會(huì)厭及雙蒂甲狀軟骨膜帶狀肌瓣一期喉功能重建

Goodisgood,butbettercarriesit.

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精益求精，善益求善。會(huì)厭及雙蒂甲狀軟骨膜帶狀肌瓣一期喉功能重建會(huì)厭及雙蒂甲狀軟骨膜帶狀肌瓣一期喉功能重建會(huì)厭及雙蒂甲狀軟骨膜帶狀肌瓣一期喉功能重建PAGEPAGE12會(huì)厭及雙蒂甲狀軟骨膜帶狀肌瓣一期喉功能重建PAGE會(huì)厭及雙蒂甲狀軟骨膜帶狀肌瓣一期喉功能重建2Q生Q旦苤墊鲞亟Q!甥』!Pha帥…Vol23,2006—0lNo.01者行選擇性頸清掃術(shù)重點(diǎn)應(yīng)在與腫瘤主體同側(cè)Ⅱ,Ⅲ區(qū),同時(shí)常規(guī)行Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)探查,懷疑有轉(zhuǎn)移者即行清掃;如腫瘤已超越中線,應(yīng)考慮行對(duì)側(cè)Ⅱ,Ⅲ區(qū)淋巴結(jié)探查,有可疑者亦即行清掃,這樣可能增加手術(shù)的時(shí)間.但并不增加術(shù)后并發(fā)癥,且復(fù)發(fā)率會(huì)有所下降.另I區(qū)及V區(qū)無轉(zhuǎn)移證據(jù)不作處理.這樣盡可能保留胸鎖乳突肌,副神經(jīng)及頸內(nèi)靜脈,同時(shí)術(shù)后并發(fā)癥大大減少,提高患者生存質(zhì)量.參考文獻(xiàn)1RiffenburghRH.Reversegullibilityandscientificevidence.ArchOtdaryngdHeadNeckSurg,1996,122:6002屠規(guī)益.聲門上型喉癌頸淋巴結(jié)的處理.巾華耳鼻咽喉科雜志.1986,21(4):2793賈深汕.何紅江.項(xiàng)壓,等.喉癌,N.期頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床?29?病理研究.中華耳鼻咽喉科雜志.2004,39(4):244EugeneM,AijazA.ManagementofcRrcinomaofthesupraglotticlargnx:evolutiancurrentconceptsandfuturetrends.Laryngoseope,1996,L06(5);5595時(shí)曜希.關(guān)超,陳兆琳,等.聲r(shí)j上型喉癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移臨床病理研究.中華耳鼻咽喉科雜志.1990,25(3):2346LutzCK.JohnsonJ,WanguerK,eta1.Supraglotticcarcinoma:patternsofl'ecnrl~nce.AnnOtolRhinolLaryngol,1990,99(1):127于振坤.韓德民.黃志剛,等.喉癌頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)分布研究.臨床耳鼻咽喉科雜志.2002,16(7):4718潘于民1曾志偉,柳斌.等.聲門上型喉癌術(shù)前頸淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移與再發(fā).中華耳鼻咽喉科雜志,1999,34(2):1089張13嵩,韓多吉,賈深汕.等.聲門上型喉癌l臨床頸淋巴結(jié)陽性患者頸清掃區(qū)域的選擇.中華耳鼻咽喉科雜志,2002,37(2)83[收稿日期:2005-10-08J[本文編輯:韓仲珙王慶法】會(huì)厭及雙蒂甲狀軟骨膜帶狀肌瓣一期喉功能重建劉洪龐玲辛培堯王昆(107醫(yī)院耳鼻咽喉一頭頸外科,山東煙臺(tái)264002)【摘要】目的觀察會(huì)厭及雙蒂甲狀軟骨膜帶狀肌瓣一期修復(fù)殘喉的價(jià)值.方法從1992-03~2001一O7對(duì)12例聲門癌,5例聲門上癌接受喉部分切除術(shù),其殘喉用會(huì)厭及雙蒂甲狀軟骨膜帶狀肌瓣進(jìn)行一期修復(fù).結(jié)果11/12聲門癌順利地拔除了氣管套管并恢復(fù)了喉的功能,5例聲門上癌全部恢復(fù)了喉的功能,并于術(shù)后15~20d恢復(fù)了吞咽功能,3年生存率為76.5%.結(jié)論會(huì)厭及雙蒂甲狀軟骨膜帶狀肌瓣一期修復(fù)殘喉具有取材容易,修復(fù)方法簡(jiǎn)單,且明顯地提高了患者術(shù)后的生存質(zhì)量.[關(guān)鍵詞】會(huì)厭雙蒂帶狀肌瓣甲狀軟骨膜喉切除術(shù)[中圖分類號(hào)】R767.91.【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】ATheapplicationofbi—pedicelstrapmuscularflapwiththroidperichondriumandepiglottisinthereconstructionoflarynxfunctionafterpartiallaryngeetomyLIUHcng,PANGLing.XINGPei-rao,eta1.DepartmentofOtorhinolaryngologyHeadandNeckSurgery,the107thCenterHospitalofJinanMilitaryRegion,Yantai264002,China[Abstract】ObjectiveToobservetheapplicablevalueofbi-pediealstrapmuscularflapwiththroidperichondriumandepiglottisinthereconstructionoflarynxfunctionafterpartia1.MethodFromMarch,1992toJuly,2001,the17cRsesofglotticandsuperglotticcarcinomasoflarynxhadreceivedpartiallaryngeetomyandtheresiduallaryngeswererepairedusingbi-pedicalstrapmuscularflapwiththroidperichondfiumandepiglottis.ResultsElevenofthetwelveglotticcarcinomasandfivesupraglotticcarcinomaspatientsweredecannulatedandrecoveredlaryngealfunctions,andthepatientsrehabilitateddeglutitionlater15-20daysaftersurgery.Three-yearsurvivalrateWas76.5%.CondusionEpiglottisandbi—pedicalstrapmuscularflapwiththreidperlehondfiumhavemanyadvantagesinthereconstructionoflarynxfunctionafterpartiallaryngectomy.Itiseasytoapproachandapply,andcanimprovethelifequalityofthepatientsunderwentpartiallaryngectomy.【Keywords】EpiglottisBi—pedicalstraplln'scularflapThmidpenchonddumLaryngeetomy隨著對(duì)喉解剖及胚胎學(xué)認(rèn)識(shí)的深入及各種修復(fù)殘喉技術(shù)的提高,喉癌喉部分切除技術(shù)及修復(fù)方?臨床研究?法得y-0了迅速的發(fā)展,其術(shù)后生存率及生活質(zhì)量不斷得到了提高.筆者1992—03～2001-07對(duì)17例喉?3O?醫(yī)藥雜志2006年OL只盟JMed&Pharm.Vo123,2006-01No,01癌喉部分切除后的殘喉,應(yīng)用會(huì)厭及雙蒂頸前帶狀肌一期進(jìn)行了修復(fù),現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下.l資料與方法1.1一般資料1992—03~2001-07筆者對(duì)l2例聲門癌,5例聲門上癌進(jìn)行了手術(shù)治療.男l(wèi)4例,女3例.年齡44-72歲,平均58歲.l7例均于術(shù)前進(jìn)行了活檢,病理全部診斷為鱗癌.其中聲門區(qū)癌TN.7例,T3No4例,T3NI1例,聲門上區(qū)癌T2N0】例,T3N.2例,T2N,1例,T3N1例.行腫瘤側(cè)單頸淋巴結(jié)清掃5例,其中對(duì)l例聲門區(qū)癌,2例聲門上區(qū)癌術(shù)后復(fù)發(fā)的患者給予放療.l-2治療方法所有患者均采用低位氣管切開,并經(jīng)氣管切口行氣管插管全麻.手術(shù)方法:①聲門區(qū)癌:常規(guī)頸前進(jìn)路顯露甲狀軟骨,在兩側(cè)頸前帶狀肌間沿中線切開甲狀軟骨外骨膜并稍剝離其切緣(單側(cè)或雙側(cè)),將內(nèi)側(cè)切緣與帶狀肌內(nèi)側(cè)緣的深面縫合后,仔細(xì)向外完全剝開甲狀軟骨外骨膜使之與甲狀軟骨翼完全分離;在甲狀軟骨外骨膜和帶狀肌的內(nèi)側(cè)縫合緣向外2~3cm(或視修復(fù)的范圍估計(jì)需要寬度),縱行切開甲狀軟骨膜及帶狀肌,上下分別切至甲狀軟骨翼上下緣外lcm處,使之形成游離的雙蒂帶狀肌瓣,行甲狀軟骨正中或非腫瘤一側(cè)切開,暴露喉腔,根據(jù)腫瘤累及范圍行同側(cè)半喉及對(duì)側(cè)部分喉切除術(shù),保留同側(cè)甲狀軟骨后1/3及對(duì)側(cè)大部,將雙蒂頸前帶狀肌筋膜與殘存喉黏膜縫合,封閉甲狀軟骨切口;同時(shí)仔細(xì)分離會(huì)厭前間隙組織,松解會(huì)厭,將會(huì)厭下拉并將會(huì)厭下端與環(huán)甲膜縫合,將會(huì)厭側(cè)緣縫合固定于帶狀肌,形成喉前外側(cè)壁;②聲門上區(qū)癌:常規(guī)頸前進(jìn)路,向下剝離舌骨及舌骨下的頸前帶狀肌組織,暴露咽側(cè)壁,然后行咽側(cè)或會(huì)厭谷進(jìn)路充分暴露聲門上區(qū)的腫瘤,對(duì)偏向一側(cè)的會(huì)厭,室?guī)О┗蝈鶗?huì)厭皺襞癌,可于會(huì)厭正中線兩旁各縫預(yù)置縫線一根,正中切開聲門上黏膜及會(huì)厭軟骨,切除患側(cè)腫瘤,會(huì)厭,會(huì)厭前間隙及聲門上組織,保留健側(cè)的會(huì)厭咽側(cè)壁與舌會(huì)厭皺襞黏膜,預(yù)置縫線將殘留的會(huì)厭下拉或移位與殘存的喉腔黏膜斷緣對(duì)縫,形成喉的側(cè)壁.2結(jié)果l7例喉癌喉部分切除的患者,應(yīng)用會(huì)厭及雙蒂頸前帶狀肌瓣～期修復(fù)殘喉均獲得了成功,無一例發(fā)生感染壞死;12例聲門癌患者,11例于手術(shù)后1520d拔除了氣管套管,并于術(shù)后逐漸恢復(fù)了喉的呼吸發(fā)音及吞咽保護(hù)功能,只有1例因喉腔狹小而未能拔管;5例聲門上癌患者,手術(shù)后15-20d全部拔除了氣管套管并恢復(fù)了喉的功能.除1例聲門癌失去隨訪外,所有患者隨訪3年,其中l(wèi)例聲門癌,2例聲門上癌分別于手術(shù)后l2,12,l7個(gè)月復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)者予以放療.隨訪3年,生存率為76.5%,其中聲門癌為83.3%,聲門上癌為60%.3討論喉癌手術(shù)已有100多年的歷史,但當(dāng)時(shí)由于受各方面基礎(chǔ)研究的限制,使其發(fā)展緩慢,技術(shù)長(zhǎng)期停頓,術(shù)式僵化單一而得不到改進(jìn)和提高.近20-30年來由于喉的解剖及胚胎學(xué)基礎(chǔ)研究的發(fā)展,對(duì)喉癌的發(fā)生,發(fā)展認(rèn)識(shí)有了進(jìn)一步的提高,喉癌喉部分切除得到了迅速的發(fā)展,將其殘喉修復(fù)的l臨床研究推向了高潮,現(xiàn)代喉癌的治療已成為修復(fù)殘喉的新領(lǐng)域.現(xiàn)代喉的胚胎學(xué)研究證明,喉為左右對(duì)稱的幾個(gè)不同來源的解剖部位組成.聲門上區(qū)來自頰咽胚基,聲門區(qū)及聲門下區(qū)來自氣管鰓胚基,且在胚胎時(shí)期是左右兩半各自發(fā)育的,在嬰兒時(shí)期才結(jié)合在一起,這些不同源的結(jié)合形成了喉體的解剖屏障.癌腫往往發(fā)生在一個(gè)解剖部位逐漸擴(kuò)展到其它解剖部位或偏重在一側(cè),即使在晚期也很少全喉兩側(cè)各解剖部位都被侵及,手術(shù)應(yīng)把沒受侵犯的那部分正常喉組織保留下來再加以修復(fù),恢復(fù)喉的部分或全部功能.喉部分切除喉的重建包括兩方面的內(nèi)容,即喉腔創(chuàng)面與喉支架的缺損修復(fù).目前修復(fù)的方法很多,較為常用的修復(fù)材料有頸闊肌肌皮瓣,帶狀肌肌瓣(單蒂或雙蒂),甲狀軟骨外骨膜,同種異體鼻中隔軟骨,殘存會(huì)厭等.我們采用頸前帶狀肌甲狀軟骨外骨膜制作成的雙蒂肌瓣及殘存會(huì)厭修復(fù)殘喉,效果較理想.同一術(shù)野取材,安全可靠,操作方便;可取肌肉范圍大,并可兩側(cè)同用;由于是雙蒂肌瓣,血運(yùn)好,抗感染力強(qiáng),成活性大而不易萎縮脫落.另外,修復(fù)組織成分為橫紋肌纖維,修復(fù)后的喉腔肌瓣可參與發(fā)音,本組2例聲門癌術(shù)后1年經(jīng)纖維喉鏡復(fù)查,見其喉腔修復(fù)的肌瓣表面光滑.發(fā)音時(shí)在其聲帶相應(yīng)部位突出一類似聲帶形狀的帶狀突起,與對(duì)側(cè)聲帶相閉合.可見用橫紋肌修復(fù)殘喉來改善發(fā)音功能,不僅有修復(fù)解剖形態(tài)的因素,同時(shí)也可能有肌肉隨意運(yùn)動(dòng)功能的參與.因T2及T3喉癌局限于喉內(nèi),所對(duì)此期的喉癌可安全地應(yīng)用頸前帶狀肌甲狀軟骨外骨膜進(jìn)行修復(fù),對(duì)T4喉癌已破壞甲狀軟骨到頸部的直禁止采用此方法.本組聲醫(yī)藥盤蠢?生!第23卷笫Ol期PracJMed&Pham].Vo123.2006一O1N0.01門癌的患者應(yīng)用頸前帶狀肌甲狀軟骨外骨膜制作成的雙蒂肌瓣修復(fù)殘喉全部成功,無l例壞死,脫落,只有1例因肉芽增生而致喉腔狹窄.保留部分會(huì)厭在聲門及聲門上癌喉部分切除術(shù)中不僅可以修復(fù)喉腔創(chuàng)面,而且可以修復(fù)喉的支架,具有取材方便,無需重新進(jìn)行皮膚切口;對(duì)重建喉的結(jié)構(gòu),擴(kuò)大喉的左右徑起到重要作用,術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間短,并能有效地防止誤咽.目前在聲門型喉癌術(shù)后喉功能重建術(shù)中會(huì)厭已得到廣泛應(yīng)用Ⅲ.對(duì)聲門上型喉癌中應(yīng)用殘存會(huì)厭進(jìn)行修復(fù)的報(bào)道則較少.王天鐸將會(huì)厭正中切開應(yīng)用于梨狀窩癌喉功能重建術(shù)得到良好的治療效果[2J.朱樹椿等在聲門上型喉癌喉部分切除術(shù)中建議如腫瘤只侵及會(huì)厭根部,可將會(huì)厭舌骨上部分保留下來與舌骨一起下降接近聲門區(qū),可有效防止誤吸的發(fā)生.筆者在聲門及聲門上癌應(yīng)用殘存會(huì)厭進(jìn)行修復(fù)的手術(shù)中體會(huì)到,只要掌握好適應(yīng)證及安全切除范圍,應(yīng)用殘存會(huì)厭不但是可行的,而且在喉部分切除術(shù)中還可以提高拔管率,對(duì)提高喉部分切除術(shù)患者的生存質(zhì)量?31?具有良好的作用,我們的患者除1例外,全部拔除了氣管套管.應(yīng)用會(huì)厭及雙蒂頸前帶狀肌瓣手術(shù)治療喉癌進(jìn)行殘喉修復(fù)術(shù),在恢復(fù)喉的呼吸,發(fā)音及吞咽功能方面都取得了滿意的效果.文衛(wèi)平等[41認(rèn)為其有如下優(yōu)點(diǎn):①手術(shù)取材方便,操作方便;②胸骨舌骨肌筋膜不僅可以修復(fù)喉腔較大創(chuàng)面,而且加深喉腔的前后徑;③會(huì)厭有一定支撐作用,且其喉面的黏膜襯里,可減少術(shù)后瘢痕狹窄.參考文獻(xiàn)1農(nóng)輝圖,黃光武,農(nóng)東曉.聲門癌術(shù)后會(huì)厭喉成形術(shù)改良的經(jīng)驗(yàn).中華耳鼻咽喉科雜志,1997,32(1):1002樊忠,王天鐸.實(shí)用耳鼻咽喉科學(xué).濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,l997.522～5233朱樹椿,康秀水.李剛中.聲門上水平垂直半喉切除術(shù).中華耳鼻咽喉科雜志.1994.29(1):134文衛(wèi)平,蘇振忠,柴麗萍.會(huì)厭及胸骨舌骨肌膜在喉熏建術(shù)中的聯(lián)合應(yīng)用.中山醫(yī)科大學(xué),1997,18(3):210【收稿日期:2005—06—171【本文編輯:韓仲琪王慶法1?短篇園地?美托洛爾治療高齡老年慢性充血性心力衰竭66例柳韶真(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南鄭州450042)【中國分類號(hào)】R339.34:R541.61【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B選擇1999—05~2004—05在我科住院治療的老年慢性充血性心力衰竭(CHF)66例.均為男性.年齡68—93歲.平均74.2歲.其中缺血性心臟病35例.高血壓心臟病30例,風(fēng)心病l例.入選時(shí)心功能Ⅱ級(jí)者ll例.Ⅲ級(jí)者38例.Ⅳ級(jí)者17例.排除對(duì)象:有不穩(wěn)定心絞痛,未安裝起搏器的Ⅱ度Ⅱ型及Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯,嚴(yán)重心律失常,支氣管哮喘,慢性阻塞性肺病,竇性心動(dòng)過緩者將患者隨機(jī)分為2組:治療組和常規(guī)治療組各33例.均臥床休息,限鹽,積極治療心衰病因及誘因,常規(guī)治療組加用轉(zhuǎn)換酶抑制劑,醛固酮拮抗劑,間斷應(yīng)用或不應(yīng)用速尿及洋地黃類藥物.治療組則在病情穩(wěn)定后加用美托洛爾6.25mg