常見心律失常及其處理課件

常見心律失常及其處理首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院心臟中心汪愛虎.常見心律失常及其處理首都醫(yī)科大學附屬.心臟的傳導系統(tǒng).心臟的傳導系統(tǒng)...心肌細胞動作電位和離子活動關系.心肌細胞動作電位和離子活動關系.快反應動作電位靜息膜電位：K+平衡電位動作電位：0相快Na通道開放m閥h閥1相Ito電流2相Ca++內(nèi)流K+外流

3相K+外流4相離子轉(zhuǎn)運.快反應動作電位靜息膜電位：K+平衡電位.慢反應動作電位最大舒張期電位負值：-60～-70mv（K通道數(shù)少）0相上升速度慢，幅度小1相不明顯，無明顯平臺，2、3相界限不清，復極是

Ca++內(nèi)流減少，K+外流增加4相自動除極，K外流衰減及Ca++內(nèi)流.慢反應動作電位最大舒張期電位負值：.快、慢反應細胞動作電位特點比較.快、慢反應細胞動作電位特點比較.心肌細胞的4大特性

興奮性傳導性自律性收縮性.心肌細胞的4大特性興奮性.興奮性絕對和有效不應期：0相～3相復極至-55mv--絕對不應期-55mv～-60mv--局部電反應相對不應期：-60mv～-80mv超常期：-80mv～-90mv易損期：心房和心室肌整體復極不均，呈電異步狀態(tài) --強刺激可致心律失常.興奮性.

超常期易顫期有效不應期

相對不應期.超常期有效不應期

相對不應期.心房、心室易顫期

A：200-250ms,V:300-350ms.心房、心室易顫期

A：200-250ms,V:傳導性取決于０相除極速度和振幅dＶ／dt.傳導性取決于０相除極速度和振幅dＶ／dt.傳導性快反應動作電位慢反應動作電位.傳導性快反應.自律性竇房結(jié)房室結(jié)希氏束埔纖.自律性竇房結(jié).影響因素

閾電位水平(a)、(b)4相除極速度(a)、(c)

最大舒張期電位水平(a)、(d).影響因素

閾電位水平(a)、(b)...心臟激動的正常傳導順序及心電圖表現(xiàn).心臟激動的正常傳導順序及心電圖表現(xiàn)...不應期與傳導（閘門機理）

房室結(jié)如同一扇一開一關的閘門有效不應期－－閘門關-----不能通過相對不應期－－－－閘門開一點點可通過--------通過慢應激期－－－閘門開-----正常通過.不應期與傳導（閘門機理）房室結(jié)如同一房早下傳差傳未下傳?.房早下傳差傳未下傳?.房早下傳差傳未下傳?.房早下傳差傳未下傳?.....室上性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速,簡稱室上速，廣義的室上速包括房顫，房撲，房速等一大類心動過速，臨床上通常所說的室上速主要指房室結(jié)折返及旁路折返引起的室上速。大多數(shù)室上速患者不伴有器質(zhì)性心臟病，臨床常見類型為房室結(jié)雙徑路AVNRT，房室旁路（包括顯性及隱匿性預激）AVRT折返引起的室上性心動過速，約占所有室上速的90%。

.室上性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速,簡稱室上速，廣義的室上速房室結(jié)折返型心動過速約占室上性心動過速的40%AVNRT發(fā)病率隨年齡增長而逐漸增加并成為青年人室上速的主要類型AVNRT僅占所有兒童室上速的13-16%

AVNRT的臨床特點.房室結(jié)折返型心動過速約占室上性心動過速的40%

AVNRTAVNRT的發(fā)病機制.AVNRT的發(fā)病機制.預激綜合征（ＷＰＷ綜合征）

.預激綜合征（ＷＰＷ綜合征）.預激綜合征（ＷＰＷ綜合征）心電圖顯示P-R間期縮短，QRS波起始部有δ波

.預激綜合征（ＷＰＷ綜合征）心電圖顯示P-R間期縮短，QRS波..AVRT的臨床特點此類心律失常約占室上速的50-60%，大約20-30%預激綜合征患者可能合并有心房纖顫。WPW綜合征的人群發(fā)病率為0.1-3‰，男性患者約占總發(fā)病人數(shù)的60-70%.AVRT的臨床特點此類心律失常約占室上速的50-60%，大約AVRT的發(fā)病機制.AVRT的發(fā)病機制.多數(shù)AVRT旁路僅能逆?zhèn)?多數(shù)AVRT旁路僅能逆?zhèn)?少數(shù)情況下旁路前傳，形成寬ＱＲＳ心動過速

.少數(shù)情況下旁路前傳，形成寬ＱＲＳ心動過速.預激合并房顫.預激合并房顫.患者心電圖顯示B型預激綜合征心電圖示預激伴房顫

房顫演變?yōu)槭翌?/p>

.患者心電圖顯示B型預激綜合征心電圖示預激伴房顫發(fā)作性心慌，呈突發(fā)突止，脈律快而規(guī)整咳嗽，深呼吸，刺激咽部，按壓眼球可使其終止發(fā)作時血流動力學穩(wěn)定，但發(fā)作時間過長可有頭暈，胸悶，低血壓癥狀的輕重取決于心室率的快慢以及持續(xù)時間的長短，也與心臟原發(fā)病的嚴重程度有關。室上速的臨床表現(xiàn)

.發(fā)作性心慌，呈突發(fā)突止，脈律快而規(guī)整室上速的臨床表現(xiàn).室上速的非藥物轉(zhuǎn)復刺激迷走神經(jīng)Valsva動作刺激咽部按壓眼球按壓頸動脈竇.室上速的非藥物轉(zhuǎn)復刺激迷走神經(jīng)Valsva動作刺激咽部按壓眼室上速的藥物轉(zhuǎn)復常用藥物異搏定西地蘭心律平胺碘酮.室上速的藥物轉(zhuǎn)復常用藥物異搏定西地蘭心律平胺碘酮.

異搏定5mg+5%葡萄糖10-20ml中緩慢靜脈注射，心動過速終止即停止用藥。如無效10分鐘后重復上述劑量。預激合并房顫時禁用該藥。乙胺碘呋酮（可達龍）150mg+5%葡萄糖20ml在10分鐘內(nèi)注射完。心律平70mg稀釋于5%葡萄糖40ml中緩慢靜脈注射。西地蘭0.4mg+5%葡萄糖20ml在10分鐘內(nèi)推完。預激合并房顫時禁用該藥。

藥物的用法及用量.藥EnergyLesion(Scar)3室上速的射頻消融治療.EnergyLesion(Scar)3室上速的射頻消融治療射頻消融造成深約1-2mm的凝固性壞死.射頻消融造成深約1-2mm的凝固性壞死.心房撲動的發(fā)病機制.心房撲動的發(fā)病機制...AF的心電圖特征各導聯(lián)P波消失，代之以形態(tài)，大小，節(jié)律規(guī)則的快速連續(xù)性鋸齒樣撲動波（F波），頻率250-350次/分。.AF的心電圖特征各導聯(lián)P波消失，代之以形態(tài)，大小，節(jié)律規(guī)則的心房纖顫的發(fā)病機制.心房纖顫的發(fā)病機制...Af的心電圖特征各導聯(lián)P波消失，代之以形態(tài)振幅間距完全不一致的房顫波（f波），頻率達350-600次/分，心室率絕對不齊。.Af的心電圖特征各導聯(lián)P波消失，代之以形態(tài)振幅間距完全不一致Ashman現(xiàn)象.Ashman現(xiàn)象.房撲與房顫的臨床表現(xiàn)房顫時心律絕對不齊，心音強弱不等，有短絀脈。房撲時多為快而規(guī)則的心室率。如果傳導比例不恒定，也有心律不齊患者可有胸悶，心悸，氣短，以初發(fā)或陣發(fā)性發(fā)作時明顯。當心室率較快時，在一些嚴重心臟病如擴張性心肌病，缺血性心肌病，風心病二尖瓣狹窄可誘發(fā)急性左心衰及肺水腫。當預激綜合征合并房撲房顫時，由于心室率過快，可出現(xiàn)急性心衰，休克，室顫，甚至猝死。房顫時心房內(nèi)易于形成血栓，血栓脫落可引起動脈系統(tǒng)栓塞。.房撲與房顫的臨床表現(xiàn)房顫時心律絕對不齊，心音強弱不等，有短絀房撲與房顫的基礎病因風心病心肌病甲亢肺心病心力衰竭特發(fā)性房撲與房顫.房撲與房顫的基礎病因風心病心肌病甲亢肺心病心力衰竭特發(fā)性房撲..房撲與房顫的治療房撲與房顫直流電轉(zhuǎn)復預防血栓藥物轉(zhuǎn)復控制心室率.房撲與房顫的治療房撲與房顫直流電轉(zhuǎn)復預防血栓藥物轉(zhuǎn)復控制心室控制心室率西地蘭異搏定倍他樂克胺碘酮.控制心室率西地蘭異搏定倍他樂克胺碘酮.藥物轉(zhuǎn)復心律平胺碘酮奎尼丁索他洛爾.藥物轉(zhuǎn)復心律平胺碘酮奎尼丁索他洛爾.直流電轉(zhuǎn)復適應征房顫<6月藥物治療無效甲亢控制后4-6W預激伴房顫誘發(fā)心衰心絞痛.直流電轉(zhuǎn)復適應征房顫<6月藥物治療無效甲亢控制后4-6W預激禁忌征心房內(nèi)有血栓房顫>1年合并病竇心房顯著擴大合并心力衰竭直流電轉(zhuǎn)復.禁忌征心房內(nèi)有血栓房顫>1年合并病竇心房顯著擴大合并心力衰竭復律前準備糾正酸中毒糾正低血鉀口服洋地黃取出口腔內(nèi)異物華法令抗凝直流電轉(zhuǎn)復.復律前準備糾正酸中毒糾正低血鉀口服洋地黃取出口腔內(nèi)異物華法令放電能量的選擇房撲：50-100焦耳房顫：100-150焦耳

.放電能量的選擇房撲：50-100焦耳.電極板上均勻涂上導電糊或以生理鹽水紗布包裹，分別放在心尖部和右胸骨第二肋間，并貼緊胸壁。安裝永久起搏器者，電極應避免與起搏器太近，禁止放在起搏器上.電極板上均勻涂上導電糊或以生理鹽水紗布包裹，分別放在心尖部和電復律應采用同步復律（上圖），非同步電復律可導致室顫（下圖）.電復律應采用同步復律（上圖），非同步電復律可導致室顫（下圖）房顫的抗凝治療房顫>48小時需給予抗凝治療年齡大于65歲，高血壓，女性，糖尿病，左心衰，風心病伴二尖瓣狹窄，既往有栓塞病史，是房顫發(fā)生腦中風的重要危險因素，需采用華法令抗凝,要求INR（國際標準化比值）達到2.0-3.0年齡小于65歲,無上述危險因素,可采用阿司匹林.房顫的抗凝治療房顫>48小時需給予抗凝治療.房性早搏及房速.房性早搏及房速.房早及房速的發(fā)病機制青少年房早，房速的主要發(fā)病機理是異常自律性增高。大部分自律性心肌存在于右心房或左房肺靜脈肌袖，成年及老年人多為心房肌組織的退行性變增加折返，觸發(fā)活動導致房早及房速的發(fā)生。.房早及房速的發(fā)病機制青少年房早，房速的主要發(fā)病機理是異常自律房早時的心電圖特征提前出現(xiàn)的異位P波，早搏后代償間歇不完全。P-R≧0.12s.房早時的心電圖特征提前出現(xiàn)的異位P波，早搏后代償間歇不完全。房速與房撲的心電圖鑒別ATAF房速與房撲的鑒別點在于房速時P波之間的等電位線仍存在,房撲等電位線消失.房速與房撲的心電圖鑒別ATAF房速與房撲的鑒別點在于房速時P肺心病風心病房早房速甲亢高血壓特發(fā)性心力衰竭房性心律失常的基礎病因.肺心病風心病房早房速甲亢高血壓特發(fā)性心力衰竭房性心律失常的房早及房速的臨床表現(xiàn)病人有心悸，心跳停頓感，聽診可聞及提前出現(xiàn)的早搏，常有第一心音增強，并可聞及其后的代償間歇。房速時可有胸悶，憋氣，伴有冠心病及心衰的患者可出現(xiàn)心絞痛及心衰癥狀加重。房室傳導比例有變化時，聽診心律不恒定。

.房早及房速的臨床表現(xiàn)病人有心悸，心跳停頓感，聽診可聞及提前出房早及房速的治療不伴器質(zhì)性心臟病或臨床癥狀不明顯時可不予治療有器質(zhì)性心臟病時應積極治療原發(fā)病頻發(fā)房早癥狀明顯，或出現(xiàn)頻繁發(fā)作的房速，房早誘發(fā)的房撲房顫時可給予口服胺碘酮，索他洛爾，心律平等藥物，心功能較差及心臟擴大患者盡量避免使用I類抗心律失常藥物，利多卡因無效部分房早誘發(fā)房顫的患者，可通過射頻消融治愈.房早及房速的治療不伴器質(zhì)性心臟病或臨床癥狀不明顯時可不予治療室性心律失常及其處理.室性心律失常及其處理.室性心律失常的分類（1）惡性室性心律失常：指有器質(zhì)性心臟病，持續(xù)性室速或室顫。（2）潛在性的惡性室性心律失常：指伴有器質(zhì)性心臟病，其心律失常為室早或短陣室速。（3）良性室性心律失常：指無器質(zhì)性心臟病，其心律失常為室早或短陣室速。.室性心律失常的分類（1）惡性室性心律失常：指有器質(zhì)性心臟病，室性早搏的心電圖特征提前出現(xiàn)的寬大畸形QRS波群，其前無相關的P波，ST-T呈繼發(fā)性改變，其后有完全的代償間歇。.室性早搏的心電圖特征提前出現(xiàn)的寬大畸形QRS波群，其前無相關RONT室早

室早發(fā)生于前一QRS-T波群的T波的波峰或附近，此時正處于心室的易損期，易誘發(fā)室速，室顫

.RONT室早室早發(fā)生于前一QRS-T波群的T波的波峰易顫期的概念臨床應用RONT室早－－－TDPVFRONT刺激-------VF同步電復律和非同步電除顫.易顫期的概念臨床應用RONT室早－－－TDPV心房、心室易顫期

A：200-250ms,V:300-350ms.心房、心室易顫期

A：200-250ms,V:RONT4種形式SBYV--------最多見VBYV---------多見SBYSVBYS.RONT4種形式SBYV--------最多RONT室早－－－VF

SBYVVBYV.RONT室早－－－VF

SBYV尖端扭轉(zhuǎn)性室速(TDP)

SBYV.尖端扭轉(zhuǎn)性室速(TDP)S預激合并房顫

SBYS.預激合并房顫SBYS.SBYS患者心電圖顯示B型預激綜合征心電圖示預激伴房顫

房顫演變?yōu)槭翌?/p>

.SBYS患者心電圖顯示B型預激綜合征心電圖示預

同步電復律和非同步電除顫

電復律時選擇同步按鍵的意義

在R波的降支出現(xiàn)一方形亮點指示此點為瞬間放電的時間點－－－絕對不應期放電－－－防止在T波頂點放電－－誘發(fā)室顫.同步電復律和非同步電除顫電復律時選擇同二、除顫器分類

按電流：直流除顫器；交流除顫器按波形：單相波形除顫器；雙相波形除顫器按放置位置：體外除顫器；體內(nèi)除顫器

—ICD（implantablecardioverteranddefibrillator）.二、除顫器分類

按電流：直流除顫器；交流除顫器.

除顫波形

1．單相波(monophasicwaveform)：

單相阻尼正弦波波形持續(xù)時間<5ms

單相截止指數(shù)波波形持續(xù)時間20~40ms

2．雙相波(biphasicwaveform)：

雙相阻尼正弦波波形持續(xù)時間<8ms

雙相截止指數(shù)波波形持續(xù)時間5~20ms.

除顫波形

1．單相波(monophasicwavef單相除顫電流方向圖[Helpwithimageviewing]

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Version:rel9.0.0,SourceID1.8300.1.453

.單相除顫電流方向圖[Helpwithimageview雙相除顫電流方向圖.雙相除顫電流方向圖.單相阻尼正弦波.單相阻尼正弦波.雙相截止指數(shù)波形.雙相截止指數(shù)波形.AED除顫電極位置.AED除顫電極位置.除顫前后ECG.除顫前后ECG.雙相波優(yōu)越性

消耗能量?。徊l(fā)癥少；成功率高；使用抗心律失常藥物效果好

原因：具有阻抗補償特性，從而耗能小，可能導致除顫波形成的不應期延長

.雙相波優(yōu)越性

消耗能量??；.電復律應采用同步復律（上圖），非同步電復律可導致室顫（下圖）.電復律應采用同步復律（上圖），非同步電復律可導致室顫（下圖）植入的ICD檢測到室速后自動放電轉(zhuǎn)復.植入的ICD檢測到室速后自動放電轉(zhuǎn)復.同步電復律.同步電復律.非同步電除顫.非同步電除顫.室性心律失常室性心律失常的發(fā)生機制自律性增高折返激動觸發(fā)活動.室性心律失常室性心律失常的發(fā)生機制自律性增高折返激動觸發(fā)活動室性早搏的臨床表現(xiàn)癥狀：患者可有心悸，咽部脹滿感等不適。如伴有冠心病或左心功能不全，頻發(fā)的室早有可能引起心絞痛或加重心衰。體征：心臟聽診發(fā)現(xiàn)節(jié)律不齊，早搏時第一心音明顯增強，脈搏減弱，其后有代償間歇，患者自覺有漏跳現(xiàn)象。.室性早搏的臨床表現(xiàn)癥狀：患者可有心悸，咽部脹滿感等不適。如伴室性早搏的治療原則良性室早無癥狀有癥狀觀察抗心律失常藥物潛在惡性室早積極治療原發(fā)病抗心律失常藥物.室性早搏的治療原則良性室早無癥狀有癥狀觀察抗心律失常藥物潛在針對室早的抗心律失常藥物無基礎心臟病患者可采用心律平,慢心律,胺碘酮,乙嗎噻嗪對心肌梗塞后或擴張性心肌病導致的心功能不全所伴發(fā)的室早宜給予小劑量β受體阻滯劑或Ⅲ類抗心律失常藥如胺碘酮，不宜選用Ⅰ類抗心律失常藥.針對室早的抗心律失常藥物無基礎心臟病患者可采用心律平,慢心律應緊急處理的室早該類室早有可能演變?yōu)槭宜?，室顫等致命性心律失常急性冠脈綜合征時出現(xiàn)的室早，尤其是頻發(fā)，多源，短聯(lián)律間期，成對成串的早搏心肺復蘇后出現(xiàn)的室早，正處于室速頻繁發(fā)作期的室早，處于心功能急劇惡化時的室早。心動過緩，抗心律失常藥物，低血鉀導致QT延長時出現(xiàn)的室早。應首先改善心肌缺血，糾正心衰等原發(fā)因素，在此基礎上可恰當?shù)氖褂每剐穆墒СＫ幬?。靜脈注射利多卡因為首選也可靜脈注射胺碘酮。.應緊急處理的室早該類室早有可能演變?yōu)槭宜伲翌澋戎旅孕穆墒倚孕膭舆^速自發(fā)的連續(xù)三個以上的室性期前收縮，頻率在100次/分以上.室性心動過速自發(fā)的連續(xù)三個以上的室性期前收縮，頻率在100次室速的基礎病因急性心梗缺血性心肌病室速擴張性心肌病長QT綜合征Brugada綜合征先天右室發(fā)育不良.室速的基礎病因急性心梗缺血性心肌病室速擴張性心肌病長QT綜合心肌梗塞后，壞死區(qū)周圍心肌形成折返環(huán)路.心肌梗塞后，壞死區(qū)周圍心肌形成折返環(huán)路.室速的臨床表現(xiàn)患者可有心悸，心前區(qū)不適，胸悶，胸痛，乏力。嚴重時可伴有血壓下降，休克，心力衰竭，暈厥，頻率極快的室速可發(fā)生Adams-stroke綜合征（阿-斯綜合征）室速時癥狀及血流動力學改變?nèi)Q于室速時心室率的快慢，發(fā)作持續(xù)時間，基礎心臟病情況.室速的臨床表現(xiàn)患者可有心悸，心前區(qū)不適，胸悶，胸痛，乏力。嚴尖端扭轉(zhuǎn)性室速(TDP)QRS波形態(tài)振幅不斷改變，約3-5次心搏扭轉(zhuǎn)其波峰方向。該型室速常發(fā)生于長Q-T綜合征,有先天性和獲得性,后者見于服用奎尼丁或胺碘酮所致QT延長.尖端扭轉(zhuǎn)性室速(TDP)QRS波形態(tài)振幅不斷改變，約3-5次尖端扭轉(zhuǎn)性室速.尖端扭轉(zhuǎn)性室速.圖中C為竇性奪獲，F(xiàn)為融合波室速伴竇性奪獲及融合波.圖中C為竇性奪獲，F(xiàn)為融合波室速伴竇性奪獲及融合波.Brugada綜合征⊙定義◆

Brugada兩兄弟1992年報告：右束支阻滯，V1-V3的ST段抬高，心性猝死綜合征（多形性室速、室顫）⊙發(fā)生和分布◆全世界各地均有報告◆東南亞各國和日本為多◆泰國北部，每年40人/10萬人概述.Brugada綜合征⊙定義概述.⊙

臨床表現(xiàn)◆

多見于健康男性

Brugada（1998年）報告63例，60例為男性日本報告76例均為男性◆

年青---平均35～41歲◆

平時無癥狀多以夜間發(fā)生心源性暈厥或猝死為首發(fā)癥狀◆家族史---家系調(diào)查時發(fā)現(xiàn)ECG異常◆

各種心臟檢查無異常心內(nèi)電生理檢查可誘發(fā)VT或VfBrugada綜合征.⊙臨床表現(xiàn)◆多見于健康男性Brugada綜合征.

◆ＲＢＢＢ

◆V1-V3的ＳＴ段上抬

◆異常心電圖可正?；g歇出現(xiàn)

◆長R-R時心電圖的異常變化明顯

◆注射緩脈靈、普魯卡因酰胺可使?jié)撛诘腂rugada綜合征者心電圖出現(xiàn)異常改變

⊙心電圖表現(xiàn)Brugada綜合征.◆ＲＢＢＢ⊙心電圖表現(xiàn)Brugada綜合征.Brugadasyndrome.Brugadasyndrome.⊙心電圖表現(xiàn)發(fā)作多形室速、室顫Brugada綜合征.⊙心電圖表現(xiàn)發(fā)作多形室速、室顫Brugada綜合征.⊙心電圖表現(xiàn)平時無癥狀，心電圖輕度異常，口服150毫克普魯卡因酰胺后，明顯異常ＳＴ段Ｖ１－Ｖ３上抬明顯Brugada綜合征.⊙心電圖表現(xiàn)平時無癥狀，心電圖輕度異常，口服150毫克普魯⊙心電圖表現(xiàn)心內(nèi)電生理檢查：電極在RVOTS1S2（400/200ms）刺激誘發(fā)室速、室顫Brugada綜合征.⊙心電圖表現(xiàn)心內(nèi)電生理檢查：Brugada綜合征.⊙心電圖表現(xiàn)Brugada綜合征.⊙心電圖表現(xiàn)Brugada綜合征.SHORTQTSYNDROME青壯年有暈厥或猝死歷史可以發(fā)生房顫、室速、室顫當HR<100次/分時。QT<300msV1—V3T波高尖，無ST段.SHORTQTSYNDROME青壯年...室速的治療室速發(fā)作期間應立即給予靜脈注射抗心律失常藥，常用藥為利多卡因，首次注射劑量為1mg/kg,靜脈維持量為2-4mg/分。也可使用乙胺碘呋酮（可達龍）150mg+生理鹽水20ml靜脈注射。如藥物未能轉(zhuǎn)復，且伴有明顯血流動力學異常，應給予同步直流電轉(zhuǎn)復。獲得性長QT導致間歇依賴性尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速給予靜脈點滴異丙腎上腺速（1mg+500ml生理鹽水）或給予安裝臨時起搏器，快速起搏。伴血流動力學異?；驎炟收邞走x電轉(zhuǎn)復。對于特發(fā)性室速可通過射頻消融治愈。有高猝死危險的室速患者可安裝ICD(埋藏式轉(zhuǎn)復除顫器).室速的治療室速發(fā)作期間應立即給予靜脈注射抗心律失常藥，常用藥室速的監(jiān)護要點應立即給予心電圖及血壓監(jiān)測，迅速建立靜脈通道。注意患者生命體征及血流動力學是否穩(wěn)定，將除顫器，利多卡因，胺碘酮，氣管插管等急救設備在床旁備好。仔細觀察患者有無頭暈，意識淡漠，意識喪失或抽搐等阿斯綜合征表現(xiàn)靜脈注射利多卡因，胺碘酮時密切注意心電監(jiān)護上心率的顯示，因利多卡因可引起低血壓，竇房，房室傳導阻滯，中樞性抑制，因此要注意患者神志，呼吸，血壓的變化。如室速終止應立即停止注射如藥物治療無效且患者迅速出現(xiàn)血流動力學惡化，應立即給與直流電轉(zhuǎn)復.室速的監(jiān)護要點應立即給予心電圖及血壓監(jiān)測，迅速建立靜脈通道。緩慢性心律失常及其處理.緩慢性心律失常及其處理.病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）病態(tài)竇房結(jié)綜合征(sicksinussyndrome)簡稱病竇，是由竇房結(jié)病變導致功能減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合表現(xiàn)，以緩慢心律失常為主要表現(xiàn)，部分伴有快速房性心律失常稱為慢-快綜合征（bradycardia-tachycardiasyndrome）.病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）病態(tài)竇房結(jié)綜合征(sicksin病竇的心電圖特征嚴重及持續(xù)的竇性心動過緩，且對阿托品，異丙腎上腺素反應較差竇性停搏和或竇房阻滯在未用藥物情況下，房顫伴緩慢心室率，在房顫發(fā)作前及發(fā)作后均有竇性心動過緩，竇性停搏或竇房阻滯房室交界區(qū)逸搏心律心動過緩-心動過速綜合征24小時動態(tài)心電圖檢查顯示最快竇性心率小于90次/分，并可伴有上述心律失常.病竇的心電圖特征嚴重及持續(xù)的竇性心動過緩，且對阿托品，異丙腎竇房阻滯.竇房阻滯.竇性停搏及交界性逸搏停搏逸搏.竇性停搏及交界性逸搏停搏逸搏.慢快綜合征.慢快綜合征.病竇的發(fā)病原因退行性變淀粉樣變性病竇甲減心肌病變竇房結(jié)動脈閉塞脂肪浸潤.病竇的發(fā)病原因退行性變淀粉樣變性病竇甲減心肌病變竇房結(jié)動脈閉病竇的診斷試驗診斷方法阿托品試驗異丙腎上腺素試驗固有頻率測定竇房結(jié)恢復時間竇房結(jié)傳導時間.病竇的診斷試驗診斷方法阿托品試驗異丙腎上腺素試驗固有頻率測定病竇的處理口服提升心率的藥物，常用藥為舒氟美（茶堿緩釋片），或阿托品，654-2等糾正引起竇房結(jié)功能低下的原因，如電解質(zhì)紊亂，甲狀腺功能減低，禁用抑制竇房結(jié)功能的藥物。如出現(xiàn)心動過緩伴有頭暈，血壓下降時，應立即給予靜脈注射阿托品0.5-1mg，或異丙腎上腺素1mg加入500ml生理鹽水中靜脈點滴以提高患者心率，并在床旁備好臨時起搏電極，如藥物治療效果欠佳，應及時安裝臨時起搏器。

.病竇的處理口服提升心率的藥物，常用藥為舒氟美（茶堿緩釋片），病竇安裝起搏器的指征①有暈厥或阿-斯綜合征發(fā)生②有明顯頭暈氣短乏力，活動明顯受限③無明顯臨床癥狀，但逸搏心律<40次/分，或證實有心臟停搏>3秒④慢-快綜合征，快速心律失常發(fā)作頻繁需要治療.病竇安裝起搏器的指征①有暈厥或阿-斯綜合征發(fā)生.房室傳導阻滯房室傳導阻滯Ⅰ度AVBⅡ度AVBⅢ度AVBⅡ度Ⅰ型AVBⅡ度Ⅱ型AVBⅢ度房室結(jié)阻滯三束支阻滯.房室傳導阻滯房室傳導阻滯Ⅰ度AVBⅡ度AVBⅢ度AVBⅡ度ⅠⅠ度房室傳導阻滯PR間期延長超過0.20S,所有心房激動均可下傳心室，當PR間期顯著延長時，P波可隱伏于前一心動周期的T波內(nèi)。臨床無自覺癥狀，有時可聞第一心音減弱。Ⅰ度房室傳導阻滯部位多在房室結(jié)，QRS波多為正常。.Ⅰ度房室傳導阻滯PR間期延長超過0.20S,所有心房激動均可Ⅱ度Ⅰ型房室傳導阻滯又稱文氏阻滯，PR間期進行性延長，直至一個P波受阻不能下傳心室。相鄰RR間期進行性縮短，包含受阻P波在內(nèi)的RR間期小于正常竇性PP間期的兩倍。Ⅱ度Ⅰ型房室傳導阻滯常見，多為迷走張力增高引起，阻滯部位多在房室結(jié)或希氏束近端，QRS波群多為正常。.Ⅱ度Ⅰ型房室傳導阻滯又稱文氏阻滯，PR間期進行性延長，直至一..Ⅱ度Ⅱ型AVB莫氏阻滯，PR間期固定，每隔一個或數(shù)個心動周期出現(xiàn)心室漏搏，PR間期可以正常或延長。Ⅱ度Ⅱ型房室傳導阻滯多為持久性，阻滯部位多在希氏束以下，QRS波多增寬。.Ⅱ度Ⅱ型AVB莫氏阻滯，PR間期固定，每隔一個或數(shù)個心動周期Ⅲ度房室傳導阻滯完全性房室傳導阻滯，所有的心房激動均不能下傳心室，心室節(jié)律受阻滯點以下輔助起搏點控制。心房與心室活動各自獨立互不相關，心房率快于心室率，Ⅲ度房室結(jié)傳導阻滯，可見于急性下壁心肌梗塞引起的迷走神經(jīng)反射，三束支傳導阻滯，多見于急性廣泛前壁心肌梗塞導致的彌漫性心肌損害。.Ⅲ度房室傳導阻滯完全性房室傳導阻滯，所有的心房激動均不能下傳房室傳導阻滯.房室傳導阻滯.急性心梗迷走張力過高房室傳導阻滯抗心律失常藥物電解質(zhì)紊亂Lev和Lenegre病心肌炎房室傳導阻滯的病因.急性心梗迷走張力過高房室傳導阻滯抗心律失常藥物電解質(zhì)紊亂LeⅠ度及Ⅱ度Ⅰ型房室傳導阻滯一般預后良好，經(jīng)積極治療原發(fā)病?？苫謴?。如阻滯點位于希氏束遠端，則可能進展為Ⅱ度Ⅱ型甚至Ⅲ度房室傳導阻滯,應嚴密觀察隨訪嚴重Ⅰ度房室傳導阻滯可引起舒張晚期返流,影響心功能,必要時需安裝起搏器治療Ⅰ度及Ⅱ度Ⅰ型房室傳導阻滯的處理.Ⅰ度及Ⅱ度Ⅰ型房室傳導阻滯一般預后良好，經(jīng)積極治療原發(fā)病?？散蚨娶蛐头渴覀鲗ё铚课怀Ｔ谙Ｊ鲜韵?，易發(fā)展成為高度或Ⅲ度房室傳導阻滯，需密切關注病情發(fā)展，必要時植入起搏器。Ⅲ度房室傳導阻滯如阻滯點位置較高，逸搏心律穩(wěn)定，在50次/分以上，無明顯癥狀需密切監(jiān)護，對逸搏位置較低，心律不穩(wěn)定，伴有暈厥或阿斯綜合征發(fā)作者，應及時安裝起搏器。Ⅱ度Ⅱ型及Ⅲ度房室傳導阻滯的處理.Ⅱ度Ⅱ型房室傳導阻滯部位常在希氏束以下，易發(fā)展成為高度或Ⅲ度藥物治療阿托品房室結(jié)水平阻滯Ⅱ度Ⅰ型AVBⅢ度房室結(jié)阻滯改善房室傳導.藥物治療阿托品房室結(jié)水平阻滯Ⅱ度Ⅰ型AVBⅢ度房室結(jié)阻滯改善異丙腎上腺素束支水平阻滯Ⅱ度Ⅱ型AVB三束支阻滯提升逸搏頻率.異丙腎上腺素束支水平阻滯Ⅱ度Ⅱ型AVB三束支阻滯提升逸搏頻率房室傳導阻滯的監(jiān)護要點Ⅰ度及Ⅱ度Ⅰ型房室傳導阻滯患者一般不需監(jiān)護，但Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室傳導阻滯患者要給予心電圖及血壓監(jiān)測，注意心率變化，觀察傳導阻滯有無進行性加重注意患者生命體征及血流動力學是否穩(wěn)定，并將阿托品，異丙腎上腺素，臨時起搏器，除顫器等在床旁備好。建立靜脈通道靜脈注射及點滴阿托品，異丙腎上腺素時密切注意心電監(jiān)護上心率的顯示，如心率過快應停止或放慢給藥速度,藥物治療無效，患者血流動力學處于不穩(wěn)定狀態(tài)，應及時安裝臨時起搏器。.房室傳導阻滯的監(jiān)護要點Ⅰ度及Ⅱ度Ⅰ型房室傳導阻滯患者一般不需心臟驟停及心肺復蘇心臟驟停指心臟突然出現(xiàn)機械活動停止導致射血功能喪失，導致大動脈搏動消失，意識喪失，呼吸停止的臨床綜合征，常見原因為室顫，心室停搏，電機械分離。

心肺復蘇指通過對心搏呼吸驟停的快速識別和積極搶救，人工重建自主呼吸與循環(huán)。目前認為在心搏停止后4分鐘內(nèi)給與基本生命支持（BLS），在8分鐘內(nèi)給與高級生命支持(ACLS)可獲得較高的復蘇成功率.心臟驟停及心肺復蘇心臟驟停指心臟突然出現(xiàn)機械活動停止導致射血室撲及室顫.室撲及室顫.心室停搏.心室停搏.急性心梗心肌炎心肌病心臟驟停預激并房顫電解質(zhì)紊亂急性心包填塞長QT綜合征心臟驟停的原因.急性心梗心肌炎心肌病心臟驟停預激并房顫電解質(zhì)紊亂急性心包填初級ABCD策略A:Airway開放氣道

B:Breath建立正壓通氣C:Circulation胸外按壓D:Defibrillation除顫持續(xù)性室顫或室速二級ABCD策略.初級ABCD策略A:Airway開放氣道B:Bre呼吸停止后，咽部肌張力喪失，舌與會厭阻塞咽喉，舌墜至咽喉部是最常見阻塞原因。將下頜向前推動，使抬高舌體離開喉頭和咽部而開放氣道。如有口腔內(nèi)異物或嘔吐物應立即清除

開放氣道.呼吸停止后，咽部肌張力喪失，舌與會厭阻塞咽喉，舌墜至咽喉部是口對口人工呼吸可快速有效的為患者提供足夠的氧需求，用仰頭-抬頜法開通氣道，按10-12次/分的頻率行呼吸支持，如口腔不能打開，也可行口對鼻呼吸，人工呼吸時應采用紗布隔離，可避免疾病傳染。

人工呼吸支持.口對口人工呼吸可快速有效的為患者提供足夠的氧需求，用仰頭-抬一旦確診心臟驟停，立即嘗試捶擊復律，即從20-25cm高度向胸骨中下1/3交界處捶擊1-2次。如無效可與胸外按壓，通過增高胸腔內(nèi)壓和或直接擠壓心臟維持血壓循環(huán)，胸外按壓時手臂伸直，確保按壓力量垂直作用在胸骨上，按壓幅度應在3-5cm,按壓后放手應充分，以利胸廓位置恢復正常，外周血液流入胸腔及心臟按壓與放松時間比為1：1。頻率為80-100次/分，按壓有效的指標：可捫及大動脈搏動，血壓維持在60mmHg以上，皮膚顏色轉(zhuǎn)變，睫毛反射恢復

循環(huán)支持.一旦確診心臟驟停，立即嘗試捶擊復律，即從20-25cm高度向..胸外按壓的正確手法.胸外按壓的正確手法.心搏停止病人中，80%為室顫，除顫每延遲一分鐘，轉(zhuǎn)復成功率下降7-10%，因此盡早除顫恢復有效心律是復蘇成功至關重要的一部目前推薦的除顫電量第一次200焦耳，第二次200-300焦耳，第三次360焦耳。初始1-2次放電失敗提示預后不良，但不應放棄復蘇的努力電除顫.心搏停止病人中，80%為室顫，除顫每延遲一分鐘，轉(zhuǎn)復成功率下植入的ICD檢測到室速后自動放電轉(zhuǎn)復.植入的ICD檢測到室速后自動放電轉(zhuǎn)復.A:Airway建立機械性通氣B:Breath確保氣道通暢C:Circulation靜脈通路C:Circulation心電監(jiān)護D:Drug

給予適當藥物二級ABCD策略.A:Airway建立機械性通氣B:Breath確保氣持續(xù)室速/室顫電轉(zhuǎn)復三次繼續(xù)CPR,氣管插管，靜脈通道腎上腺素1mgiv,3-5min重復一次除顫，360焦耳，30-60秒內(nèi)腎上腺素加量抗心律失常藥碳酸氫鈉利多卡因溴卞胺胺碘酮硫酸鎂failurefailurefailurefailure.持續(xù)室速/室顫電轉(zhuǎn)復三次繼續(xù)CPR,氣管插管，靜脈通道心肺復蘇的常用藥物腎上腺素：腎上腺素是復蘇時改善血流動力學最為有效的藥物，它可作用于α，β受體，導致外周血管收縮，提高主動脈壓和冠脈灌注壓，增加心臟和大腦的血供，并可使細顫波轉(zhuǎn)為粗顫波，有利于電轉(zhuǎn)復成功。常用量為每次1mg,3-5分鐘重復一次，如效果不佳也可提升給藥即1mg-3mg-5mg,大劑量時可達0.1mg/kg。

.心肺復蘇的常用藥物腎上腺素：腎上腺素是復蘇時改善血流動力學最心肺復蘇的常用藥物利多卡因是在電除顫治療頑固性室顫后或血流動力學不穩(wěn)定的室速的首選藥物，首次負荷劑量為1mg/kg,此后給予2-4mg/分鐘持續(xù)靜脈點滴乙胺碘呋酮適用于急性心肌梗塞，充血性心衰伴心律失常的治療。可采用150mg靜脈注射溴芐胺適用于對除顫，利多卡因，腎上腺素效果不佳的室速或室顫，首劑5mg/kg,如室顫持續(xù)，則5分鐘后繼續(xù)給予10mg/kg阿托品適用于心跳停搏前的心動過緩或傳導阻滯。靜脈注射3mg可完全阻斷迷走神經(jīng)的作用.心肺復蘇的常用藥物利多卡因是在電除顫治療頑固性室顫后或血流動心肺復蘇的常用藥物在缺乏有效通氣和按壓的情況下，給予碳酸氫鈉并無好處，在給與有效的通氣與按壓，保證足夠的血液氧合后，對于心臟驟停引起的酸中毒是必要的，尤為電除顫難以復律的病人，碳酸氫鈉劑量為1mmol/kg。但應注意監(jiān)測動脈血PH，氧分壓及二氧化碳分壓。

.心肺復蘇的常用藥物在缺乏有效通氣和按壓的情況下，給予碳酸氫鈉抗心律失常藥物40mV0-90Ca2+INaIna-sNa+ItoIrIsIkur

ECG動作電位時相0IIIIIIIV.抗心律失常藥物40mV0-90Ca2+INaIna-sNa+Vaughan-William

分類Ⅰ類Na離子阻斷劑ⅠA:奎尼?、馚:利多卡因ⅠC:心律平Ⅱ類β受體阻斷劑

倍他樂克Ⅲ類K離子阻斷劑胺碘酮Ⅳ類Ca離子阻斷劑異搏定.Vaughan-William分類Ⅰ類Na離子阻斷劑ⅠA:ⅠA類代表藥物：奎尼丁，普魯卡因酰胺適用范圍（1）房顫的轉(zhuǎn)復及維持（2）室性心動過速.ⅠA類代表藥物：奎尼丁，普魯卡因酰胺.ⅠB類代表藥物：利多卡因，慢心律（美西律）適用范圍：室性心律失常（室早，室速）.ⅠB類代表藥物：利多卡因，慢心律（美西律）.代表藥物：心律平（普羅帕酮），乙嗎噻嗪適用范圍（1）房性心律失常（房早，房顫）（2）室性心律失常（室早，室速）（3）室上性心動過速ⅠC類.代表藥物：心律平（普羅帕酮），乙嗎噻嗪ⅠC類.β受體阻斷劑代表藥物：倍他樂克（美托洛爾）氨酰心安（阿替洛爾）艾斯洛爾適用范圍：（1）竇性心動過速（2）預防心梗后室性心律失常（3）房顫，房撲控制心室率.β受體阻斷劑代表藥物：倍他樂克（美托洛爾）.代表藥物：乙胺碘呋酮（可達龍），索他洛爾適用范圍（1）房性心律失常（房早，房顫）（2）室性心律失常（室早，室速）（3）室上性心動過速（4）心梗后預防猝死Ⅲ類.代表藥物：乙胺碘呋酮（可達龍），索他洛爾Ⅲ類.口服胺碘酮后的主要副作用甲狀腺功能減低或亢進：服藥后1-2月應常規(guī)查甲功五項QT間期延長：定期復查心電圖視物不清：碘沉積于角膜，（裂隙燈檢查）肺纖維化：胸片檢查.口服胺碘酮后的主要副作用甲狀腺功能減低或亢進：服藥后1-2月Ⅳ類代表藥物：異搏定（維拉帕米），硫氮唑酮適用范圍（1）房顫，房撲心室率的控制（2）室性心律失常（特發(fā)性室速）（3）室上性心動過速

.Ⅳ類代表藥物：異搏定（維拉帕米），硫氮唑酮.謝謝各位.謝謝各位.常見心律失常及其處理首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院心臟中心汪愛虎.常見心律失常及其處理首都醫(yī)科大學附屬.心臟的傳導系統(tǒng).心臟的傳導系統(tǒng)...心肌細胞動作電位和離子活動關系.心肌細胞動作電位和離子活動關系.快反應動作電位靜息膜電位：K+平衡電位動作電位：0相快Na通道開放m閥h閥1相Ito電流2相Ca++內(nèi)流K+外流

3相K+外流4相離子轉(zhuǎn)運.快反應動作電位靜息膜電位：K+平衡電位.慢反應動作電位最大舒張期電位負值：-60～-70mv（K通道數(shù)少）0相上升速度慢，幅度小1相不明顯，無明顯平臺，2、3相界限不清，復極是

Ca++內(nèi)流減少，K+外流增加4相自動除極，K外流衰減及Ca++內(nèi)流.慢反應動作電位最大舒張期電位負值：.快、慢反應細胞動作電位特點比較.快、慢反應細胞動作電位特點比較.心肌細胞的4大特性

興奮性傳導性自律性收縮性.心肌細胞的4大特性興奮性.興奮性絕對和有效不應期：0相～3相復極至-55mv--絕對不應期-55mv～-60mv--局部電反應相對不應期：-60mv～-80mv超常期：-80mv～-90mv易損期：心房和心室肌整體復極不均，呈電異步狀態(tài) --強刺激可致心律失常.興奮性.

超常期易顫期有效不應期

相對不應期.超常期有效不應期

相對不應期.心房、心室易顫期

A：200-250ms,V:300-350ms.心房、心室易顫期

A：200-250ms,V:傳導性取決于０相除極速度和振幅dＶ／dt.傳導性取決于０相除極速度和振幅dＶ／dt.傳導性快反應動作電位慢反應動作電位.傳導性快反應.自律性竇房結(jié)房室結(jié)希氏束埔纖.自律性竇房結(jié).影響因素

閾電位水平(a)、(b)4相除極速度(a)、(c)

最大舒張期電位水平(a)、(d).影響因素

閾電位水平(a)、(b)...心臟激動的正常傳導順序及心電圖表現(xiàn).心臟激動的正常傳導順序及心電圖表現(xiàn)...不應期與傳導（閘門機理）

房室結(jié)如同一扇一開一關的閘門有效不應期－－閘門關-----不能通過相對不應期－－－－閘門開一點點可通過--------通過慢應激期－－－閘門開-----正常通過.不應期與傳導（閘門機理）房室結(jié)如同一房早下傳差傳未下傳?.房早下傳差傳未下傳?.房早下傳差傳未下傳?.房早下傳差傳未下傳?.....室上性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速,簡稱室上速，廣義的室上速包括房顫，房撲，房速等一大類心動過速，臨床上通常所說的室上速主要指房室結(jié)折返及旁路折返引起的室上速。大多數(shù)室上速患者不伴有器質(zhì)性心臟病，臨床常見類型為房室結(jié)雙徑路AVNRT，房室旁路（包括顯性及隱匿性預激）AVRT折返引起的室上性心動過速，約占所有室上速的90%。

.室上性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速,簡稱室上速，廣義的室上速房室結(jié)折返型心動過速約占室上性心動過速的40%AVNRT發(fā)病率隨年齡增長而逐漸增加并成為青年人室上速的主要類型AVNRT僅占所有兒童室上速的13-16%

AVNRT的臨床特點.房室結(jié)折返型心動過速約占室上性心動過速的40%

AVNRTAVNRT的發(fā)病機制.AVNRT的發(fā)病機制.預激綜合征（ＷＰＷ綜合征）

.預激綜合征（ＷＰＷ綜合征）.預激綜合征（ＷＰＷ綜合征）心電圖顯示P-R間期縮短，QRS波起始部有δ波

.預激綜合征（ＷＰＷ綜合征）心電圖顯示P-R間期縮短，QRS波..AVRT的臨床特點此類心律失常約占室上速的50-60%，大約20-30%預激綜合征患者可能合并有心房纖顫。WPW綜合征的人群發(fā)病率為0.1-3‰，男性患者約占總發(fā)病人數(shù)的60-70%.AVRT的臨床特點此類心律失常約占室上速的50-60%，大約AVRT的發(fā)病機制.AVRT的發(fā)病機制.多數(shù)AVRT旁路僅能逆?zhèn)?多數(shù)AVRT旁路僅能逆?zhèn)?少數(shù)情況下旁路前傳，形成寬ＱＲＳ心動過速

.少數(shù)情況下旁路前傳，形成寬ＱＲＳ心動過速.預激合并房顫.預激合并房顫.患者心電圖顯示B型預激綜合征心電圖示預激伴房顫

房顫演變?yōu)槭翌?/p>

.患者心電圖顯示B型預激綜合征心電圖示預激伴房顫發(fā)作性心慌，呈突發(fā)突止，脈律快而規(guī)整咳嗽，深呼吸，刺激咽部，按壓眼球可使其終止發(fā)作時血流動力學穩(wěn)定，但發(fā)作時間過長可有頭暈，胸悶，低血壓癥狀的輕重取決于心室率的快慢以及持續(xù)時間的長短，也與心臟原發(fā)病的嚴重程度有關。室上速的臨床表現(xiàn)

.發(fā)作性心慌，呈突發(fā)突止，脈律快而規(guī)整室上速的臨床表現(xiàn).室上速的非藥物轉(zhuǎn)復刺激迷走神經(jīng)Valsva動作刺激咽部按壓眼球按壓頸動脈竇.室上速的非藥物轉(zhuǎn)復刺激迷走神經(jīng)Valsva動作刺激咽部按壓眼室上速的藥物轉(zhuǎn)復常用藥物異搏定西地蘭心律平胺碘酮.室上速的藥物轉(zhuǎn)復常用藥物異搏定西地蘭心律平胺碘酮.

異搏定5mg+5%葡萄糖10-20ml中緩慢靜脈注射，心動過速終止即停止用藥。如無效10分鐘后重復上述劑量。預激合并房顫時禁用該藥。乙胺碘呋酮（可達龍）150mg+5%葡萄糖20ml在10分鐘內(nèi)注射完。心律平70mg稀釋于5%葡萄糖40ml中緩慢靜脈注射。西地蘭0.4mg+5%葡萄糖20ml在10分鐘內(nèi)推完。預激合并房顫時禁用該藥。

藥物的用法及用量.藥EnergyLesion(Scar)3室上速的射頻消融治療.EnergyLesion(Scar)3室上速的射頻消融治療射頻消融造成深約1-2mm的凝固性壞死.射頻消融造成深約1-2mm的凝固性壞死.心房撲動的發(fā)病機制.心房撲動的發(fā)病機制...AF的心電圖特征各導聯(lián)P波消失，代之以形態(tài)，大小，節(jié)律規(guī)則的快速連續(xù)性鋸齒樣撲動波（F波），頻率250-350次/分。.AF的心電圖特征各導聯(lián)P波消失，代之以形態(tài)，大小，節(jié)律規(guī)則的心房纖顫的發(fā)病機制.心房纖顫的發(fā)病機制...Af的心電圖特征各導聯(lián)P波消失，代之以形態(tài)振幅間距完全不一致的房顫波（f波），頻率達350-600次/分，心室率絕對不齊。.Af的心電圖特征各導聯(lián)P波消失，代之以形態(tài)振幅間距完全不一致Ashman現(xiàn)象.Ashman現(xiàn)象.房撲與房顫的臨床表現(xiàn)房顫時心律絕對不齊，心音強弱不等，有短絀脈。房撲時多為快而規(guī)則的心室率。如果傳導比例不恒定，也有心律不齊患者可有胸悶，心悸，氣短，以初發(fā)或陣發(fā)性發(fā)作時明顯。當心室率較快時，在一些嚴重心臟病如擴張性心肌病，缺血性心肌病，風心病二尖瓣狹窄可誘發(fā)急性左心衰及肺水腫。當預激綜合征合并房撲房顫時，由于心室率過快，可出現(xiàn)急性心衰，休克，室顫，甚至猝死。房顫時心房內(nèi)易于形成血栓，血栓脫落可引起動脈系統(tǒng)栓塞。.房撲與房顫的臨床表現(xiàn)房顫時心律絕對不齊，心音強弱不等，有短絀房撲與房顫的基礎病因風心病心肌病甲亢肺心病心力衰竭特發(fā)性房撲與房顫.房撲與房顫的基礎病因風心病心肌病甲亢肺心病心力衰竭特發(fā)性房撲..房撲與房顫的治療房撲與房顫直流電轉(zhuǎn)復預防血栓藥物轉(zhuǎn)復控制心室率.房撲與房顫的治療房撲與房顫直流電轉(zhuǎn)復預防血栓藥物轉(zhuǎn)復控制心室控制心室率西地蘭異搏定倍他樂克胺碘酮.控制心室率西地蘭異搏定倍他樂克胺碘酮.藥物轉(zhuǎn)復心律平胺碘酮奎尼丁索他洛爾.藥物轉(zhuǎn)復心律平胺碘酮奎尼丁索他洛爾.直流電轉(zhuǎn)復適應征房顫<6月藥物治療無效甲亢控制后4-6W預激伴房顫誘發(fā)心衰心絞痛.直流電轉(zhuǎn)復適應征房顫<6月藥物治療無效甲亢控制后4-6W預激禁忌征心房內(nèi)有血栓房顫>1年合并病竇心房顯著擴大合并心力衰竭直流電轉(zhuǎn)復.禁忌征心房內(nèi)有血栓房顫>1年合并病竇心房顯著擴大合并心力衰竭復律前準備糾正酸中毒糾正低血鉀口服洋地黃取出口腔內(nèi)異物華法令抗凝直流電轉(zhuǎn)復.復律前準備糾正酸中毒糾正低血鉀口服洋地黃取出口腔內(nèi)異物華法令放電能量的選擇房撲：50-100焦耳房顫：100-150焦耳

.放電能量的選擇房撲：50-100焦耳.電極板上均勻涂上導電糊或以生理鹽水紗布包裹，分別放在心尖部和右胸骨第二肋間，并貼緊胸壁。安裝永久起搏器者，電極應避免與起搏器太近，禁止放在起搏器上.電極板上均勻涂上導電糊或以生理鹽水紗布包裹，分別放在心尖部和電復律應采用同步復律（上圖），非同步電復律可導致室顫（下圖）.電復律應采用同步復律（上圖），非同步電復律可導致室顫（下圖）房顫的抗凝治療房顫>48小時需給予抗凝治療年齡大于65歲，高血壓，女性，糖尿病，左心衰，風心病伴二尖瓣狹窄，既往有栓塞病史，是房顫發(fā)生腦中風的重要危險因素，需采用華法令抗凝,要求INR（國際標準化比值）達到2.0-3.0年齡小于65歲,無上述危險因素,可采用阿司匹林.房顫的抗凝治療房顫>48小時需給予抗凝治療.房性早搏及房速.房性早搏及房速.房早及房速的發(fā)病機制青少年房早，房速的主要發(fā)病機理是異常自律性增高。大部分自律性心肌存在于右心房或左房肺靜脈肌袖，成年及老年人多為心房肌組織的退行性變增加折返，觸發(fā)活動導致房早及房速的發(fā)生。.房早及房速的發(fā)病機制青少年房早，房速的主要發(fā)病機理是異常自律房早時的心電圖特征提前出現(xiàn)的異位P波，早搏后代償間歇不完全。P-R≧0.12s.房早時的心電圖特征提前出現(xiàn)的異位P波，早搏后代償間歇不完全。房速與房撲的心電圖鑒別ATAF房速與房撲的鑒別點在于房速時P波之間的等電位線仍存在,房撲等電位線消失.房速與房撲的心電圖鑒別ATAF房速與房撲的鑒別點在于房速時P肺心病風心病房早房速甲亢高血壓特發(fā)性心力衰竭房性心律失常的基礎病因.肺心病風心病房早房速甲亢高血壓特發(fā)性心力衰竭房性心律失常的房早及房速的臨床表現(xiàn)病人有心悸，心跳停頓感，聽診可聞及提前出現(xiàn)的早搏，常有第一心音增強，并可聞及其后的代償間歇。房速時可有胸悶，憋氣，伴有冠心病及心衰的患者可出現(xiàn)心絞痛及心衰癥狀加重。房室傳導比例有變化時，聽診心律不恒定。

.房早及房速的臨床表現(xiàn)病人有心悸，心跳停頓感，聽診可聞及提前出房早及房速的治療不伴器質(zhì)性心臟病或臨床癥狀不明顯時可不予治療有器質(zhì)性心臟病時應積極治療原發(fā)病頻發(fā)房早癥狀明顯，或出現(xiàn)頻繁發(fā)作的房速，房早誘發(fā)的房撲房顫時可給予口服胺碘酮，索他洛爾，心律平等藥物，心功能較差及心臟擴大患者盡量避免使用I類抗心律失常藥物，利多卡因無效部分房早誘發(fā)房顫的患者，可通過射頻消融治愈.房早及房速的治療不伴器質(zhì)性心臟病或臨床癥狀不明顯時可不予治療室性心律失常及其處理.室性心律失常及其處理.室性心律失常的分類（1）惡性室性心律失常：指有器質(zhì)性心臟病，持續(xù)性室速或室顫。（2）潛在性的惡性室性心律失常：指伴有器質(zhì)性心臟病，其心律失常為室早或短陣室速。（3）良性室性心律失常：指無器質(zhì)性心臟病，其心律失常為室早或短陣室速。.室性心律失常的分類（1）惡性室性心律失常：指有器質(zhì)性心臟病，室性早搏的心電圖特征提前出現(xiàn)的寬大畸形QRS波群，其前無相關的P波，ST-T呈繼發(fā)性改變，其后有完全的代償間歇。.室性早搏的心電圖特征提前出現(xiàn)的寬大畸形QRS波群，其前無相關RONT室早

室早發(fā)生于前一QRS-T波群的T波的波峰或附近，此時正處于心室的易損期，易誘發(fā)室速，室顫

.RONT室早室早發(fā)生于前一QRS-T波群的T波的波峰易顫期的概念臨床應用RONT室早－－－TDPVFRONT刺激-------VF同步電復律和非同步電除顫.易顫期的概念臨床應用RONT室早－－－TDPV心房、心室易顫期

A：200-250ms,V:300-350ms.心房、心室易顫期

A：200-250ms,V:RONT4種形式SBYV--------最多見VBYV---------多見SBYSVBYS.RONT4種形式SBYV--------最多RONT室早－－－VF

SBYVVBYV.RONT室早－－－VF

SBYV尖端扭轉(zhuǎn)性室速(TDP)

SBYV.尖端扭轉(zhuǎn)性室速(TDP)S預激合并房顫

SBYS.預激合并房顫SBYS.SBYS患者心電圖顯示B型預激綜合征心電圖示預激伴房顫

房顫演變?yōu)槭翌?/p>

.SBYS患者心電圖顯示B型預激綜合征心電圖示預

同步電復律和非同步電除顫

電復律時選擇同步按鍵的意義

在R波的降支出現(xiàn)一方形亮點指示此點為瞬間放電的時間點－－－絕對不應期放電－－－防止在T波頂點放電－－誘發(fā)室顫.同步電復律和非同步電除顫電復律時選擇同二、除顫器分類

按電流：直流除顫器；交流除顫器按波形：單相波形除顫器；雙相波形除顫器按放置位置：體外除顫器；體內(nèi)除顫器

—ICD（implantablecardioverteranddefibrillator）.二、除顫器分類

按電流：直流除顫器；交流除顫器.

除顫波形

1．單相波(monophasicwaveform)：

單相阻尼正弦波波形持續(xù)時間<5ms

單相截止指數(shù)波波形持續(xù)時間20~40ms

2．雙相波(biphasicwaveform)：

雙相阻尼正弦波波形持續(xù)時間<8ms

雙相截止指數(shù)波波形持續(xù)時間5~20ms.

除顫波形

1．單相波(monophasicwavef單相除顫電流方向圖[Helpwithimageviewing]

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Version:rel9.0.0,SourceID1.8300.1.453

.單相除顫電流方向圖[Helpwithimageview雙相除顫電流方向圖.雙相除顫電流方向圖.單相阻尼正弦波.單相阻尼正弦波.雙相截止指數(shù)波形.雙相截止指數(shù)波形.AED除顫電極位置.AED除顫電極位置.除顫前后ECG.除顫前后ECG.雙相波優(yōu)越性

消耗能量?。徊l(fā)癥少；成功率高；使用抗心律失常藥物效果好

原因：具有阻抗補償特性，從而耗能小，可能導致除顫波形成的不應期延長

.雙相波優(yōu)越性

消耗能量?。?電復律應采用同步復律（上圖），非同步電復律可導致室顫（下圖）.電復律應采用同步復律（上圖），非同步電復律可導致室顫（下圖）植入的ICD檢測到室速后自動放電轉(zhuǎn)復.植入的ICD檢測到室速后自動放電轉(zhuǎn)復.同步電復律.同步電復律.非同步電除顫.非同步電除顫.室性心律失常室性心律失常的發(fā)生機制自律性增高折返激動觸發(fā)活動.室性心律失常室性心律失常的發(fā)生機制自律性增高折返激動觸發(fā)活動室性早搏的臨床表現(xiàn)癥狀：患者可有心悸，咽部脹滿感等不適。如伴有冠心病或左心功能不全，頻發(fā)的室早有可能引起心絞痛或加重心衰。體征：心臟聽診發(fā)現(xiàn)節(jié)律不齊，早搏時第一心音明顯增強，脈搏減弱，其后有代償間歇，患者自覺有漏跳現(xiàn)象。.室性早搏的臨床表現(xiàn)癥狀：患者可有心悸，咽部脹滿感等不適。如伴室性早搏的治療原則良性室早無癥狀有癥狀觀察抗心律失常藥物潛在惡性室早積極治療原發(fā)病抗心律失常藥物.室性早搏的治療原則良性室早無癥狀有癥狀觀察抗心律失常藥物潛在針對室早的抗心律失常藥物無基礎心臟病患者可采用心律平,慢心律,胺碘酮,乙嗎噻嗪對心肌梗塞后或擴張性心肌病導致的心功能不全所伴發(fā)的室早宜給予小劑量β受體阻滯劑或Ⅲ類抗心律失常藥如胺碘酮，不宜選用Ⅰ類抗心律失常藥.針對室早的抗心律失常藥物無基礎心臟病患者可采用心律平,慢心律應緊急處理的室早該類室早有可能演變?yōu)槭宜?，室顫等致命性心律失常急性冠脈綜合征時出現(xiàn)的室早，尤其是頻發(fā)，多源，短聯(lián)律間期，成對成串的早搏心肺復蘇后出現(xiàn)的室早，正處于室速頻繁發(fā)作期的室早，處于心功能急劇惡化時的室早。心動過緩，抗心律失常藥物，低血鉀導致QT延長時出現(xiàn)的室早。應首先改善心肌缺血，糾正心衰等原發(fā)因素，在此基礎上可恰當?shù)氖褂每剐穆墒СＫ幬?。靜脈注射利多卡因為首選也可靜脈注射胺碘酮。.應緊急處理的室早該類室早有可能演變?yōu)槭宜?，室顫等致命性心律失室性心動過速自發(fā)的連續(xù)三個以上的室性期前收縮，頻率在100次/分以上.室性心動過速自發(fā)的連續(xù)三個以上的室性期前收縮，頻率在100次室速的基礎病因急性心梗缺血性心肌病室速擴張性心肌病長QT綜合征Brugada綜合征先天右室發(fā)育不良.室速的基礎病因急性心梗缺血性心肌病室速擴張性心肌病長QT綜合心肌梗塞后，壞死區(qū)周圍心肌形成折返環(huán)路.心肌梗塞后，壞死區(qū)周圍心肌形成折返環(huán)路.室速的臨床表現(xiàn)患者可有心悸，心前區(qū)不適，胸悶，胸痛，乏力。嚴重時可伴有血壓下降，休克，心力衰竭，暈厥，頻率極快的室速可發(fā)生Adams-stroke綜合征（阿-斯綜合征）室速時癥狀及血流動力學改變?nèi)Q于室速時心室率的快慢，發(fā)作持續(xù)時間，基礎心臟病情況.室速的臨床表現(xiàn)患者可有心悸，心前區(qū)不適，胸悶，胸痛，乏力。嚴尖端扭轉(zhuǎn)性室速(TDP)QRS波形態(tài)振幅不斷改變，約3-5次心搏扭轉(zhuǎn)其波峰方向。該型室速常發(fā)生于長Q-T綜合征,有先天性和獲得性,后者見于服用奎尼丁或胺碘酮所致QT延長.尖端扭轉(zhuǎn)性室速(TDP)QRS波形態(tài)振幅不斷改變，約3-5次尖端扭轉(zhuǎn)性室速.尖端扭轉(zhuǎn)性室速.圖中C為竇性奪獲，F(xiàn)為融合波室速伴竇性奪獲及融合波.圖中C為竇性奪獲，F(xiàn)為融合波室速伴竇性奪獲及融合波.Brugada綜合征⊙定義◆

Brugada兩兄弟1992年報告：右束支阻滯，V1-V3的ST段抬高，心性猝死綜合征（多形性室速、室顫）⊙發(fā)生和分布◆全世界各地均有報告◆東南亞各國和日本為多◆泰國北部，每年40人/10萬人概述.Brugada綜合征⊙定義概述.⊙

臨床表現(xiàn)◆

多見于健康男性

Brugada（1998年）報告63例，60例為男性日本報告76例均為男性◆

年青---平均35～41歲◆

平時無癥狀多以夜間發(fā)生心源性暈厥或猝死為首發(fā)癥狀◆家族史---家系調(diào)查時發(fā)現(xiàn)ECG異?！?/p>

各種心臟檢查無異常心內(nèi)電生理檢查可誘發(fā)VT或VfBrugada綜合征.⊙臨床表現(xiàn)◆多見于健康男性Brugada綜合征.

◆ＲＢＢＢ

◆V1-V3的ＳＴ段上抬

◆異常心電圖可正常化，間歇出現(xiàn)

◆長R-R時心電圖的異常變化明顯

◆注射緩脈靈、普魯卡因酰胺可使?jié)撛诘腂rugada綜合征者心電圖出現(xiàn)異常改變

⊙心電圖表現(xiàn)Brugada綜合征.◆ＲＢＢＢ⊙心電圖表現(xiàn)Brugada綜合征.Brugadasyndrome.Brugadasyndrome.⊙心電圖表現(xiàn)發(fā)作多形室速、室顫Brugada綜合征.⊙心電圖表現(xiàn)發(fā)作多形室速、室顫Brugada綜合征.⊙心電圖表現(xiàn)平時無癥狀，心電圖輕度異常，口服150毫克普魯卡因酰胺后，明顯異常ＳＴ段Ｖ１－Ｖ３上抬明顯Brugada綜合征.⊙心電圖表現(xiàn)平時無癥狀，心電圖輕度異常，口服150毫克普魯⊙心電圖表現(xiàn)心內(nèi)電生理檢查：電極在RVOTS1S2（400/200ms）刺激誘發(fā)室速、室顫Brugada綜合征.⊙心電圖表現(xiàn)心內(nèi)電生理檢查：Brugada綜合征.⊙心電圖表現(xiàn)Brugada綜合征.⊙心電圖表現(xiàn)Brugada綜合征.SHORTQTSYNDROME青壯年有暈厥或猝死歷史可以發(fā)生房顫、室速、室顫當HR<100次/分時。QT<300msV1—V3T波高尖，無ST段.SHORTQTSYNDROME青壯年...室速的治療室速發(fā)作期間應立即給予靜脈注射抗心律失常藥，常用藥為利多卡因，首次注射劑量為1mg/kg,靜脈維持量為2-4mg/分。也可使用乙胺碘呋酮（可達龍）150mg+生理鹽水20ml靜脈注射。如藥物未能轉(zhuǎn)復，且伴有明顯血流動力學異常，應給予同步直流電轉(zhuǎn)復。獲得性長QT導致間歇依賴性尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速給予靜脈點滴異丙腎上腺速（1mg+500ml生理鹽水）或給予安裝臨時起搏器，快速起搏。伴血流動力學異?；驎炟收邞走x電轉(zhuǎn)復。對于特發(fā)性室速可通過射頻消融治愈。有高猝死危險的室速患者可安裝ICD(埋藏式轉(zhuǎn)復除顫器).室速的治療室速發(fā)作期間應立即給予靜脈注射抗心律失常藥，常用藥室速的監(jiān)護要點應立即給予心電圖及血壓監(jiān)測，迅速建立靜脈通道。注意患者生命體征及血流動力學是否穩(wěn)定，將除顫器，利多卡因，胺碘酮，氣管插管等急救設備在床旁備好。仔細觀察患者有無頭暈，意識淡漠，意識喪失或抽搐等阿斯綜合征表現(xiàn)靜脈注射利多卡因，胺碘酮時密切注意心電監(jiān)護上心率的顯示，因利多卡因可引起低血壓，竇房，房室傳導阻滯，中樞性抑制，因此要注意患者神志，呼吸，血壓的變化。如室速終止應立即停止注射如藥物治療無效且患者迅速出現(xiàn)血流動力學惡化，應立即給與直流電轉(zhuǎn)復.室速的監(jiān)護要點應立即給予心電圖及血壓監(jiān)測，迅速建立靜脈通道。緩慢性心律失常及其處理.緩慢性心律失常及其處理.病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）病態(tài)竇房結(jié)綜合征(sicksinussyndrome)簡稱病竇，是由竇房結(jié)病變導致功能減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合表現(xiàn)，以緩慢心律失常為主要表現(xiàn)，部分伴有快速房性心律失常稱為慢-快綜合征（bradycardia-tachycardiasyndrome）.病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）病態(tài)竇房結(jié)綜合征(sicksin病竇的心電圖特征嚴重及持續(xù)的竇性心動過緩，且對阿托品，異丙腎上腺素反應較差竇性停搏和或竇房阻滯在未用藥物情況下，房顫伴緩慢心室率，在房顫發(fā)作前及發(fā)作后均有竇性心動過緩，竇性停搏或竇房阻滯房室交界區(qū)逸搏心律心動過緩-心動過速綜合征24小時動態(tài)心電圖檢查顯示最快竇性心率小于90次/分，并可伴有上述心律失常.病竇的心電圖特征嚴重及持續(xù)的竇性心動過緩，且對阿托品，異丙腎竇房阻滯.竇房阻滯.竇性停搏及交界性逸搏停搏逸搏.竇性停搏及交界性逸搏停搏逸搏.慢快綜合征.慢快綜合征.病竇的發(fā)病原因退行性變淀粉樣變性病竇甲減心肌病變竇房結(jié)動脈閉塞脂肪浸潤.病竇的發(fā)病原因退行性變淀粉樣變性病竇甲減心肌病變竇房結(jié)動脈閉病竇的診斷試驗診斷方法阿托品試驗異丙腎上腺素試驗固有頻率測定竇房結(jié)恢復時間竇房結(jié)傳導時間.病竇的診斷試驗診斷方法阿托品試驗異丙腎上腺素試驗固有頻率測定病竇的處理口服提升心率的藥物，常用藥為舒氟美（茶堿緩釋片），或阿托品，654-2等糾正引起竇房結(jié)功能低下的原因，如電解質(zhì)紊亂，甲狀腺功能減低，禁用抑制竇房結(jié)功能的藥物。如出現(xiàn)心動過緩伴有頭暈，血壓下降時，應立即給予靜脈注射阿托品0.5-1mg，或異丙腎上腺素1mg加入500ml生理鹽水中靜脈點滴以提高患者心率，并在床旁備好臨時起搏電極，