透析患者抗高血壓藥物的優(yōu)化選擇課件

透析患者抗高血壓藥物的優(yōu)化選擇整理課件1透析患者抗高血壓藥物的優(yōu)化選擇整理課件1透析患者高血壓治療現(xiàn)狀透析高血壓患者的降壓治療原則拜新同對透析患者血壓管理的優(yōu)勢

內(nèi)容整理課件2透析患者高血壓治療現(xiàn)狀內(nèi)容整理課件2來自美國腎臟病數(shù)據(jù)庫的資料顯示，每年有10%~20%的透析患者死亡，45%的死亡患者是由于心血管疾病所致CollinAJ,FoleyR,HerzogC.ExcrptsfromtheUnitedStatesRenalDataSystem2007annualdatareport.AmJKidneyDis.2008;51(1suppl1)):S1-S320整理課件3來自美國腎臟病數(shù)據(jù)庫的資料顯示，每年有10%~20%的透析患美國69個血液透析中心統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)AgarwalR,etal.AmJMed2003,115:291-297整理課件4美國69個血液透析中心統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)AgarwalR,eta透析患者合并高血壓發(fā)生率比較AmJMed2003;115:291高血壓=BP>140/90或接受抗高血壓治療高血壓=BP>150/85或接受抗高血壓治療美國2003n=253514%86%SGH（新加坡綜合醫(yī)院）

2004n=9712%88%高血壓=BP>140/90或接受抗高血壓治療南京軍區(qū)總醫(yī)院

2008n=18827.1%72.9%正常血壓高血壓腎臟病與透析腎移植雜志，2008，17（2）：128-134整理課件5透析患者合并高血壓發(fā)生率比較AmJMed2003;1透析患者多為難治性高血壓腎臟病與透析腎移植雜志，2008，17（2）：128-134透析患者超過50%血壓未達(dá)標(biāo)透析高血壓人群中32．8％表現(xiàn)為難治性高血壓南京軍區(qū)南京總醫(yī)院解放軍腎臟病研究所血液凈化中心188例患者血壓控制情況整理課件6透析患者多為難治性高血壓腎臟病與透析腎移植雜志，2008，1腹膜透析患者高血壓情況海南省人民醫(yī)院腹膜透析患者血壓情況（n=106)血壓達(dá)標(biāo)=BP<140/90，接受抗高血壓治療血壓未達(dá)標(biāo)=BP>140/90，接受抗高血壓治療整理課件7腹膜透析患者高血壓情況海南省人民醫(yī)院腹膜透析患者血壓情況（n高血壓對透析患者的危害高收縮壓是透析患者死亡率的主要預(yù)測因子高血壓是透析患者心血管并發(fā)癥患病率和死亡率增加的獨(dú)立影響因子損害殘余腎功能及其他靶器官

JAMA2002;287:1548-55KidneyInt2000;58:2147–2154整理課件8高血壓對透析患者的危害JAMA2002;287我國51%的透析患者死于心腦血管疾病透析患者死亡原因1999年透析移植登記研究(n=2529)腎臟病與透析腎移植雜志，2008，17（2）：128-134整理課件9我國51%的透析患者死于心腦血管疾病透析患者死亡原因1999透析患者高血壓治療現(xiàn)狀透析高血壓患者的降壓治療原則拜新同對透析患者血壓管理的優(yōu)勢

內(nèi)容整理課件10透析患者高血壓治療現(xiàn)狀內(nèi)容整理課件10HD患者控制血壓的目標(biāo)值？Lancet.2009;373:1009–152005-2012年NKF/KDOQI基于非透析患者和腎功能正常的CKD患者血壓靶目標(biāo)，建議透析前目標(biāo)血壓定為140/90mmHg，對血透患者適宜的目標(biāo)血壓水平缺乏研究。整理課件11HD患者控制血壓的目標(biāo)值？Lancet.2009;373多項(xiàng)觀察性研究發(fā)現(xiàn)，在終末期腎臟病患者，特別是血透患者，血壓與死亡率間存在相反關(guān)系，即在較低血壓組患者有更高的死亡率，而在較高血壓組患者中有更低死亡率。Kalantar-ZadehK,etal.Hypertension,2005,45:811-817.ZagerPG,etal.KindeyInt,1998,54:561-569.整理課件12多項(xiàng)觀察性研究發(fā)現(xiàn)，在終末期腎臟病患者，特別是血透患者，血壓透析患者血壓水平和死亡率的U型曲線現(xiàn)象血壓和死亡率之間存在一種U形曲線的關(guān)系，即血壓過高（收縮壓>180mmHg）或過低（收縮壓<110mmHg）都將影響MHD患者的長期存活率。LutherJMKidnInt2008;73:667-668整理課件13透析患者血壓水平和死亡率的U型曲線現(xiàn)象血壓和死亡率之間存在一“逆流行病學(xué)”高脂血癥，高血壓，高同型半胱氨酸血癥，肥胖等與普通人群心血管疾病有關(guān)的危險因素，對終末期腎衰患者似乎具有保護(hù)作用，可以改善患者的生存。有學(xué)者把這一現(xiàn)象稱為“逆流行病學(xué)”。整理課件14“逆流行病學(xué)”高脂血癥，高血壓，高同型半胱氨酸血癥，肥胖等與2009年薈萃分析顯示：合并高血壓的透析患者，降壓可改善心血管預(yù)后Hypertension2009;53;860-866;整理課件152009年薈萃分析顯示：合并高血壓的透析患者，降壓可改善心血AgarwalR,etal.AmJMed2003,115:291-297整理課件16AgarwalR,etal.AmJMed200中國人民解放軍腎臟病協(xié)作組，中國血液凈化雜志，2005,4（5）：235-237整理課件17中國人民解放軍腎臟病協(xié)作組，中國血液凈化雜志，2005,4（組合比例二聯(lián)CCB+ACEICCB+ARBCCB+β受體阻滯劑39.14%三聯(lián)CCB+ACEI+β受體阻滯劑CCB+ACEI+ARBCCB+ARB+β受體阻滯劑24.24%四聯(lián)CCB+ARB+β受體阻滯劑+α受體阻滯劑CCB+ACEI+ARB+β受體阻滯劑CCB+ACEI+β受體阻滯劑+其他7.97%用藥后血壓控制在140/90mmHg以下者占用藥人群的58.98%整理課件18組合比例二聯(lián)CCB+ACEI39.14%三聯(lián)CCB+ACEI腹膜透析患者使用降壓藥情況CCB的使用率占97%，其中拜新同占63%海南省人民醫(yī)院腹膜透析患者降壓藥使用情況（n=106）整理課件19腹膜透析患者使用降壓藥情況CCB的使用率占97%，其中拜新同長效二氫吡啶CCB在慢性腎臟病高血壓中應(yīng)用的專家共識長效CCB降壓效果明確，保護(hù)腎功能，腎衰治療中具有重要地位如果存在ACEI或ARB使用禁忌時，應(yīng)該選用CCBChineseGeneralPractice,2006.20.共識明確指出：應(yīng)選擇長效CCB，例如硝苯地平控釋片整理課件20長效二氫吡啶CCB在慢性腎臟病高血壓中應(yīng)用的專家共識長效CC各種長效劑型的比較長半衰期的藥物有一個潛在的問題，由于它在體內(nèi)消除緩慢，因此用于肝腎功能損害等患者時可能會發(fā)生藥物蓄積，進(jìn)而不良反應(yīng)增多緩釋制劑采用的是非恒速的一級釋放模式，血藥濃度在達(dá)峰之后即緩慢下降，也有峰谷現(xiàn)象，且最后階段的血藥濃度往往不足以有效降壓硝苯地平控釋片能夠真正做到平穩(wěn)降壓，且長期使用體內(nèi)無蓄積，減少了不良反應(yīng)整理課件21各種長效劑型的比較長半衰期的藥物整理課件21透析高血壓治療的挑戰(zhàn)透析高血壓患者的降壓治療原則拜新同對透析高血壓治療的優(yōu)勢

內(nèi)容整理課件22透析高血壓治療的挑戰(zhàn)內(nèi)容整理課件22有效降壓達(dá)標(biāo)，不引起低血壓整理課件23有效降壓達(dá)標(biāo)，不引起低血壓整理課件23對于原發(fā)高血壓患者，無論透析與否

硝苯地平均可顯著降低血壓50100150mmHg136133收縮壓8782舒張壓140mmHg90mmHg透析組n=19非透析組n=34ClinExperDialysisandApheresis,1982,6(4):229-236178104收縮壓舒張壓176107*****與治療前相比，P<0.05整理課件24對于原發(fā)高血壓患者，無論透析與否

硝苯地平均可顯著降低血壓5透析降壓治療CCB類藥物低血壓發(fā)生率最低KidneyInternational(2008)73,759–764;透析治療期間低血壓發(fā)生率%2008年KidneyInternational雜志報(bào)道英國2630例行透析治療患者，總共進(jìn)行7890次透析，發(fā)現(xiàn)CCB類藥物在透析期間發(fā)生低血壓的比例最低，明顯少于其他類別的降壓治療藥物。整理課件25透析降壓治療CCB類藥物低血壓發(fā)生率最低KidneyInt綜合比較，拜新同治療低血壓發(fā)生率低NEngJMed.362:1477-1490Circulation.2008;117:24-31JAMA.2004;292:2217-2225CardiovascDrugsTher.2006;20:45-54整理課件26綜合比較，拜新同治療低血壓發(fā)生率低NEngJMed.3長期治療不引起交感激活整理課件27長期治療不引起交感激活整理課件27硝苯地平控釋片與氨氯地平通過交感-副交感

調(diào)節(jié)對高血壓患者動脈硬化的影響隨機(jī)、開放、交叉臨床試驗(yàn)48例原發(fā)性高血壓患者所有患者均分別接受8個月長效硝苯地平和氨氯地平治療，共計(jì)16個月MFukudaetal.HypertensRes.2009May;32(5):392-82009年研究整理課件28硝苯地平控釋片與氨氯地平通過交感-副交感

調(diào)節(jié)對高血壓患者動試驗(yàn)設(shè)計(jì)原發(fā)性高血壓患者（n=48)（收縮壓＞140mmHg，舒張壓＞90mmHg）隨機(jī)分組長效硝苯地平（20mmg、40mg）氨氯地平（2.5mg、5mg）治療2個月血壓達(dá)標(biāo)：130/85mmHg繼續(xù)治療6個月接受第一次動脈硬化及交感功能檢測繼續(xù)治療6個月治療2個月繼續(xù)治療8個月接受第二次動脈硬化及交感功能檢測繼續(xù)治療8個月長效硝苯地平（20mmg、40mg）氨氯地平（2.5mg、5mg）MFukudaetal.HypertensRes.2009May;32(5):392-8整理課件29試驗(yàn)設(shè)計(jì)原發(fā)性高血壓患者（n=48)隨機(jī)分組長效硝苯地平氨氯兩種藥物對交感神經(jīng)活性的影響腎素氨氯地平長效硝苯地平去甲腎上腺素MFukudaetal.HypertensRes.2009May;32(5):392-8P=0.0006去甲腎上腺素（pg/ml)050100150200250300350400p=0.009301234-1-2-3-4腎素（pg/ml)整理課件30兩種藥物對交感神經(jīng)活性的影響腎素氨氯地平長效硝苯地平去甲腎上拜新同減少交感神經(jīng)活性的刺激作用

優(yōu)于非洛地平血漿去甲腎上腺素濃度(pg/ml)4003002001000P<0.05拜新同?非洛地平緩釋片061830周LeenenFH;MyersMG;JoynerCD;ToalCB*CanJcardiol2002Dec;18(12):1285-1293整理課件31拜新同減少交感神經(jīng)活性的刺激作用

優(yōu)于非洛地平血漿去甲腎上腺透析對各類降壓藥物的影響藥物種類被透析廣泛清除不被透析廣泛清除利尿劑呋塞米、托拉塞米、布美他尼交感神經(jīng)抑制劑甲基多巴可樂定、胍那芐α、α/β受體阻滯劑哌唑嗪、拉貝洛爾、特拉唑嗪β受體阻滯劑阿替洛爾、美托洛爾、納多洛爾普萘洛爾、吲哚洛爾、艾司洛爾、比索洛爾、卡維地洛ACEI卡托普利、依那普利、賴諾普利、培哚普利、雷米普利福辛普利ARB無氯沙坦、坎地沙坦、厄貝沙坦、代文CCB無硝苯地平、氨氯地平、依拉地平、硝苯地平、維拉帕米血管擴(kuò)張劑米諾地爾、二氮嗪、硝普鈉肼苯噠嗪引自JolineChen，SeminarsinDialysis，2006；19(2)：144整理課件32透析對各類降壓藥物的影響藥物種類被透析廣泛清除不被透析廣泛清

透析患者目前推存的血壓控制目標(biāo)<140/90mmHg,但一些回顧性研究發(fā)現(xiàn)透析患者存在“逆流行病學(xué)”現(xiàn)象；透析高血壓發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，較難控制，多為聯(lián)合治療，血壓未達(dá)標(biāo)率50%多，長效CCB是透析患者的基礎(chǔ)用藥；拜新同降壓能力卓越，不引起低血壓，不被透析清除，不引起交感神經(jīng)激活。

總結(jié)整理課件33透析患者目前推存的血壓控制目標(biāo)<140/90mmHg,但一謝謝！整理課件34謝謝！整理課件34透析患者抗高血壓藥物的優(yōu)化選擇整理課件35透析患者抗高血壓藥物的優(yōu)化選擇整理課件1透析患者高血壓治療現(xiàn)狀透析高血壓患者的降壓治療原則拜新同對透析患者血壓管理的優(yōu)勢

內(nèi)容整理課件36透析患者高血壓治療現(xiàn)狀內(nèi)容整理課件2來自美國腎臟病數(shù)據(jù)庫的資料顯示，每年有10%~20%的透析患者死亡，45%的死亡患者是由于心血管疾病所致CollinAJ,FoleyR,HerzogC.ExcrptsfromtheUnitedStatesRenalDataSystem2007annualdatareport.AmJKidneyDis.2008;51(1suppl1)):S1-S320整理課件37來自美國腎臟病數(shù)據(jù)庫的資料顯示，每年有10%~20%的透析患美國69個血液透析中心統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)AgarwalR,etal.AmJMed2003,115:291-297整理課件38美國69個血液透析中心統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)AgarwalR,eta透析患者合并高血壓發(fā)生率比較AmJMed2003;115:291高血壓=BP>140/90或接受抗高血壓治療高血壓=BP>150/85或接受抗高血壓治療美國2003n=253514%86%SGH（新加坡綜合醫(yī)院）

2004n=9712%88%高血壓=BP>140/90或接受抗高血壓治療南京軍區(qū)總醫(yī)院

2008n=18827.1%72.9%正常血壓高血壓腎臟病與透析腎移植雜志，2008，17（2）：128-134整理課件39透析患者合并高血壓發(fā)生率比較AmJMed2003;1透析患者多為難治性高血壓腎臟病與透析腎移植雜志，2008，17（2）：128-134透析患者超過50%血壓未達(dá)標(biāo)透析高血壓人群中32．8％表現(xiàn)為難治性高血壓南京軍區(qū)南京總醫(yī)院解放軍腎臟病研究所血液凈化中心188例患者血壓控制情況整理課件40透析患者多為難治性高血壓腎臟病與透析腎移植雜志，2008，1腹膜透析患者高血壓情況海南省人民醫(yī)院腹膜透析患者血壓情況（n=106)血壓達(dá)標(biāo)=BP<140/90，接受抗高血壓治療血壓未達(dá)標(biāo)=BP>140/90，接受抗高血壓治療整理課件41腹膜透析患者高血壓情況海南省人民醫(yī)院腹膜透析患者血壓情況（n高血壓對透析患者的危害高收縮壓是透析患者死亡率的主要預(yù)測因子高血壓是透析患者心血管并發(fā)癥患病率和死亡率增加的獨(dú)立影響因子損害殘余腎功能及其他靶器官

JAMA2002;287:1548-55KidneyInt2000;58:2147–2154整理課件42高血壓對透析患者的危害JAMA2002;287我國51%的透析患者死于心腦血管疾病透析患者死亡原因1999年透析移植登記研究(n=2529)腎臟病與透析腎移植雜志，2008，17（2）：128-134整理課件43我國51%的透析患者死于心腦血管疾病透析患者死亡原因1999透析患者高血壓治療現(xiàn)狀透析高血壓患者的降壓治療原則拜新同對透析患者血壓管理的優(yōu)勢

內(nèi)容整理課件44透析患者高血壓治療現(xiàn)狀內(nèi)容整理課件10HD患者控制血壓的目標(biāo)值？Lancet.2009;373:1009–152005-2012年NKF/KDOQI基于非透析患者和腎功能正常的CKD患者血壓靶目標(biāo)，建議透析前目標(biāo)血壓定為140/90mmHg，對血透患者適宜的目標(biāo)血壓水平缺乏研究。整理課件45HD患者控制血壓的目標(biāo)值？Lancet.2009;373多項(xiàng)觀察性研究發(fā)現(xiàn)，在終末期腎臟病患者，特別是血透患者，血壓與死亡率間存在相反關(guān)系，即在較低血壓組患者有更高的死亡率，而在較高血壓組患者中有更低死亡率。Kalantar-ZadehK,etal.Hypertension,2005,45:811-817.ZagerPG,etal.KindeyInt,1998,54:561-569.整理課件46多項(xiàng)觀察性研究發(fā)現(xiàn)，在終末期腎臟病患者，特別是血透患者，血壓透析患者血壓水平和死亡率的U型曲線現(xiàn)象血壓和死亡率之間存在一種U形曲線的關(guān)系，即血壓過高（收縮壓>180mmHg）或過低（收縮壓<110mmHg）都將影響MHD患者的長期存活率。LutherJMKidnInt2008;73:667-668整理課件47透析患者血壓水平和死亡率的U型曲線現(xiàn)象血壓和死亡率之間存在一“逆流行病學(xué)”高脂血癥，高血壓，高同型半胱氨酸血癥，肥胖等與普通人群心血管疾病有關(guān)的危險因素，對終末期腎衰患者似乎具有保護(hù)作用，可以改善患者的生存。有學(xué)者把這一現(xiàn)象稱為“逆流行病學(xué)”。整理課件48“逆流行病學(xué)”高脂血癥，高血壓，高同型半胱氨酸血癥，肥胖等與2009年薈萃分析顯示：合并高血壓的透析患者，降壓可改善心血管預(yù)后Hypertension2009;53;860-866;整理課件492009年薈萃分析顯示：合并高血壓的透析患者，降壓可改善心血AgarwalR,etal.AmJMed2003,115:291-297整理課件50AgarwalR,etal.AmJMed200中國人民解放軍腎臟病協(xié)作組，中國血液凈化雜志，2005,4（5）：235-237整理課件51中國人民解放軍腎臟病協(xié)作組，中國血液凈化雜志，2005,4（組合比例二聯(lián)CCB+ACEICCB+ARBCCB+β受體阻滯劑39.14%三聯(lián)CCB+ACEI+β受體阻滯劑CCB+ACEI+ARBCCB+ARB+β受體阻滯劑24.24%四聯(lián)CCB+ARB+β受體阻滯劑+α受體阻滯劑CCB+ACEI+ARB+β受體阻滯劑CCB+ACEI+β受體阻滯劑+其他7.97%用藥后血壓控制在140/90mmHg以下者占用藥人群的58.98%整理課件52組合比例二聯(lián)CCB+ACEI39.14%三聯(lián)CCB+ACEI腹膜透析患者使用降壓藥情況CCB的使用率占97%，其中拜新同占63%海南省人民醫(yī)院腹膜透析患者降壓藥使用情況（n=106）整理課件53腹膜透析患者使用降壓藥情況CCB的使用率占97%，其中拜新同長效二氫吡啶CCB在慢性腎臟病高血壓中應(yīng)用的專家共識長效CCB降壓效果明確，保護(hù)腎功能，腎衰治療中具有重要地位如果存在ACEI或ARB使用禁忌時，應(yīng)該選用CCBChineseGeneralPractice,2006.20.共識明確指出：應(yīng)選擇長效CCB，例如硝苯地平控釋片整理課件54長效二氫吡啶CCB在慢性腎臟病高血壓中應(yīng)用的專家共識長效CC各種長效劑型的比較長半衰期的藥物有一個潛在的問題，由于它在體內(nèi)消除緩慢，因此用于肝腎功能損害等患者時可能會發(fā)生藥物蓄積，進(jìn)而不良反應(yīng)增多緩釋制劑采用的是非恒速的一級釋放模式，血藥濃度在達(dá)峰之后即緩慢下降，也有峰谷現(xiàn)象，且最后階段的血藥濃度往往不足以有效降壓硝苯地平控釋片能夠真正做到平穩(wěn)降壓，且長期使用體內(nèi)無蓄積，減少了不良反應(yīng)整理課件55各種長效劑型的比較長半衰期的藥物整理課件21透析高血壓治療的挑戰(zhàn)透析高血壓患者的降壓治療原則拜新同對透析高血壓治療的優(yōu)勢

內(nèi)容整理課件56透析高血壓治療的挑戰(zhàn)內(nèi)容整理課件22有效降壓達(dá)標(biāo)，不引起低血壓整理課件57有效降壓達(dá)標(biāo)，不引起低血壓整理課件23對于原發(fā)高血壓患者，無論透析與否

硝苯地平均可顯著降低血壓50100150mmHg136133收縮壓8782舒張壓140mmHg90mmHg透析組n=19非透析組n=34ClinExperDialysisandApheresis,1982,6(4):229-236178104收縮壓舒張壓176107*****與治療前相比，P<0.05整理課件58對于原發(fā)高血壓患者，無論透析與否

硝苯地平均可顯著降低血壓5透析降壓治療CCB類藥物低血壓發(fā)生率最低KidneyInternational(2008)73,759–764;透析治療期間低血壓發(fā)生率%2008年KidneyInternational雜志報(bào)道英國2630例行透析治療患者，總共進(jìn)行7890次透析，發(fā)現(xiàn)CCB類藥物在透析期間發(fā)生低血壓的比例最低，明顯少于其他類別的降壓治療藥物。整理課件59透析降壓治療CCB類藥物低血壓發(fā)生率最低KidneyInt綜合比較，拜新同治療低血壓發(fā)生率低NEngJMed.362:1477-1490Circulation.2008;117:24-31JAMA.2004;292:2217-2225CardiovascDrugsTher.2006;20:45-54整理課件60綜合比較，拜新同治療低血壓發(fā)生率低NEngJMed.3長期治療不引起交感激活整理課件61長期治療不引起交感激活整理課件27硝苯地平控釋片與氨氯地平通過交感-副交感

調(diào)節(jié)對高血壓患者動脈硬化的影響隨機(jī)、開放、交叉臨床試驗(yàn)48例原發(fā)性高血壓患者所有患者均分別接受8個月長效硝苯地平和氨氯地平治療，共計(jì)16個月MFukudaetal.HypertensRes.2009May;32(5):392-82009年研究整理課件62硝苯地平控釋片與氨氯地平通過交感-副交感

調(diào)節(jié)對高血壓患者動試驗(yàn)設(shè)計(jì)原發(fā)性高血壓患者（n=48)（收縮壓＞140mmHg，舒張壓＞90mmHg）隨機(jī)分組長效硝苯地平（20mmg、40mg）氨氯地平（2.5mg、5mg）治療2個月血壓達(dá)標(biāo)：130/85mmHg繼續(xù)治療6個月接受第一次動脈硬化及交感功能檢測繼續(xù)治療6個月治療2個月繼續(xù)治療8個月接受第二次動脈硬化及交感功能檢測繼續(xù)治療8個月長效硝苯地平（20mmg、40mg）氨氯地平（2.5mg、5mg）MFukudaet