抗生素選擇的思考課件

主要內(nèi)容★抗生素應(yīng)用的原則★常見抗生素的種類和抗菌譜★常見致病菌的敏感抗生素★肺炎的常見致病菌★肺炎經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物的選擇★慢性阻塞性肺病急性加重的抗菌治療主要內(nèi)容1肺炎分類

患病環(huán)境

CAP（經(jīng)驗(yàn)治療，首先應(yīng)用，臨床價(jià)值大）HAP

病因

細(xì)菌（針對(duì)病原菌治療，指導(dǎo)調(diào)整抗生素）非典型病原體病毒真菌物理化學(xué)因素

解剖

大葉性（根據(jù)X線來(lái)判斷，臨床價(jià)值不大）小葉性間質(zhì)性肺炎分類2社區(qū)獲得性肺炎（CAP)（communityacquiredpneumonia，CAP）？指在醫(yī)院外患上的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確的潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。社區(qū)獲得性肺炎（CAP)3CAP的臨床診斷依據(jù)有哪些？

①新近出現(xiàn)咳嗽、咯痰或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。

②發(fā)熱。

③肺實(shí)變體征和（或）聞及濕啰音。

④WBC>10x109/L或WBC<4x109/L,伴有或不伴有中性粒細(xì)胞核左移。⑤胸部X線檢查顯示：片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴有胸水。

※第⑤項(xiàng)加上①-④項(xiàng)中任何一項(xiàng)，除外非感染性疾病就可作出診斷CAP的臨床診斷依據(jù)有哪些？4病史女性，43歲，公務(wù)員主要癥狀：咳嗽，咯黃膿痰，伴發(fā)熱一周病前10天在戶外生存訓(xùn)練中有疲勞和受涼史病例1病史病例15抗生素選擇的思考課件6抗生素選擇的思考課件7抗生素選擇的思考課件8抗生素選擇的思考課件9根據(jù)你所學(xué)的知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，請(qǐng)問(wèn)：該患者最可能的診斷是什么？？根據(jù)你所學(xué)的知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，請(qǐng)問(wèn)：？10重要環(huán)節(jié)－抗感染治療,抗感染治療的原則:

?熟悉抗生素的種類和抗菌譜,適應(yīng)證和副作用

?盡早用藥,根據(jù)最可能的病原菌選擇敏感的藥物

?足夠劑量

?盡量找到病原菌進(jìn)行針對(duì)病原菌靶向治療?及時(shí)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)：用藥48-72小時(shí)后

?足夠療程：至少5天，多數(shù)需要7-10天或更長(zhǎng)?參考當(dāng)?shù)亓餍械募?xì)菌類型和耐藥情況一.肺炎的治療重要環(huán)節(jié)－抗感染治療,抗感染治療的原則:一.肺炎的11抗菌治療包括兩方面:經(jīng)驗(yàn)性治療:?早期治療以此為主?臨床應(yīng)用較廣泛?根據(jù)患者臨床情況(身體基礎(chǔ)狀況和臨床表現(xiàn))

和患病環(huán)境,推斷最可能的致病菌,選擇最可能有效的抗菌素針對(duì)病原菌的治療(靶向治療)一.肺炎的治療抗菌治療包括兩方面:一.肺炎的治療12二.常用抗生素的種類及其抗菌譜1.氨基糖甙類：阿米卡星、卡那霉素、鏈霉素、柰替米星、

(抗菌譜廣:革蘭陰性桿菌、結(jié)核桿菌)

2.青霉素及半合成青霉素類：青霉素、苯唑西林、阿洛西林、哌拉西林、阿莫西林、美洛西林、替卡西林(革蘭陽(yáng)性球菌和革蘭陰性桿菌)3.頭孢菌素類：

革蘭陽(yáng)性菌

革蘭陰性菌第一代

+++++第二代

+++++

第三代

++++第四代

++++++二.常用抗生素的種類及其抗菌譜1.氨基糖甙類：阿米卡星、134.其它β-內(nèi)酰胺類(碳青霉烯類)：帕尼培南、美羅培南、亞胺培南、厄它培南、氨曲南(抗菌譜極廣，抗菌作用甚強(qiáng)，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌與陰性菌、需氧菌與厭氧菌、以及多重耐藥或產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的菌株皆有良好的抗菌活性，適用于嚴(yán)重的革蘭陰性菌、混合菌和耐藥菌的感染以及免疫缺陷者的感染)5.

大環(huán)內(nèi)酯類：螺旋霉素、阿奇霉素、紅霉素、克拉霉素、(抑菌型抗生素,主要用于革蘭陽(yáng)性球菌;對(duì)流感桿菌、支原體、衣原體、軍團(tuán)菌感染也有很好療效，紅霉素是軍團(tuán)菌肺炎的首選藥物)常用抗生素的種類及其抗菌譜4.其它β-內(nèi)酰胺類(碳青霉烯類)：帕尼培南、美羅培南、146.

喹諾酮類：一代：吡哌酸

二代：氧氟沙星、環(huán)丙沙星(含氟的氟喹諾酮類)

(對(duì)革蘭陽(yáng)性菌包括產(chǎn)酶金葡菌、腸球菌、肺炎鏈球菌等，對(duì)革蘭陰性菌包括流感桿菌、腸桿菌、不動(dòng)桿菌屬、銅綠假單胞菌、嗜肺軍團(tuán)菌等均具強(qiáng)大抗菌活性;對(duì)支原體、衣原體也有效;對(duì)厭氧菌、結(jié)核桿菌也有作用)三代、四代:

左氧氟沙星、司帕沙星、莫西沙星(呼吸氟喹諾酮)(需氧革蘭陽(yáng)性球菌或厭氧菌抗菌作用增強(qiáng))常用抗生素的種類及其抗菌譜6.喹諾酮類：常用抗生素的種類及其抗菌譜15常用抗生素的種類及其抗菌譜喹諾酮問(wèn)世40年發(fā)展歷程萘啶酸治療尿路和腸道感染1962年80年代第一個(gè)可以全身靜脈使用的氟喹諾酮類藥物氟喹諾酮第1代喹諾酮藥物喹諾酮環(huán)丙沙星(西普樂(lè))

90年代新氟喹諾酮莫西沙星(拜復(fù)樂(lè))左氧氟沙星吉米沙星加替沙星呼吸喹諾酮含氟喹諾酮類藥物特點(diǎn)親脂性高組織穿透力強(qiáng)肺組織中的濃度高治療呼吸系統(tǒng)感染抗菌活性明顯增強(qiáng)針對(duì)呼吸道常見病原菌針對(duì)非典型病原體常用抗生素的種類及其抗菌譜喹諾酮問(wèn)世40年發(fā)展歷程萘啶酸治療16喹諾酮組織穿透力部位 環(huán)丙沙星

左氧氟沙星

加替沙星

莫西沙星房水 0.13 0.23無(wú)資料 無(wú)資料腦脊液0.37 0.16無(wú)資料 無(wú)資料膽道 膽道組織無(wú)資料 1.53無(wú)資料 無(wú)資料膽汁5.08 1.28無(wú)資料 4炎性水泡液1.17 0.961.17 0.84前列腺 前列腺液 2.26 無(wú)資料無(wú)資料無(wú)資料前列腺組織 1.86 1.28無(wú)資料無(wú)資料呼吸道 肺泡巨噬細(xì)胞10.6

18.5

26.5

24.5支氣管粘膜 1.7 1.551.65 2.07上皮細(xì)胞粘膜液1.9 21.67 6.95唾液 無(wú)資料0.73 0.8 0.83痰液 0.58 1.37 1.27 無(wú)資料皮膚 1.9 1.44 無(wú)資料無(wú)資料常用抗生素的種類及其抗菌譜喹諾酮組織穿透力部位 環(huán)丙沙星 左氧17常用抗生素的種類及其抗菌譜主要藥物G+菌 G-菌 厭氧菌

銅綠假單孢菌 非典型病原體氧氟沙星++++O +++++環(huán)丙沙星+ ++++

O ++++

++左氧氟沙星++

++++ +++ +++加替沙星+++++ + ++ +++莫西沙星+++++

++

++

+++喹諾酮類藥物抗菌活性常用抗生素的種類及其抗菌譜主要藥物G+菌 G-菌 18常用抗生素的種類及其抗菌譜指南推薦呼吸氟喹諾酮的理論依據(jù)

對(duì)肺炎鏈球菌高度敏感（包括耐藥肺炎鏈球菌）充分的證據(jù)表明單用新呼吸氟喹諾酮較單用大環(huán)內(nèi)酯或頭孢菌素能顯著降低病死率抗菌譜廣，可覆蓋呼吸道感染常見致病菌（包括非典型病原體）對(duì)嚴(yán)重感染，包括肺炎鏈球菌肺炎菌血癥效果明顯。2008新版Fishman’s肺病學(xué)寫道：組織濃度高，臨床療效好于藥敏的預(yù)期。常用抗生素的種類及其抗菌譜指南推薦呼吸氟喹諾酮的理論依據(jù)19?

與大環(huán)內(nèi)酯類和頭孢菌素比較，喹諾酮類細(xì)菌清除率更高?

莫西沙星臨床治愈率優(yōu)于左氧沙星總體臨床治愈率治療第3~5天后臨床癥狀消失莫西沙星左氧沙星喹諾酮類藥物療效比較常用抗生素的種類及其抗菌譜?與大環(huán)內(nèi)酯類和頭孢菌素比較，喹諾酮類細(xì)菌清除率更高?20?

莫西沙星治療中重度CAP患者臨床治愈率與頭孢曲松+左氧相當(dāng)喹諾酮類藥物療效比較常用抗生素的種類及其抗菌譜?莫西沙星治療中重度CAP患者臨床治愈率喹諾酮類藥物療效比217.糖肽類：替考拉寧、萬(wàn)古霉素、利奈唑胺

（對(duì)革蘭陽(yáng)性菌有很強(qiáng)的抗菌活性,目前臨床上用于嚴(yán)重的革蘭陽(yáng)性菌感染，特別是對(duì)其他抗菌藥物耐藥或療效差的耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌MRSA、耐甲氧西林的表皮葡萄球菌MRSE及腸球菌所致感染

）8.四環(huán)素類：多西環(huán)素、四環(huán)素、米諾環(huán)素、土霉素9.磺胺藥常用抗生素的種類及其抗菌譜7.糖肽類：替考拉寧、萬(wàn)古霉素、利奈唑胺常用抗生素的種類22三.常見病原菌的敏感抗生素1.肺炎鏈球菌

?仍以青霉素治療為主,但耐藥日趨嚴(yán)重(約50%).(注意)

?對(duì)于中度耐藥菌株，仍可用青霉素類藥物，但需要加大劑量，靜脈滴注。

?如為高度耐藥菌株者，則應(yīng)加用萬(wàn)古霉素或利福平；或應(yīng)用新喹諾酮類、頭孢曲松、頭孢噻肟、或亞胺培南三.常見病原菌的敏感抗生素1.肺炎鏈球菌

23中國(guó)肺炎鏈球菌對(duì)青霉素耐藥的發(fā)展趨勢(shì)耐藥率(%)(年)常見病原菌的敏感抗生素中國(guó)肺炎鏈球菌對(duì)青霉素耐藥的發(fā)展趨勢(shì)耐藥率(%)(年)常見病24患者男性，年齡48歲主訴：發(fā)熱、咳嗽10天,既往史：無(wú)院外用藥：青霉素+頭孢他啶病例2患者男性，年齡48歲病例225現(xiàn)病史10天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫達(dá)39.8℃，伴咳嗽、咳鐵銹色痰，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸片檢查提示肺炎，經(jīng)“青霉素+頭孢他啶”治療6天，無(wú)明顯好轉(zhuǎn)入我院。現(xiàn)病史26與感染有關(guān)的癥狀及體征發(fā)熱、咳嗽、咳痰右肺呼吸音稍低，可聞及少量濕啰音實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：WBC13X109/L痰培養(yǎng)：未培養(yǎng)出致病菌與感染有關(guān)的癥狀及體征27-胸片(2008-07-15)：

右中肺葉大片密度增高影，考慮為炎癥-胸片(2008-07-15)：

右中肺葉大片密度增高影，考28入院診斷:CAP診斷依據(jù)：咳嗽、咳痰；發(fā)熱、聽診右肺呼吸音稍低，可聞及少量濕啰音；胸片示右中肺葉大片密度增高影；WBC13X109/L入院診斷:CAP29但是，·該患者為什么在院外予“青霉素+頭孢他啶”治療6天無(wú)效？·可能的原因是：診斷錯(cuò)誤？療程不足？劑量不夠？抗生素選擇不恰當(dāng)？？但是，？30·下一步該如何治療？？·下一步該如何治療？？312.金黃色葡萄球菌

?MSSA：首選苯唑西林或氯唑西林，可替代用藥:氟喹諾酮類等。?MRSA：應(yīng)首選(去甲)萬(wàn)古霉素，可替代藥:同上3.流感嗜血桿菌

?第二、三代頭孢菌素

?或氟喹諾酮類

?或新大環(huán)內(nèi)酯類（如克拉霉素、阿奇霉素）

?可替代藥物有強(qiáng)力霉素、β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑。常見病原菌的敏感抗生素2.金黃色葡萄球菌常見病原菌的敏感抗生素324.銅綠假單胞菌

首選抗假單胞菌的β-內(nèi)酰胺類加氨基糖苷類；或哌拉西林/他唑巴坦,替卡西林/克拉維酸,頭孢哌酮/舒巴坦，也可用亞胺培南、環(huán)丙沙星及氨曲南替代.5.肺炎克雷伯桿菌

為下呼吸道感染的常見致病菌，是產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）最常見細(xì)菌之一。首選第一、二代頭孢菌素加氨基糖苷類；替代藥為氟喹諾酮類、亞胺培南、氨曲南、β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑。常見病原菌的敏感抗生素4.銅綠假單胞菌

常見病原菌的敏感抗生素336.大腸桿菌

是院內(nèi)感染的常見菌，也是產(chǎn)生ESBL的常見菌之一，抗生素選擇同肺炎克雷伯桿菌.7.不動(dòng)桿菌

其感染多存在基礎(chǔ)病和其他危險(xiǎn)因素，增強(qiáng)其他細(xì)菌毒力的作用，混合感染率和耐藥率均較高。首選:亞胺培南或氟喹諾酮類加氨基糖苷類；替代藥物有頭孢他定.8.軍團(tuán)菌

等非典型菌

首選：紅霉素加利福平、環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星。替代藥有阿齊霉素、新氟喹諾酮類、克拉霉素等.常見病原菌的敏感抗生素6.大腸桿菌

常見病原菌的敏感抗生素349.厭氧菌

首選甲硝唑；或克林霉素；或青霉素加甲硝唑；或β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑。若用青霉素，劑量要大，1000萬(wàn)單位/天，分次靜滴。10.真菌

念珠菌屬可選用酮康唑口服（有肝病者慎用或禁用）；也可用氟康唑口服，嚴(yán)重者可先靜脈給藥。二性霉素B治療效果較好，但不良反應(yīng)大，應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加劑量。曲霉菌感染治療首選二性霉素B，伊曲康唑也有一定療效。

新一代的抗真菌藥物,如伏立康唑,卡泊芬凈.常見病原菌的敏感抗菌素9.厭氧菌

常見病原菌的敏感抗菌素3511.卡氏肺孢子菌

首選復(fù)方新諾明，口服或靜滴，分次給予。替代藥：戊烷脒、氨苯砜。

常見病原菌的敏感抗生素11.卡氏肺孢子菌

常見病原菌的敏感抗生素36四.肺炎的常見致病菌社區(qū)獲得性肺炎(CAP)常見病原體

?青年人,無(wú)基礎(chǔ)疾病的患者:肺炎鏈球菌(CAP病原體中仍以此菌為主)流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌非典型病原體如支原體、衣原體及嗜肺軍團(tuán)菌等(檢出率逐漸增多)

覆蓋肺炎鏈球菌是CAP初始治療的基本需要?適用于CAP患者的抗生素應(yīng)該能夠覆蓋肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、流感嗜血桿菌以及不典型的病原菌（如肺炎支原體、肺炎衣原體以及嗜肺軍團(tuán)菌等）。四.肺炎的常見致病菌社區(qū)獲得性肺炎(CAP)常見病原體37非典型病原體是CAP的主要病原體之一陽(yáng)性率(%)肺炎的常見致病菌非典型病原體是CAP的主要病原體之一陽(yáng)性率(%)肺炎的常見致38?肺炎的常見致病菌社區(qū)獲得性肺炎(CAP)常見病原體?存在危險(xiǎn)因素、重癥或住護(hù)理院的CAP患者可能感染:腸桿菌科細(xì)菌銅綠假單胞菌金黃色葡萄球菌?當(dāng)伴有其他高危因素（如誤吸、免疫抑制、酒精中毒、護(hù)理醫(yī)院感染、先前曾有MRSA或假單胞菌感染史等）時(shí)，則提示感染可能還涉及其他病原體，因此需要聯(lián)合使用抗生素以加大抗菌力度.?肺炎的常見致病菌社區(qū)獲得性肺炎(CAP)常見病原體39肺炎的常見致病菌2.院內(nèi)獲得性肺炎(HAP)的常見病原體?早發(fā)HAP（住院少于45天）：肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌MSSA對(duì)抗菌藥物敏感的革蘭陰性腸桿菌:大腸埃希菌肺炎克雷伯菌腸桿菌屬變形桿菌粘質(zhì)沙雷菌肺炎的常見致病菌2.院內(nèi)獲得性肺炎(HAP)的常見病原體402.院內(nèi)獲得性肺炎(HAP)的常見病原體?晚發(fā)HAP（住院大于45天）

：1).同上MRSA多重耐藥菌株銅綠假單胞菌2).其它致病菌產(chǎn)(ESBL+)肺炎克雷伯菌不動(dòng)桿菌嗜肺軍團(tuán)菌嗜麥芽窄食假單胞菌肺炎的常見致病菌2.院內(nèi)獲得性肺炎(HAP)的常見病原體肺炎的常見致病菌41五.肺炎經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物的選擇CAP的治療五.肺炎經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物的選擇CAP的治療422007年IDSA/ATSCAP經(jīng)驗(yàn)性

抗菌治療的推薦方案

門診患者既往健康，過(guò)去3個(gè)月內(nèi)未使用過(guò)抗菌藥物大環(huán)內(nèi)酯類(強(qiáng)烈推薦)多西環(huán)素既往存在嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病患者，過(guò)去3個(gè)月內(nèi)接受過(guò)抗菌藥物治療單用呼吸氟喹諾酮類(莫西沙星，吉米沙星或左氧氟沙星[750mg])(強(qiáng)烈推薦)

內(nèi)酰胺酶類+大環(huán)內(nèi)酯類(強(qiáng)烈推薦)在高水平(MIC≥16mg/ml)耐大環(huán)內(nèi)酯類肺炎鏈球菌(>25%)高發(fā)地區(qū)無(wú)合并癥患者用藥方案單用呼吸氟喹諾酮類(莫西沙星，吉米沙星或左氧氟沙星[750mg])(強(qiáng)烈推薦)

內(nèi)酰胺酶類+大環(huán)內(nèi)酯類(強(qiáng)烈推薦)（中國(guó)，肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的耐藥率較高）CAP的治療2007年IDSA/ATSCAP經(jīng)驗(yàn)性

抗菌治療的推薦方432007年IDSA/ATSCAP經(jīng)驗(yàn)性

抗菌治療的推薦方案住院非ICU患者

單用呼吸氟喹諾酮類(強(qiáng)烈推薦)內(nèi)酰胺酶類+大環(huán)內(nèi)酯類(強(qiáng)烈推薦)住院ICU患者

頭孢噻肟(頭孢曲松或阿莫西林/舒巴坦)加上阿奇霉素(證據(jù)等級(jí)levelII)或氟喹諾酮類(強(qiáng)烈推薦)對(duì)哌拉西林過(guò)敏患者：呼吸氟喹諾酮類及阿奇霉素，強(qiáng)烈推薦特殊考慮如懷疑銅綠假單胞菌哌拉西林/他唑巴坦，頭孢吡肟，亞胺培南或美羅培南加上環(huán)丙沙星或左氧氟沙星(750mg)或上述任一內(nèi)酰胺酶類藥如懷疑CA-MRSA添加萬(wàn)古霉素或利奈唑胺(中等推薦)CAP的治療2007年IDSA/ATSCAP經(jīng)驗(yàn)性

抗菌治療的推薦方44未覆蓋非典型病原菌患者死亡率更高P<0.01（覆蓋非典型病原菌：經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合氟喹喏酮類）治療CAP時(shí)覆蓋/未覆蓋非典型病原菌患者總體死亡率比較1N=2220N=658未覆蓋覆蓋死亡率(%)CAP的治療未覆蓋非典型病原菌患者死亡率更高P<0.01（覆蓋非典型病原45對(duì)于所有需要住院治療的CAP患者，初始經(jīng)驗(yàn)性治療必須覆蓋肺炎支原體、肺炎衣原體和嗜肺軍團(tuán)菌等非典型致病原對(duì)于所有重癥CAP患者，初始治療必須覆蓋非典型致病原美國(guó)等多個(gè)國(guó)家CAP診治指南均主張我國(guó)2006年重新修訂的CAP診治指南中也指出CAP的治療對(duì)于所有需要住院治療的CAP患者，初始經(jīng)驗(yàn)性治療必須覆蓋肺炎46我國(guó)CAP初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇不同人群初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇青壯年、無(wú)基礎(chǔ)疾病患者(1)青霉素類(青霉素、阿莫西林等)；(2)多西環(huán)素(強(qiáng)力霉素)；(3)大環(huán)內(nèi)酯類；(4)第一代或第二代頭孢菌素(5)呼吸喹諾酮類(如左氧氟沙星、莫西沙星等)老年人或有基礎(chǔ)疾病患者(1)第二代頭孢菌素(頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克洛等)單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；(2)β-內(nèi)酰胺類／β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(如阿莫西林／克拉維酸、氨芐西林／舒巴坦)。單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(3)呼吸喹諾酮類需入院治療、但不必收住ICU的患者(1)靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；(2)靜脈注射呼吸喹諾酮類(3)靜脈注射β-內(nèi)酰胺類／β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(如阿莫西林／克拉維酸、氨芐西林／舒巴坦)單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；(4)頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類CAP的治療我國(guó)CAP初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇不同人群初始經(jīng)驗(yàn)性治療47我國(guó)CAP初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇不同人群初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇需入住ICU的重癥患者無(wú)銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素(1)頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類(2)靜脈注射呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類；(3)靜脈注射β-內(nèi)酰胺類／β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(如阿莫西林／克拉維酸、氨芐西林／舒巴坦)聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；(4)厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素(1)具有抗假單胞菌活性的抗生素（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞安培南、美羅培南等）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類，必要時(shí)還可同時(shí)聯(lián)用氨基糖苷類；(2)或具有抗假單胞菌活性的抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類(3)或靜脈注射環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類CAP的治療我國(guó)CAP初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇不同人群初始經(jīng)驗(yàn)性治療48五.肺炎經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物的選擇

HAP的治療五.肺炎經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物的選擇

HAP的治療49治療早發(fā)HAP推薦意見

?IDSA/ATS推薦藥物頭孢曲松或莫西沙星,左氧氟沙星或氨芐西林/舒巴坦厄他培南?亞洲HAP共識(shí)頭孢曲松，頭孢噻肟，莫西沙星或左氧氟沙星，阿莫西林/克拉維酸鉀或氨芐西林/舒巴坦，厄他培南，三代頭孢+大環(huán)內(nèi)酯類，單酰胺菌素+克林霉素(對(duì)-內(nèi)酰胺酶過(guò)敏患者)HAP的治療治療早發(fā)HAP推薦意見

?IDSA/ATS推薦藥物HAP的50IDSA/ATS亞洲HAP共識(shí)頭孢吡肟，頭孢他啶或亞胺培南，美羅培南或哌拉西林/他唑巴坦

環(huán)丙沙星,左氧氟沙星或三代頭孢+大環(huán)內(nèi)酯類或阿米卡星,慶大霉素,妥布霉素+萬(wàn)古霉素,利奈唑胺頭孢吡肟，頭孢他啶或亞胺培南，美羅培南或哌拉西林/他唑巴坦環(huán)丙沙星，左氧氟沙星或阿米卡星,妥布霉素頭孢哌酮/舒巴坦+氟喹諾酮類或氨基糖苷類+氨芐西林/舒巴坦或環(huán)丙沙星+氨基糖苷類+萬(wàn)古霉素,利奈唑胺+阿奇霉素或氟喹諾酮類亞洲HAP與IDSA/ATS治療晚發(fā)HAP推薦意見比較治療晚發(fā)HAP推薦意見

HAP的治療IDSA/ATS亞洲HAP共識(shí)頭孢吡肟，頭孢他啶頭孢吡肟，頭51亞洲HAP與IDSA/ATS治療早發(fā)VAP推薦意見比較IDSA/ATS推薦藥物亞洲HAP共識(shí)推薦藥物頭孢曲松或莫西沙星,左氧氟沙星或氨芐西林/舒巴坦或厄他培南頭孢吡肟或亞胺培南，美羅培南或哌拉西林/三唑巴坦

環(huán)丙沙星,左氧氟沙星或三代頭孢+大環(huán)內(nèi)酯類或阿米卡星,慶大霉素,妥布霉素萬(wàn)古霉素,利奈唑胺治療早發(fā)VAP推薦意見HAP的治療亞洲HAP與IDSA/ATS治療早發(fā)VAP推薦意見比較IDS52治療晚發(fā)VAP推薦意見頭孢吡肟，頭孢他啶或亞胺培南，美羅培南或哌拉西林/三唑巴坦

環(huán)丙沙星,左氧氟沙星或三代頭孢+大環(huán)內(nèi)酯類或阿米卡星,慶大霉素,妥布霉素+萬(wàn)古霉素,利奈唑胺亞胺培南，美羅培南或哌拉西林/三唑巴坦環(huán)丙沙星,左氧氟沙星或阿米卡星,慶大霉素,妥布霉素萬(wàn)古霉素,利奈唑胺或頭孢哌酮/舒巴坦+氟喹諾酮類或氨基糖苷類+氨芐西林/舒巴坦萬(wàn)古霉素,利奈唑胺或環(huán)丙沙星+氨基糖苷類萬(wàn)古霉素,利奈唑胺IDSA/ATS推薦藥物亞洲HAP共識(shí)意見推薦藥物HAP的治療治療晚發(fā)VAP推薦意見頭孢吡肟，頭孢他啶亞胺培南，美羅培南I53耐藥菌株抗藥藥物選擇SongJH,etal.AmJInfectControl2008;36:S83-92致病菌推薦級(jí)別推薦抗菌藥物多重耐藥銅綠假單胞菌1哌拉西林/三唑巴坦或碳?xì)涿赶╊惌h(huán)丙沙星或氨基糖苷類2多粘菌素b或粘菌素環(huán)丙沙星MRSA1萬(wàn)古霉素或替考拉寧2利奈唑胺或替加環(huán)素多重耐藥不動(dòng)桿菌1頭孢哌酮/舒巴坦與/或替加環(huán)素2多粘菌素b或粘菌素產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌1碳?xì)涿赶╊惢蛱婕迎h(huán)素2哌拉西林/他唑巴坦產(chǎn)ESBL大腸埃希菌1碳?xì)涿赶╊惢蛱婕迎h(huán)素2哌拉西林/他唑巴坦HAP的治療耐藥菌株抗藥藥物選擇SongJH,etal.Am54

ESBLs治療原則?對(duì)嚴(yán)重感染，首選碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南）；?病情穩(wěn)定后改藥，根據(jù)藥敏結(jié)果選用氨基糖疳類（阿米卡星、慶大霉素）、喹諾酮類（環(huán)丙沙星）；?可選用含酶抑制劑的抗生素復(fù)合制劑（但對(duì)高產(chǎn)酶株，同時(shí)具有AmpC酶菌株，酶抑制劑治療不好）；?可用頭孢菌素（頭孢西丁、頭孢美唑）；?避免使用青霉素及第三代頭孢菌素。

HAP的治療ESBLs治療原則HAP的治療55持續(xù)高產(chǎn)AcpCβ-內(nèi)酰胺酶菌的治療選擇?碳青霉烯類：亞胺培南、美羅培南；?氟喹諾酮類，阿米卡星；?四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅；?避免使用第三代頭孢菌素與酶抑制劑復(fù)合制劑

HAP的治療持續(xù)高產(chǎn)AcpCβ-內(nèi)酰胺酶菌的治療選擇HAP的治療56六.慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)抗菌治療致COPD患者加重的原因主要是感染80%20%80%感染因素所致細(xì)菌感染40-60%病毒感染30%非典型病原體5-10%20%非感染因素所致環(huán)境因素服藥依從性差六.慢性阻塞性肺疾病急性加重致COPD患者加重的原因主要是57分級(jí)口服治療一線藥物口服治療二線藥物胃腸道外給藥推薦藥物輕度加重,無(wú)危險(xiǎn)因素如患者只有一個(gè)主要癥狀，無(wú)需接受抗菌藥物治療-內(nèi)酰胺酶類藥(青霉素,氨芐西林/阿莫西林)四環(huán)素甲氧芐啶-內(nèi)酰胺酶類/-內(nèi)酰胺酶類抑制劑(阿莫西林復(fù)合劑)大環(huán)內(nèi)酯類(阿奇霉素,克拉霉素,柔紅霉素)2/3代頭孢菌素酮內(nèi)酯類泰利霉素中度加重,有危險(xiǎn)因素-內(nèi)酰胺酶類/-內(nèi)酰胺酶類抑制劑(阿莫西林復(fù)合劑)氟喹諾酮類莫西沙星吉米沙星,左氧氟沙星-內(nèi)酰胺酶類/-內(nèi)酰胺酶類抑制劑(阿莫西林復(fù)合劑,氨芐西林/舒巴坦)2/3代頭孢菌素氟喹諾酮類莫西沙星,左氧氟沙星重度加重,合并綠膿如患者可能合并銅綠假單胞菌感染氟喹諾酮類環(huán)丙沙星,高劑量左氧氟沙星氟喹諾酮類環(huán)丙沙星,高劑量左氧氟沙星抗綠膿頭孢菌素2006年GOLD推薦AECOPD抗菌藥物方案

AECOPD的抗菌治療分級(jí)口服治療口服治療胃腸道外給藥如患者只有一個(gè)主要癥狀，無(wú)需582007年(修訂版)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)推薦

AECOPD住院患者抗生素治療方案

組別病原微生物抗生素I級(jí)及Ⅱ級(jí)COPD急性加重流感嗜血桿菌肺炎鏈球菌卡他莫拉菌青霉素β內(nèi)酰胺酶／酶抑制劑大環(huán)內(nèi)酯類第1/2代頭孢菌素多西環(huán)素左氧氟沙星等，一般可口服Ⅲ級(jí)及Ⅳ級(jí)COPD急性加重

無(wú)銅綠假單孢菌感染危險(xiǎn)因素以上細(xì)菌及肺炎克雷伯菌大腸桿菌腸桿菌屬

-內(nèi)酰胺類／酶抑制劑第2或3代頭孢菌素氟喹諾酮類莫西沙星，左氧氟沙星及加替沙星Ⅲ級(jí)及Ⅳ級(jí)COPD急性加重有銅綠假單孢菌感染危險(xiǎn)因素以上細(xì)菌及銅綠假單胞菌第3代頭孢菌素亞胺培南、美洛培南等，也可聯(lián)合用氨基糖苷類氟喹諾酮類(環(huán)丙沙星)AECOPD的抗菌治療2007年(修訂版)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)推薦

AECOPD住59謝謝！謝謝！60主要內(nèi)容★抗生素應(yīng)用的原則★常見抗生素的種類和抗菌譜★常見致病菌的敏感抗生素★肺炎的常見致病菌★肺炎經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物的選擇★慢性阻塞性肺病急性加重的抗菌治療主要內(nèi)容61肺炎分類

患病環(huán)境

CAP（經(jīng)驗(yàn)治療，首先應(yīng)用，臨床價(jià)值大）HAP

病因

細(xì)菌（針對(duì)病原菌治療，指導(dǎo)調(diào)整抗生素）非典型病原體病毒真菌物理化學(xué)因素

解剖

大葉性（根據(jù)X線來(lái)判斷，臨床價(jià)值不大）小葉性間質(zhì)性肺炎分類62社區(qū)獲得性肺炎（CAP)（communityacquiredpneumonia，CAP）？指在醫(yī)院外患上的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確的潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。社區(qū)獲得性肺炎（CAP)63CAP的臨床診斷依據(jù)有哪些？

①新近出現(xiàn)咳嗽、咯痰或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。

②發(fā)熱。

③肺實(shí)變體征和（或）聞及濕啰音。

④WBC>10x109/L或WBC<4x109/L,伴有或不伴有中性粒細(xì)胞核左移。⑤胸部X線檢查顯示：片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴有胸水。

※第⑤項(xiàng)加上①-④項(xiàng)中任何一項(xiàng)，除外非感染性疾病就可作出診斷CAP的臨床診斷依據(jù)有哪些？64病史女性，43歲，公務(wù)員主要癥狀：咳嗽，咯黃膿痰，伴發(fā)熱一周病前10天在戶外生存訓(xùn)練中有疲勞和受涼史病例1病史病例165抗生素選擇的思考課件66抗生素選擇的思考課件67抗生素選擇的思考課件68抗生素選擇的思考課件69根據(jù)你所學(xué)的知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，請(qǐng)問(wèn)：該患者最可能的診斷是什么？？根據(jù)你所學(xué)的知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，請(qǐng)問(wèn)：？70重要環(huán)節(jié)－抗感染治療,抗感染治療的原則:

?熟悉抗生素的種類和抗菌譜,適應(yīng)證和副作用

?盡早用藥,根據(jù)最可能的病原菌選擇敏感的藥物

?足夠劑量

?盡量找到病原菌進(jìn)行針對(duì)病原菌靶向治療?及時(shí)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)：用藥48-72小時(shí)后

?足夠療程：至少5天，多數(shù)需要7-10天或更長(zhǎng)?參考當(dāng)?shù)亓餍械募?xì)菌類型和耐藥情況一.肺炎的治療重要環(huán)節(jié)－抗感染治療,抗感染治療的原則:一.肺炎的71抗菌治療包括兩方面:經(jīng)驗(yàn)性治療:?早期治療以此為主?臨床應(yīng)用較廣泛?根據(jù)患者臨床情況(身體基礎(chǔ)狀況和臨床表現(xiàn))

和患病環(huán)境,推斷最可能的致病菌,選擇最可能有效的抗菌素針對(duì)病原菌的治療(靶向治療)一.肺炎的治療抗菌治療包括兩方面:一.肺炎的治療72二.常用抗生素的種類及其抗菌譜1.氨基糖甙類：阿米卡星、卡那霉素、鏈霉素、柰替米星、

(抗菌譜廣:革蘭陰性桿菌、結(jié)核桿菌)

2.青霉素及半合成青霉素類：青霉素、苯唑西林、阿洛西林、哌拉西林、阿莫西林、美洛西林、替卡西林(革蘭陽(yáng)性球菌和革蘭陰性桿菌)3.頭孢菌素類：

革蘭陽(yáng)性菌

革蘭陰性菌第一代

+++++第二代

+++++

第三代

++++第四代

++++++二.常用抗生素的種類及其抗菌譜1.氨基糖甙類：阿米卡星、734.其它β-內(nèi)酰胺類(碳青霉烯類)：帕尼培南、美羅培南、亞胺培南、厄它培南、氨曲南(抗菌譜極廣，抗菌作用甚強(qiáng)，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌與陰性菌、需氧菌與厭氧菌、以及多重耐藥或產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的菌株皆有良好的抗菌活性，適用于嚴(yán)重的革蘭陰性菌、混合菌和耐藥菌的感染以及免疫缺陷者的感染)5.

大環(huán)內(nèi)酯類：螺旋霉素、阿奇霉素、紅霉素、克拉霉素、(抑菌型抗生素,主要用于革蘭陽(yáng)性球菌;對(duì)流感桿菌、支原體、衣原體、軍團(tuán)菌感染也有很好療效，紅霉素是軍團(tuán)菌肺炎的首選藥物)常用抗生素的種類及其抗菌譜4.其它β-內(nèi)酰胺類(碳青霉烯類)：帕尼培南、美羅培南、746.

喹諾酮類：一代：吡哌酸

二代：氧氟沙星、環(huán)丙沙星(含氟的氟喹諾酮類)

(對(duì)革蘭陽(yáng)性菌包括產(chǎn)酶金葡菌、腸球菌、肺炎鏈球菌等，對(duì)革蘭陰性菌包括流感桿菌、腸桿菌、不動(dòng)桿菌屬、銅綠假單胞菌、嗜肺軍團(tuán)菌等均具強(qiáng)大抗菌活性;對(duì)支原體、衣原體也有效;對(duì)厭氧菌、結(jié)核桿菌也有作用)三代、四代:

左氧氟沙星、司帕沙星、莫西沙星(呼吸氟喹諾酮)(需氧革蘭陽(yáng)性球菌或厭氧菌抗菌作用增強(qiáng))常用抗生素的種類及其抗菌譜6.喹諾酮類：常用抗生素的種類及其抗菌譜75常用抗生素的種類及其抗菌譜喹諾酮問(wèn)世40年發(fā)展歷程萘啶酸治療尿路和腸道感染1962年80年代第一個(gè)可以全身靜脈使用的氟喹諾酮類藥物氟喹諾酮第1代喹諾酮藥物喹諾酮環(huán)丙沙星(西普樂(lè))

90年代新氟喹諾酮莫西沙星(拜復(fù)樂(lè))左氧氟沙星吉米沙星加替沙星呼吸喹諾酮含氟喹諾酮類藥物特點(diǎn)親脂性高組織穿透力強(qiáng)肺組織中的濃度高治療呼吸系統(tǒng)感染抗菌活性明顯增強(qiáng)針對(duì)呼吸道常見病原菌針對(duì)非典型病原體常用抗生素的種類及其抗菌譜喹諾酮問(wèn)世40年發(fā)展歷程萘啶酸治療76喹諾酮組織穿透力部位 環(huán)丙沙星

左氧氟沙星

加替沙星

莫西沙星房水 0.13 0.23無(wú)資料 無(wú)資料腦脊液0.37 0.16無(wú)資料 無(wú)資料膽道 膽道組織無(wú)資料 1.53無(wú)資料 無(wú)資料膽汁5.08 1.28無(wú)資料 4炎性水泡液1.17 0.961.17 0.84前列腺 前列腺液 2.26 無(wú)資料無(wú)資料無(wú)資料前列腺組織 1.86 1.28無(wú)資料無(wú)資料呼吸道 肺泡巨噬細(xì)胞10.6

18.5

26.5

24.5支氣管粘膜 1.7 1.551.65 2.07上皮細(xì)胞粘膜液1.9 21.67 6.95唾液 無(wú)資料0.73 0.8 0.83痰液 0.58 1.37 1.27 無(wú)資料皮膚 1.9 1.44 無(wú)資料無(wú)資料常用抗生素的種類及其抗菌譜喹諾酮組織穿透力部位 環(huán)丙沙星 左氧77常用抗生素的種類及其抗菌譜主要藥物G+菌 G-菌 厭氧菌

銅綠假單孢菌 非典型病原體氧氟沙星++++O +++++環(huán)丙沙星+ ++++

O ++++

++左氧氟沙星++

++++ +++ +++加替沙星+++++ + ++ +++莫西沙星+++++

++

++

+++喹諾酮類藥物抗菌活性常用抗生素的種類及其抗菌譜主要藥物G+菌 G-菌 78常用抗生素的種類及其抗菌譜指南推薦呼吸氟喹諾酮的理論依據(jù)

對(duì)肺炎鏈球菌高度敏感（包括耐藥肺炎鏈球菌）充分的證據(jù)表明單用新呼吸氟喹諾酮較單用大環(huán)內(nèi)酯或頭孢菌素能顯著降低病死率抗菌譜廣，可覆蓋呼吸道感染常見致病菌（包括非典型病原體）對(duì)嚴(yán)重感染，包括肺炎鏈球菌肺炎菌血癥效果明顯。2008新版Fishman’s肺病學(xué)寫道：組織濃度高，臨床療效好于藥敏的預(yù)期。常用抗生素的種類及其抗菌譜指南推薦呼吸氟喹諾酮的理論依據(jù)79?

與大環(huán)內(nèi)酯類和頭孢菌素比較，喹諾酮類細(xì)菌清除率更高?

莫西沙星臨床治愈率優(yōu)于左氧沙星總體臨床治愈率治療第3~5天后臨床癥狀消失莫西沙星左氧沙星喹諾酮類藥物療效比較常用抗生素的種類及其抗菌譜?與大環(huán)內(nèi)酯類和頭孢菌素比較，喹諾酮類細(xì)菌清除率更高?80?

莫西沙星治療中重度CAP患者臨床治愈率與頭孢曲松+左氧相當(dāng)喹諾酮類藥物療效比較常用抗生素的種類及其抗菌譜?莫西沙星治療中重度CAP患者臨床治愈率喹諾酮類藥物療效比817.糖肽類：替考拉寧、萬(wàn)古霉素、利奈唑胺

（對(duì)革蘭陽(yáng)性菌有很強(qiáng)的抗菌活性,目前臨床上用于嚴(yán)重的革蘭陽(yáng)性菌感染，特別是對(duì)其他抗菌藥物耐藥或療效差的耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌MRSA、耐甲氧西林的表皮葡萄球菌MRSE及腸球菌所致感染

）8.四環(huán)素類：多西環(huán)素、四環(huán)素、米諾環(huán)素、土霉素9.磺胺藥常用抗生素的種類及其抗菌譜7.糖肽類：替考拉寧、萬(wàn)古霉素、利奈唑胺常用抗生素的種類82三.常見病原菌的敏感抗生素1.肺炎鏈球菌

?仍以青霉素治療為主,但耐藥日趨嚴(yán)重(約50%).(注意)

?對(duì)于中度耐藥菌株，仍可用青霉素類藥物，但需要加大劑量，靜脈滴注。

?如為高度耐藥菌株者，則應(yīng)加用萬(wàn)古霉素或利福平；或應(yīng)用新喹諾酮類、頭孢曲松、頭孢噻肟、或亞胺培南三.常見病原菌的敏感抗生素1.肺炎鏈球菌

83中國(guó)肺炎鏈球菌對(duì)青霉素耐藥的發(fā)展趨勢(shì)耐藥率(%)(年)常見病原菌的敏感抗生素中國(guó)肺炎鏈球菌對(duì)青霉素耐藥的發(fā)展趨勢(shì)耐藥率(%)(年)常見病84患者男性，年齡48歲主訴：發(fā)熱、咳嗽10天,既往史：無(wú)院外用藥：青霉素+頭孢他啶病例2患者男性，年齡48歲病例285現(xiàn)病史10天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫達(dá)39.8℃，伴咳嗽、咳鐵銹色痰，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸片檢查提示肺炎，經(jīng)“青霉素+頭孢他啶”治療6天，無(wú)明顯好轉(zhuǎn)入我院?，F(xiàn)病史86與感染有關(guān)的癥狀及體征發(fā)熱、咳嗽、咳痰右肺呼吸音稍低，可聞及少量濕啰音實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：WBC13X109/L痰培養(yǎng)：未培養(yǎng)出致病菌與感染有關(guān)的癥狀及體征87-胸片(2008-07-15)：

右中肺葉大片密度增高影，考慮為炎癥-胸片(2008-07-15)：

右中肺葉大片密度增高影，考88入院診斷:CAP診斷依據(jù)：咳嗽、咳痰；發(fā)熱、聽診右肺呼吸音稍低，可聞及少量濕啰音；胸片示右中肺葉大片密度增高影；WBC13X109/L入院診斷:CAP89但是，·該患者為什么在院外予“青霉素+頭孢他啶”治療6天無(wú)效？·可能的原因是：診斷錯(cuò)誤？療程不足？劑量不夠？抗生素選擇不恰當(dāng)？？但是，？90·下一步該如何治療？？·下一步該如何治療？？912.金黃色葡萄球菌

?MSSA：首選苯唑西林或氯唑西林，可替代用藥:氟喹諾酮類等。?MRSA：應(yīng)首選(去甲)萬(wàn)古霉素，可替代藥:同上3.流感嗜血桿菌

?第二、三代頭孢菌素

?或氟喹諾酮類

?或新大環(huán)內(nèi)酯類（如克拉霉素、阿奇霉素）

?可替代藥物有強(qiáng)力霉素、β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑。常見病原菌的敏感抗生素2.金黃色葡萄球菌常見病原菌的敏感抗生素924.銅綠假單胞菌

首選抗假單胞菌的β-內(nèi)酰胺類加氨基糖苷類；或哌拉西林/他唑巴坦,替卡西林/克拉維酸,頭孢哌酮/舒巴坦，也可用亞胺培南、環(huán)丙沙星及氨曲南替代.5.肺炎克雷伯桿菌

為下呼吸道感染的常見致病菌，是產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）最常見細(xì)菌之一。首選第一、二代頭孢菌素加氨基糖苷類；替代藥為氟喹諾酮類、亞胺培南、氨曲南、β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑。常見病原菌的敏感抗生素4.銅綠假單胞菌

常見病原菌的敏感抗生素936.大腸桿菌

是院內(nèi)感染的常見菌，也是產(chǎn)生ESBL的常見菌之一，抗生素選擇同肺炎克雷伯桿菌.7.不動(dòng)桿菌

其感染多存在基礎(chǔ)病和其他危險(xiǎn)因素，增強(qiáng)其他細(xì)菌毒力的作用，混合感染率和耐藥率均較高。首選:亞胺培南或氟喹諾酮類加氨基糖苷類；替代藥物有頭孢他定.8.軍團(tuán)菌

等非典型菌

首選：紅霉素加利福平、環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星。替代藥有阿齊霉素、新氟喹諾酮類、克拉霉素等.常見病原菌的敏感抗生素6.大腸桿菌

常見病原菌的敏感抗生素949.厭氧菌

首選甲硝唑；或克林霉素；或青霉素加甲硝唑；或β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑。若用青霉素，劑量要大，1000萬(wàn)單位/天，分次靜滴。10.真菌

念珠菌屬可選用酮康唑口服（有肝病者慎用或禁用）；也可用氟康唑口服，嚴(yán)重者可先靜脈給藥。二性霉素B治療效果較好，但不良反應(yīng)大，應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加劑量。曲霉菌感染治療首選二性霉素B，伊曲康唑也有一定療效。

新一代的抗真菌藥物,如伏立康唑,卡泊芬凈.常見病原菌的敏感抗菌素9.厭氧菌

常見病原菌的敏感抗菌素9511.卡氏肺孢子菌

首選復(fù)方新諾明，口服或靜滴，分次給予。替代藥：戊烷脒、氨苯砜。

常見病原菌的敏感抗生素11.卡氏肺孢子菌

常見病原菌的敏感抗生素96四.肺炎的常見致病菌社區(qū)獲得性肺炎(CAP)常見病原體

?青年人,無(wú)基礎(chǔ)疾病的患者:肺炎鏈球菌(CAP病原體中仍以此菌為主)流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌非典型病原體如支原體、衣原體及嗜肺軍團(tuán)菌等(檢出率逐漸增多)

覆蓋肺炎鏈球菌是CAP初始治療的基本需要?適用于CAP患者的抗生素應(yīng)該能夠覆蓋肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、流感嗜血桿菌以及不典型的病原菌（如肺炎支原體、肺炎衣原體以及嗜肺軍團(tuán)菌等）。四.肺炎的常見致病菌社區(qū)獲得性肺炎(CAP)常見病原體97非典型病原體是CAP的主要病原體之一陽(yáng)性率(%)肺炎的常見致病菌非典型病原體是CAP的主要病原體之一陽(yáng)性率(%)肺炎的常見致98?肺炎的常見致病菌社區(qū)獲得性肺炎(CAP)常見病原體?存在危險(xiǎn)因素、重癥或住護(hù)理院的CAP患者可能感染:腸桿菌科細(xì)菌銅綠假單胞菌金黃色葡萄球菌?當(dāng)伴有其他高危因素（如誤吸、免疫抑制、酒精中毒、護(hù)理醫(yī)院感染、先前曾有MRSA或假單胞菌感染史等）時(shí)，則提示感染可能還涉及其他病原體，因此需要聯(lián)合使用抗生素以加大抗菌力度.?肺炎的常見致病菌社區(qū)獲得性肺炎(CAP)常見病原體99肺炎的常見致病菌2.院內(nèi)獲得性肺炎(HAP)的常見病原體?早發(fā)HAP（住院少于45天）：肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌MSSA對(duì)抗菌藥物敏感的革蘭陰性腸桿菌:大腸埃希菌肺炎克雷伯菌腸桿菌屬變形桿菌粘質(zhì)沙雷菌肺炎的常見致病菌2.院內(nèi)獲得性肺炎(HAP)的常見病原體1002.院內(nèi)獲得性肺炎(HAP)的常見病原體?晚發(fā)HAP（住院大于45天）

：1).同上MRSA多重耐藥菌株銅綠假單胞菌2).其它致病菌產(chǎn)(ESBL+)肺炎克雷伯菌不動(dòng)桿菌嗜肺軍團(tuán)菌嗜麥芽窄食假單胞菌肺炎的常見致病菌2.院內(nèi)獲得性肺炎(HAP)的常見病原體肺炎的常見致病菌101五.肺炎經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物的選擇CAP的治療五.肺炎經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物的選擇CAP的治療1022007年IDSA/ATSCAP經(jīng)驗(yàn)性

抗菌治療的推薦方案

門診患者既往健康，過(guò)去3個(gè)月內(nèi)未使用過(guò)抗菌藥物大環(huán)內(nèi)酯類(強(qiáng)烈推薦)多西環(huán)素既往存在嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病患者，過(guò)去3個(gè)月內(nèi)接受過(guò)抗菌藥物治療單用呼吸氟喹諾酮類(莫西沙星，吉米沙星或左氧氟沙星[750mg])(強(qiáng)烈推薦)

內(nèi)酰胺酶類+大環(huán)內(nèi)酯類(強(qiáng)烈推薦)在高水平(MIC≥16mg/ml)耐大環(huán)內(nèi)酯類肺炎鏈球菌(>25%)高發(fā)地區(qū)無(wú)合并癥患者用藥方案單用呼吸氟喹諾酮類(莫西沙星，吉米沙星或左氧氟沙星[750mg])(強(qiáng)烈推薦)

內(nèi)酰胺酶類+大環(huán)內(nèi)酯類(強(qiáng)烈推薦)（中國(guó)，肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的耐藥率較高）CAP的治療2007年IDSA/ATSCAP經(jīng)驗(yàn)性

抗菌治療的推薦方1032007年IDSA/ATSCAP經(jīng)驗(yàn)性

抗菌治療的推薦方案住院非ICU患者

單用呼吸氟喹諾酮類(強(qiáng)烈推薦)內(nèi)酰胺酶類+大環(huán)內(nèi)酯類(強(qiáng)烈推薦)住院ICU患者

頭孢噻肟(頭孢曲松或阿莫西林/舒巴坦)加上阿奇霉素(證據(jù)等級(jí)levelII)或氟喹諾酮類(強(qiáng)烈推薦)對(duì)哌拉西林過(guò)敏患者：呼吸氟喹諾酮類及阿奇霉素，強(qiáng)烈推薦特殊考慮如懷疑銅綠假單胞菌哌拉西林/他唑巴坦，頭孢吡肟，亞胺培南或美羅培南加上環(huán)丙沙星或左氧氟沙星(750mg)或上述任一內(nèi)酰胺酶類藥如懷疑CA-MRSA添加萬(wàn)古霉素或利奈唑胺(中等推薦)CAP的治療2007年IDSA/ATSCAP經(jīng)驗(yàn)性

抗菌治療的推薦方104未覆蓋非典型病原菌患者死亡率更高P<0.01（覆蓋非典型病原菌：經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合氟喹喏酮類）治療CAP時(shí)覆蓋/未覆蓋非典型病原菌患者總體死亡率比較1N=2220N=658未覆蓋覆蓋死亡率(%)CAP的治療未覆蓋非典型病原菌患者死亡率更高P<0.01（覆蓋非典型病原105對(duì)于所有需要住院治療的CAP患者，初始經(jīng)驗(yàn)性治療必須覆蓋肺炎支原體、肺炎衣原體和嗜肺軍團(tuán)菌等非典型致病原對(duì)于所有重癥CAP患者，初始治療必須覆蓋非典型致病原美國(guó)等多個(gè)國(guó)家CAP診治指南均主張我國(guó)2006年重新修訂的CAP診治指南中也指出CAP的治療對(duì)于所有需要住院治療的CAP患者，初始經(jīng)驗(yàn)性治療必須覆蓋肺炎106我國(guó)CAP初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇不同人群初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇青壯年、無(wú)基礎(chǔ)疾病患者(1)青霉素類(青霉素、阿莫西林等)；(2)多西環(huán)素(強(qiáng)力霉素)；(3)大環(huán)內(nèi)酯類；(4)第一代或第二代頭孢菌素(5)呼吸喹諾酮類(如左氧氟沙星、莫西沙星等)老年人或有基礎(chǔ)疾病患者(1)第二代頭孢菌素(頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克洛等)單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；(2)β-內(nèi)酰胺類／β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(如阿莫西林／克拉維酸、氨芐西林／舒巴坦)。單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(3)呼吸喹諾酮類需入院治療、但不必收住ICU的患者(1)靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；(2)靜脈注射呼吸喹諾酮類(3)靜脈注射β-內(nèi)酰胺類／β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(如阿莫西林／克拉維酸、氨芐西林／舒巴坦)單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；(4)頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類CAP的治療我國(guó)CAP初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇不同人群初始經(jīng)驗(yàn)性治療107我國(guó)CAP初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇不同人群初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇需入住ICU的重癥患者無(wú)銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素(1)頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類(2)靜脈注射呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類；(3)靜脈注射β-內(nèi)酰胺類／β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(如阿莫西林／克拉維酸、氨芐西林／舒巴坦)聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；(4)厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素(1)具有抗假單胞菌活性的抗生素（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞安培南、美羅培南等）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類，必要時(shí)還可同時(shí)聯(lián)用氨基糖苷類；(2)或具有抗假單胞菌活性的抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類(3)或靜脈注射環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類CAP的治療我國(guó)CAP初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇不同人群初始經(jīng)驗(yàn)性治療108五.肺炎經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物的選擇

HAP的治療五.肺炎經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物的選擇

HAP的治療109治療早發(fā)HAP推薦意見

?IDSA/ATS推薦藥物頭孢曲松或莫西沙星,左氧氟沙星或氨芐西林/舒巴坦厄他培南?亞洲HAP共識(shí)頭孢曲松，頭孢噻肟，莫西沙星或左氧氟沙星，阿莫西林/克拉維酸鉀或氨芐西林/舒巴坦，厄他培南，三代頭孢+大環(huán)內(nèi)酯類，單酰胺菌素+克林霉素(對(duì)-內(nèi)酰胺酶過(guò)敏患者)HAP的治療治療早發(fā)HAP推薦意見

?IDSA/ATS推薦藥物HAP的110IDSA/ATS亞洲HAP共識(shí)頭孢吡肟，頭孢他啶或亞胺培南，美羅培南或哌拉西林/他唑巴坦

環(huán)丙沙星,左氧氟沙星或三代頭孢+大環(huán)內(nèi)酯類或阿米卡星,慶大霉素,妥布霉素+萬(wàn)古霉素,利奈唑胺頭孢吡肟，頭孢他啶或亞胺培南，美羅培南或哌拉西林/他唑巴坦環(huán)丙沙星，左氧氟沙星或阿米卡星,妥布霉素頭孢哌酮/舒巴坦+氟喹諾酮類或氨基糖苷類+氨芐西林/舒巴坦或環(huán)丙沙星+氨基糖苷類+萬(wàn)古霉素,利奈唑胺+阿奇霉素或氟喹諾酮