產(chǎn)后出血的搶救

產(chǎn)科出血的搶救產(chǎn)后出血的危害性：1996-2000年全國31個省、自治區(qū)、直轄市統(tǒng)計：產(chǎn)科出血在孕產(chǎn)婦死因構(gòu)成比中從1996年的49.2%降至2000年的40.5%，其中，產(chǎn)后出血〔PPH〕占產(chǎn)科出血從1996年的88.8%到2000年的85.8%，而產(chǎn)后2小時出血占產(chǎn)后出血的90%。在可防止的死亡中產(chǎn)科出血占50%-55%。

美國1999年報道，1979-1992年，和妊娠有關(guān)的死亡中出血是首位原因。1990年CDC報道1459例與妊娠有關(guān)的死亡中29%由于出血。

WHO在1990年估計全球孕產(chǎn)婦死亡總數(shù)中25%由于嚴重出血。

產(chǎn)后出血在開展中國家孕產(chǎn)婦死亡中占30%。

產(chǎn)后出血的發(fā)生率：

美國統(tǒng)計

不同的分娩方式失血量不同：陰道分娩平均500ml(50%>500ml),剖宮產(chǎn)1000ml，再次剖宮產(chǎn)+子宮切除1500ml，急診子宮切除術(shù)3500ml。

嚴重的出血〔HCT降10%或需輸血〕約為陰道分娩中的4%，剖宮產(chǎn)中6%。

我國產(chǎn)后出血防治組的統(tǒng)計，陰道分娩失血量24小時為398±238ml，36%的正常陰道分娩≥400ml，剖宮產(chǎn)失血量為475.3±263.2ml。

所以我們可以計算一下，以一家平均每月生產(chǎn)嬰兒200個的中等醫(yī)院為例：

大約陰道分娩和剖宮產(chǎn)的比例是6：4。

〔由于國內(nèi)數(shù)字不詳細，以美國數(shù)字計算〕陰道分娩發(fā)生嚴重出血每月有200*60%*4%=4.8個.剖宮產(chǎn)發(fā)生嚴重出血每月有200*40%*6%=4.8個

醫(yī)生對產(chǎn)后出血的估計缺乏

500ml失血量對正常產(chǎn)婦無太大的危險，但對有合并癥的產(chǎn)婦后果不同。

有合并癥的產(chǎn)婦是指子宮過度膨脹的產(chǎn)婦〔多胞胎、羊水過多、巨大兒〕、前置胎盤或胎盤早剝、貧血等。

WHO產(chǎn)后出血技術(shù)小組提出：靠臨床估計和測量比實際失血量低估30-50%?？梢?，醫(yī)生對產(chǎn)后出血的估計及認識都是非常不夠的??！

新藥的應用

欣母沛問世產(chǎn)后出血急救的法寶產(chǎn)后出血的原因

4T原因發(fā)生率Tone宮縮乏力70%Trauma子宮及產(chǎn)道損傷20%Tissue組織殘留、胎盤植入10%Thrombin凝血功能異常1%Tone縮宮素1.催產(chǎn)素:受體飽和,抗利尿2.麥角:宮體和子宮下段的強直性收縮,在胎盤沒有剝離之前,催產(chǎn)素好于麥角3.卡前列腺素〔欣母沛?〕：能控制90%其他方法無效的出血，10%可能有副作用，其他藥物無效時使用通用名：卡前列素氨丁三醇注射液別名：甲基前列素15-甲基PGF2臨床藥理作為Ca++載體抑制腺苷酸環(huán)化酶刺激縫隙連接形成

PGF2妊娠中期：引產(chǎn)產(chǎn)后：止血子宮平滑肌收縮適應癥宮縮劑

催產(chǎn)素麥角卡孕栓米索

壓迫止血

紗條填塞等

結(jié)扎血管

對陰道分娩不適宜

血管栓塞

需要特定的設(shè)備和技術(shù)臨床療效—1止血有效率十二個中心12月237例使用欣沛?治療產(chǎn)后出血以停止出血作為療成功標準總有效率：95%ControllingrefractoryatonicpostpartumhemorrhagewithHemabatesterilesolutionOleenMA,MarianoJP.AmJObstetGynecol1990Jan;162(1):205-8顯效速度38例宮縮乏力性產(chǎn)后出血，宮體、宮頸深層、肌肉注射欣母沛臨床療效—2術(shù)后出血量比較142例行剖宮術(shù)產(chǎn)婦，胎兒娩出后宮體注射欣母沛和催產(chǎn)素。欣母沛組73例，催產(chǎn)素組69例臨床療效—3233.361.5345.066.9308.251.6438.270.3P<0.01P<0.01術(shù)后出血發(fā)生率比較142例行剖宮術(shù)產(chǎn)婦，胎兒娩出后宮體注射欣母沛和催產(chǎn)素，欣母沛組73例，催產(chǎn)素組69例。臨床療效—3P<0.01應用欣母沛對預防剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的觀察尹保民珠海市婦幼保健院?國外醫(yī)學婦幼保健分冊?2004年第16卷第2期122-3欣母沛與麥角新堿的療效比較150例產(chǎn)婦產(chǎn)后隨即分為兩組，分別使用欣母沛與麥角新堿，欣母沛組較麥角新堿組第三產(chǎn)程時間短、平均失血量低〔P<0.001〕欣母沛對分娩第三產(chǎn)程的處理效果更佳，對貧血產(chǎn)婦尤為重要臨床療效—4CarboprosttrometamolinthemanagementofthethirdstageoflaborAbdel-AleenH,etcDpt.OfOb-Gy,Facultyofmedicine,AssiutUniversity,Egypt.IntJGynaecolObstet1993Sep;42(3):247-50我院應用的情況例1、剖宮產(chǎn)術(shù)后一小時，宮縮乏力性出血。經(jīng)宮縮劑、按摩子宮、鈣劑應用后無效，出血不止。進手術(shù)室二次進腹見子宮呈皮囊樣，松軟，收縮無力，準備行子宮切除。

上臺后試探用欣母沛一支宮體注射，兩分鐘后子宮開始較好的收縮，宮體上可見明顯的條索狀肌索，質(zhì)地硬，出血逐漸減少，效果確切。防止切除子宮。

例2、剖宮產(chǎn)術(shù)后一小時，宮縮乏力性出血

應用常規(guī)的治療方法的同時，應用欣母沛一支直接經(jīng)皮膚宮體注射，兩分鐘后子宮開始較好的收縮，宮體質(zhì)地硬，出血逐漸減少，效果確切。例3、

過期妊娠，巨大胎兒、生理產(chǎn)后，宮縮乏力性出血,對癥治療后出血未見好轉(zhuǎn)。拉鉤暴露宮頸后，取欣母沛一支位于宮頸的11點、2點處分別注射各一半量后5分鐘，子宮開始較好的收縮，檢查宮體質(zhì)地變硬，出血逐漸減少。效果確切。

我院目前應用欣母沛的病例中，發(fā)生失血性休克的情況明顯減少。

1、大大的減輕了產(chǎn)科醫(yī)生的心理負擔。

2、同時也防止了切除子宮，減輕了病人痛苦及經(jīng)濟負擔。

3、大大的減少了不必要的醫(yī)患糾紛。

我們在應用中體會到，欣母沛除了可以用在宮縮乏力性產(chǎn)后出血，對胎盤因素造成的出血同樣有效。

重點推薦用于：1、前置胎盤、雙胞胎、巨大兒、羊水過多的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦2、體形瘦小、產(chǎn)程過長、使用鎮(zhèn)痛分娩、巨大兒的產(chǎn)婦，預計可能產(chǎn)后出血的自然分娩產(chǎn)婦3、宮縮乏力所致產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦用法用量胎兒娩出后使用起始劑量：250g〔1ml〕欣母沛無菌溶液用藥間隔：某些選擇性病例，間隔15到90分鐘屢次注射注射次數(shù)和間隔時間，由專職醫(yī)師根據(jù)病情決定總劑量不得超過2mg〔8支〕

禁忌證青光眼哮喘對欣母沛無菌溶液過敏的患者急性盆腔炎的患者有活動性心肺腎肝疾病的患者注射部位自然分娩者宮體注射：臍下2-3橫指腹壁處常規(guī)消毒后針刺達宮體，回抽無回血后，直接注入子宮肌層。宮頸注射：陰道窺器暴露后，在宮頸2點和11點處回抽無回血后，分別注入1/2藥液臀部深部肌肉注射剖宮術(shù)：直接注射在子宮體上不良反響發(fā)生率約20％，暫時的，停藥后可恢復的，主要由于平滑肌收縮引起

影響的部位 結(jié)果血管平滑肌 血壓升高+5－10mmHg，24小時恢復胃腸道平滑肌 嘔吐、腹瀉〔2/3〕惡心〔1/3〕支氣管平滑肌 哮喘瞳孔括約肌 瞳孔縮小眼內(nèi)壓升高下丘腦溫度調(diào)節(jié)改變 發(fā)熱〔1/8，+1.1°C)、臉部潮紅不良反響處理產(chǎn)后出血劑量下，不良反響一般在24小時內(nèi)消失，無需處理體溫升高：無需處理，應與子宮內(nèi)膜炎區(qū)別血壓升高：無需處理，24小時恢復正常欣母沛的使用時機對象存在高危因素的產(chǎn)婦預防用藥多胎妊娠、羊水過多、巨大兒、前置胎盤、產(chǎn)婦體形過于瘦小、子宮發(fā)育不良......普通產(chǎn)婦發(fā)現(xiàn)有宮縮乏力傾向者，提前用藥時機自然分娩：第三產(chǎn)程結(jié)束后的30’內(nèi)，分娩總出血量500ml時剖宮產(chǎn)：宮體注射催產(chǎn)素40u，15分鐘無效后子宮肌層內(nèi)注射前列腺素

1、當使用催產(chǎn)素效果不好時，不要反復使用，應盡快改換其他宮縮劑。因為反復使用無效且可引起副作用。

2、在其他宮縮劑效果不好時，欣母沛能促進子宮收縮，進而減少出血作用

3、當出血量超過血容量40%以上時，凝血物質(zhì)可因消耗而減少，即使宮縮好，也可致產(chǎn)后出血；且子宮缺血缺氧對各類宮縮劑敏感性均下降。所以，處理產(chǎn)后出血應提前一步，盡早診斷，盡早使用欣母沛類的強宮縮劑。

4、一般情況下催產(chǎn)素可作為一線預防藥，起效快，但由于其持續(xù)時間短，必須補充使用作用時間較持久、有效濃度維持時間較長的縮宮劑——欣母沛

5、欣母沛在以下情況應作為首選：產(chǎn)后出血的高危產(chǎn)婦如宮縮乏力、催產(chǎn)素在催產(chǎn)時已經(jīng)效果不好者〔說明產(chǎn)婦對催產(chǎn)素不敏感，所以在抑制產(chǎn)后出血時效果也不會好，應直接使用欣母沛預防產(chǎn)后出血〕、子宮過度膨脹的產(chǎn)婦〔雙胞胎、羊水過多、巨大兒〕、前置胎盤或胎盤早剝等

6、欣母沛的藥物經(jīng)濟學：欣母沛價格0.25mg/支680元

產(chǎn)婦因失血需要輸血時，輸紅細胞

250ml280元；輸全血

400ml

320元；如果產(chǎn)婦及家屬無獻血證時，以上價格加5倍。輸血副作用日益嚴重：傳播愛滋病、丙肝病毒等。

〔筆者補充：如要切除子宮，醫(yī)院將賠償20-30萬?！?/p>

所以能預防使用欣母沛以止血，可防止以上經(jīng)濟的、精神的、身體的損失。

TraumaTrauma1.內(nèi)出血/外出血:病癥與出血量不符合2.解剖結(jié)構(gòu)的修復:3.保守與積極治療的選擇時機:“當斷不斷,必有后患〞Trauma出血DICTissue〔胎盤植入〕Accreta:胎盤粘連NormalImplantation:注意附著面Increta:胎盤侵入到肌層Percreta:胎盤穿透肌層和漿膜Tissue

植入胎盤的處理：1.MTX50mgim2.息隱25mgbidpo3.子宮動脈栓塞Thrombin凝血功能的改善:1.保持纖維蛋白原>100mg/dl,每1UFFP可以提高纖維蛋白原10mg/dl2.保持血小板>50000/ml,每1U血小板可增加5000血小板3.HCT保持30%左右,每1U濃縮RBC可將HCT提高3%產(chǎn)科DIC的搶救一.診斷：1.同時有以下三項異常1〕血小板<10萬/dl2〕纖維蛋白原<150mg/dl3〕凝血酶原時間>15秒4〕3P試驗〔+〕2.試管內(nèi)凝血試驗：靜脈血5ml置15ml試管內(nèi)，一般于6分鐘內(nèi)凝集，提示血液中纖維蛋白原含量>150mg/dl。如果30分鐘不凝，提示血液中纖維蛋白原含量<100mg/dl。3.臨床病癥:出血20%BP不降,心跳加快(1000ml)出血30%BP下降,出現(xiàn)休克病癥(1500ml)出血40%BP下降,出現(xiàn)重度休克(2000ml)產(chǎn)科DIC的搶救二.治療:1.補充血容量：1)臨床要求到達兩個“100〞,兩個“30〞收縮壓>100mmHg,心率<100/min,尿量>30ml/hr，HCT>30%。2)一般補充血容量是4只少漿血配1只新鮮冰凍血漿,DIC時以1:1比例輸入3)如血壓正常時先輸4只新鮮冰凍血漿產(chǎn)科DIC的搶救4)血壓低時,快速輸入血液的800-1000ml5)大量輸血注意枸櫞酸中毒：中毒量15g≈4000-5000ml血液1000ml血液補充10%葡萄糖酸鈣10ml產(chǎn)科DIC的搶救2.補充凝血因子1〕血小板： 2.0x1010/袋(20-25ml)，血小板<5萬/dl或血小板降低出現(xiàn)不可控制滲血時使用，1袋/10kg體重，采集72小時內(nèi)用掉。2〕新鮮冷凍血漿：含有全部凝血因子,血漿蛋白6-8g%,g%,其它凝血因子0.7-1U/ml，到達10-15ml/kg才能有效。產(chǎn)科DIC的搶救3〕普通冰凍血漿： 補充穩(wěn)定的凝血因子II，VII，IX，X和血漿蛋白。4〕冷凝沉淀物：每袋從200ml血漿中提取，含有VIII因子80-100單位，纖維蛋白原250mg，血漿20ml，1袋/10kg體重。5〕纖維蛋白原：輸入1克可提升血液中纖維蛋白原25mg/dl，可輸入2-4克。產(chǎn)科DIC的搶救3.升壓藥物應用:多巴胺/阿拉明(1:1):20-40mg+5%GS500ml/IV〔收縮外周血管，擴張內(nèi)臟血管〕。4.糾正酸中毒： 5%碳酸氫鈉100-200ml/IV“寧酸勿堿〞/擴血管作用5.新鮮血/全血的使用：YES/NO？ 1〕血液中心與臨床醫(yī)生的看法不同 2〕婦產(chǎn)科醫(yī)生與內(nèi)外科醫(yī)生的看法不同產(chǎn)后出血的處理原那么REACTResucitation：吸氧，開放兩路靜脈Evaluation：監(jiān)測生命指標，T，P，R，BP，尿量/hrArresthemorrhage：尋找原因，有針對性止血Consult：請會診(一個不相信!兩大法寶!)Treatcomplications：治療腎衰，ARDS，DIC，感染等并發(fā)癥

產(chǎn)科成功的金科玉律：永遠要提早一步！

剖宮產(chǎn)的話題眾所周知，所有手術(shù)都必須有手術(shù)指征，醫(yī)師才能施術(shù)，但惟獨剖宮產(chǎn)例外，可以沒有任何手術(shù)指征剖宮產(chǎn)手術(shù)就能做。當前我國的態(tài)勢是：近20年剖宮產(chǎn)越來越多!越是大城市、大醫(yī)院，剖宮產(chǎn)率就越高，就連中小城市甚至農(nóng)村剖宮產(chǎn)率也比以前升高了!久而久之，剖宮產(chǎn)術(shù)被當作了惟一“法寶〞，這勢必使醫(yī)生們處理難產(chǎn)和陰道助產(chǎn)的能力越來越低。它是一種手術(shù)，早在四個世紀以前就因為它的神秘和驚人的死亡率成為外科領(lǐng)域中的熱門話題，到21世紀又因它的“普通〞及驚人的使用率而再次熱炒。每一個家庭都會面臨繁衍后代，許多女人已經(jīng)經(jīng)歷而更多的女人即將經(jīng)歷這樣一個過程，沒有一個外科手術(shù)能牽動如此廣泛的關(guān)注，它就是———剖宮產(chǎn)。

關(guān)于剖宮產(chǎn)的起源，有一種說法認為在公元前8世紀羅馬法律規(guī)定死于妊娠晚期的婦女要開腹取出胎兒，也就是施行這種手術(shù)是從即將死亡的孕婦身上開始的。古代神話認為經(jīng)腹出生的人是英雄，超自然的。醫(yī)學文獻記載最早的是1581年一位醫(yī)生報道了14例成功為存活孕婦施行剖腹手術(shù)分娩。但是直到20世紀初，這種手術(shù)的死亡率高得驚人，1865年英國報道為85％，死亡的主要原因是出血和感染。剖腹產(chǎn)最重大的改革是1926年一位婦產(chǎn)科醫(yī)生提倡子宮下段橫切口技術(shù)，自此死亡率大大降低，這種術(shù)式也一直沿用到今天世界衛(wèi)生組織(WHO)在20世紀80年代即提出了把剖宮產(chǎn)率降到15%以下的目標。目前興旺國家的剖宮產(chǎn)率已根本穩(wěn)定于5%～20%。我國與國外的變化模式相似：20世紀50年代剖宮產(chǎn)率僅為3%～5%，70年代以前僅為5%～10%，80年代以后快速上升至30%以上，甚至超過了40%。當前國內(nèi)大局部城市醫(yī)院剖宮產(chǎn)率在40%以上，少數(shù)已超過60%甚至更高。在2000年“全國婦產(chǎn)科第11屆專題會議〞上，報道全國多數(shù)醫(yī)院剖宮產(chǎn)率均保持在50%以上，目前仍在普遍、持續(xù)上升，其特點是：大城市大于中等城市，中等城市大于小城市；城市大于農(nóng)村；高收入者大于低收入者。一、社會因素：指產(chǎn)婦無任何手術(shù)指征，但拒絕陰道試產(chǎn)，入院后堅決主動要求行剖宮產(chǎn)術(shù)。這主要因產(chǎn)婦對分娩的恐懼和對剖宮產(chǎn)缺乏正確認識。資料顯示，1994年因“社會因素〞手術(shù)者北京為10.68%，上海為10.15%，重慶略低為7.45%，多與以下情況有關(guān)：

首先，獨生子女政策的實施和從優(yōu)生優(yōu)育考慮，使產(chǎn)科醫(yī)師必須承擔其他科醫(yī)師所沒有的巨大社會壓力，產(chǎn)婦和家屬不僅要求圍生兒存活，還要保證其今后發(fā)育正常，醫(yī)生往往只好順從產(chǎn)婦及家屬的意愿。

其次，法律意識和維權(quán)意識的提高與對分娩的高風險性認識缺乏，兩者之間不相適應；知識不對等。產(chǎn)科醫(yī)師的工作也缺乏有力的法律保護，常常處于被指責地位，被迫容許手術(shù)而結(jié)束分娩。

第三，一段時期，由于人們對剖宮產(chǎn)的利弊認識缺乏，加之年輕產(chǎn)婦不愿忍受長時間分娩過程中的疼痛，家屬也不愿意焦急等待，干脆拒絕陰道試產(chǎn)。

此外，來自上級、朋友、熟人的“照顧〞，使得產(chǎn)科醫(yī)師不好直接交待容易發(fā)生的意外情況，再加上有些產(chǎn)婦擔憂經(jīng)過陰道分娩會使產(chǎn)道松弛影響日后的性生活和諧；以及滿足產(chǎn)婦及家屬對分娩時間的特殊要求，比方選擇“吉利數(shù)字〞，“黃道吉日〞作為分娩日也促使剖宮產(chǎn)率越來越高。

二、醫(yī)源因素

第一，合理的剖宮產(chǎn)指征在不斷增加。由于圍生醫(yī)學和分娩生理病理及麻醉醫(yī)學的研究進展，使過去認為是剖宮產(chǎn)禁忌的高危妊娠如先兆子癇、子癇、妊娠合并心臟病、糖尿病、腎病等，逐漸改用剖宮產(chǎn)來結(jié)束分娩，這確實降低了孕產(chǎn)婦及圍生兒的病死率。

第二，B超診斷為“臍繞頸〞、“羊水過少〞者紛紛要求剖宮產(chǎn)。而大量實踐證明，臍帶繞頸者只要有效臍帶大于30厘米，經(jīng)陰道分娩仍是平安的。

第三，引產(chǎn)藥物不理想也直接增加了剖宮產(chǎn)率。引產(chǎn)的傳統(tǒng)作法是使用小劑量縮宮素靜脈滴注，而實際情況常是以“平安無效〞的方法使用縮宮素，最后因無進展而草草歸屬于“引產(chǎn)失敗〞而行剖宮術(shù)。

第四，年輕一代產(chǎn)科醫(yī)師由于處理難產(chǎn)經(jīng)驗缺乏及陰道助產(chǎn)能力下降也是剖宮產(chǎn)率增高的原因。加之高齡初產(chǎn)者增多，要求剖宮產(chǎn)者也隨之增多。

目前世界公認，剖宮產(chǎn)率的上下是衡量一個國家和地區(qū)圍生水平、科技水平和人口素質(zhì)上下的重要指標。在1989年召開的“全國剖宮產(chǎn)學術(shù)研討會〞上，與會專家考慮到我國初產(chǎn)婦比例占到80%～90%，第一胎產(chǎn)婦年齡又較大，認為我國的剖宮產(chǎn)率掌握在10%～20%較為妥當。以國外剖宮產(chǎn)率從上升到下降并趨于穩(wěn)定約需20年計算，我國的剖宮產(chǎn)率已經(jīng)持續(xù)上升20多年了，目前還沒有見到抑制的勢頭。因此，全社會都必須重視剖宮產(chǎn)率異常增高問題，盡快抑制這種過高的增長態(tài)勢。

麻醉、抗生素的使用等相關(guān)技術(shù)開展，拓寬了剖宮產(chǎn)的使用范圍，國內(nèi)外剖宮產(chǎn)率均逐步升高。我國從20世紀60年代的5％左右上升到90年代初的20％，目前大多數(shù)醫(yī)院報道大約在40％~60％，有的醫(yī)院甚至高達70％~80％。我國高剖宮產(chǎn)率問題已經(jīng)引起了世界衛(wèi)生組織關(guān)注。遠離世界衛(wèi)生組織規(guī)定剖宮產(chǎn)率必須在15％以下的要求，國內(nèi)各界專家也紛紛呼吁，保護、促進和支持自然分娩。

我們與興旺國家比差距有20年

剖宮產(chǎn)率的上升不是一個純醫(yī)學問題，它在某種程度上也反映著社會開展的一個側(cè)面。我國目前95％是初產(chǎn)婦，生育年齡也逐步后推，醫(yī)生為減少產(chǎn)傷及有可能給孩子帶來傷害的陰道助產(chǎn)技術(shù)，已逐步廢除如高位產(chǎn)鉗等助產(chǎn)方式，加之孕產(chǎn)婦家屬相信剖宮產(chǎn)既省事又平安等諸多原因，造成了我國剖宮產(chǎn)率無節(jié)制地直線飆升。

興旺國家在20世紀80年代后期已開始努力將剖宮產(chǎn)降到合理水平，瑞典、挪威等國家剖宮產(chǎn)率目前在15％以下，日本在10％以下，值得注意的是，這些國家的孕產(chǎn)婦、新生兒死亡率同樣居世界最低水平。

客觀評價剖