半月板損傷講課修改版課件

關(guān)節(jié)鏡下半月板損傷的修復(fù)TheRepairofMeniscusTearunderArthroscopy分內(nèi)、外側(cè)兩個(gè)半月板.內(nèi)側(cè)半月板兩端間距較大，呈“C”型，邊緣與關(guān)節(jié)囊及內(nèi)側(cè)副韌帶深層相連。外側(cè)半月板呈“O”形，中后1/3處有腘肌腱將半月板和關(guān)節(jié)囊隔開，形成一個(gè)間隙，外側(cè)半月板與外側(cè)副韌帶是分開的。

LateralMedial半月板解剖AnatomyofMeniscus半月板的解剖特點(diǎn)半月板為半月形的纖維軟骨盤，切面呈三角形。上凹下平。表面覆以薄層纖維軟骨，內(nèi)部為混有大量彈性纖維的致密膠原纖維。環(huán)周纖維的約束作用（桶箍作用）。FTM半月板的營養(yǎng)邊緣與關(guān)節(jié)囊相連處、前后角附著處，深入10-30%中央2/3無血供，營養(yǎng)來自關(guān)節(jié)液半月板的矛盾運(yùn)動(dòng)在膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)時(shí)，半月板固定于脛骨上，并隨其一同在股骨上運(yùn)動(dòng)，伸直時(shí)向前移動(dòng)，屈曲時(shí)向后移動(dòng)；在膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)時(shí)，半月板固定于股骨上，并隨其一同在脛骨上運(yùn)動(dòng),一側(cè)向前移動(dòng)，一側(cè)向后移動(dòng)。膝關(guān)節(jié)同時(shí)作屈曲旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)時(shí)？當(dāng)有暴力發(fā)生時(shí)？經(jīng)常重復(fù)同一動(dòng)作時(shí)？半月板的功能傳遞載荷減震關(guān)節(jié)潤滑和營養(yǎng)作用保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨力學(xué)穩(wěn)定作用FunctionofMeniscus半月板的功能膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)，通過半月板的不斷移動(dòng)，填補(bǔ)股骨髁與脛骨平臺(tái)不匹配而產(chǎn)生的空隙，提高脛股關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)半月板承受垂直壓力、水平拉力和旋轉(zhuǎn)剪應(yīng)力。FunctionofMeniscus半月板的功能半月板增加脛股接觸面積，減少關(guān)節(jié)軟骨應(yīng)力，保護(hù)關(guān)節(jié)面半月板切除1/4，脛股接觸局部應(yīng)力增加45%內(nèi)側(cè)半月板切除——關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)應(yīng)力增加

3～5倍FunctionofMeniscus半月板撕裂

(tearofmeniscus)損傷機(jī)理:損傷動(dòng)作加上解剖弱點(diǎn)（矛盾運(yùn)動(dòng)、內(nèi)側(cè)半月板后角）。非接觸性暴力：運(yùn)動(dòng)中加速或減速時(shí)變換運(yùn)動(dòng)方向時(shí)、跳躍落地時(shí)…接觸性暴力：外翻、內(nèi)翻、過伸位加上旋轉(zhuǎn)過勞傷（overuseinjury)。

研磨力量是導(dǎo)致半月板撕裂的主要原因。按撕裂部位在圓周的位置分：

前1/3

中1/3

后1/3半月板撕裂分類ClassificationsofMeniscusTears創(chuàng)傷性-年輕患者-通常與運(yùn)動(dòng)相關(guān)-多是外周型，可修復(fù)-可與ACL損傷相伴退變性-中老年患者-復(fù)合撕裂-與年齡有關(guān)，通常不能修復(fù)半月板撕裂分類ClassificationsofMeniscusTears撕裂類型斜裂縱裂層裂桶柄樣裂橫裂INCIDENCEOFMENISCALTEARSTYPEINCIDENCE(%)Oblique（斜）45Vertical（垂直）36degenerative（退變）12radial(transverse)（徑向（橫向））3horizental（水平）3Miscellaneous(discoid,meniscalcyst)（其他）1半月板損傷的發(fā)生率癥狀疼痛Pain關(guān)節(jié)積液Swelling交鎖Locking打軟腿Givingway響聲Click病史的重要性體征關(guān)節(jié)積液、股四頭肌萎縮關(guān)節(jié)間隙凸、壓痛、擠壓痛K.S征關(guān)節(jié)屈伸范圍受限制；過伸痛、過屈痛搖擺試驗(yàn)麥?zhǔn)险鰽pleytest、鴨步試驗(yàn)關(guān)節(jié)積液凸搖擺試驗(yàn)：陽性（凸，疼，響）凱洛格-斯皮德試驗(yàn)(Kellogg-Speed,K.S.)陽性（凸，疼，響）體征麥?zhǔn)险鳎禾弁?，突出，彈響輔助檢查關(guān)節(jié)造影：有創(chuàng)治療，性價(jià)比MRI(90-98%accuracy)超聲波關(guān)節(jié)鏡檢查：金標(biāo)準(zhǔn)關(guān)節(jié)造影MRI鑒別診斷交叉韌帶損傷側(cè)副韌帶損傷關(guān)節(jié)游離體關(guān)節(jié)軟骨損傷關(guān)節(jié)慢性滑膜炎治療急性期：抽出積血，棉花腿加壓包扎2-3周，減少炎癥反應(yīng)，邊緣分離的可愈合；交鎖明顯，早期關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。慢性期：癥狀不明顯的，不影響訓(xùn)練的保守治療；癥狀明顯的，交鎖的手術(shù)治療。肌肉力量的練習(xí)尤為重要。手術(shù)治療切開手術(shù)：半月板切除術(shù)（能解除損傷半月板引起的癥狀，但長期效果不佳，引起退行性骨關(guān)節(jié)炎；楊晨）。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明退行性骨關(guān)節(jié)炎的輕重程度與半月板切除的多少相關(guān)。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)：半月板完全切除術(shù)半月板修整術(shù)半月板縫合術(shù)半月板移植術(shù)關(guān)節(jié)鏡下半月板修復(fù)術(shù)歷史1863ThomasAnnandale

第一例開放式半月板修復(fù)術(shù)1969Ikeuchi（日） 第一例關(guān)節(jié)鏡下半月板修復(fù)術(shù)1980CharlesHenning（北美） 第一例關(guān)節(jié)鏡下半月板修復(fù)術(shù)2008開展關(guān)節(jié)鏡下半月板縫合手術(shù)HistoryofMeniscusRepair關(guān)節(jié)鏡下半月板損傷手術(shù)指征有典型癥狀：疼痛、交鎖、打軟腿有半月板損傷陽性體征—

典型與不典型懷疑半月板損傷，癥狀明顯非手術(shù)療法無效排除關(guān)節(jié)外因素IndicationsforArthroscopicMeniscusRepair

半月板部分切除

復(fù)合退變性撕裂中央型放射狀撕裂變形的不能修復(fù)的桶柄狀撕裂內(nèi)部的邊緣撕裂保留穩(wěn)定的半月板以保留關(guān)節(jié)功能關(guān)節(jié)鏡下半月板損傷手術(shù)指征IndicationsforArthroscopicMeniscusRepair

考慮因素患者年齡慢性損傷撕裂的類型，位置與長度相關(guān)的韌帶損傷理想的手術(shù)患者年輕患者急性的縱形外周撕裂撕裂長度1-2cm關(guān)節(jié)鏡下半月板損傷手術(shù)指征IndicationsforArthroscopicMeniscusRepair

半月板的血液供應(yīng)與縫合半月板“紅區(qū)”撕裂—縫合—新鮮、陳舊半月板“紅—白區(qū)”—縫合—取決于撕裂類型與縫合技術(shù)半月板“白區(qū)”—縫合？

—

纖維蛋白凝塊、生長因子BloodSupplyofMeniscusandRepair半月板撕裂縫合取決于

損傷類型病程長短撕裂程度撕裂部位年齡關(guān)節(jié)穩(wěn)定因素半月板縫合技術(shù)

Inside-out

Outside-in

AllinsideMeniscusRepairTechniqueSutureInside-OutRosenberg彎套管縫合系統(tǒng)SutureOutside-In應(yīng)用穿刺針縫合方法簡(jiǎn)易，安全不需要特殊器械縫合除后角外大部縱形撕裂SutureOutside-InSutureAllInside半月板箭釘（MeniscusArrow）縫合法半月板箭釘可吸收聚乳酸，4～6月降解

18～24月完全吸收材料強(qiáng)度和特殊形狀決定固定的牢固度型號(hào)：10、13、16mm，直徑1.1mm器械：套管、內(nèi)芯、導(dǎo)針無需后方切口不易損傷血管、神經(jīng)可進(jìn)行后角撕裂修復(fù)手術(shù)時(shí)間短材料降解可吸收愈合率高M(jìn)eniscusArrowSutureBIONIXMeniscusArrowRapidloc?

半月板修復(fù)系統(tǒng)擋板(PLA)

帽(PLA/PDS)Panacryl/Ethibond縫線Rapidloc?Technique適用于半月板血供區(qū)的桶柄狀撕裂了解撕裂很關(guān)鍵用銼刀或刨削器清理撕裂周圍通過標(biāo)準(zhǔn)入路插入傳送槍

只通過入路通過套管用malleablegraftretractor輔助Rapidloc?Technique釋放擋板

保持對(duì)傳送槍的壓力，防止后退從關(guān)節(jié)內(nèi)推出針和傳送槍

針穿過半月板實(shí)質(zhì)，進(jìn)入后面的關(guān)節(jié)囊周圍組織。Rapidloc?Technique用推結(jié)器推動(dòng)結(jié)和帽至組織的表面

運(yùn)用拉/推技術(shù)拉住縫線，保持一定拉力，防止縫線松弛拉住縫線，確保擋板的固定Rapidloc?Technique切斷縫線

在其他位置植入同樣的Rapidloc植入物探察以確保撕裂的位置固定穩(wěn)定Rapidloc?TechniqueRapidlocVsBIONXarrow在綿羊體內(nèi)的12周研究

軟骨摩擦明顯更少可能由于RapidLoc線-裝置結(jié)構(gòu)的柔韌性Rapidloc?TechniqueSmith&Nephew

T-FixSutureBarDartGunDartCannulaMeasuringProbeArthrex

MeniscalDart促進(jìn)半月板愈合“紅-白區(qū)”、“白區(qū)”纖維型白凝塊（含生長因子:纖維連接素、成纖維細(xì)胞生長因子）靜脈血50～70ml，攪拌5～10分鐘，取凝塊備用屈膝30°固定3周PromoteMeniscusHealing

半月板塊取出半月板咬碎取出半月板切除對(duì)關(guān)節(jié)的影響對(duì)關(guān)節(jié)負(fù)重的影響（能承擔(dān)膝關(guān)節(jié)40-70%負(fù)荷）研究1：關(guān)節(jié)接觸面積的變化6cm22cm2，關(guān)節(jié)承重增加300%。研究2：半月板不同切除程度對(duì)關(guān)節(jié)承重的影響，關(guān)節(jié)接觸面積減小10%，承重增加67%；減小75%，承重增加236%。而半月板修補(bǔ)縫合后，承重僅有4-13%的變化。對(duì)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的影響

限制脛骨前移的次要因素，前交叉韌帶損傷后，內(nèi)側(cè)半月板切除，脛骨前移增加（伸直位18%，屈膝位58%）。盡可能只去除半月板的不穩(wěn)定的部分半月板切除后的再生動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：兔4天后，滑膜長出的纖維組織填充缺損，3周形成新的半月板。人的新生半月板：關(guān)節(jié)鏡復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，10周-12周可出現(xiàn)，再生半月板的質(zhì)量與正常的無法相比。周圍滑膜組織必須保持，否則不可能發(fā)生再生。術(shù)后功能訓(xùn)練早期不負(fù)重訓(xùn)練CPM被動(dòng)訓(xùn)練2～3天持拐行走6周～8周負(fù)重2-3月:較大的負(fù)荷運(yùn)動(dòng)3-4月:如果無疼痛感，可恢復(fù)跑步和其他運(yùn)動(dòng)6月后正常行動(dòng)FunctionExcisesafterMeniscusRepair半月板修復(fù)愈合標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后6月關(guān)節(jié)鏡檢查關(guān)節(jié)造影、MRI檢查半月板撕裂處厚度與正常厚度比較小于10%痊愈 小于50%部分愈合大于50%手術(shù)失敗MeniscusHealedStandard半月板修復(fù)的評(píng)價(jià)伴ACL重建，愈合率高3cm以下撕裂愈合率高撕裂長度長，失敗率高外側(cè)較內(nèi)側(cè)愈