股骨頸骨折和股骨粗隆間骨折-課件

股骨頸骨折和股骨粗隆間骨折股骨頸骨折和股骨粗隆間骨折1粗隆間骨折和股骨頸骨折占美國住院總?cè)藬?shù)的30％每年的預(yù)計(jì)醫(yī)療費(fèi)用約為80億美元。粗隆間骨折和股骨頸骨折2髖關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)3正面正面4背面背面5股骨近端骨折較為常見流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，近幾十年里，隨著人類平均壽命的增加，股骨近端骨折的發(fā)病率呈明顯上升趨勢男女比例1∶3股骨近端骨折較為常見6致殘率和死亡率高大約15％—20％的病人在骨折后一年內(nèi)死亡一年后病人的死亡率恢復(fù)至同年齡組的相同水平致殘率和死亡率高7大多數(shù)股骨近端骨折發(fā)生在老年人中，僅由中等或較小創(chuàng)傷所致年輕人中這類骨折的發(fā)生多由高能創(chuàng)傷大多數(shù)股骨近端骨折發(fā)生在老年人中，僅由中等或較小創(chuàng)傷所致8預(yù)后截然不同預(yù)后截然不同9粗隆間骨折粗隆間骨折受累范圍較大大多為松質(zhì)骨，骨折兩端血運(yùn)豐富復(fù)位滿意、固定適當(dāng)，一般均能愈合且很少有晚期并發(fā)癥。粗隆間骨折粗隆間骨折受累范圍較大10股骨頸骨折股骨頸骨折屬關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折受累部分松質(zhì)骨較少，骨膜薄甚至沒有遠(yuǎn)端血運(yùn)豐富，但近端血運(yùn)受損甚至沒有血運(yùn)骨折后易發(fā)生股骨頭缺血性壞死和晚期的股骨頭退行性變骨折不愈合股骨頸骨折股骨頸骨折屬關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折11診斷不能僅依靠X線，漏診老年人主訴膝關(guān)節(jié)疼痛CT，MRI診斷不能僅依靠X線，漏診12股骨頸骨折和股骨粗隆間骨折--課件13手術(shù)時(shí)機(jī)手術(shù)時(shí)機(jī)與死亡率的關(guān)系尚有爭議大多數(shù)老年病人常有多種內(nèi)科疾病，術(shù)前經(jīng)12—24小時(shí)的內(nèi)科檢查和治療是必要的不能耐受過長時(shí)間的耽擱Zuckennan等發(fā)現(xiàn)推遲固定超過3天，術(shù)后一年內(nèi)死亡率增加一倍手術(shù)時(shí)機(jī)手術(shù)時(shí)機(jī)與死亡率的關(guān)系尚有爭議14一般建議對患肢采用5磅(2．3kg)左右的皮牽引有些研究表明股骨頸骨折牽引可減少股骨頭的血運(yùn)盡早手術(shù)固定骨折股骨頸骨折應(yīng)急診手術(shù)一般建議對患肢采用5磅(2．3kg)左右的皮牽引15股骨粗隆間骨折股骨粗隆間骨折16美國每年大約發(fā)生200000例以上粗隆間骨折死亡率為15％-20％大多數(shù)發(fā)生于70歲以上的病人美國每年大約發(fā)生200000例以上粗隆間骨折17骨折分型骨折分型18BoydandGriffin(1949)EvansAOBoydandGriffin(1949)19BoydandGriffinBoydandGriffin20EvansEvans21AOAO22治療非手術(shù)治療手術(shù)治療治療非手術(shù)治療23非手術(shù)治療非手術(shù)治療基本已放棄使用20世紀(jì)60年代，Homw比報(bào)告粗隆骨折采用牽引治療死亡率達(dá)34．6％，而采用手術(shù)內(nèi)固定治療死亡率僅為17．5％粗隆間骨折的堅(jiān)固內(nèi)固定和病人的早期活動(dòng)被認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)的治療方法內(nèi)固定治療后的內(nèi)科并發(fā)癥比非手術(shù)治療少且輕極少的例外是病人一般狀況太差，難以耐受麻醉和手術(shù)打擊，不能接受手術(shù)治療非手術(shù)治療非手術(shù)治療基本已放棄使用24手術(shù)治療目的：達(dá)到骨折端堅(jiān)固和穩(wěn)定的固定病人的全身情況一旦得到控制，就應(yīng)進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)治療目的：達(dá)到骨折端堅(jiān)固和穩(wěn)定的固定25閉合復(fù)位：注意內(nèi)，后側(cè)骨皮質(zhì)的接觸切開復(fù)位：閉合復(fù)位難以復(fù)位時(shí)閉合復(fù)位：注意內(nèi)，后側(cè)骨皮質(zhì)的接觸26固定物髓內(nèi)：重建髓內(nèi)針（Recon），PFN，伽瑪釘?shù)人柰猓篋HS，DCS，角鋼板等人工關(guān)節(jié)置換固定物27股骨頸骨折和股骨粗隆間骨折--課件28股骨頸骨折和股骨粗隆間骨折--課件29股骨頸骨折和股骨粗隆間骨折--課件30股骨頸骨折和股骨粗隆間骨折--課件31術(shù)后處理術(shù)后第一天：助步器內(nèi)或扶拐行走骨折愈合：3-5個(gè)月術(shù)后處理術(shù)后第一天：助步器內(nèi)或扶拐行走32股骨頸骨折股骨頸骨折33股骨頸骨折對骨科醫(yī)師一直是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)骨折不愈合股骨頭缺血性壞死隨著人均壽命的逐年增長，社會(huì)越來越老齡化，大量股骨頸骨折及其后遺癥病人需要住院和家庭護(hù)理股骨頸骨折對骨科醫(yī)師一直是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)34骨折分型骨折部位pauwelsGardenAO骨折分型骨折部位35基底型基底型36XrayXray37經(jīng)頸型經(jīng)頸型38頭下型back頭下型back39股骨頸骨折和股骨粗隆間骨折--課件40股骨頸骨折和股骨粗隆間骨折--課件41BackBack42GardenⅠ型：骨折為不完全性的嵌插骨折，股骨頭斜向后外側(cè)GardenⅡ型：完全的無移位骨折GardenⅠ型：骨折為不完全性的嵌插骨折，股骨頭斜向后外側(cè)43GardenⅢ型：為完全骨折并有部分移位，可通過股骨頭內(nèi)骨小梁方向作出判斷，但兩骨折塊尚保持相互間的接觸GardenⅣ型：骨折塊完全移位，股骨頭骨小梁與髖臼骨小梁重新對線GardenⅢ型：為完全骨折并有部分移位，可通過股骨頭內(nèi)骨小44股骨頸骨折和股骨粗隆間骨折--課件45Garden的分型系統(tǒng)應(yīng)用最為廣泛應(yīng)用中使觀察者之間無明顯的差別是困難的Frandsen等的研究中，8個(gè)觀察者能對100例股骨頸骨折的Garden分型達(dá)成完全一致意見的僅占病例的22％有移位的和無移位的骨折之間的區(qū)別非常一致back股骨頸骨折和股骨粗隆間骨折--課件46AOAO47股骨頸骨折的治療股骨頸骨折的治療48急診手術(shù)！??！Marsie統(tǒng)計(jì)12小時(shí)內(nèi)手術(shù)，頭壞死率25%13-24小時(shí)，30%24-48小時(shí)，40%急診手術(shù)?。?！Marsie統(tǒng)計(jì)49術(shù)前牽引？術(shù)前牽引價(jià)值不大中立位，輕度內(nèi)旋位有利于改善血運(yùn)術(shù)前牽引？術(shù)前牽引價(jià)值不大50治療復(fù)位，內(nèi)固定：空心釘解剖復(fù)位骨折端獲得加壓堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定人工關(guān)節(jié)置換治療復(fù)位，內(nèi)固定：空心釘51復(fù)位的評價(jià)：Garden指數(shù)復(fù)位的評價(jià)：Garden指數(shù)52預(yù)后內(nèi)固定失效感染股骨頭缺血壞死預(yù)后內(nèi)固定失效53股骨頭的血運(yùn)股骨頭的血運(yùn)54股骨頭缺血壞死的分期

（賓西法尼亞大學(xué)系統(tǒng)）0期：影像學(xué)正常Ⅰ期：MRI或骨掃描異常Ⅱ期：股骨頭出現(xiàn)透亮區(qū)，硬化區(qū)Ⅲ期：軟骨下塌陷（新月征）Ⅳ期：股骨頭變扁平Ⅴ期：關(guān)節(jié)間隙變窄和/或髖臼病變Ⅵ期：進(jìn)行性退行性變股骨頭缺血壞死的分期

（賓西法尼亞大學(xué)系統(tǒng)）0期：影像學(xué)正常55股骨頸骨折和股骨粗隆間骨折--課件56靜脈血栓栓塞（VTE）包括深靜脈血栓形成（DVT）與肺栓塞（PE）靜脈血栓栓塞（VTE）包括深靜脈血栓形成（DVT）與肺栓塞57股骨頸骨折和股骨粗隆間骨折--課件58深靜脈血栓形成與肺栓塞發(fā)病率高易漏診及誤診肺栓塞不經(jīng)治療死亡率高肺栓塞診斷明確并經(jīng)過積極治療者死亡率明顯下降，可降至2-8%深靜脈血栓形成與肺栓塞發(fā)病率高59DVT:尸檢：1961年，Sevitt通過尸檢報(bào)道創(chuàng)傷病人深靜脈血栓形成的發(fā)病率為65%下肢靜脈造影：1994年，Geerts通過下肢靜脈造影，報(bào)道創(chuàng)傷病人深靜脈血栓形成的發(fā)病率為48.7%DVT:601996年，Dhillon報(bào)道，深靜脈血栓形成的發(fā)病率股骨干骨折術(shù)后（50%）全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后（64.3%）全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后（76.5%）

1996年，Dhillon報(bào)道，深靜脈血栓形成的發(fā)病率61診斷診斷62B超B超對于診斷深靜脈血栓形成的敏感度低，特異度高Agnelli報(bào)道敏感度和特異度分別為57%，99%。B超B超對于診斷深靜脈血栓形成的敏感度低，特異度高63靜脈造影是診斷深靜脈血栓形成的金標(biāo)準(zhǔn)局限性作為有創(chuàng)檢查，有并發(fā)癥，5%的過敏反應(yīng)，1-2%的血栓性靜脈炎的發(fā)生費(fèi)用較高需要一定的設(shè)備和技術(shù)條件靜脈造影是診斷深靜脈血栓形成的金標(biāo)準(zhǔn)局限性64VTE的診斷是困難而昂貴的VTE的診斷是困難而昂貴的65D-Dimer在深靜脈血栓形成和肺動(dòng)脈栓塞中的應(yīng)用價(jià)值

1971年Wilson等首先應(yīng)用纖維蛋白降解產(chǎn)物用于診斷肺動(dòng)脈栓塞D-Dimer在深靜脈血栓形成和肺動(dòng)脈栓塞中的應(yīng)用價(jià)值66D-Dimer(D-二聚體)纖維蛋白降解產(chǎn)物分子量約62000D在體內(nèi)半衰期＞3h主要經(jīng)腎臟排泄纖維蛋白溶解的標(biāo)志可定量檢測D-Dimer(D-二聚體)纖維蛋白降解產(chǎn)物67多數(shù)學(xué)者認(rèn)為：

VTE病人的D-Dimer水平明顯高過非VTE病人

D-Dimer正?？沙釼TED-Dimer升高不足以診斷VTE

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為：

VTE病人的D-Dimer水平明顯高過非VT68預(yù)防尤為關(guān)鍵功能鍛煉足底泵抗凝藥物預(yù)防尤為關(guān)鍵功能鍛煉69股骨頸骨折和股骨粗隆間骨折--課件70股骨頸骨折和股骨粗隆間骨折股骨頸骨折和股骨粗隆間骨折71粗隆間骨折和股骨頸骨折占美國住院總?cè)藬?shù)的30％每年的預(yù)計(jì)醫(yī)療費(fèi)用約為80億美元。粗隆間骨折和股骨頸骨折72髖關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)73正面正面74背面背面75股骨近端骨折較為常見流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，近幾十年里，隨著人類平均壽命的增加，股骨近端骨折的發(fā)病率呈明顯上升趨勢男女比例1∶3股骨近端骨折較為常見76致殘率和死亡率高大約15％—20％的病人在骨折后一年內(nèi)死亡一年后病人的死亡率恢復(fù)至同年齡組的相同水平致殘率和死亡率高77大多數(shù)股骨近端骨折發(fā)生在老年人中，僅由中等或較小創(chuàng)傷所致年輕人中這類骨折的發(fā)生多由高能創(chuàng)傷大多數(shù)股骨近端骨折發(fā)生在老年人中，僅由中等或較小創(chuàng)傷所致78預(yù)后截然不同預(yù)后截然不同79粗隆間骨折粗隆間骨折受累范圍較大大多為松質(zhì)骨，骨折兩端血運(yùn)豐富復(fù)位滿意、固定適當(dāng)，一般均能愈合且很少有晚期并發(fā)癥。粗隆間骨折粗隆間骨折受累范圍較大80股骨頸骨折股骨頸骨折屬關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折受累部分松質(zhì)骨較少，骨膜薄甚至沒有遠(yuǎn)端血運(yùn)豐富，但近端血運(yùn)受損甚至沒有血運(yùn)骨折后易發(fā)生股骨頭缺血性壞死和晚期的股骨頭退行性變骨折不愈合股骨頸骨折股骨頸骨折屬關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折81診斷不能僅依靠X線，漏診老年人主訴膝關(guān)節(jié)疼痛CT，MRI診斷不能僅依靠X線，漏診82股骨頸骨折和股骨粗隆間骨折--課件83手術(shù)時(shí)機(jī)手術(shù)時(shí)機(jī)與死亡率的關(guān)系尚有爭議大多數(shù)老年病人常有多種內(nèi)科疾病，術(shù)前經(jīng)12—24小時(shí)的內(nèi)科檢查和治療是必要的不能耐受過長時(shí)間的耽擱Zuckennan等發(fā)現(xiàn)推遲固定超過3天，術(shù)后一年內(nèi)死亡率增加一倍手術(shù)時(shí)機(jī)手術(shù)時(shí)機(jī)與死亡率的關(guān)系尚有爭議84一般建議對患肢采用5磅(2．3kg)左右的皮牽引有些研究表明股骨頸骨折牽引可減少股骨頭的血運(yùn)盡早手術(shù)固定骨折股骨頸骨折應(yīng)急診手術(shù)一般建議對患肢采用5磅(2．3kg)左右的皮牽引85股骨粗隆間骨折股骨粗隆間骨折86美國每年大約發(fā)生200000例以上粗隆間骨折死亡率為15％-20％大多數(shù)發(fā)生于70歲以上的病人美國每年大約發(fā)生200000例以上粗隆間骨折87骨折分型骨折分型88BoydandGriffin(1949)EvansAOBoydandGriffin(1949)89BoydandGriffinBoydandGriffin90EvansEvans91AOAO92治療非手術(shù)治療手術(shù)治療治療非手術(shù)治療93非手術(shù)治療非手術(shù)治療基本已放棄使用20世紀(jì)60年代，Homw比報(bào)告粗隆骨折采用牽引治療死亡率達(dá)34．6％，而采用手術(shù)內(nèi)固定治療死亡率僅為17．5％粗隆間骨折的堅(jiān)固內(nèi)固定和病人的早期活動(dòng)被認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)的治療方法內(nèi)固定治療后的內(nèi)科并發(fā)癥比非手術(shù)治療少且輕極少的例外是病人一般狀況太差，難以耐受麻醉和手術(shù)打擊，不能接受手術(shù)治療非手術(shù)治療非手術(shù)治療基本已放棄使用94手術(shù)治療目的：達(dá)到骨折端堅(jiān)固和穩(wěn)定的固定病人的全身情況一旦得到控制，就應(yīng)進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)治療目的：達(dá)到骨折端堅(jiān)固和穩(wěn)定的固定95閉合復(fù)位：注意內(nèi)，后側(cè)骨皮質(zhì)的接觸切開復(fù)位：閉合復(fù)位難以復(fù)位時(shí)閉合復(fù)位：注意內(nèi)，后側(cè)骨皮質(zhì)的接觸96固定物髓內(nèi)：重建髓內(nèi)針（Recon），PFN，伽瑪釘?shù)人柰猓篋HS，DCS，角鋼板等人工關(guān)節(jié)置換固定物97股骨頸骨折和股骨粗隆間骨折--課件98股骨頸骨折和股骨粗隆間骨折--課件99股骨頸骨折和股骨粗隆間骨折--課件100股骨頸骨折和股骨粗隆間骨折--課件101術(shù)后處理術(shù)后第一天：助步器內(nèi)或扶拐行走骨折愈合：3-5個(gè)月術(shù)后處理術(shù)后第一天：助步器內(nèi)或扶拐行走102股骨頸骨折股骨頸骨折103股骨頸骨折對骨科醫(yī)師一直是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)骨折不愈合股骨頭缺血性壞死隨著人均壽命的逐年增長，社會(huì)越來越老齡化，大量股骨頸骨折及其后遺癥病人需要住院和家庭護(hù)理股骨頸骨折對骨科醫(yī)師一直是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)104骨折分型骨折部位pauwelsGardenAO骨折分型骨折部位105基底型基底型106XrayXray107經(jīng)頸型經(jīng)頸型108頭下型back頭下型back109股骨頸骨折和股骨粗隆間骨折--課件110股骨頸骨折和股骨粗隆間骨折--課件111BackBack112GardenⅠ型：骨折為不完全性的嵌插骨折，股骨頭斜向后外側(cè)GardenⅡ型：完全的無移位骨折GardenⅠ型：骨折為不完全性的嵌插骨折，股骨頭斜向后外側(cè)113GardenⅢ型：為完全骨折并有部分移位，可通過股骨頭內(nèi)骨小梁方向作出判斷，但兩骨折塊尚保持相互間的接觸GardenⅣ型：骨折塊完全移位，股骨頭骨小梁與髖臼骨小梁重新對線GardenⅢ型：為完全骨折并有部分移位，可通過股骨頭內(nèi)骨小114股骨頸骨折和股骨粗隆間骨折--課件115Garden的分型系統(tǒng)應(yīng)用最為廣泛應(yīng)用中使觀察者之間無明顯的差別是困難的Frandsen等的研究中，8個(gè)觀察者能對100例股骨頸骨折的Garden分型達(dá)成完全一致意見的僅占病例的22％有移位的和無移位的骨折之間的區(qū)別非常一致back股骨頸骨折和股骨粗隆間骨折--課件116AOAO117股骨頸骨折的治療股骨頸骨折的治療118急診手術(shù)！??！Marsie統(tǒng)計(jì)12小時(shí)內(nèi)手術(shù)，頭壞死率25%13-24小時(shí)，30%24-48小時(shí)，40%急診手術(shù)！??！Marsie統(tǒng)計(jì)119術(shù)前牽引？術(shù)前牽引價(jià)值不大中立位，輕度內(nèi)旋位有利于改善血運(yùn)術(shù)前牽引？術(shù)前牽引價(jià)值不大120治療復(fù)位，內(nèi)固定：空心釘解剖復(fù)位骨折端獲得加壓堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定人工關(guān)節(jié)置換治療復(fù)位，內(nèi)固定：空心釘121復(fù)位的評價(jià)：Garden指數(shù)復(fù)位的評價(jià)：Garden指數(shù)122預(yù)后內(nèi)固定失效感染股骨頭缺血壞死預(yù)后內(nèi)固定失效123股骨頭的血運(yùn)股骨頭的血運(yùn)124股骨頭缺血壞死的分期

（賓西法尼亞大學(xué)系統(tǒng)）0期：影像學(xué)正常Ⅰ期：MRI或骨掃描異常Ⅱ期：股骨頭出現(xiàn)透亮區(qū)，硬化區(qū)Ⅲ期：軟骨下塌陷（新月征）Ⅳ期：股骨頭變扁平Ⅴ期：關(guān)節(jié)間隙變窄和/或髖臼病變Ⅵ期：進(jìn)行性退行性變股骨頭缺血壞死的分期

（賓西法尼亞大學(xué)系統(tǒng)）0期：影像學(xué)正常125股骨頸骨折和股骨粗隆間骨折--課件126靜脈血栓栓塞（VTE）包括深靜脈血栓形成（DVT）與肺栓塞（PE）靜脈血栓栓塞（VTE）包括深靜脈血栓形成（DVT）與肺栓塞127股骨頸骨折和股骨粗隆間骨折--課件128深靜脈血栓形成與肺栓塞發(fā)病率高易漏診及誤診肺栓塞不經(jīng)治療死亡率高肺栓塞診斷明確并經(jīng)過積極治療者死亡率明顯下降，可降至2-8%深靜脈血栓形成與肺栓塞發(fā)病率高129DVT:尸檢：1961年，Sevitt通過尸檢報(bào)道創(chuàng)傷病人深靜脈血栓形成的發(fā)病率為65%下肢靜脈造影：1994年，Geerts通過下肢靜脈造影，報(bào)道創(chuàng)傷病人深靜脈血栓形成的發(fā)病率為48.7%DVT:1301996年，Dhillon報(bào)道，深靜脈血栓形成的發(fā)病率股骨干骨