現(xiàn)代檢驗對高脂血癥的診斷和監(jiān)視

現(xiàn)代檢驗對高脂血癥的診斷和監(jiān)視Dr.FrancescoDatiIVD-咨詢專家Marburg/Germany死亡的原因1. 肺炎和流行性感冒

2.結(jié)核病3.腹瀉和腸炎4.心臟病5.腦溢血6.腎病7.突發(fā)事件8. 腫瘤9. 衰老10. 白喉1.心臟病2. 腫瘤3. 中風(fēng)4. 肺病5. 突發(fā)事件6. 肺炎和流行性感冒7. 糖尿病8. AIDS9. 自殺10.慢性肝病19002000冠狀動脈堵塞的不同階段動脈粥樣硬化–后果腦中風(fēng)遠端血管跛行間歇性中止壞疽心臟急性心臟死亡心肌梗死胸部心絞痛總膽固醇（mmol/L）4012080<5.25.2-6.46.5-7.8>7.84年內(nèi)CHD/1,000甘油三酯<2.3mmol/L甘油三酯>2.3mmol/L冠心病發(fā)病率MRFIT:對美國361662個男子的血清膽固醇和CHD死亡率的調(diào)查

（已對年齡進行了統(tǒng)計處理）血清膽固醇(mg/dL)1401601802002202402602803006年內(nèi)

CHD死亡率

每1,000名男子181614121086420~50%ofCHD心血管的危險因素#注：100mg/dl等于2.59mmol/LExogenousEndogenous

脂蛋白代謝途徑冠心病的危險因子年齡

男性>45歲,女性>55歲

過早的絕經(jīng)期

吸煙

高血壓

>140/90mmHg

抗高血壓的治療

冠心病的家屬史

肥胖

糖尿病

異常脂蛋白血癥--HDL膽固醇<0.9mmol/L

LDL膽固醇>3.4mmol/L---Lp(a)>300mg/L脂肪代謝不正常的其他原因

肥胖飲食缺少鍛煉吸煙飲酒糖尿病甲狀腺功能減退阻塞性肝病腎功能不佳腎病綜合癥藥物治療(激素、b-受體阻滯劑、利尿劑）認識““脂類類”和和動脈脈粥樣樣硬化化“脂類類”的運送由脂蛋蛋白驅(qū)驅(qū)動膽固醇醇和甘油三三酯分分子需要有運載載“車車”才才能移動人血清清脂蛋蛋白電泳的的移動動表現(xiàn)現(xiàn)載脂蛋白白的組成成電子顯微微鏡下超離心的的分布脂蛋白分分類1.201.101.061.021.0060.95510204060801000IDLHDL2LDLHDL3直徑(nm)密度(g/ml)Lp(a)乳糜微粒粒乳糜微粒殘留物VLDL極性親水表層磷脂游離膽固醇脂蛋白的的結(jié)構(gòu)載脂蛋白白載脂蛋白白載脂蛋白白非極性疏疏水脂肪核膽固醇酯酯甘油三酯酯血漿內(nèi)的的脂肪籍籍各種不不同脂蛋白顆顆粒進行運送送脂蛋白顆顆粒乳糜微粒HDLLDL蛋白比例(%)25025載脂蛋白A,B,CAB脂類比例(%)985075膽固醇酯22040膽固醇2611甘油三酯9044磷脂42020脂蛋白組分LDL的結(jié)構(gòu)甘油三酯酯和膽固固醇酯的疏水核核心ApoB磷脂和游游離膽固固醇的表面層層HDL的結(jié)構(gòu)ApoA-IIApoA-I磷脂和游游離膽固固醇的表面層層甘油三酯酯和膽固固醇酯的疏水核核心脂蛋白的的載脂蛋蛋白組成成脂蛋白

載脂蛋白乳糜微粒A-I,B-48,C-I,C-II,C-IIIVLDLB-100,C-I,C-II,C-III,EIDLB-100,ELDLB-100HDLA-I,A-IILp(a)(a),B-100脂蛋白（（a）的結(jié)構(gòu)類似于LDL,在肝臟合合成蛋白組分分:ApoBandApo(a)和纖溶酶酶原具有有結(jié)構(gòu)的的同源性性--和纖維蛋蛋白溶解解具有競競爭性纖溶酶原原載脂蛋白白的功能能激活脂代代謝有關(guān)關(guān)的酶(LCAT,LPL)保持脂類類/蛋白白復(fù)合物物結(jié)構(gòu)的的完整通過細胞胞表面受受體的識識別將脂脂類送入入細胞#LCAT：卵磷脂-膽固醇醇?；D(zhuǎn)轉(zhuǎn)移酶LPL：：脂蛋白脂脂酶HDL-C水平偏低，即即使總膽膽固醇正正常，也也會增加加CHD危險(Framingham)02468101214<1.01.0––1.31.4––1.51.6<5.26.0––6.75.2––5.96.7HDL-C(mmol/L)總膽固醇(mmol/L)14-年CHD發(fā)病率(%)11.2411.9112.5011.916.564.679.055.534.854.153.772.782.063.8310.76.6100160220低HDL-C是CHD危險的獨獨立預(yù)示示指標(biāo)，，

和LDL-C是否低無無關(guān)HDL-C(mmol/L)LDL-C(mmol/L)0.61.21.72.2CHD危險2.65.74.1“…所所有血漿漿脂類濃濃度的不正常，，或脂血癥癥，都能能轉(zhuǎn)換為為異常脂蛋蛋白血癥癥?！薄啊阼b別和和治療這這些失調(diào)調(diào)時，強調(diào)向脂脂蛋白的的轉(zhuǎn)換具有明顯顯的優(yōu)點點?！盕redricksonetal.,NEJM1967;276:148在CHD危險的評評估和治治療中應(yīng)應(yīng)更注重重脂蛋白白認識“脂脂類”和和動脈粥粥樣硬化化脂蛋白決決定了致動脈粥粥樣硬化化定性上(大小)定量上(濃度)大HDL富含甘油三酯膽固醇貧瘠大VLDL肝脂肪酶肝脂肪酶CETPCETP甘油三酯酯（VLDL）參與代謝謝反應(yīng)造成LDL和HDL的組分和和大小的的不一小LDL小HDL富含膽固固醇和甘油三三酯TGTGCECE大LDL富含甘油三酯膽固醇貧瘠膽固醇酯酯(CE)甘油三酯酯(TG)脂蛋白顆顆粒多達達70%小LDL大LDL膽固醇平衡2.6mmol/L2.6mmol/LLDL膽固醇在在檢測LDL顆粒時的的局限性性在LDL膽固醇水水平相等等時，含含有小LDL的病人，，較含有有大LDL顆粒的病病人內(nèi)含含的顆粒粒數(shù)要多多70％％。LDL顆粒大小小的比較較過量LDL顆粒在動動脈壁激激發(fā)動脈脈粥樣硬硬化的作作用滲透小LDL顆粒能方方便滲透透入動脈脈內(nèi)膜，，并被保保留下來來；該顆顆粒容易易被氧化化，導(dǎo)致致增強巨巨噬細胞胞的吞噬噬，形成成泡沫細細胞。巨噬細胞吞噬噬持續(xù)和細胞外外基質(zhì)結(jié)合氧化血管內(nèi)腔上皮細胞小LDL動脈內(nèi)膜大LDL泡沫細胞損害只有LDL顆粒的數(shù)量才才能反映真實實。但是，由于小LDL的毒性較大(氧化等)，而每個顆粒內(nèi)內(nèi)含的膽固醇醇較少；因此此，檢測LDL膽固醇不能了了解整個情況況。檢測ApoB對顆粒數(shù)有較好的指示示,也有另外的鑒鑒別作用。％403020100406080100120140160180200220240260280mg/dlLDL膽固醇25201510501.52.02.53.03.54.04.55.05.56.06.57.07.5mmol/lControlsCHDpatientsLDLApoB載脂蛋白較其他脂類項項目(TC、TG、HDL-C、LDL-C)對脂類狀況有有更好的指示示事實上,依據(jù)代謝疾病病的情況，脂脂類項目有變變異；而脂蛋蛋白內(nèi)的載脂脂蛋白濃度較脂脂類濃度穩(wěn)定定。HDL不是一個單純純的脂蛋白，，而是非均相相的大分子。。檢測HDL-C不能對總的HDL的質(zhì)量或HDL顆?？倽舛冗M進行估計。在空腹和非空空腹病人間有有差異。脂類的檢驗基本項目膽固醇甘油三酯ApoA-I+ApoBLp(a)特殊項目脂蛋白電泳ApoA-IIApoC-II/C-IIIApoEApo多態(tài)性分析脂肪酶LCATLDL受體基因診斷另一種組合膽固醇甘油三酯HDL-C/LDL-CLp(a)基礎(chǔ)檢驗對象每個健康個體(>20歲)至少每3年檢測一次每個具有獲得性心血管危險因子的病人

每個具有冠狀動脈病的病人分析前控制應(yīng)在空腹12小時以上、、并減少運動動的條件下取取樣。采血前一天應(yīng)應(yīng)停止用藥。。避免扎脈帶使使用時間過長長，影響結(jié)果果。最好使用血漿漿(血清約高～4%)。在+20℃～24℃下，脂類通常常可穩(wěn)定數(shù)小小時。在+4℃～8℃下，脂類可穩(wěn)穩(wěn)定數(shù)天。2～4周后做一次對對照。膽固醇總膽固醇測定定游離膽固醇(~30%)+膽固醇酯(~70%)膽固醇酯/游游離膽固醇O2+游離膽固醇+游離脂肪酸膽甾烯固酮+H2O2+4-氨基安替比林林+酚顯色膽固醇酯酶膽固醇氧化酶酶過氧化物酶甘油三酯切除脂肪酸后后對甘油測定定TG（甘油三酯）占占90%;其余為二二酯和單酯.游離甘油(～10mg/dl)可予以扣除甘油三酯(+單-/二酰-甘油)ATP+甘油+游離脂肪酸甘油-3-磷磷酸+O2H2O2+二羥丙酮磷酸酸+氨基基安替比林+4-氯酚顯色脂蛋白脂肪酶酶甘油激酶甘油-3-磷酸-氧化酶酶HDL膽固醇對非HDL脂蛋白進行免免疫化學(xué)抑制制后，測定總總膽固醇分離/抑制抗人脂蛋白抗抗體和LDL、VLDL、以及乳糜微粒粒形成抗原-抗抗體復(fù)合物，予以抑制僅HDL膽固醇留存，，被膽固醇酶酶法檢測LDL膽固醇第一步:LDL被選擇性地保保護，非-LDL脂蛋白被酶法法處理。第二步:LDL被釋放，LDL膽固醇被酶法法檢測顯色第一步LDL+保護試劑被保護的LDLHDL,VLDL,乳糜微粒CHE&CHO膽甾烷酮+H2O2H2O2過氧化氫酶>H2O第二步被保護的LDL+去保護試劑___>LDLLDL-CCHE&CHO>膽甾烷酮+H2O2H2O2+4-氨基安替比林林+H-DAOSPOD>顯色高脂血癥的表表現(xiàn)血漿外觀試驗驗觀察乳糜微粒粒將血漿置冰箱箱(4℃)過夜。乳糜微粒將懸懸浮在血漿表表面，呈“奶奶油”狀層。?？崭寡獫{的乳乳糜微粒是不不正常的表現(xiàn)現(xiàn)。間接LDL膽固醇Friedewald公式假定：所所有膽固醇含含在VLDL,LDL,和HDL脂蛋白內(nèi)。正常的空腹血血漿樣品內(nèi)乳乳糜微粒很低低，IDL和Lp(a)對總膽固醇的的影響不明顯顯。由于VLDL內(nèi)含有55%甘油三酯和12%膽固醇:[LDL-C]=[TC]––[HDL-C]––[TG]/2.2直接和間接LDLFriedewald等式假定：乳乳糜微粒、IDL、和Lp(a)不顯著（也即即“無”膽固固醇）非空腹標(biāo)本會會有乳糜微粒粒TG>4.5mmol/L（（400mg/dL））說明存在乳糜糜微粒(或殘留物)III型高脂血癥可可由高-VLDL確定,TG:C比率達3:1

項目判斷限

(mmol/L)意義總膽固醇<5.2合適5.2-6.2在控>6.2升高LDL膽固醇<2.6CHD和糖尿病<3.4具有>2個危險因子<4.1具有<2個危險因子HDL膽固醇<0.9低>1.6高甘油三酯<1.7合適1.7-2.2在控2.3升高脂類項目評價價美國國家膽固固醇教育計劃劃2001幾個國國家血血清脂脂類項項目的的均值值(mmol/L)國家膽膽固固醇甘油三三酯HDL-CLDL-C中國4.001.301.272.43日本5.171.631.373.10德國5.871.851.243.75ApoA-I參考范范圍ApoB參考范范圍女性：：1.20～～1.90g/L女性：0.75～～1.50g/L男性：：1.10～～1.70g/L男性：0.80～1.55g/L臨床意意義一些研研究說說明，，ApoB濃度升升高(女性性>1.50g/L、男性>1.55g/L)，，ApoA1濃度下下降(女性性<1.20g/L、男性<1.10g/L)，，是估計計CHD危險的的預(yù)示示項目目。DiaSysApoA-I和ApoB診斷目目標(biāo)冠心病?。–AD）危險的的早期期評估估高脂蛋蛋白血血癥藥藥物治治療的的控制制脂類基基因疾疾病的的診斷斷穩(wěn)定的的校準(zhǔn)準(zhǔn)校準(zhǔn)穩(wěn)穩(wěn)定性性達4周，，節(jié)省省重新新校準(zhǔn)準(zhǔn)的時時間和和費用用以國際際參考考品標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化化[ApoA-I:WHO-SP1-01][ApoB:WHO-IRPSP3-07]確認了了可比比性DiaSys的ApoA-I、ApoB和Lp(a)免疫測測定終點免免疫化化學(xué)法法測定定ApoA-I、ApoB或Lp(a)濃度。。以抗抗人ApoA-I、ApoB或Lp(a)抗體和和樣品品中的的人ApoA-I、ApoB或Lp(a)進行行抗抗原原-抗抗體體反反應(yīng)應(yīng)，，通通過過光光電電比比色色檢檢測測確確定定。。使用用人人Lp(a)獲得得多多克克隆隆抗抗體體，，經(jīng)經(jīng)ApoB和纖纖溶溶酶酶原原免免疫疫吸吸收收后后純純化化，，用用于于Lp(a)測定定。。ApoA1ApoA1n=53Passing-Bablock回歸歸:Y=1.15X––0.0769g/Lr=0.994ApoBApoBn=63Passing-Bablock回歸歸:Y=1.08X––0.0512g/Lr=0.990aApoA-I(g/L)ApolipoproteinA-I對照組有CAD發(fā)生率(%)HDL膽固醇HDL-C(mmol/L)對照組有CAD發(fā)生率(%)ApoA-I好于于HDL-CApoB好于于LDL-C心肌肌梗梗死死存存活活者者和和年年齡齡對對應(yīng)應(yīng)對對照照組組的各各項項脂脂類類結(jié)結(jié)果果比比較較(<46歲)項目目梗死死存存活活者者組組年年齡齡等等當(dāng)當(dāng)對對照照組組-均值值-膽固固醇醇（mmol/L））4.002.97*甘油油三三酯酯（mmol/L））4.554.40HDL-C（（mmol/L））1.061.22*LDL-C（（mmol/L））4.843.72*ApoA-I（g/L）1.221.46*ApoB（g/L）1.381.25*Lp(a)(g/L)1.200.49*ApoB/ApoA-I1.160.88*(比率)*p<0.001p=0.01p=0.04p=0.009p=0.002p=0.01心血管病病發(fā)生的的相對危危險BlakeGJ,etal.Circ2002;106:1930-1937血漿脂類類結(jié)果四四分位水水平和發(fā)發(fā)生心血血管病相相對危險險的關(guān)系系PvaluescomparehighestvslowestquartilesApoB和ApoA-1四分位的的致命AMI的相對危危險率AMORIS研究(和載脂蛋蛋白關(guān)聯(lián)聯(lián)的死亡亡率危險險研究)-Sweden對98722名名男性平平均隨訪訪66.8個月月，對76831名女女性隨訪訪了64.4個個月(n=175,553)。期間有864名名男性和和359名女性性發(fā)生致致命的AMI。。脂蛋白(a)Lp(a)致動脈粥粥樣硬化化--心血管的的危險因因子檢驗的指指征--LDLC>3.4mmol/L（130mg/dL）--具有CHD的病人一定要空空腹采血血--消除其他他危險因因子早期CAD發(fā)作和Lp(a)水平的相相對危險險關(guān)系NHLBIFamilyHeartStudyNHLBIFamilyHeartStudy早期CAD發(fā)作與Lp(a)以及TC/HDL-C水平的相相對危險險關(guān)系項目參考品HDL-膽固醇僅CDC具有冰凍凍混合血血清LDL-膽固醇載脂蛋白白A-IWHO提供國際際參考品品載脂蛋白白B(SP101和SP307)脂類項目目的標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)化ArminSteinmetzHospitalofAndernach/Germany(Chairman)K?reBergUniversityofOslo/NorwayRémiCoudercTenonHospital,Paris/FranceFrancescoDatiIVD-Consulting,Marburg/Germany(Secretary)GertKostnerUniversityofGraz/AustriaNaderRifaiChildren'sHospital,Boston/USAIkunosukeSakurabayashiOmiyaMedicalCenter,Saitama/JapanJillTatePrincessAlexandraHospital,Brisbane/Australia脂蛋白(a)[Lp(a)]免疫測測定標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化化的IFCC計劃Lp(a)測定標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化化IFCC工作組組Lp(a)標(biāo)準(zhǔn)化化參考考材料料–IFCCSRM2BLp(a)免疫測測定WHOIFCC參考試試劑IFCCLp(a)標(biāo)準(zhǔn)化化方案案第1階階段:評估Lp(a)測定的的分析析性能能-對8個個市售售Lp(a)材料進進行了了精密密度、、可互互換性性、和和在40個個Lp(a)系統(tǒng)中中的協(xié)協(xié)調(diào)性性等的的評估估。第2階階段:發(fā)展一一個通通用Lp(a)校準(zhǔn)品品-在27個個Lp(a)系統(tǒng)中中，對對4個個新制制備的的材料料作檢檢測。。第3階階段:使用IFCCLp(a)參考材材料IFCCSRM2B校準(zhǔn)后后的方方法協(xié)協(xié)調(diào)性性試驗驗方法組(n檢測系統(tǒng)數(shù))均值Lp(a)

(nmol/l)SD(nmol/l)CV(%)熒光免疫(2)107.2 3.23.0酶免疫(3) 107.6 26.424.5免疫散射(5)108.9 1.11.0免疫透射(13)106.7 9.69.0放射免疫(2)122.3 16.513.5使用IFCC參考材材料SRM2的Lp（（a））可比性性2BStatins的作用用:抑制膽膽固醇醇合成成中HMG-CoA還原酶酶Statin降脂的的作用用抑制膽膽固醇醇的合合成抑制脂脂肪氧氧化上皮細細胞功功能正正?；邏K穩(wěn)穩(wěn)定抗炎癥癥作用用抑制血血小板板形成成血栓栓Atoravastatin對脂類類的影影響脂類項項目診診斷計計劃過篩鑒別診診斷家屬史史調(diào)查查總膽固固醇、、甘油油三酯酯ApoA-I,ApoB(或HDL-C,LDL-C)Lp(a)目標(biāo):CAD危險的的早期期評估估高脂蛋蛋白血血癥藥藥物治治療的的控制制脂類基基因問問題的的診斷斷Allbaselinelevels空軍冠冠狀動動脈粥粥樣硬硬化預(yù)預(yù)防研研究（（美國國）Allbaselinelevels空軍冠冠狀動動脈粥粥樣硬硬化預(yù)預(yù)防研研究（（美國國）高膽固固醇、、高ApoB/LDL飲食/生活方方式是甲狀狀腺功功能減減退或或腎病病綜合合癥的的原因因(Apo-B代謝的的擾亂亂)多基因因:(即尚不不清楚楚)家屬性性的高高膽固固醇血血癥家屬性性的ApoB缺陷少見的的問題題高甘油油三酯酯,膽固醇醇正常常飲食/生活方方式是糖尿尿病、、使用用利尿尿劑、、皮質(zhì)質(zhì)類固固醇、、b-受體阻阻滯劑劑、CRF/腎病綜綜合癥癥等的的原因因家屬性性的高高甘油油三酯酯血癥癥(病因?qū)W學(xué)不清清楚））ApoC-III過量(受LPL干擾)LPL缺乏ApoC-II缺乏高膽固