圍手術(shù)期處理課件

圍手術(shù)期處理

Perioperativemanagement

11圍手術(shù)期處理

Perioperativemanageme圍手術(shù)期處理術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后處理術(shù)后并發(fā)癥的防治圍手術(shù)期處理術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后處理術(shù)后并發(fā)癥的防治1/22圍術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后處理術(shù)后并發(fā)癥的防治圍術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后處理術(shù)后并發(fā)手術(shù)分類(lèi)急癥手術(shù)：胃穿孔、闌尾炎等。限期手術(shù)：胃癌，結(jié)腸癌等。擇期手術(shù)：甲狀腺瘤，腹股溝疝等。0.53手術(shù)分類(lèi)急癥手術(shù)：胃穿孔、闌尾炎等。0.53術(shù)前準(zhǔn)備一般準(zhǔn)備特殊準(zhǔn)備心理準(zhǔn)備生理準(zhǔn)備營(yíng)養(yǎng)不良腦血管病肺功能障礙心血管病腎疾病糖尿病凝血障礙下肢深靜脈血栓0.5/34術(shù)一般準(zhǔn)備特殊準(zhǔn)備心理準(zhǔn)備生理準(zhǔn)備營(yíng)養(yǎng)不良腦血管病肺功能障礙術(shù)前準(zhǔn)備

（一）一般準(zhǔn)備1、心理準(zhǔn)備

可控制性（對(duì)疾病性質(zhì)、發(fā)展、治療方式選擇、治療效果、并發(fā)癥，預(yù)后）

不了解－恐懼－了解－配合治療1/45術(shù)前準(zhǔn)備

（一）一般準(zhǔn)備1/452、生理準(zhǔn)備

（1）為手術(shù)手術(shù)后變化的適應(yīng)性鍛煉（2）輸血和補(bǔ)液（3）預(yù)防感染：重要環(huán)節(jié)－－增強(qiáng)病人體質(zhì)、無(wú)菌技術(shù)、操作輕柔、減少組織損傷、預(yù)防性應(yīng)用抗生素。（4）熱量、蛋白質(zhì)和維生素（5）胃腸道準(zhǔn)備（6）其他－－鎮(zhèn)靜、導(dǎo)尿、月經(jīng)等1.5/562、生理準(zhǔn)備

（1）為手術(shù)手術(shù)后變化的適應(yīng)性鍛煉1.5/56預(yù)防性應(yīng)用抗生素（1）涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術(shù)（2）腸道手術(shù)（3）操作時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大的手術(shù)（4）開(kāi)放性創(chuàng)傷，創(chuàng)面已污染或有廣泛軟組織損傷、創(chuàng)傷至實(shí)施清創(chuàng)的間隔時(shí)間較長(zhǎng)，或清創(chuàng)所需時(shí)間較長(zhǎng)以及難以徹底清創(chuàng)者（5）癌腫手術(shù)（6）涉及大的血管的手術(shù)（7）需要植入人工制品的手術(shù)（8）臟器移植手術(shù)1.5/87預(yù)防性應(yīng)用抗生素（1）涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術(shù)1胃腸道準(zhǔn)備成人術(shù)前12小時(shí)禁食，術(shù)前4小時(shí)禁水。胃腸道手術(shù)者，術(shù)前1~2日開(kāi)始進(jìn)流食，對(duì)幽門(mén)梗阻病人，需進(jìn)行洗胃；結(jié)腸或直腸手術(shù)，進(jìn)行清潔灌腸或結(jié)腸灌洗，并于術(shù)前2~3天口服腸道制菌藥，0.58胃腸道準(zhǔn)備成人術(shù)前12小時(shí)禁食，術(shù)前4小時(shí)禁水。0.58營(yíng)養(yǎng)不良低蛋白狀況引起組織水腫，影響愈合；營(yíng)養(yǎng)不良的病人低抗力低下，容易并發(fā)感染；如果血漿清蛋白測(cè)定值在30~35g/L，應(yīng)補(bǔ)充富含蛋白質(zhì)飲食予以糾正；如果低于30g/L，則需通過(guò)輸入血漿、人體白蛋白制劑才能在短期內(nèi)糾正低蛋白血癥；0.5/99營(yíng)養(yǎng)不良低蛋白狀況引起組織水腫，影響愈合；營(yíng)養(yǎng)不良的病人低抗高血壓病人血壓在160/100mmHg(21.3/13.3kPa)以下，可不必作特殊準(zhǔn)備；血壓過(guò)高者，麻醉和手術(shù)應(yīng)激可并發(fā)腦血管意外和充血性心力衰竭等危險(xiǎn)，術(shù)前應(yīng)選用合適的降壓藥物，使血壓平穩(wěn)在一定水平，但不要求降至正常后才手術(shù)；對(duì)于原有高血壓病史，進(jìn)入手術(shù)室血壓急驟升高的病人，應(yīng)與麻醉醫(yī)師共同處理，根據(jù)病情和手術(shù)性質(zhì)，決擇實(shí)施或延期手術(shù)。1/1010高血壓病人血壓在160/100mmHg(21.3/13.3k心臟病的種類(lèi)與手術(shù)耐受力非紫紺型心臟病、風(fēng)濕性和高血壓心臟病、心律正常而無(wú)心力衰竭的趨勢(shì)-----良好；冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病、房室傳導(dǎo)阻滯----較差，必須作充分的術(shù)前準(zhǔn)備；急性心肌炎、急性心肌梗死和心力衰竭----甚差，除急癥搶救外，推遲手術(shù)；0.511心臟病的種類(lèi)與手術(shù)耐受力非紫紺型心臟病、風(fēng)濕性和高血壓心臟病心臟病注意事項(xiàng)長(zhǎng)期使用低鹽飲食和利尿藥物，已有水和電解質(zhì)失調(diào)的病人，術(shù)前應(yīng)予糾正；伴有貧血的病人攜氧能力差，對(duì)心肌供氧有影響，術(shù)前應(yīng)少量多次輸血矯正貧血；有心律失常者，如為偶發(fā)室性期外收縮，一般不需要特別處理；如有心房纖維顫動(dòng)伴有心室率增快者，或確定為冠心病并出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩者，都應(yīng)經(jīng)有效的內(nèi)科治療，盡可能使心率控制在正常范圍內(nèi)；1/1212心臟病注意事項(xiàng)長(zhǎng)期使用低鹽飲食和利尿藥物，已有水和電解質(zhì)失調(diào)心臟病注意事項(xiàng)急性心肌梗死病人發(fā)病后6個(gè)月內(nèi)，不宜施行擇期手術(shù)；6個(gè)月以上且無(wú)心絞痛發(fā)作者，在良好的監(jiān)護(hù)條件下施行手術(shù)；心力衰竭病人，最好在心力衰竭控制3--4周后，再實(shí)行手術(shù)0.513心臟病注意事項(xiàng)急性心肌梗死病人發(fā)病后6個(gè)月內(nèi)，不宜施行擇期手呼吸功能障礙呼吸功能不全的主要表現(xiàn)是輕微活動(dòng)后就出現(xiàn)呼吸困難；哮喘和肺氣腫是兩個(gè)最常見(jiàn)的慢性阻塞性肺功能不全疾??；凡有呼吸功能不全的病人，術(shù)前都應(yīng)作血?dú)夥治龊头喂δ軝z查；0.514呼吸功能障礙呼吸功能不全的主要表現(xiàn)是輕微活動(dòng)后就出現(xiàn)呼吸困難呼吸疾病注意事項(xiàng)停止吸煙2周，鼓勵(lì)病人多練習(xí)深呼吸和咳嗽，以增加肺通氣量和排出呼吸道分泌物；應(yīng)用麻黃堿、氨茶堿等支氣管擴(kuò)張劑以及異丙腎上腺等霧化吸入劑，對(duì)阻塞性肺功能不全有較好作用，可增加肺活量；經(jīng)常發(fā)作哮喘的病人，可口服地塞米松等藥物，以減輕支氣管粘膜水腫；0.5/1415呼吸疾病注意事項(xiàng)停止吸煙2周，鼓勵(lì)病人多練習(xí)深呼吸和咳嗽，以呼吸疾病注意事項(xiàng)重度肺功能不全及并發(fā)感染者，必須采取積極措施，改善肺功能、控制感染后才能手術(shù)；急性呼吸系感染者，如擇期手術(shù)應(yīng)推遲至治愈后1--2周；如系急癥手術(shù)，需用抗生素并避免吸入麻醉；0.516呼吸疾病注意事項(xiàng)重度肺功能不全及并發(fā)感染者，必須采取積極措施腎功能損害術(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn)：最大限度改善腎功能；輕中度腎功能損害病人經(jīng)過(guò)適當(dāng)療法處理能較好的耐受手術(shù)；重度損害病人需在有效透析療法處理后實(shí)施手術(shù)0.217腎功能損害術(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn)：最大限度改善腎功能；0.217腎功能損害程度的評(píng)價(jià)測(cè)定法輕度中度重度24小時(shí)肌酐清除率（ml/min）51--8021--50＜20血尿素氮（mmol/L）7.5—14.314.6—25.025.3—35.70.218腎功能損害程度的評(píng)價(jià)測(cè)定法輕度中度重度24小時(shí)肌酐清除糖尿?。ㄐg(shù)前）控制血糖水平，糾正水、電解質(zhì)代謝失調(diào)和酸中毒，改善營(yíng)養(yǎng)情況；施行有感染可能的手術(shù)，術(shù)前應(yīng)用抗生素；控制血糖在5.6---11.2mmol/L；如果病人應(yīng)用長(zhǎng)效胰島素或口服降血糖藥，術(shù)前應(yīng)改用胰島素皮下注射，每4--6小時(shí)一次；0.5/1619糖尿病（術(shù)前）控制血糖水平，糾正水、電解質(zhì)代謝失調(diào)和酸中毒，糖尿?。ㄐg(shù)中與術(shù)后）手術(shù)應(yīng)在當(dāng)日盡早施行，以縮短術(shù)前禁食時(shí)間，避免發(fā)生酮癥酸中毒；取血作空腹血糖測(cè)定后，靜滴5%葡萄糖溶液，取平時(shí)清晨胰島素用量的1/3--2/3作皮下注射；術(shù)中可按5：1的比例，在葡萄糖溶液中加入胰島素；術(shù)后根據(jù)每4--6小時(shí)尿糖測(cè)定結(jié)果，確定胰島素用量；0.520糖尿?。ㄐg(shù)中與術(shù)后）手術(shù)應(yīng)在當(dāng)日盡早施行，以縮短術(shù)前禁食時(shí)間糖尿病根據(jù)每4~6小時(shí)尿糖測(cè)定結(jié)果，確定胰島素用量；尿糖為++++，用12U；+++給8U；++給4U；+不用胰島素；如尿液酮體陽(yáng)性，胰島素劑量應(yīng)增加4U；如酮癥酸中毒，則用5%葡萄糖250ml+胰島素12U持續(xù)靜點(diǎn)，并防治低血鉀；0.5/1721糖尿病根據(jù)每4~6小時(shí)尿糖測(cè)定結(jié)果，確定胰島素用量；0.5/術(shù)后處理常規(guī)處理臥位各種不適處理活動(dòng)飲食縫線拆除0.5/1822術(shù)常規(guī)處理臥位各種不適處理活動(dòng)飲食縫線拆除0.5常規(guī)處理

1.術(shù)后醫(yī)囑：包括診斷、施行的手術(shù)、檢測(cè)方法

和治療措施。

例如：止痛、抗生素的應(yīng)用、傷口

護(hù)理及靜脈輸液，各種管道、插管、引流物、吸氧。2.監(jiān)測(cè)：常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征（T、P、BP、R、每

小時(shí)尿量），出入水量。

有心肺疾病或心肌梗死危險(xiǎn)的病人應(yīng)監(jiān)測(cè)

CVP，肺動(dòng)脈楔壓。0.523常規(guī)處理1.術(shù)后醫(yī)囑：包括診斷、施行的手術(shù)、檢測(cè)方法0.常規(guī)處理3.靜脈輸液：⑴術(shù)后應(yīng)接受足夠量靜脈輸液直至進(jìn)食。⑵用量、成分、速度取決于手術(shù)大小、

器官功能狀態(tài)和疾病嚴(yán)重程度。⑶腸梗阻、小腸壞死、腸穿孔的病人術(shù)后24小時(shí)內(nèi)需補(bǔ)給較多的晶體。⑷注意肺水腫和充血性心力衰竭；注意對(duì)

休克和膿毒癥病人輸液量的估計(jì)。4.管道和引流：⑴引流的種類(lèi)及放置的位置。⑵檢查引流管的通暢和注意引流物性狀。⑶決定何時(shí)拔除引流。0.5/1924常規(guī)處理3.靜脈輸液：⑴術(shù)后應(yīng)接受足夠量靜脈輸液直至進(jìn)食。0引流物處理乳膠片引流胸腔閉式引流腹腔引流胃腸減壓引流留置尿管引流1/2025引流物處理乳膠片引流1/2025臥位全身麻醉尚未清醒的病人，應(yīng)平臥，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，使口腔內(nèi)分泌物或嘔吐物易于流出，避免吸入氣管；珠網(wǎng)膜下腔麻醉病人應(yīng)平臥或頭低臥位12小時(shí)，以防止因腦脊液外滲而頭痛；全麻清醒后、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉12小時(shí)后、硬脊膜外腔麻醉、局部麻醉等病人可根據(jù)手術(shù)需要安置臥式。26臥位全身麻醉尚未清醒的病人，應(yīng)平臥，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，使口腔內(nèi)臥位顱腦手術(shù)后，如無(wú)休克或昏迷，可取15—30度頭高足低斜坡臥位；頸、胸手術(shù)后多采用高半坐位臥式，便于呼吸及有效引流；腹部手術(shù)后多取低半坐位臥式或斜坡臥位，以減少腹壁張力；脊柱或臀部手術(shù)后可采用俯臥或仰臥位；腹腔內(nèi)有污染的病人在病情許可情況下，盡早改為半坐位或頭高腳低位；休克病人應(yīng)取平臥位或下肢抬高20度，頭部和軀干抬高5度的特殊體位；肥胖病人可取側(cè)臥位，有利于呼吸和靜脈回流。1/2127臥位顱腦手術(shù)后，如無(wú)休克或昏迷，可取15—30度頭高足低各種不適的處理疼痛發(fā)熱惡心、嘔吐腹脹呃逆尿潴留1/2228各種不適的處理疼痛1/2228活動(dòng)與起床----早期活動(dòng)優(yōu)點(diǎn)：增加肺活量，減少肺部并發(fā)癥；改善全身血液循環(huán)，促進(jìn)切口愈合；減少深靜脈血栓形成的發(fā)生率；有利于腸蠕動(dòng)，減少腹脹；促進(jìn)膀胱收縮功能的恢復(fù)，減少尿潴留。禁忌證：有休克、心力衰竭、嚴(yán)重感染、出血、極度衰弱等情況；有特殊固定、制動(dòng)要求的手術(shù)病人0.529活動(dòng)與起床----早期活動(dòng)優(yōu)點(diǎn)：增加肺活量，減少肺部并發(fā)癥；飲食與輸液---非腹部手術(shù)一般的體表或肢體的手術(shù)，全身反應(yīng)輕者，術(shù)后即可進(jìn)食；手術(shù)范圍大，全身反應(yīng)明顯者，需待2—4日后方可進(jìn)食；局麻下手術(shù)病人又無(wú)任何不適或反應(yīng)者，隨病人要求而給予飲食；蛛網(wǎng)膜下腔和硬脊膜外腔麻醉者，術(shù)后3—6小時(shí)可根據(jù)病人需要而進(jìn)飲食；全身麻醉者，應(yīng)待清醒，惡心、嘔吐反應(yīng)消失后近食；1.5/2330飲食與輸液---非腹部手術(shù)一般的體表或肢體的手術(shù)，全身反應(yīng)輕飲食與輸液---腹部手術(shù)尤其是胃腸道手術(shù)后，一般需禁食24—48小時(shí)，待腸道蠕動(dòng)恢復(fù)，肛門(mén)排氣后，開(kāi)始進(jìn)少量流質(zhì)飲食，逐步增加到全量流質(zhì)飲食；第5—6天開(kāi)始進(jìn)半流食，第7—9日恢復(fù)普通飲食；禁食及少量流質(zhì)飲食期間，應(yīng)經(jīng)靜脈輸液來(lái)供給水、電解質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)；如禁食時(shí)間較長(zhǎng)，給高價(jià)靜脈營(yíng)養(yǎng)，以免內(nèi)源性能量和蛋白質(zhì)過(guò)度消耗。1/2431飲食與輸液---腹部手術(shù)尤其是胃腸道手術(shù)后，一般需禁食24—縫線拆除時(shí)間頭、面、頸部在4—5天拆線；下腹部、會(huì)陰部6—7天；胸部、上腹部、背部、臀部7—9日；四肢10—12日；減張縫線14日；青少年病人可縮短拆線時(shí)間，年老、營(yíng)養(yǎng)不良病人可延遲拆線時(shí)間，有時(shí)可間隔拆線。1/2532縫線拆除時(shí)間頭、面、頸部在4—5天拆線；1/2532切口種類(lèi)清潔切口（I類(lèi)切口）：縫合的無(wú)菌切口；皮膚可能污染切口（II類(lèi)切口）：手術(shù)時(shí)可能帶有污染的縫合切口；皮膚不容易徹底滅菌的部位、6小時(shí)內(nèi)的傷口經(jīng)過(guò)清創(chuàng)術(shù)縫合、新縫合的切口再度切開(kāi)者；污染切口（III類(lèi)切口）：鄰近感染區(qū)或組織直接暴露于感染物的切口；1/2633切口種類(lèi)清潔切口（I類(lèi)切口）：縫合的無(wú)菌切口；皮膚1/263切口愈合甲級(jí)愈合（甲）：愈合優(yōu)良，無(wú)不良反應(yīng)；乙級(jí)愈合（乙）：愈合處有炎癥反應(yīng)如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等，但未化膿；丙級(jí)愈合（丙）：切口化膿，需要作切開(kāi)引流等處理；1/2734切口愈合甲級(jí)愈合（甲）：愈合優(yōu)良，無(wú)不良反應(yīng)；1/27343535術(shù)后并發(fā)癥的防治術(shù)后出血發(fā)熱與低體溫術(shù)后感染切口裂開(kāi)0.536術(shù)術(shù)后出血發(fā)熱與低體溫術(shù)后感染切口裂開(kāi)0.536術(shù)后出血的原因、預(yù)防及治療原因：術(shù)中止血不完善，創(chuàng)面滲血未完全控制，原痙攣的小動(dòng)脈斷端舒張，結(jié)扎線脫落；預(yù)防：手術(shù)時(shí)務(wù)必嚴(yán)格止血；結(jié)扎務(wù)必規(guī)范牢靠；切口關(guān)閉前務(wù)必檢查手術(shù)野有無(wú)出血點(diǎn)。治療：再次手術(shù)止血。1.5/2937術(shù)后出血的原因、預(yù)防及治療原因：術(shù)中止血不完善，創(chuàng)面滲血未完術(shù)后出血部位手術(shù)切口：敷料血染空腔臟器：胃腸道---嘔血與黑便泌尿生殖道---血尿體腔內(nèi)：腹腔----隱蔽不易發(fā)現(xiàn)胸腔----引流管出血超過(guò)100ml/h0.538術(shù)后出血部位手術(shù)切口：敷料血染0.538術(shù)后出血指征病人煩躁，無(wú)高熱、心臟疾患等原因的心率持續(xù)增快，往往先于血壓下降之前出現(xiàn)；中心靜脈壓低于0.49kPa(5cmH2O)；每小時(shí)尿量少于25ml；在輸給足夠的血液和液體后，休克征象和檢測(cè)指標(biāo)均無(wú)好轉(zhuǎn)或繼續(xù)加重，或一度好轉(zhuǎn)又惡化者；1.5/3139術(shù)后出血指征病人煩躁，無(wú)高熱、心臟疾患等原因的心率持續(xù)增快，術(shù)后發(fā)熱與低體溫1.發(fā)熱：感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱2.術(shù)后第一個(gè)24小時(shí)出現(xiàn)高熱（＞39℃），如能排除輸血反應(yīng)，多考慮為鏈球菌或梭菌反應(yīng)，吸入性肺炎，或已存在的感染。0.540術(shù)后發(fā)熱與低體溫1.發(fā)熱：感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱0.540非感染性感染性發(fā)生時(shí)間術(shù)后1.4日術(shù)后2.7日危險(xiǎn)因素體弱、高齡、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差、糖尿病、吸煙、肥胖、免疫抑制藥物、原有感染灶、止血不嚴(yán)密，殘留死腔，組織創(chuàng)傷未用預(yù)防性抗生素

原因手術(shù)時(shí)間＞2小時(shí)輸血，藥物過(guò)敏，廣泛組織損傷傷口，深部組織感染，肺炎，尿路感染，化膿或非化膿性靜脈炎處置＜38℃不予處理＞38.5℃物理降溫，對(duì)癥觀察抗生素0.5/3241非感染性感染性發(fā)生時(shí)間術(shù)后1.4日術(shù)后2.7日體弱低體溫原因：多因麻醉藥阻斷了機(jī)體的調(diào)節(jié)過(guò)程，開(kāi)腹或開(kāi)胸?zé)崃繂适В斪⒗涞囊后w或庫(kù)存血并發(fā)癥：周?chē)茏枇γ黠@增加，心肌收縮力減弱，心排出量減少，神經(jīng)系統(tǒng)

受抑制，凝血酶功能失常處理：輕者耐受，大量輸注冷的液體和庫(kù)存

血時(shí)，應(yīng)通過(guò)加溫裝置，必要時(shí)用溫鹽

水反復(fù)灌洗體腔。0.542低體溫原因：多因麻醉藥阻斷了機(jī)體的調(diào)節(jié)過(guò)程，0.542切口感染預(yù)防嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)；手術(shù)操作輕柔精細(xì)；嚴(yán)格止血，避免切口滲血、血腫；加強(qiáng)手術(shù)前后處理，增進(jìn)病人抵抗力；0.5/3343切口感染預(yù)防嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)；0.5/3343肺不張預(yù)防術(shù)前鍛煉深呼吸；術(shù)后避免限制呼吸的固定或綁扎；減少肺泡和支氣管內(nèi)的分泌液；鼓勵(lì)咳痰，利用體位或藥物以利排出支氣管內(nèi)分泌物；防止術(shù)后嘔吐物或口腔分泌物誤吸0.544肺不張預(yù)防術(shù)前鍛煉深呼吸；0.544腹膜膿腫和腹膜炎表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、腹部觸痛、白細(xì)胞增加。如為彌漫性腹膜炎———剖腹檢查感染局限：CT和B超檢查

定位后行B超引導(dǎo)下作穿刺置管引流，必要時(shí)需開(kāi)腹引流。選用抗生素應(yīng)針對(duì)腸道菌叢和厭氧菌叢1.5/3545腹膜膿腫和腹膜炎表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、腹部觸痛、白細(xì)胞增加。1.尿路感染原因---尿潴留表現(xiàn)---急性膀胱炎與急性腎盂腎炎預(yù)防---鼓勵(lì)自主排尿，及時(shí)留置尿管，嚴(yán)格無(wú)菌術(shù)；治療---有效抗生素，維持充分的尿量，保持排尿通暢；0.546尿路感染原因---尿潴留0.546真菌感染長(zhǎng)期應(yīng)用廣普抗生素的病人，若有持續(xù)發(fā)熱，又未找出確鑿的病原菌，應(yīng)考慮真菌感染可能。可行血培養(yǎng)，拔除全部靜脈插管，檢查視網(wǎng)膜是否有假絲酵母菌眼內(nèi)炎。治療可選用兩性霉素B或氟康唑。0.5/3647真菌感染長(zhǎng)期應(yīng)用廣普抗生素的病人，若有持續(xù)發(fā)0.5/3647切口裂開(kāi)原因營(yíng)養(yǎng)不良，組織愈合能力差；切口縫合技術(shù)有缺點(diǎn)，如縫線打結(jié)不緊，組織對(duì)合不全等；腹腔內(nèi)壓力突然增高的動(dòng)作，如劇烈咳嗽，或嚴(yán)重腹脹；1/3848切口裂開(kāi)原因營(yíng)養(yǎng)不良，組織愈合能力差；1/3848切口裂開(kāi)的預(yù)防在依層縫合腹壁切口的基礎(chǔ)上加用全層腹壁減張縫線；在良好麻醉、腹壁松弛條件下縫合切口，避免強(qiáng)行縫合造成腹膜等組織撕裂；及時(shí)處理腹脹；病人咳嗽時(shí)，最好平臥，以減輕咳嗽時(shí)橫膈突然大幅度下降，驟然增加的腹內(nèi)壓力；適當(dāng)?shù)母共考訅喊?.5/4049切口裂開(kāi)的預(yù)防在依層縫合腹壁切口的基礎(chǔ)上加用全層腹壁減張縫線

祝大家學(xué)習(xí)進(jìn)步！50祝大家學(xué)習(xí)進(jìn)步！50圍手術(shù)期處理

Perioperativemanagement

151圍手術(shù)期處理

Perioperativemanageme圍手術(shù)期處理術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后處理術(shù)后并發(fā)癥的防治圍手術(shù)期處理術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后處理術(shù)后并發(fā)癥的防治1/252圍術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后處理術(shù)后并發(fā)癥的防治圍術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后處理術(shù)后并發(fā)手術(shù)分類(lèi)急癥手術(shù)：胃穿孔、闌尾炎等。限期手術(shù)：胃癌，結(jié)腸癌等。擇期手術(shù)：甲狀腺瘤，腹股溝疝等。0.553手術(shù)分類(lèi)急癥手術(shù)：胃穿孔、闌尾炎等。0.53術(shù)前準(zhǔn)備一般準(zhǔn)備特殊準(zhǔn)備心理準(zhǔn)備生理準(zhǔn)備營(yíng)養(yǎng)不良腦血管病肺功能障礙心血管病腎疾病糖尿病凝血障礙下肢深靜脈血栓0.5/354術(shù)一般準(zhǔn)備特殊準(zhǔn)備心理準(zhǔn)備生理準(zhǔn)備營(yíng)養(yǎng)不良腦血管病肺功能障礙術(shù)前準(zhǔn)備

（一）一般準(zhǔn)備1、心理準(zhǔn)備

可控制性（對(duì)疾病性質(zhì)、發(fā)展、治療方式選擇、治療效果、并發(fā)癥，預(yù)后）

不了解－恐懼－了解－配合治療1/455術(shù)前準(zhǔn)備

（一）一般準(zhǔn)備1/452、生理準(zhǔn)備

（1）為手術(shù)手術(shù)后變化的適應(yīng)性鍛煉（2）輸血和補(bǔ)液（3）預(yù)防感染：重要環(huán)節(jié)－－增強(qiáng)病人體質(zhì)、無(wú)菌技術(shù)、操作輕柔、減少組織損傷、預(yù)防性應(yīng)用抗生素。（4）熱量、蛋白質(zhì)和維生素（5）胃腸道準(zhǔn)備（6）其他－－鎮(zhèn)靜、導(dǎo)尿、月經(jīng)等1.5/5562、生理準(zhǔn)備

（1）為手術(shù)手術(shù)后變化的適應(yīng)性鍛煉1.5/56預(yù)防性應(yīng)用抗生素（1）涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術(shù)（2）腸道手術(shù)（3）操作時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大的手術(shù)（4）開(kāi)放性創(chuàng)傷，創(chuàng)面已污染或有廣泛軟組織損傷、創(chuàng)傷至實(shí)施清創(chuàng)的間隔時(shí)間較長(zhǎng)，或清創(chuàng)所需時(shí)間較長(zhǎng)以及難以徹底清創(chuàng)者（5）癌腫手術(shù)（6）涉及大的血管的手術(shù)（7）需要植入人工制品的手術(shù)（8）臟器移植手術(shù)1.5/857預(yù)防性應(yīng)用抗生素（1）涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術(shù)1胃腸道準(zhǔn)備成人術(shù)前12小時(shí)禁食，術(shù)前4小時(shí)禁水。胃腸道手術(shù)者，術(shù)前1~2日開(kāi)始進(jìn)流食，對(duì)幽門(mén)梗阻病人，需進(jìn)行洗胃；結(jié)腸或直腸手術(shù)，進(jìn)行清潔灌腸或結(jié)腸灌洗，并于術(shù)前2~3天口服腸道制菌藥，0.558胃腸道準(zhǔn)備成人術(shù)前12小時(shí)禁食，術(shù)前4小時(shí)禁水。0.58營(yíng)養(yǎng)不良低蛋白狀況引起組織水腫，影響愈合；營(yíng)養(yǎng)不良的病人低抗力低下，容易并發(fā)感染；如果血漿清蛋白測(cè)定值在30~35g/L，應(yīng)補(bǔ)充富含蛋白質(zhì)飲食予以糾正；如果低于30g/L，則需通過(guò)輸入血漿、人體白蛋白制劑才能在短期內(nèi)糾正低蛋白血癥；0.5/959營(yíng)養(yǎng)不良低蛋白狀況引起組織水腫，影響愈合；營(yíng)養(yǎng)不良的病人低抗高血壓病人血壓在160/100mmHg(21.3/13.3kPa)以下，可不必作特殊準(zhǔn)備；血壓過(guò)高者，麻醉和手術(shù)應(yīng)激可并發(fā)腦血管意外和充血性心力衰竭等危險(xiǎn)，術(shù)前應(yīng)選用合適的降壓藥物，使血壓平穩(wěn)在一定水平，但不要求降至正常后才手術(shù)；對(duì)于原有高血壓病史，進(jìn)入手術(shù)室血壓急驟升高的病人，應(yīng)與麻醉醫(yī)師共同處理，根據(jù)病情和手術(shù)性質(zhì)，決擇實(shí)施或延期手術(shù)。1/1060高血壓病人血壓在160/100mmHg(21.3/13.3k心臟病的種類(lèi)與手術(shù)耐受力非紫紺型心臟病、風(fēng)濕性和高血壓心臟病、心律正常而無(wú)心力衰竭的趨勢(shì)-----良好；冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病、房室傳導(dǎo)阻滯----較差，必須作充分的術(shù)前準(zhǔn)備；急性心肌炎、急性心肌梗死和心力衰竭----甚差，除急癥搶救外，推遲手術(shù)；0.561心臟病的種類(lèi)與手術(shù)耐受力非紫紺型心臟病、風(fēng)濕性和高血壓心臟病心臟病注意事項(xiàng)長(zhǎng)期使用低鹽飲食和利尿藥物，已有水和電解質(zhì)失調(diào)的病人，術(shù)前應(yīng)予糾正；伴有貧血的病人攜氧能力差，對(duì)心肌供氧有影響，術(shù)前應(yīng)少量多次輸血矯正貧血；有心律失常者，如為偶發(fā)室性期外收縮，一般不需要特別處理；如有心房纖維顫動(dòng)伴有心室率增快者，或確定為冠心病并出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩者，都應(yīng)經(jīng)有效的內(nèi)科治療，盡可能使心率控制在正常范圍內(nèi)；1/1262心臟病注意事項(xiàng)長(zhǎng)期使用低鹽飲食和利尿藥物，已有水和電解質(zhì)失調(diào)心臟病注意事項(xiàng)急性心肌梗死病人發(fā)病后6個(gè)月內(nèi)，不宜施行擇期手術(shù)；6個(gè)月以上且無(wú)心絞痛發(fā)作者，在良好的監(jiān)護(hù)條件下施行手術(shù)；心力衰竭病人，最好在心力衰竭控制3--4周后，再實(shí)行手術(shù)0.563心臟病注意事項(xiàng)急性心肌梗死病人發(fā)病后6個(gè)月內(nèi)，不宜施行擇期手呼吸功能障礙呼吸功能不全的主要表現(xiàn)是輕微活動(dòng)后就出現(xiàn)呼吸困難；哮喘和肺氣腫是兩個(gè)最常見(jiàn)的慢性阻塞性肺功能不全疾病；凡有呼吸功能不全的病人，術(shù)前都應(yīng)作血?dú)夥治龊头喂δ軝z查；0.564呼吸功能障礙呼吸功能不全的主要表現(xiàn)是輕微活動(dòng)后就出現(xiàn)呼吸困難呼吸疾病注意事項(xiàng)停止吸煙2周，鼓勵(lì)病人多練習(xí)深呼吸和咳嗽，以增加肺通氣量和排出呼吸道分泌物；應(yīng)用麻黃堿、氨茶堿等支氣管擴(kuò)張劑以及異丙腎上腺等霧化吸入劑，對(duì)阻塞性肺功能不全有較好作用，可增加肺活量；經(jīng)常發(fā)作哮喘的病人，可口服地塞米松等藥物，以減輕支氣管粘膜水腫；0.5/1465呼吸疾病注意事項(xiàng)停止吸煙2周，鼓勵(lì)病人多練習(xí)深呼吸和咳嗽，以呼吸疾病注意事項(xiàng)重度肺功能不全及并發(fā)感染者，必須采取積極措施，改善肺功能、控制感染后才能手術(shù)；急性呼吸系感染者，如擇期手術(shù)應(yīng)推遲至治愈后1--2周；如系急癥手術(shù)，需用抗生素并避免吸入麻醉；0.566呼吸疾病注意事項(xiàng)重度肺功能不全及并發(fā)感染者，必須采取積極措施腎功能損害術(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn)：最大限度改善腎功能；輕中度腎功能損害病人經(jīng)過(guò)適當(dāng)療法處理能較好的耐受手術(shù)；重度損害病人需在有效透析療法處理后實(shí)施手術(shù)0.267腎功能損害術(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn)：最大限度改善腎功能；0.217腎功能損害程度的評(píng)價(jià)測(cè)定法輕度中度重度24小時(shí)肌酐清除率（ml/min）51--8021--50＜20血尿素氮（mmol/L）7.5—14.314.6—25.025.3—35.70.268腎功能損害程度的評(píng)價(jià)測(cè)定法輕度中度重度24小時(shí)肌酐清除糖尿?。ㄐg(shù)前）控制血糖水平，糾正水、電解質(zhì)代謝失調(diào)和酸中毒，改善營(yíng)養(yǎng)情況；施行有感染可能的手術(shù)，術(shù)前應(yīng)用抗生素；控制血糖在5.6---11.2mmol/L；如果病人應(yīng)用長(zhǎng)效胰島素或口服降血糖藥，術(shù)前應(yīng)改用胰島素皮下注射，每4--6小時(shí)一次；0.5/1669糖尿?。ㄐg(shù)前）控制血糖水平，糾正水、電解質(zhì)代謝失調(diào)和酸中毒，糖尿病（術(shù)中與術(shù)后）手術(shù)應(yīng)在當(dāng)日盡早施行，以縮短術(shù)前禁食時(shí)間，避免發(fā)生酮癥酸中毒；取血作空腹血糖測(cè)定后，靜滴5%葡萄糖溶液，取平時(shí)清晨胰島素用量的1/3--2/3作皮下注射；術(shù)中可按5：1的比例，在葡萄糖溶液中加入胰島素；術(shù)后根據(jù)每4--6小時(shí)尿糖測(cè)定結(jié)果，確定胰島素用量；0.570糖尿?。ㄐg(shù)中與術(shù)后）手術(shù)應(yīng)在當(dāng)日盡早施行，以縮短術(shù)前禁食時(shí)間糖尿病根據(jù)每4~6小時(shí)尿糖測(cè)定結(jié)果，確定胰島素用量；尿糖為++++，用12U；+++給8U；++給4U；+不用胰島素；如尿液酮體陽(yáng)性，胰島素劑量應(yīng)增加4U；如酮癥酸中毒，則用5%葡萄糖250ml+胰島素12U持續(xù)靜點(diǎn)，并防治低血鉀；0.5/1771糖尿病根據(jù)每4~6小時(shí)尿糖測(cè)定結(jié)果，確定胰島素用量；0.5/術(shù)后處理常規(guī)處理臥位各種不適處理活動(dòng)飲食縫線拆除0.5/1872術(shù)常規(guī)處理臥位各種不適處理活動(dòng)飲食縫線拆除0.5常規(guī)處理

1.術(shù)后醫(yī)囑：包括診斷、施行的手術(shù)、檢測(cè)方法

和治療措施。

例如：止痛、抗生素的應(yīng)用、傷口

護(hù)理及靜脈輸液，各種管道、插管、引流物、吸氧。2.監(jiān)測(cè)：常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征（T、P、BP、R、每

小時(shí)尿量），出入水量。

有心肺疾病或心肌梗死危險(xiǎn)的病人應(yīng)監(jiān)測(cè)

CVP，肺動(dòng)脈楔壓。0.573常規(guī)處理1.術(shù)后醫(yī)囑：包括診斷、施行的手術(shù)、檢測(cè)方法0.常規(guī)處理3.靜脈輸液：⑴術(shù)后應(yīng)接受足夠量靜脈輸液直至進(jìn)食。⑵用量、成分、速度取決于手術(shù)大小、

器官功能狀態(tài)和疾病嚴(yán)重程度。⑶腸梗阻、小腸壞死、腸穿孔的病人術(shù)后24小時(shí)內(nèi)需補(bǔ)給較多的晶體。⑷注意肺水腫和充血性心力衰竭；注意對(duì)

休克和膿毒癥病人輸液量的估計(jì)。4.管道和引流：⑴引流的種類(lèi)及放置的位置。⑵檢查引流管的通暢和注意引流物性狀。⑶決定何時(shí)拔除引流。0.5/1974常規(guī)處理3.靜脈輸液：⑴術(shù)后應(yīng)接受足夠量靜脈輸液直至進(jìn)食。0引流物處理乳膠片引流胸腔閉式引流腹腔引流胃腸減壓引流留置尿管引流1/2075引流物處理乳膠片引流1/2025臥位全身麻醉尚未清醒的病人，應(yīng)平臥，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，使口腔內(nèi)分泌物或嘔吐物易于流出，避免吸入氣管；珠網(wǎng)膜下腔麻醉病人應(yīng)平臥或頭低臥位12小時(shí)，以防止因腦脊液外滲而頭痛；全麻清醒后、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉12小時(shí)后、硬脊膜外腔麻醉、局部麻醉等病人可根據(jù)手術(shù)需要安置臥式。76臥位全身麻醉尚未清醒的病人，應(yīng)平臥，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，使口腔內(nèi)臥位顱腦手術(shù)后，如無(wú)休克或昏迷，可取15—30度頭高足低斜坡臥位；頸、胸手術(shù)后多采用高半坐位臥式，便于呼吸及有效引流；腹部手術(shù)后多取低半坐位臥式或斜坡臥位，以減少腹壁張力；脊柱或臀部手術(shù)后可采用俯臥或仰臥位；腹腔內(nèi)有污染的病人在病情許可情況下，盡早改為半坐位或頭高腳低位；休克病人應(yīng)取平臥位或下肢抬高20度，頭部和軀干抬高5度的特殊體位；肥胖病人可取側(cè)臥位，有利于呼吸和靜脈回流。1/2177臥位顱腦手術(shù)后，如無(wú)休克或昏迷，可取15—30度頭高足低各種不適的處理疼痛發(fā)熱惡心、嘔吐腹脹呃逆尿潴留1/2278各種不適的處理疼痛1/2228活動(dòng)與起床----早期活動(dòng)優(yōu)點(diǎn)：增加肺活量，減少肺部并發(fā)癥；改善全身血液循環(huán)，促進(jìn)切口愈合；減少深靜脈血栓形成的發(fā)生率；有利于腸蠕動(dòng)，減少腹脹；促進(jìn)膀胱收縮功能的恢復(fù)，減少尿潴留。禁忌證：有休克、心力衰竭、嚴(yán)重感染、出血、極度衰弱等情況；有特殊固定、制動(dòng)要求的手術(shù)病人0.579活動(dòng)與起床----早期活動(dòng)優(yōu)點(diǎn)：增加肺活量，減少肺部并發(fā)癥；飲食與輸液---非腹部手術(shù)一般的體表或肢體的手術(shù)，全身反應(yīng)輕者，術(shù)后即可進(jìn)食；手術(shù)范圍大，全身反應(yīng)明顯者，需待2—4日后方可進(jìn)食；局麻下手術(shù)病人又無(wú)任何不適或反應(yīng)者，隨病人要求而給予飲食；蛛網(wǎng)膜下腔和硬脊膜外腔麻醉者，術(shù)后3—6小時(shí)可根據(jù)病人需要而進(jìn)飲食；全身麻醉者，應(yīng)待清醒，惡心、嘔吐反應(yīng)消失后近食；1.5/2380飲食與輸液---非腹部手術(shù)一般的體表或肢體的手術(shù)，全身反應(yīng)輕飲食與輸液---腹部手術(shù)尤其是胃腸道手術(shù)后，一般需禁食24—48小時(shí)，待腸道蠕動(dòng)恢復(fù)，肛門(mén)排氣后，開(kāi)始進(jìn)少量流質(zhì)飲食，逐步增加到全量流質(zhì)飲食；第5—6天開(kāi)始進(jìn)半流食，第7—9日恢復(fù)普通飲食；禁食及少量流質(zhì)飲食期間，應(yīng)經(jīng)靜脈輸液來(lái)供給水、電解質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)；如禁食時(shí)間較長(zhǎng)，給高價(jià)靜脈營(yíng)養(yǎng)，以免內(nèi)源性能量和蛋白質(zhì)過(guò)度消耗。1/2481飲食與輸液---腹部手術(shù)尤其是胃腸道手術(shù)后，一般需禁食24—縫線拆除時(shí)間頭、面、頸部在4—5天拆線；下腹部、會(huì)陰部6—7天；胸部、上腹部、背部、臀部7—9日；四肢10—12日；減張縫線14日；青少年病人可縮短拆線時(shí)間，年老、營(yíng)養(yǎng)不良病人可延遲拆線時(shí)間，有時(shí)可間隔拆線。1/2582縫線拆除時(shí)間頭、面、頸部在4—5天拆線；1/2532切口種類(lèi)清潔切口（I類(lèi)切口）：縫合的無(wú)菌切口；皮膚可能污染切口（II類(lèi)切口）：手術(shù)時(shí)可能帶有污染的縫合切口；皮膚不容易徹底滅菌的部位、6小時(shí)內(nèi)的傷口經(jīng)過(guò)清創(chuàng)術(shù)縫合、新縫合的切口再度切開(kāi)者；污染切口（III類(lèi)切口）：鄰近感染區(qū)或組織直接暴露于感染物的切口；1/2683切口種類(lèi)清潔切口（I類(lèi)切口）：縫合的無(wú)菌切口；皮膚1/263切口愈合甲級(jí)愈合（甲）：愈合優(yōu)良，無(wú)不良反應(yīng)；乙級(jí)愈合（乙）：愈合處有炎癥反應(yīng)如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等，但未化膿；丙級(jí)愈合（丙）：切口化膿，需要作切開(kāi)引流等處理；1/2784切口愈合甲級(jí)愈合（甲）：愈合優(yōu)良，無(wú)不良反應(yīng)；1/27348535術(shù)后并發(fā)癥的防治術(shù)后出血發(fā)熱與低體溫術(shù)后感染切口裂開(kāi)0.586術(shù)術(shù)后出血發(fā)熱與低體溫術(shù)后感染切口裂開(kāi)0.536術(shù)后出血的原因、預(yù)防及治療原因：術(shù)中止血不完善，創(chuàng)面滲血未完全控制，原痙攣的小動(dòng)脈斷端舒張，結(jié)扎線脫落；預(yù)防：手術(shù)時(shí)務(wù)必嚴(yán)格止血；結(jié)扎務(wù)必規(guī)范牢靠；切口關(guān)閉前務(wù)必檢查手術(shù)野有無(wú)出血點(diǎn)。治療：再次手術(shù)止血。1.5/2987術(shù)后出血的原因、預(yù)防及治療原因：術(shù)中止血不完善，創(chuàng)面滲血未完術(shù)后出血部位手術(shù)切口：敷料血染空腔臟器：胃腸道---嘔血與黑便泌尿生殖道---血尿體腔內(nèi)：腹腔----隱蔽不易發(fā)現(xiàn)胸腔----引流管出血超過(guò)100ml/h0.588術(shù)后出血部位手術(shù)切口：敷料血染0.538術(shù)后出血指征病人煩躁，無(wú)高熱、心臟疾患等原因的心率持續(xù)增快，往往先于血壓下降之前出現(xiàn)；中心靜脈壓低于0.49kPa(5cmH2O)；每小時(shí)尿量少于25ml；在輸給足夠的血液和液體后，休克征象和檢測(cè)指標(biāo)均無(wú)好轉(zhuǎn)或繼續(xù)加重，或一度好轉(zhuǎn)又惡化者；1.5/3189術(shù)后出血指征病人煩躁，無(wú)高熱、心臟疾患等原因的心率持續(xù)增快，術(shù)后發(fā)熱與低體溫1.發(fā)熱：感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱2.術(shù)后第一個(gè)24小時(shí)出現(xiàn)高熱（＞39℃），如能排除輸血反應(yīng)，多考慮為鏈球菌或梭菌反應(yīng)，吸入性肺炎，或已