手術(shù)部位感染預(yù)防與控制培訓(xùn)課件

手術(shù)部位感染

預(yù)防與控制手術(shù)部位感染

預(yù)防與控制1前言世界衛(wèi)生組織對14個國家55所醫(yī)院的現(xiàn)患率調(diào)查資料顯示，平均醫(yī)院感染率為8.7%。手術(shù)部位感染占第一位（SurgicalSiteInfections，SSI）泌尿道感染下呼吸道感染前言世界衛(wèi)生組織對14個國家552前言美國每年有200萬人發(fā)生醫(yī)院感染，每年有9萬人死于醫(yī)院內(nèi)感染。手術(shù)部位感染是住院病人中最常見的并發(fā)癥。美國每年要進(jìn)行3000萬例以上的手術(shù)，有2~5%的病人發(fā)生SSI。SSI影響了病人的康復(fù)過程，增加了病人痛苦和病死率，導(dǎo)致住院時間延長，隨之產(chǎn)生的檢查、治療、護(hù)理的更多需求，使每例額外增加醫(yī)療費(fèi)用2734~26019美圓，每年總費(fèi)用高達(dá)83~130億美圓。因此，預(yù)防或減少SSI的發(fā)生，是保證病人醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量的重要內(nèi)容。前言美國每年有200萬人3手術(shù)部位感染常見危險因素

最主要的危險因素是手術(shù)時切口的內(nèi)源性污染程度（是清潔的還是臟的傷口），而是否感染在很大程度上又取決于手術(shù)時間和病人的綜合情況。導(dǎo)致SSI感染的其他因素還有手術(shù)技巧、術(shù)前剃毛、引流物等異物的應(yīng)用、微生物的致病力、伴隨其他部位的感染等。手術(shù)部位感染常見危險因素最主要的危險因素是手術(shù)時切口的內(nèi)源4患者相關(guān)危險因素

年齡（老年人和新生兒）基礎(chǔ)疾病（糖尿病、腎功能不全、慢性阻塞性肺氣腫等）身體其他部位有無感染存在治療因素（機(jī)械通氣>3天，使用激素等）住院天數(shù)（手術(shù)前住院日>5天）機(jī)體狀況（超重或營養(yǎng)不良、免疫受損）生活習(xí)慣（吸煙）患者相關(guān)危險因素年齡（老年人和新生兒）5手術(shù)相關(guān)危險因素

手術(shù)野準(zhǔn)備不當(dāng)或護(hù)理不充分：剃刀備皮、備皮時間距手術(shù)時間長，備皮過程皮膚有損傷。不恰當(dāng)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物手術(shù)室流動人員過多手術(shù)器械清洗、滅菌不充分；處理不當(dāng)?shù)那秩胄云餍抵貜?fù)應(yīng)用。手術(shù)操作（手術(shù)難度大、持續(xù)時間長、出血量大）、手術(shù)類型（污染或嚴(yán)重污染的手術(shù)、移植或植入手術(shù)）手術(shù)相關(guān)危險因素手術(shù)野準(zhǔn)備不當(dāng)或護(hù)理不充分：剃刀備皮、備6手術(shù)相關(guān)危險因素組織損傷嚴(yán)重過多使用高功率燒灼工具（高頻電刀），導(dǎo)致組織干燥、失活。手術(shù)技巧止血技術(shù)差導(dǎo)致出血、血腫（術(shù)中血清理不徹底）、留有死腔、過度牽拉導(dǎo)致組織損傷、組織缺血。植入物或引流手術(shù)相關(guān)危險因素組織損傷嚴(yán)重過多使用高功率燒灼工具（7手術(shù)相關(guān)危險因素術(shù)者手和患者術(shù)野皮膚消毒不徹底縫線的質(zhì)量手術(shù)小組人員攜帶微生物（皮膚感染等）手術(shù)室環(huán)境，如保潔差、手術(shù)室通風(fēng)差（新風(fēng)量不夠或換氣次數(shù)不夠）手術(shù)相關(guān)危險因素術(shù)者手和患者術(shù)野皮膚消毒不徹底8麻醉影響因素

組織灌注量溫度吸氧濃度疼痛輸血麻醉影響因素組織灌注量9

SSI特殊危險因素

人員流動頻繁不必要的交談物品雜亂擺放違反著裝規(guī)定剃刀備皮不按時給予預(yù)防性抗生素術(shù)前感染未很好控制SSI特殊危險因素人員流動頻繁10

手術(shù)部位感染病原菌

清潔傷口：來自外環(huán)境和病人本身的正常菌群。正常人群中25%有金黃色葡萄球菌定植，其中1%為MRSA。葡萄球菌感染的SSI中，有40%為MRSA。手術(shù)部位感染病原菌清潔傷口：來自外環(huán)境和病人本身的正11

手術(shù)部位感染病原菌

清潔/污染、污染、臟的傷口：多見于手術(shù)部位的內(nèi)源性需氧菌和厭氧菌。手術(shù)部位感染病原菌清潔/污染、污染、臟的傷口：多見于手12手術(shù)部位感染病原菌手術(shù)部位感染常見病原微生物有：金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌腸球菌大腸埃希氏菌銅綠假單胞菌腸桿菌變形桿菌肺炎桿菌等手術(shù)部位感染病原菌手術(shù)部位感染常見病原微生物有：13手術(shù)部位感染病原菌病原體美國（%）中國（%）金黃色葡陶球菌2011.6凝固酶陰性葡萄球菌145.9腸球菌12大腸埃希氏菌816.9銅綠假單胞菌810.0手術(shù)部位感染病原菌病原體美國（%）14手術(shù)分類清潔手術(shù)：手術(shù)涉及的是無炎癥和無污染的系統(tǒng)。清潔--污染手術(shù)：手術(shù)涉及到污染及可能污染的系統(tǒng)，如胃腸道、呼吸道、生殖道和泌尿道，但沒有明顯內(nèi)容物溢出。污染手術(shù)：有炎癥、有臟器的內(nèi)容物溢出，但無膿性分泌物。臟手術(shù)（嚴(yán)重污染手術(shù)）：內(nèi)臟穿孔伴有膿性分泌物。手術(shù)分類清潔手術(shù)：手術(shù)涉及的是無炎癥和無污染的系15手術(shù)部位感染率

世界衛(wèi)生組織報道，19世紀(jì)中葉，手術(shù)切口感染率為70~80%，1999年調(diào)查顯示，傷口感染率為0．5％到15％，清潔傷口占2．1%，清潔/污染傷口為3．3%，污染傷口為7．1%。美國CDC監(jiān)測資料顯示，清潔傷口感染率1—5%，清潔--污染傷口感染率3—11%，污染傷口感染率7—17%，臟傷口大于20%。衛(wèi)生部規(guī)定，一類切口手術(shù)部位感染率應(yīng)分別低于1%、（1級醫(yī)院）和0.5%（2—3級醫(yī)院）。手術(shù)部位感染率世界衛(wèi)生組織報道，19世紀(jì)中葉，手術(shù)切16SSI的定義

切口周圍或引流管插入部位出現(xiàn)膿性分泌物，傷口周圍出現(xiàn)蜂窩織炎。還應(yīng)將外科切口感染與器官或器官腔隙的深部感染加以區(qū)別。SSI的定義切口周圍或引流管插入部位出現(xiàn)膿性分17表淺手術(shù)切口感染

僅限于切口縫合部位的皮膚和皮下組織，感染發(fā)生手術(shù)后30天之內(nèi)。臨床診斷：具有下列兩條之一即可診斷。---表淺切口有紅、腫、熱、痛或有膿性分泌物。---臨床醫(yī)師診斷的表淺切口感染。病原學(xué)診斷：在臨床診斷基礎(chǔ)上，分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽性。表淺手術(shù)切口感染僅限于切口縫合部位的皮膚和皮下組織，感18深部切口感染

感染涉及筋膜、肌肉。無植入物手術(shù)后30天之內(nèi)，有植入物手術(shù)后一年內(nèi)發(fā)生的與手術(shù)有關(guān)并涉及切口深部軟組織的感染。臨床診斷：符合上述規(guī)定，具有下列四條之一即可診斷。----從深部切口引流或穿刺抽到膿液，感染性手術(shù)后引流液除外。深部切口感染19深部切口感染----自然裂開或由外科醫(yī)師打開的切口，有膿性分泌物或發(fā)熱>380C，局部有疼痛或壓痛。----再次手術(shù)探查，經(jīng)組織病理學(xué)或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)涉及深部切口膿腫或其他感染證據(jù)。----臨床醫(yī)師診斷的深部切口感染。病原學(xué)診斷：在臨床診斷基礎(chǔ)上，分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽性。深部切口感染----自然裂開或由外科醫(yī)師打開的切口，20臟器/腔隙感染

無植入物手術(shù)后30天之內(nèi)，有植入物手術(shù)后一年發(fā)生的與手術(shù)有關(guān)器官或腔隙的感染（除外皮膚、皮下組織、肌肉和筋膜）。臨床診斷：符合上述規(guī)定，具有下列三條之一即可診斷。----引流或穿刺抽到膿液。----再次手術(shù)探查，經(jīng)組織病理學(xué)或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)涉及器官或腔隙感染的證據(jù)。----臨床醫(yī)師診斷的器官或腔隙的感染。病原學(xué)診斷：在臨床診斷基礎(chǔ)上，細(xì)菌培養(yǎng)陽性。

臟器/腔隙感染無植入物手術(shù)后30天之內(nèi)，有植入物手術(shù)21手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制22

術(shù)前病人準(zhǔn)備

對擇期手術(shù)，術(shù)前明確并治療所有業(yè)已存在的感染，如果有感染存在，則應(yīng)推遲手術(shù)；努力改善病人的營養(yǎng)狀況。術(shù)前病人準(zhǔn)備對擇期手術(shù)，術(shù)前明確并治療所有業(yè)已存在23術(shù)前皮膚準(zhǔn)備

手術(shù)前一天晚上，病人應(yīng)用抗微生物肥皂洗澡或淋浴。手術(shù)部位必須先用肥皂和水清洗，再用抗微生物藥物進(jìn)行術(shù)前皮膚準(zhǔn)備，次序應(yīng)是從中央到周圍。準(zhǔn)備的區(qū)域必須足夠大，包括整個切口和鄰近的皮膚，足以供外科醫(yī)生手術(shù)而不接觸未消毒的皮膚。術(shù)前皮膚準(zhǔn)備手術(shù)前一天晚上，病人應(yīng)用抗微生物肥皂洗澡24術(shù)前皮膚準(zhǔn)備

不要使用剃刀剃毛，（皮膚有劃痕，有助于細(xì)菌聚集，從而增加感染率），只有毛發(fā)確實(shí)影響手術(shù)時才去除毛發(fā)。必須去除毛發(fā)時，只需去除切口及其周圍的毛發(fā)，應(yīng)在術(shù)前即刻選用脫毛劑或使用備皮器去除毛發(fā)。剃毛和手術(shù)間隔越長（最長24小時），感染率越高。術(shù)前皮膚準(zhǔn)備不要使用剃刀剃毛，（皮膚有劃痕，有助于細(xì)菌25術(shù)前合理預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物

高風(fēng)險或特殊手術(shù)，應(yīng)針對可能感染的病原體，通過靜脈給預(yù)抗生素，藥物的選擇應(yīng)遵循抗菌譜廣，半衰期長、血藥濃度高、相對毒性小和價格便宜等特點(diǎn)。正確的使用時間是在手術(shù)室內(nèi)，于開皮前30分鐘~1小時內(nèi)使用，切皮時就使抗生素在組織內(nèi)達(dá)到高峰值。術(shù)前合理預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物高風(fēng)險或特殊手術(shù)，應(yīng)針對可能感染的26術(shù)前合理預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物手術(shù)時間長，超過3小時；失血量多>1500ml，可在術(shù)中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時，總的預(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。萬古霉素應(yīng)在手術(shù)前60~90分鐘開始輸注，要謹(jǐn)慎使用萬古霉素，因增加VRE的出現(xiàn)。術(shù)前合理預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物手術(shù)時間長，超過3小時；失血量多>127術(shù)前合理預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物擇期腸道手術(shù)，口服抗生素預(yù)防腸道感染。高風(fēng)險剖宮產(chǎn)手術(shù)，臍帶夾閉后給予一劑量抗生素。術(shù)前合理預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物擇期腸道手術(shù)，口服抗生素預(yù)防腸道感染28感染的預(yù)防與控制堅(jiān)持無菌操作手術(shù)過程、靜脈輸液或放置導(dǎo)管，遵循無菌原則。病人血糖控制血糖升高可降低WBC的黏附、趨化、吞噬和殺菌功能；高血糖還可增加住院時間和病死率。感染的預(yù)防與控制堅(jiān)持無菌操作手術(shù)過程、靜脈輸29感染的預(yù)防與控制溫度和02分壓控制麻醉可以影響機(jī)體的體溫調(diào)節(jié)，麻醉還可以擴(kuò)張血管來降低體溫，術(shù)中患者出現(xiàn)低體溫，可導(dǎo)致患者心肌缺血，增加出血；患者可能出現(xiàn)的低體溫，可使患者氧攝入降低，從而降低中性粒細(xì)胞的殺菌能力；氧攝入降低，還可減少膠元蛋白的沉積，影響傷口愈合，從而增加SSI。感染的預(yù)防與控制溫度和02分壓控制麻醉可以影響30感染的預(yù)防與控制使用電熱毯或加溫器，術(shù)前30分鐘的預(yù)熱和術(shù)中給患者加溫，盡量減少暴露部位，采用適當(dāng)加溫靜脈液體和熱沖洗液，同時手術(shù)中和術(shù)后數(shù)小時給病人吸氧，可有效降低SSI的感染率。感染的預(yù)防與控制使用電熱毯或加溫器，術(shù)前30分鐘的預(yù)31

溫度（0C）控制SSI感染率（%）

處理組（積極加溫）36．66

對照組（常規(guī)術(shù)中護(hù)理）34．718200名結(jié)腸直腸手術(shù)患者不同溫度下SSI的感染情況溫度與手術(shù)部位感染溫度32縮短術(shù)前住院時間在美國超過70%的手術(shù)是門診手術(shù)；心臟或其他重大手術(shù)患者在手術(shù)的當(dāng)天入院；所有手術(shù)的住院時間是5天（包括心臟手術(shù)）。縮短術(shù)前住院時間在美國超過70%的手術(shù)是門診手術(shù)；心臟或33提高手術(shù)技巧提高手術(shù)技巧外科技能訓(xùn)練及外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，可有助于預(yù)防SSI。----去除死腔----有效止血----手術(shù)動作輕柔----徹底清除壞死組織----避免進(jìn)入內(nèi)臟----使用合適的引流和縫合材料傷口引流為細(xì)菌的進(jìn)入提供了一個通道，不建議引流，必須引流的話，應(yīng)首選閉合性引流，并應(yīng)另辟切口引流，不應(yīng)從原手術(shù)切口引出。提高手術(shù)技巧提高手術(shù)技巧外科技能訓(xùn)練及外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)34手術(shù)室感染管理

感染控制理念的改變“零容忍”“一個感染也太多”。培訓(xùn)大力宣傳感染與經(jīng)濟(jì)的關(guān)系，仔細(xì)觀察手術(shù)室工作中存在的問題，記錄并及時反饋，使所有人都能參與感染控制。手術(shù)室感染管理感染控制理念的改變“零容忍”“一個感35

手衛(wèi)生

80%的院內(nèi)感染因接觸醫(yī)務(wù)工作者的手而在患者之間傳播。有30%的院內(nèi)感染可通過簡單的洗手行為而得到預(yù)防。洗手是降低醫(yī)院感染最簡單、最重要的方法。采用有效的外科手消毒劑和有效的外科手衛(wèi)生方法。手衛(wèi)生80%的院內(nèi)感染因接觸醫(yī)務(wù)36

手衛(wèi)生

手消毒劑的包裝應(yīng)當(dāng)能夠避免導(dǎo)致二次污染造成致病微生物的傳播。必須制定洗手的書面政策和步驟。洗手前必須取下首飾、剪短指甲。簡單衛(wèi)生洗手只限于手和手腕，外科洗手包括手和前臂。手衛(wèi)生手消毒劑的包裝應(yīng)當(dāng)能夠避免導(dǎo)37外科手衛(wèi)生

戴無菌手套之前，外科手消毒可用抗菌肥皂或速干手消毒劑。速干手消毒劑最好具有持久殺菌效果。----使用皂液進(jìn)行手和前臂的清洗，洗手之后用消毒毛巾把手和前臂完全擦干。外科手衛(wèi)生戴無菌手套之前，外科手消毒可用抗菌38外科手衛(wèi)生外科手和前臂的消毒。洗手和手干燥后，接著2次（每次5~6ml）應(yīng)用快速手消毒劑，按照產(chǎn)品指定的手與消毒劑的接觸時間（保證足夠的接觸時間，一般為3~5分鐘，沒有必要長時間擦洗，如10分鐘），揉搓至干燥后穿手術(shù)衣、戴手套。外科手衛(wèi)生外科手和前臂的消毒。39手術(shù)室環(huán)境保潔

必須減少經(jīng)空氣傳播的細(xì)菌，保持環(huán)境表面清潔。每天清晨第一臺手術(shù)前濕擦去除所有平面和照明上的灰塵；手術(shù)過程中要及時清除溢出物，立即收集感染性廢物；兩臺手術(shù)間，即每臺手術(shù)后現(xiàn)場清潔和消毒水平表面和所有的手術(shù)物品，如儀器、器具、墻壁、物桶、手術(shù)臺和桌子；手術(shù)室環(huán)境保潔必須減少經(jīng)空氣傳播的細(xì)菌，保持環(huán)境表面40手術(shù)室環(huán)境保潔一天工作結(jié)束時清潔所有器具、光源和照明設(shè)備、清洗所有地板、物桶?，F(xiàn)場清洗托盤架、把手、刷手水槽、過道、通風(fēng)面板、天花板上的儀器；每周一次徹底清潔手術(shù)室，包括所有輔助室，如休息室、存儲室，以及壁柜、冰箱、暖箱、墻壁和天花板。手術(shù)室環(huán)境保潔一天工作結(jié)束時清潔所有器具、光源和照明設(shè)41手術(shù)室通風(fēng)控制

有植入物的矯形手術(shù)和器官移植等擇期高危手術(shù)，應(yīng)對手術(shù)室采取特殊的通風(fēng)措施（層流通風(fēng)），并定期強(qiáng)制檢查、維護(hù)濾過和通風(fēng)系統(tǒng)。手術(shù)室通風(fēng)控制有植入物的矯形手術(shù)和器官移植等擇42手術(shù)室通風(fēng)控制手術(shù)室通風(fēng)控制43手術(shù)室通風(fēng)控制風(fēng)速:至少0．25m／秒的速率循環(huán)；換氣次數(shù):每小時換氣15—25次；送風(fēng)量：約等于7000m3/小時；室內(nèi)正壓：>1mmH2O微粒過濾:（HEPA）系統(tǒng)能去除直徑大于0．5－5um的細(xì)菌）。手術(shù)室通風(fēng)控制風(fēng)速:至少0．25m／秒的速率循44合適的手術(shù)人員著裝----進(jìn)入手術(shù)室的所有人員必須取下手飾，也不能指甲拋光和戴假指甲。----進(jìn)入手術(shù)室的所有人員必須換干凈的刷手衣，穿上刷手衣后僅限在手術(shù)區(qū)活動。----戴帽子、外科口罩。頭面部的所有毛發(fā)必須遮蓋?？谡滞耆谧】诤捅?。----穿無菌手術(shù)衣。直接參與手術(shù)的所有人員必須穿無菌手術(shù)衣，在進(jìn)行有血液污染的高危手術(shù)時應(yīng)穿防水手術(shù)衣或防水圍裙。合適的手術(shù)人員著裝----進(jìn)入手術(shù)室的所有人員必須取下手45合適的手術(shù)人員著裝----手術(shù)人員必須戴無菌手套，手術(shù)過程中，有11．5％到53％的手術(shù)會發(fā)生手套刺破情況，因此推薦，在進(jìn)行有手套刺破高危險的手術(shù)時，如全關(guān)節(jié)置換術(shù)，應(yīng)戴雙層手套。對已知攜帶血源傳播的病原體如人類免疫缺陷病毒（HIV）、乙肝病毒、丙肝病毒的病人手術(shù)時，也建議戴雙層手套。如手套意外刺破，應(yīng)立即更換。合適的手術(shù)人員著裝----手術(shù)人員必須戴無菌手套，手術(shù)46手術(shù)物品的選用所用物品要減少纖毛和微粒的產(chǎn)生。手術(shù)物品的選用所用物品要減少纖毛和微粒的產(chǎn)生。47手術(shù)室活動控制

盡量減少手術(shù)過程中進(jìn)入手術(shù)室的人數(shù)；避免不必要的走動和交談；醫(yī)務(wù)人員患有感染性疾病不得進(jìn)入手術(shù)室。除手術(shù)人員、病人和器械通過時，所有的手術(shù)室門都應(yīng)關(guān)閉。

手術(shù)室活動控制盡量減少手術(shù)過程中進(jìn)入手術(shù)室的人48堅(jiān)持無菌技術(shù)操作

手術(shù)過程堅(jiān)持無菌技術(shù)，在無菌區(qū)使用的所有物品必須是無菌的。無菌手術(shù)巾一旦放在合適的位置必須盡量避免移動，變換或移動無菌巾會破壞無菌區(qū)。堅(jiān)持無菌技術(shù)操作手術(shù)過程堅(jiān)持無菌技術(shù)，在無菌區(qū)使用的49嚴(yán)格患者術(shù)野皮膚消毒

手術(shù)前對皮膚進(jìn)行徹底消毒是非常重要的，應(yīng)快速降低皮膚上的菌叢數(shù)量，70%的乙醇和異丙醇是有效的消毒劑，最好在乙醇中加入長效消毒劑，如洗必泰或聚維酮碘等。嚴(yán)格患者術(shù)野皮膚消毒手術(shù)前對皮膚進(jìn)行徹底消毒是非常重要50

不建議采用的方法逐步改變不能預(yù)防醫(yī)院感染的習(xí)慣和行為，如鞋套、刷洗整個地板、常規(guī)進(jìn)行手術(shù)室環(huán)境和空氣的微生物培養(yǎng)、風(fēng)淋室的應(yīng)用、紫外線消毒。不建議采用的方法逐步改變不能預(yù)防醫(yī)院感染的習(xí)慣和行為51

手術(shù)部位感染監(jiān)測進(jìn)行前瞻性的手術(shù)部位感染監(jiān)測首先要明確監(jiān)測的內(nèi)容，要進(jìn)行人員培訓(xùn)，要制定監(jiān)測流程。確保監(jiān)測數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性:病人信息來自手術(shù)通知單；手術(shù)信息來自麻醉記錄和手術(shù)記錄；感染診斷來自親自調(diào)研、醫(yī)師反饋和出院后病人情況追蹤。及時匯總監(jiān)測結(jié)果，盡可能詳細(xì)的反饋給主管醫(yī)生。手術(shù)部位感染監(jiān)測進(jìn)行前瞻性的手術(shù)部位感染監(jiān)測52謝謝大家!謝謝大家!53一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?PBL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房。旨在培養(yǎng)學(xué)生理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目54解決臨床實(shí)際工作的疑難問題，評價護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施的落實(shí)與效果，確保護(hù)理工作質(zhì)量提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理實(shí)習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義解決臨床實(shí)際工作的疑難問題，評價護(hù)理計(jì)劃、提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理55教學(xué)查房的方法預(yù)告式方法隨機(jī)式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準(zhǔn)備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學(xué)查房方法。臨時的、隨機(jī)的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

教學(xué)查房的方法預(yù)告式方法隨機(jī)式方法事先告知查房的內(nèi)容56三、護(hù)理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護(hù)理能級分類：

1、由護(hù)士長或護(hù)理部組織的教學(xué)查房：方式：以疾病或問題為重點(diǎn)病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開展項(xiàng)目等2、由帶教老師組織的教學(xué)查房：方式：以教學(xué)大綱、計(jì)劃、課程要求為重點(diǎn)病例選擇：以典型病例為主三、護(hù)理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護(hù)理能級分類：1、由護(hù)士57根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苓M(jìn)行分析、討論及補(bǔ)充，以檢查護(hù)生解決實(shí)際問題的能力。以護(hù)理質(zhì)量為中心的評價性查房床前由責(zé)任護(hù)生簡要匯報例、帶教老師補(bǔ)充，護(hù)士長在每個責(zé)任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責(zé)落實(shí)及工作質(zhì)量，協(xié)助護(hù)士解決疑難問題.（護(hù)理部查房形式）以護(hù)理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為教學(xué)查房內(nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點(diǎn)：操作流程、注意事項(xiàng)及管理方法示教或指導(dǎo)。以護(hù)理管理為中心的管理性查房：由護(hù)士長主持，查各班工作職責(zé)落實(shí)、病區(qū)管理、查對制度、消毒隔離制度等落實(shí)情況目的：增強(qiáng)護(hù)生管理意識、全方位承擔(dān)護(hù)士的技術(shù)責(zé)任與管理責(zé)任。（護(hù)理部查房形式)1234根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序58按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿榉恳詥栴}為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進(jìn)行點(diǎn)評與小結(jié).從評估、診斷計(jì)劃、實(shí)施、評價五個步驟進(jìn)行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護(hù)理?⑵護(hù)士為病人解決什么問題?⑶病人是否達(dá)到健康目標(biāo)?①+②兩種方式的結(jié)合①以問題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護(hù)理等作為討論的重點(diǎn)。缺點(diǎn)：A重知識的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相混該種查房模式現(xiàn)已少用按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理59四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實(shí)習(xí)同學(xué)、護(hù)士查房者：帶教老師或護(hù)士長3教學(xué)查房要求：（1）學(xué)生（主查護(hù)士）按護(hù)理程序匯報病史（2）老師對查房內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充、提問、討論（3）老師總結(jié)和點(diǎn)評，對學(xué)生不足提出改進(jìn)措施（4）老師評價4四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象60教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護(hù)生(士)責(zé)任護(hù)生或輔查護(hù)其他護(hù)生、及指導(dǎo)老師生、護(hù)士長護(hù)士（帶教老師）（護(hù)理部人員）護(hù)師、護(hù)士

教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)61教學(xué)查房的程序

（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時限：一般為1小時左右6、查房內(nèi)容：要求以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，以解決護(hù)理問題為目的，突出對重點(diǎn)內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達(dá)到護(hù)理教學(xué)目標(biāo)7、注重啟發(fā)式教學(xué)方法，激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)積極性教學(xué)查房的程序

（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時限：一般為1小時622、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護(hù)理評估（3）（4）主查人評價責(zé)任護(hù)生病情匯報2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護(hù)理評估（3）（463123病人基本情況病人的護(hù)理問題、采取的治療護(hù)理措施及效果目前存在的問題與依據(jù)教學(xué)查房的程序（二）、查房實(shí)施程序：1、病例匯報：在辦公區(qū)完成，先由實(shí)習(xí)生匯報，然后由指導(dǎo)老師補(bǔ)充，并說明本次查房的目標(biāo)。123病人基本情況病人的護(hù)理問題、采取的治療護(hù)理措施及效果目64教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護(hù)生和指導(dǎo)老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應(yīng)教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）2、床邊查房：65教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）護(hù)理評估：1、護(hù)理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結(jié)合目標(biāo)，有重點(diǎn)）2、帶教老師指導(dǎo)：指導(dǎo)老師應(yīng)結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)際情況，進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)、操作示教等教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）護(hù)理評估：66教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）3、評估治療護(hù)理措施效果：檢查護(hù)理計(jì)劃、治療與護(hù)理措施落實(shí)與效果4、與病人及家屬溝通：病人對護(hù)理工作的滿意度、實(shí)施健康教育、解答病人提出的疑問等5、離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）3、評估治療護(hù)理措施效果：檢67教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）討論（在辦公室進(jìn)行）1、主查護(hù)生：根據(jù)評估資料對護(hù)理問題、措施、效果等發(fā)表意見或提出疑問。2、其他人員：補(bǔ)充或提問3、指導(dǎo)老師：小結(jié)、答疑、評價、布置任務(wù)等（注意：結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)問題）。教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）討論（在辦公室進(jìn)行）68五、教學(xué)查房中應(yīng)掌握的七項(xiàng)內(nèi)容：（一）、教學(xué)準(zhǔn)備：1、熟悉病情2、按教學(xué)大綱要求計(jì)劃教學(xué)內(nèi)容3、參考相關(guān)專業(yè)資料4、時間安排（一般至少提前兩至三天）五、教學(xué)查房中應(yīng)掌握的七項(xiàng)內(nèi)容：（一）、教學(xué)準(zhǔn)備：69（二）.確定教學(xué)目標(biāo)1、本次查房要傳授給學(xué)生什么？2、要求學(xué)生掌握哪些知識與技能（基礎(chǔ)/?？浦R與技能）？3、解決什么問題？（結(jié)合病人當(dāng)前的情況，選擇最需要解決的護(hù)理問題為目標(biāo)，不要面面俱到，不要變成講小課。）（二）.確定教學(xué)目標(biāo)70手術(shù)部位感染

預(yù)防與控制手術(shù)部位感染

預(yù)防與控制71前言世界衛(wèi)生組織對14個國家55所醫(yī)院的現(xiàn)患率調(diào)查資料顯示，平均醫(yī)院感染率為8.7%。手術(shù)部位感染占第一位（SurgicalSiteInfections，SSI）泌尿道感染下呼吸道感染前言世界衛(wèi)生組織對14個國家5572前言美國每年有200萬人發(fā)生醫(yī)院感染，每年有9萬人死于醫(yī)院內(nèi)感染。手術(shù)部位感染是住院病人中最常見的并發(fā)癥。美國每年要進(jìn)行3000萬例以上的手術(shù)，有2~5%的病人發(fā)生SSI。SSI影響了病人的康復(fù)過程，增加了病人痛苦和病死率，導(dǎo)致住院時間延長，隨之產(chǎn)生的檢查、治療、護(hù)理的更多需求，使每例額外增加醫(yī)療費(fèi)用2734~26019美圓，每年總費(fèi)用高達(dá)83~130億美圓。因此，預(yù)防或減少SSI的發(fā)生，是保證病人醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量的重要內(nèi)容。前言美國每年有200萬人73手術(shù)部位感染常見危險因素

最主要的危險因素是手術(shù)時切口的內(nèi)源性污染程度（是清潔的還是臟的傷口），而是否感染在很大程度上又取決于手術(shù)時間和病人的綜合情況。導(dǎo)致SSI感染的其他因素還有手術(shù)技巧、術(shù)前剃毛、引流物等異物的應(yīng)用、微生物的致病力、伴隨其他部位的感染等。手術(shù)部位感染常見危險因素最主要的危險因素是手術(shù)時切口的內(nèi)源74患者相關(guān)危險因素

年齡（老年人和新生兒）基礎(chǔ)疾?。ㄌ悄虿?、腎功能不全、慢性阻塞性肺氣腫等）身體其他部位有無感染存在治療因素（機(jī)械通氣>3天，使用激素等）住院天數(shù)（手術(shù)前住院日>5天）機(jī)體狀況（超重或營養(yǎng)不良、免疫受損）生活習(xí)慣（吸煙）患者相關(guān)危險因素年齡（老年人和新生兒）75手術(shù)相關(guān)危險因素

手術(shù)野準(zhǔn)備不當(dāng)或護(hù)理不充分：剃刀備皮、備皮時間距手術(shù)時間長，備皮過程皮膚有損傷。不恰當(dāng)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物手術(shù)室流動人員過多手術(shù)器械清洗、滅菌不充分；處理不當(dāng)?shù)那秩胄云餍抵貜?fù)應(yīng)用。手術(shù)操作（手術(shù)難度大、持續(xù)時間長、出血量大）、手術(shù)類型（污染或嚴(yán)重污染的手術(shù)、移植或植入手術(shù)）手術(shù)相關(guān)危險因素手術(shù)野準(zhǔn)備不當(dāng)或護(hù)理不充分：剃刀備皮、備76手術(shù)相關(guān)危險因素組織損傷嚴(yán)重過多使用高功率燒灼工具（高頻電刀），導(dǎo)致組織干燥、失活。手術(shù)技巧止血技術(shù)差導(dǎo)致出血、血腫（術(shù)中血清理不徹底）、留有死腔、過度牽拉導(dǎo)致組織損傷、組織缺血。植入物或引流手術(shù)相關(guān)危險因素組織損傷嚴(yán)重過多使用高功率燒灼工具（77手術(shù)相關(guān)危險因素術(shù)者手和患者術(shù)野皮膚消毒不徹底縫線的質(zhì)量手術(shù)小組人員攜帶微生物（皮膚感染等）手術(shù)室環(huán)境，如保潔差、手術(shù)室通風(fēng)差（新風(fēng)量不夠或換氣次數(shù)不夠）手術(shù)相關(guān)危險因素術(shù)者手和患者術(shù)野皮膚消毒不徹底78麻醉影響因素

組織灌注量溫度吸氧濃度疼痛輸血麻醉影響因素組織灌注量79

SSI特殊危險因素

人員流動頻繁不必要的交談物品雜亂擺放違反著裝規(guī)定剃刀備皮不按時給予預(yù)防性抗生素術(shù)前感染未很好控制SSI特殊危險因素人員流動頻繁80

手術(shù)部位感染病原菌

清潔傷口：來自外環(huán)境和病人本身的正常菌群。正常人群中25%有金黃色葡萄球菌定植，其中1%為MRSA。葡萄球菌感染的SSI中，有40%為MRSA。手術(shù)部位感染病原菌清潔傷口：來自外環(huán)境和病人本身的正81

手術(shù)部位感染病原菌

清潔/污染、污染、臟的傷口：多見于手術(shù)部位的內(nèi)源性需氧菌和厭氧菌。手術(shù)部位感染病原菌清潔/污染、污染、臟的傷口：多見于手82手術(shù)部位感染病原菌手術(shù)部位感染常見病原微生物有：金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌腸球菌大腸埃希氏菌銅綠假單胞菌腸桿菌變形桿菌肺炎桿菌等手術(shù)部位感染病原菌手術(shù)部位感染常見病原微生物有：83手術(shù)部位感染病原菌病原體美國（%）中國（%）金黃色葡陶球菌2011.6凝固酶陰性葡萄球菌145.9腸球菌12大腸埃希氏菌816.9銅綠假單胞菌810.0手術(shù)部位感染病原菌病原體美國（%）84手術(shù)分類清潔手術(shù)：手術(shù)涉及的是無炎癥和無污染的系統(tǒng)。清潔--污染手術(shù)：手術(shù)涉及到污染及可能污染的系統(tǒng)，如胃腸道、呼吸道、生殖道和泌尿道，但沒有明顯內(nèi)容物溢出。污染手術(shù)：有炎癥、有臟器的內(nèi)容物溢出，但無膿性分泌物。臟手術(shù)（嚴(yán)重污染手術(shù)）：內(nèi)臟穿孔伴有膿性分泌物。手術(shù)分類清潔手術(shù)：手術(shù)涉及的是無炎癥和無污染的系85手術(shù)部位感染率

世界衛(wèi)生組織報道，19世紀(jì)中葉，手術(shù)切口感染率為70~80%，1999年調(diào)查顯示，傷口感染率為0．5％到15％，清潔傷口占2．1%，清潔/污染傷口為3．3%，污染傷口為7．1%。美國CDC監(jiān)測資料顯示，清潔傷口感染率1—5%，清潔--污染傷口感染率3—11%，污染傷口感染率7—17%，臟傷口大于20%。衛(wèi)生部規(guī)定，一類切口手術(shù)部位感染率應(yīng)分別低于1%、（1級醫(yī)院）和0.5%（2—3級醫(yī)院）。手術(shù)部位感染率世界衛(wèi)生組織報道，19世紀(jì)中葉，手術(shù)切86SSI的定義

切口周圍或引流管插入部位出現(xiàn)膿性分泌物，傷口周圍出現(xiàn)蜂窩織炎。還應(yīng)將外科切口感染與器官或器官腔隙的深部感染加以區(qū)別。SSI的定義切口周圍或引流管插入部位出現(xiàn)膿性分87表淺手術(shù)切口感染

僅限于切口縫合部位的皮膚和皮下組織，感染發(fā)生手術(shù)后30天之內(nèi)。臨床診斷：具有下列兩條之一即可診斷。---表淺切口有紅、腫、熱、痛或有膿性分泌物。---臨床醫(yī)師診斷的表淺切口感染。病原學(xué)診斷：在臨床診斷基礎(chǔ)上，分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽性。表淺手術(shù)切口感染僅限于切口縫合部位的皮膚和皮下組織，感88深部切口感染

感染涉及筋膜、肌肉。無植入物手術(shù)后30天之內(nèi)，有植入物手術(shù)后一年內(nèi)發(fā)生的與手術(shù)有關(guān)并涉及切口深部軟組織的感染。臨床診斷：符合上述規(guī)定，具有下列四條之一即可診斷。----從深部切口引流或穿刺抽到膿液，感染性手術(shù)后引流液除外。深部切口感染89深部切口感染----自然裂開或由外科醫(yī)師打開的切口，有膿性分泌物或發(fā)熱>380C，局部有疼痛或壓痛。----再次手術(shù)探查，經(jīng)組織病理學(xué)或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)涉及深部切口膿腫或其他感染證據(jù)。----臨床醫(yī)師診斷的深部切口感染。病原學(xué)診斷：在臨床診斷基礎(chǔ)上，分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽性。深部切口感染----自然裂開或由外科醫(yī)師打開的切口，90臟器/腔隙感染

無植入物手術(shù)后30天之內(nèi)，有植入物手術(shù)后一年發(fā)生的與手術(shù)有關(guān)器官或腔隙的感染（除外皮膚、皮下組織、肌肉和筋膜）。臨床診斷：符合上述規(guī)定，具有下列三條之一即可診斷。----引流或穿刺抽到膿液。----再次手術(shù)探查，經(jīng)組織病理學(xué)或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)涉及器官或腔隙感染的證據(jù)。----臨床醫(yī)師診斷的器官或腔隙的感染。病原學(xué)診斷：在臨床診斷基礎(chǔ)上，細(xì)菌培養(yǎng)陽性。

臟器/腔隙感染無植入物手術(shù)后30天之內(nèi)，有植入物手術(shù)91手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制92

術(shù)前病人準(zhǔn)備

對擇期手術(shù)，術(shù)前明確并治療所有業(yè)已存在的感染，如果有感染存在，則應(yīng)推遲手術(shù)；努力改善病人的營養(yǎng)狀況。術(shù)前病人準(zhǔn)備對擇期手術(shù)，術(shù)前明確并治療所有業(yè)已存在93術(shù)前皮膚準(zhǔn)備

手術(shù)前一天晚上，病人應(yīng)用抗微生物肥皂洗澡或淋浴。手術(shù)部位必須先用肥皂和水清洗，再用抗微生物藥物進(jìn)行術(shù)前皮膚準(zhǔn)備，次序應(yīng)是從中央到周圍。準(zhǔn)備的區(qū)域必須足夠大，包括整個切口和鄰近的皮膚，足以供外科醫(yī)生手術(shù)而不接觸未消毒的皮膚。術(shù)前皮膚準(zhǔn)備手術(shù)前一天晚上，病人應(yīng)用抗微生物肥皂洗澡94術(shù)前皮膚準(zhǔn)備

不要使用剃刀剃毛，（皮膚有劃痕，有助于細(xì)菌聚集，從而增加感染率），只有毛發(fā)確實(shí)影響手術(shù)時才去除毛發(fā)。必須去除毛發(fā)時，只需去除切口及其周圍的毛發(fā)，應(yīng)在術(shù)前即刻選用脫毛劑或使用備皮器去除毛發(fā)。剃毛和手術(shù)間隔越長（最長24小時），感染率越高。術(shù)前皮膚準(zhǔn)備不要使用剃刀剃毛，（皮膚有劃痕，有助于細(xì)菌95術(shù)前合理預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物

高風(fēng)險或特殊手術(shù)，應(yīng)針對可能感染的病原體，通過靜脈給預(yù)抗生素，藥物的選擇應(yīng)遵循抗菌譜廣，半衰期長、血藥濃度高、相對毒性小和價格便宜等特點(diǎn)。正確的使用時間是在手術(shù)室內(nèi)，于開皮前30分鐘~1小時內(nèi)使用，切皮時就使抗生素在組織內(nèi)達(dá)到高峰值。術(shù)前合理預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物高風(fēng)險或特殊手術(shù)，應(yīng)針對可能感染的96術(shù)前合理預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物手術(shù)時間長，超過3小時；失血量多>1500ml，可在術(shù)中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時，總的預(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。萬古霉素應(yīng)在手術(shù)前60~90分鐘開始輸注，要謹(jǐn)慎使用萬古霉素，因增加VRE的出現(xiàn)。術(shù)前合理預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物手術(shù)時間長，超過3小時；失血量多>197術(shù)前合理預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物擇期腸道手術(shù)，口服抗生素預(yù)防腸道感染。高風(fēng)險剖宮產(chǎn)手術(shù)，臍帶夾閉后給予一劑量抗生素。術(shù)前合理預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物擇期腸道手術(shù)，口服抗生素預(yù)防腸道感染98感染的預(yù)防與控制堅(jiān)持無菌操作手術(shù)過程、靜脈輸液或放置導(dǎo)管，遵循無菌原則。病人血糖控制血糖升高可降低WBC的黏附、趨化、吞噬和殺菌功能；高血糖還可增加住院時間和病死率。感染的預(yù)防與控制堅(jiān)持無菌操作手術(shù)過程、靜脈輸99感染的預(yù)防與控制溫度和02分壓控制麻醉可以影響機(jī)體的體溫調(diào)節(jié)，麻醉還可以擴(kuò)張血管來降低體溫，術(shù)中患者出現(xiàn)低體溫，可導(dǎo)致患者心肌缺血，增加出血；患者可能出現(xiàn)的低體溫，可使患者氧攝入降低，從而降低中性粒細(xì)胞的殺菌能力；氧攝入降低，還可減少膠元蛋白的沉積，影響傷口愈合，從而增加SSI。感染的預(yù)防與控制溫度和02分壓控制麻醉可以影響100感染的預(yù)防與控制使用電熱毯或加溫器，術(shù)前30分鐘的預(yù)熱和術(shù)中給患者加溫，盡量減少暴露部位，采用適當(dāng)加溫靜脈液體和熱沖洗液，同時手術(shù)中和術(shù)后數(shù)小時給病人吸氧，可有效降低SSI的感染率。感染的預(yù)防與控制使用電熱毯或加溫器，術(shù)前30分鐘的預(yù)101

溫度（0C）控制SSI感染率（%）

處理組（積極加溫）36．66

對照組（常規(guī)術(shù)中護(hù)理）34．718200名結(jié)腸直腸手術(shù)患者不同溫度下SSI的感染情況溫度與手術(shù)部位感染溫度102縮短術(shù)前住院時間在美國超過70%的手術(shù)是門診手術(shù)；心臟或其他重大手術(shù)患者在手術(shù)的當(dāng)天入院；所有手術(shù)的住院時間是5天（包括心臟手術(shù)）。縮短術(shù)前住院時間在美國超過70%的手術(shù)是門診手術(shù)；心臟或103提高手術(shù)技巧提高手術(shù)技巧外科技能訓(xùn)練及外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，可有助于預(yù)防SSI。----去除死腔----有效止血----手術(shù)動作輕柔----徹底清除壞死組織----避免進(jìn)入內(nèi)臟----使用合適的引流和縫合材料傷口引流為細(xì)菌的進(jìn)入提供了一個通道，不建議引流，必須引流的話，應(yīng)首選閉合性引流，并應(yīng)另辟切口引流，不應(yīng)從原手術(shù)切口引出。提高手術(shù)技巧提高手術(shù)技巧外科技能訓(xùn)練及外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)104手術(shù)室感染管理

感染控制理念的改變“零容忍”“一個感染也太多”。培訓(xùn)大力宣傳感染與經(jīng)濟(jì)的關(guān)系，仔細(xì)觀察手術(shù)室工作中存在的問題，記錄并及時反饋，使所有人都能參與感染控制。手術(shù)室感染管理感染控制理念的改變“零容忍”“一個感105

手衛(wèi)生

80%的院內(nèi)感染因接觸醫(yī)務(wù)工作者的手而在患者之間傳播。有30%的院內(nèi)感染可通過簡單的洗手行為而得到預(yù)防。洗手是降低醫(yī)院感染最簡單、最重要的方法。采用有效的外科手消毒劑和有效的外科手衛(wèi)生方法。手衛(wèi)生80%的院內(nèi)感染因接觸醫(yī)務(wù)106

手衛(wèi)生

手消毒劑的包裝應(yīng)當(dāng)能夠避免導(dǎo)致二次污染造成致病微生物的傳播。必須制定洗手的書面政策和步驟。洗手前必須取下首飾、剪短指甲。簡單衛(wèi)生洗手只限于手和手腕，外科洗手包括手和前臂。手衛(wèi)生手消毒劑的包裝應(yīng)當(dāng)能夠避免導(dǎo)107外科手衛(wèi)生

戴無菌手套之前，外科手消毒可用抗菌肥皂或速干手消毒劑。速干手消毒劑最好具有持久殺菌效果。----使用皂液進(jìn)行手和前臂的清洗，洗手之后用消毒毛巾把手和前臂完全擦干。外科手衛(wèi)生戴無菌手套之前，外科手消毒可用抗菌108外科手衛(wèi)生外科手和前臂的消毒。洗手和手干燥后，接著2次（每次5~6ml）應(yīng)用快速手消毒劑，按照產(chǎn)品指定的手與消毒劑的接觸時間（保證足夠的接觸時間，一般為3~5分鐘，沒有必要長時間擦洗，如10分鐘），揉搓至干燥后穿手術(shù)衣、戴手套。外科手衛(wèi)生外科手和前臂的消毒。109手術(shù)室環(huán)境保潔

必須減少經(jīng)空氣傳播的細(xì)菌，保持環(huán)境表面清潔。每天清晨第一臺手術(shù)前濕擦去除所有平面和照明上的灰塵；手術(shù)過程中要及時清除溢出物，立即收集感染性廢物；兩臺手術(shù)間，即每臺手術(shù)后現(xiàn)場清潔和消毒水平表面和所有的手術(shù)物品，如儀器、器具、墻壁、物桶、手術(shù)臺和桌子；手術(shù)室環(huán)境保潔必須減少經(jīng)空氣傳播的細(xì)菌，保持環(huán)境表面110手術(shù)室環(huán)境保潔一天工作結(jié)束時清潔所有器具、光源和照明設(shè)備、清洗所有地板、物桶?，F(xiàn)場清洗托盤架、把手、刷手水槽、過道、通風(fēng)面板、天花板上的儀器；每周一次徹底清潔手術(shù)室，包括所有輔助室，如休息室、存儲室，以及壁柜、冰箱、暖箱、墻壁和天花板。手術(shù)室環(huán)境保潔一天工作結(jié)束時清潔所有器具、光源和照明設(shè)111手術(shù)室通風(fēng)控制

有植入物的矯形手術(shù)和器官移植等擇期高危手術(shù)，應(yīng)對手術(shù)室采取特殊的通風(fēng)措施（層流通風(fēng)），并定期強(qiáng)制檢查、維護(hù)濾過和通風(fēng)系統(tǒng)。手術(shù)室通風(fēng)控制有植入物的矯形手術(shù)和器官移植等擇112手術(shù)室通風(fēng)控制手術(shù)室通風(fēng)控制113手術(shù)室通風(fēng)控制風(fēng)速:至少0．25m／秒的速率循環(huán)；換氣次數(shù):每小時換氣15—25次；送風(fēng)量：約等于7000m3/小時；室內(nèi)正壓：>1mmH2O微粒過濾:（HEPA）系統(tǒng)能去除直徑大于0．5－5um的細(xì)菌）。手術(shù)室通風(fēng)控制風(fēng)速:至少0．25m／秒的速率循114合適的手術(shù)人員著裝----進(jìn)入手術(shù)室的所有人員必須取下手飾，也不能指甲拋光和戴假指甲。----進(jìn)入手術(shù)室的所有人員必須換干凈的刷手衣，穿上刷手衣后僅限在手術(shù)區(qū)活動。----戴帽子、外科口罩。頭面部的所有毛發(fā)必須遮蓋?？谡滞耆谧】诤捅恰?---穿無菌手術(shù)衣。直接參與手術(shù)的所有人員必須穿無菌手術(shù)衣，在進(jìn)行有血液污染的高危手術(shù)時應(yīng)穿防水手術(shù)衣或防水圍裙。合適的手術(shù)人員著裝----進(jìn)入手術(shù)室的所有人員必須取下手115合適的手術(shù)人員著裝----手術(shù)人員必須戴無菌手套，手術(shù)過程中，有11．5％到53％的手術(shù)會發(fā)生手套刺破情況，因此推薦，在進(jìn)行有手套刺破高危險的手術(shù)時，如全關(guān)節(jié)置換術(shù)，應(yīng)戴雙層手套。對已知攜帶血源傳播的病原體如人類免疫缺陷病毒（HIV）、乙肝病毒、丙肝病毒的病人手術(shù)時，也建議戴雙層手套。如手套意外刺破，應(yīng)立即更換。合適的手術(shù)人員著裝----手術(shù)人員必須戴無菌手套，手術(shù)116手術(shù)物品的選用所用物品要減少纖毛和微粒的產(chǎn)生。手術(shù)物品的選用所用物品要減少纖毛和微粒的產(chǎn)生。117手術(shù)室活動控制

盡量減少手術(shù)過程中進(jìn)入手術(shù)室的人數(shù)；避免不必要的走動和交談；醫(yī)務(wù)人員患有感染性疾病不得進(jìn)入手術(shù)室。除手術(shù)人員、病人和器械通過時，所有的手術(shù)室門都應(yīng)關(guān)閉。

手術(shù)室活動控制盡量減少手術(shù)過程中進(jìn)入手術(shù)室的人118堅(jiān)持無菌技術(shù)操作

手術(shù)過程堅(jiān)持無菌技術(shù)，在無菌區(qū)使用的所有物品必須是無菌的。無菌手術(shù)巾一旦放在合適的位置必須盡量避免移動，變換或移動無菌巾會破壞無菌區(qū)。堅(jiān)持無菌技術(shù)操作手術(shù)過程堅(jiān)持無菌技術(shù)，在無菌區(qū)使用的119嚴(yán)格患者術(shù)野皮膚消毒

手術(shù)前對皮膚進(jìn)行徹底消毒是非常重要的，應(yīng)快速降低皮膚上的菌叢數(shù)量，70%的乙醇和異丙醇是有效的消毒劑，最好在乙醇中加入長效消毒劑，如洗必泰或聚維酮碘等。嚴(yán)格患者術(shù)野皮膚消毒手術(shù)前對皮膚進(jìn)行徹底消毒是非常重要120

不建議采用的方法逐步改變不能預(yù)防醫(yī)院感染的習(xí)慣和行為，如鞋套、刷洗整個地板、常規(guī)進(jìn)行手術(shù)室環(huán)境和空氣的微生物培養(yǎng)、風(fēng)淋室的應(yīng)用、紫外線消毒。不建議采用的方法逐步改變不能預(yù)防醫(yī)院感染的習(xí)慣和行為121

手術(shù)部位感染監(jiān)測進(jìn)行前瞻性的手術(shù)部位感染監(jiān)測首先要明確監(jiān)測的內(nèi)容，要進(jìn)行人員培訓(xùn)，要制定監(jiān)測流程。確保監(jiān)測數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性:病人信息來自手術(shù)通知單；手術(shù)信息來自麻醉記錄和手術(shù)記錄；感染診斷來自親自調(diào)研、醫(yī)師反饋和出院后病人情況追蹤。及時匯總監(jiān)測結(jié)果，盡可能詳細(xì)的反饋給主管醫(yī)生。手術(shù)部位感染監(jiān)測進(jìn)行前瞻性的手術(shù)部位感染監(jiān)測122謝謝大家!謝謝大家!123一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?PBL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房。旨在培養(yǎng)學(xué)生理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目124解決臨床實(shí)際工作的疑難問題，評價護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施的落實(shí)與效果，確保護(hù)理工作質(zhì)量提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理實(shí)習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義解決臨床實(shí)際工作的疑難問題，評價護(hù)理計(jì)劃、提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理125教學(xué)查房的方法預(yù)告式方法隨機(jī)式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準(zhǔn)備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學(xué)查房方法。臨時的、隨機(jī)的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

教學(xué)查房的方法預(yù)告式方法隨機(jī)式方法事先告知查房的內(nèi)容126三、護(hù)理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護(hù)理能級分類：

1、由護(hù)士長或護(hù)理部組織的教學(xué)查房：方式：以疾病或問題為重點(diǎn)病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開展項(xiàng)目等2、由帶教老師組織的教學(xué)查房：方式：以教學(xué)大綱、計(jì)劃、課程要求為重點(diǎn)病例選擇：以典型病例為主三、護(hù)理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護(hù)理能級分類：1、由護(hù)士127根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苓M(jìn)行分析、討論及補(bǔ)充，以檢查護(hù)生解決實(shí)際問題的能力。以護(hù)理質(zhì)量為中心的評價性查房床前由責(zé)任護(hù)生簡要匯報例、帶教老師補(bǔ)充，護(hù)士長在每個責(zé)任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責(zé)落實(shí)及工作質(zhì)量，協(xié)助護(hù)士解決疑難問題.（護(hù)理部查房形式）以護(hù)理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為教學(xué)查房內(nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點(diǎn)：操作流程、注意事項(xiàng)及管理方