眩暈診治流程

眩暈（vertigo）

一、眩暈的定義及解剖基礎(chǔ)

1、眩暈的定義

眩暈是一種運動幻覺或空間位象體會錯誤，病人主觀感覺自身或外物旋轉(zhuǎn)、擺動、升降及傾斜。

頭暈常表現(xiàn)以間歇性或持續(xù)性的頭重腳輕和搖晃不穩(wěn)感為主癥，多于行立起坐中或用眼時加重。常見而重要的有：

1、眼性頭暈，2、深感覺性頭暈，3、小腦性頭暈，4、耳石性頭暈。頭昏常表現(xiàn)以持續(xù)的頭腦昏昏沉沉不清晰感為主癥，多伴有頭重、頭悶、頭脹、健忘、乏力和其它神經(jīng)癥或慢性軀體性疾病癥狀，勞累時加重。系由神經(jīng)癥或慢性軀體性疾病等所致。

2、眩暈的解剖基礎(chǔ)—平衡三聯(lián)

維持正常的空間位象有賴于視覺、深感覺和前庭系統(tǒng)，這三部分稱“平衡三聯(lián)”：1）視覺：提供周圍物體的方位和機體與周圍物體的關(guān)系。2）深感覺：傳導(dǎo)肢體關(guān)節(jié)與體位姿勢的感覺。3）前庭系統(tǒng)：傳導(dǎo)辨認機體的方位和運動速度。雖然視覺和深感覺參與維持正常的空間位象，但是它們的病變很少主訴眩暈。前庭病變是引起病理性眩暈的主要病因。二、前庭性眩暈的分類

1、周圍性眩暈：前庭感受器至前庭神經(jīng)顱外段（未出內(nèi)聽道）病變引起。2、中樞性眩暈：前庭神經(jīng)顱內(nèi)段（出內(nèi)聽道）、前庭神經(jīng)核、核上纖維、內(nèi)側(cè)縱束、小腦和皮層前庭代表區(qū)病變引起。

周圍性中樞性眩暈突然發(fā)作，性質(zhì)劇烈，持續(xù)時間短，頭部或體位改變眩暈加劇。性質(zhì)較周圍性輕，持續(xù)時間長，頭部或體位改變眩暈加劇不明顯。眼震發(fā)作與眩暈相平行，方向多水平或水平加旋轉(zhuǎn)，決無垂直向。持續(xù)時間長，方向為水平、垂直和旋轉(zhuǎn)。垂直性眼震為前庭神經(jīng)核損害。植物神經(jīng)嚴重的惡心、嘔吐、出汗植物神經(jīng)癥狀不明顯前庭功能冷熱水試驗無反應(yīng)或反應(yīng)弱冷熱水試驗正常伴隨癥狀聽力障礙 腦干、小腦和顳、頂葉體征

四、眩暈的病因診斷

1、腦血管性眩暈1）椎基動脈供血不足（vertebrobasilarinsufficiency）：眩暈最常見的病因，這是因為椎動脈在解剖上有三個重要的特點：（1）正常人大約2/3兩側(cè)椎動脈管徑不等，甚至單側(cè)缺如。（2）兩側(cè)椎動脈走行在一個骨性管道中，50歲以后發(fā)生頸椎病易造成椎動脈迂曲。（3）椎動脈極易發(fā)生動脈硬化。臨床特點為50歲以上反復(fù)發(fā)作的眩暈伴惡心、嘔吐，平衡障礙，一般不伴有耳鳴耳聾，常常合并頸椎病，TCD可查見椎動脈痙攣。2）延髓背外側(cè)綜合征（WallenbergSyndrome）：病因多為椎動脈或小腦后下動脈血栓形成。臨床主要表現(xiàn)為：（1）急性起病，眩暈伴惡心嘔吐、眼球震顫。（2）病變同側(cè)Ⅸ、Ⅹ對顱神經(jīng)損害：聲音嘶啞、吞咽困難、喝水嗆咳，病變側(cè)咽反射消失；病變側(cè)Horner征。（3）交叉性感覺障礙，病變側(cè)共濟失調(diào)。

3）迷路卒中中（labyrinthineapoplexy）：又稱內(nèi)聽動脈脈血栓形成，，也可由內(nèi)聽聽動脈痙孿、、栓塞或出血血所致。急性性發(fā)作的眩暈暈，伴有劇烈烈的惡心、嘔嘔吐、面白，，可伴有耳鳴鳴及聽力障礙礙。4）頸性眩暈暈（cervicalvertigo）：也稱椎動脈壓壓迫綜合征。。病因可能是是頸部病變對對椎動脈壓迫迫而至椎動脈脈缺血，如頸頸椎病、頸部部腫瘤及畸形形等。真正頸頸性眩暈較少少見。臨床上上以反復(fù)發(fā)作作的眩暈伴惡惡心、嘔吐，，平衡障礙；；發(fā)作與頭部部突然轉(zhuǎn)動有有關(guān)，癥狀持持續(xù)時間短暫暫。椎基動脈供血血不足，椎基基動脈TIA,頸椎病-椎動動脈型,頸頸性眩暈如何何鑒別？2、內(nèi)耳性眩眩暈1）內(nèi)耳眩暈暈?。∕eniere病?。貉炞畛Ｒ姷牡牟∫蛑唬?，原因未明。。典型的癥狀狀是：（1））反復(fù)發(fā)作的的眩暈伴惡心心、嘔吐，平平衡障礙。（（2）聽神經(jīng)經(jīng)損害：耳鳴鳴、耳聾，耳耳聾隨發(fā)作次次數(shù)增加而加加重，至完全全性耳聾發(fā)作作停止。2）內(nèi)耳眩暈暈綜合征（Meniere’sSyndrome）（1）良性位位置性眩暈：：又稱內(nèi)耳耳石石癥，發(fā)病年年齡30-60歲，以老老年人最常見見。內(nèi)耳耳石石由于頭部改改變重力作用用而移位，刺刺激前庭神經(jīng)經(jīng)末梢引起眩眩暈和眼震。。當處于某種種頭位時，突突然出現(xiàn)眩暈暈，歷時短暫暫，數(shù)秒至數(shù)數(shù)十秒。眼震震呈旋轉(zhuǎn)性或或水平性，持持續(xù)10-20秒，無聽聽力障礙，重重復(fù)變換頭位位可誘發(fā)。頭頭位或體位試試驗陽性可能能是唯一的體體征。本病是是一種自限性性疾病，預(yù)后后良好，大多多數(shù)患者幾天天或數(shù)月后漸漸愈，一般6-8周緩解解。診斷此病病需慎重，注注意與眩暈常常見原因相鑒鑒別。（2）前庭神神經(jīng)元炎：病因尚不清楚楚，可能為病病毒感染或自自體免疫性疾疾?。徊∽儾坎课辉谇巴ド裆窠?jīng)末梢、前前庭神經(jīng)元、、前庭神經(jīng)。。本病多發(fā)生生于30-50歲，病前前有病毒感染染史，突然眩眩暈，數(shù)小時時到數(shù)天達高高峰，多無耳耳鳴、耳聾，，也有作者報報告30%有有耳蝸癥狀，，嚴重者伴有有惡心、嘔吐吐。查體可見見有明顯的自自發(fā)眼震，多多為水平性或或旋轉(zhuǎn)性。前前庭功能檢查查顯示單側(cè)或或雙側(cè)反應(yīng)減減弱。病情數(shù)數(shù)天到6周，，逐漸恢復(fù)，，少數(shù)病人可可復(fù)發(fā)。（3）內(nèi)耳藥藥物中毒：某些藥物可引引起第8對顱顱神經(jīng)中毒性性損害，多使使耳蝸和前庭庭神經(jīng)同時受受累。這類藥藥物有鏈霉素素、苯妥英鈉鈉、水楊酸制制劑、卡那霉霉素、慶大霉霉素、酒精和和奎寧等。藥藥物中毒引起起的眩暈多為為漸進性和持持續(xù)性，一般般不劇烈，常常伴有耳鳴和和聽力障礙。。發(fā)生中毒的的主要因素是是個體的易感感性，也與劑劑量及用藥時時間長短有關(guān)關(guān)。急性中毒毒常在用藥后后數(shù)日或當日日出現(xiàn)眩暈、、惡心、嘔吐吐和平衡障礙礙，停藥后癥癥狀緩解。慢慢性中毒多在在用藥后2-4周出現(xiàn)眩眩暈，并在一一段時間內(nèi)逐逐漸加重。（4）迷路炎炎：起病較急，多多為急、慢性性中耳炎的并并發(fā)癥，或由由腮腺炎、麻麻疹及帶狀皰皰疹病毒引起起。表現(xiàn)為：：A、發(fā)熱、、B、發(fā)作性性眩暈、惡心心、嘔吐。C、進行性耳耳聾、耳痛。。D、中耳炎炎及鼓膜穿孔孔。其明顯的的感染癥狀可可與內(nèi)耳眩暈暈?。∕eniere病?。┫噼b別。。3、后顱窩疾疾病：后顱窩疾病也也是引起眩暈暈的常見原因因之一，這些些疾病包括橋橋腦小腦角綜綜合征（腫瘤瘤、蛛網(wǎng)膜炎炎）、小腦病病變、腦干病病變、Brun征。4、其他少見見原因：偏頭痛性眩暈暈、癲癇性眩眩暈。5、功能性眩眩暈：植物神經(jīng)功能能紊亂所引起起的眩暈以女女性多見，常常有情緒不穩(wěn)穩(wěn)、精神緊張張和過勞有關(guān)關(guān)。臨床主要要表現(xiàn)感覺眩眩暈，可伴有有惡心、嘔吐吐。多呈發(fā)作作性，可持續(xù)續(xù)數(shù)小時到數(shù)數(shù)天。常伴有有較多的神經(jīng)經(jīng)官能性癥狀狀和主訴，無無神經(jīng)系統(tǒng)器器質(zhì)性體征。。五、門診如何何診斷眩暈患患者根據(jù)有無伴視視物旋轉(zhuǎn)或自自身晃動確定定是眩暈還是是頭昏、頭暈暈。眩暈根據(jù)有無無聽力損害及及其他特點確確定是中樞性性還是周圍性性。若中樞性眩暈暈進一步確定定中樞性病因因：血管性或或后顱窩病變變。若周圍性眩暈暈進一步確定定周圍性病因因：內(nèi)耳眩暈暈病或內(nèi)耳眩眩暈征。排除器質(zhì)性原原因，考慮功功能性眩暈。。六、眩暈的治治療（一）發(fā)作期期的一般治療療1.注意防止止摔倒、跌傷傷；2.安靜休息息，擇最適體體位，避聲光光刺激；3.低鹽低脂脂飲食；4.可低流量量吸氧；5.適量控制制水和鹽的攝攝入，以減免免內(nèi)耳迷路和和前庭核的水水腫；（二）發(fā)作期期的對癥治療療1.抗眩暈：：可選服西比比靈5-10mg、1次次／日，敏使使朗6mg、眩暈停25－50mg、3次/日，也可安安定（10mg）或非非那根（25～50mg）、魯米米那（0.1g）im。。2.止嘔吐吐：應(yīng)用上述述治療后一般般多能立即入入睡數(shù)小時，，醒后癥狀多多緩解；仍有有眩暈、嘔吐吐者，可據(jù)病病情重復(fù)以上上藥物1～2次，需要時時可選用嗎丁丁啉10mg3次/日、胃復(fù)安安10mg肌肌注或口服。。3.其他：合并焦慮和抑抑郁等癥狀的的者行心理治治療；需要時予喜普普妙等；進食食少、嘔吐重重者注意水電電解質(zhì)和酸堿堿平衡，必要要時靜脈補液液。（三）間歇期期的治療防止復(fù)發(fā)：避免激動、精神刺激、暴暴飲暴食、水鹽過量量和忌煙酒，，增強抗病能力等。。危險因素的管管理：防止血壓過高高和過低；避免頭位劇烈烈變動等。查找病因和治治療：病因明確者積積極根治。（四）常用藥藥物及治療機機制改善血循環(huán)類類鎮(zhèn)靜劑抗膽堿能制劑劑利尿劑其他輔助治療療鹽酸氟桂利嗪嗪(西比靈，，sibelium)機制對對中樞及末梢梢性眩暈均有有效選擇性Ca2+通道阻滯劑，，可阻滯在缺缺氧條件下Ca2+跨膜進入細胞胞內(nèi)造成細胞胞死亡；可抑制血管收收縮，降低血血管阻力；降低血管通透透性，減輕膜膜迷路積水，，增加耳蝸內(nèi)內(nèi)輻射小動脈脈血流量，改改善內(nèi)耳微循循環(huán)。劑量10mg（65歲以下））5mg（65歲以上））qn，應(yīng)在在控制癥狀后后及時停藥，初次療程常小小于2個月。。治療慢性眩暈暈癥1個月或或突發(fā)性眩暈暈癥2個月后后，如癥狀未未見任何改善善，則應(yīng)停藥藥。改善血循環(huán)類類(1)改善血循環(huán)類類(2)敏使朗(merislon)，為組胺衍衍生物。機制有強烈血管擴擴張作用，改改善腦、小腦腦、腦干和內(nèi)內(nèi)耳微循環(huán)，，增加腦內(nèi)血血流量。可調(diào)整內(nèi)耳毛毛細血管的通通透性，促進進內(nèi)耳淋巴液液的分泌和吸吸收，消除內(nèi)內(nèi)耳水腫?？梢种平M胺釋釋放，產(chǎn)生抗抗過敏作用。?？刂苾?nèi)耳性眩眩暈效果較好好。用法敏使朗6－12mg；一日3次次10～15d為一療程程。前庭神經(jīng)鎮(zhèn)靜靜劑地西泮(安定定)機制：γ--氨基酸T受受體抑制劑，，可抑制前庭庭神經(jīng)核的活活性，有抗焦焦慮及肌肉松松弛作用。劑量：2.5～5.0mg口服服，1～2次次／日，若嘔嘔吐嚴重可改改用10mg肌注或靜滴滴。利多卡因機制：靜滴能能阻滯神經(jīng)沖沖動，作用于于腦干及前庭庭終器。劑量：可按1～2mg／／kg加入5％葡萄糖100—200ml靜滴滴或緩?fù)?，減減輕眩暈，也也可減輕耳鳴鳴，注意心臟臟問題。抗膽堿能制劑劑機制能阻滯膽堿能能受體，使乙乙酰膽堿不與與受體結(jié)合，，能解除平滑滑肌痙攣，使使血管擴張，，改善內(nèi)耳微微循環(huán)，抑制制腺體分泌。。適用于自主神神經(jīng)反應(yīng)嚴重重，胃腸癥狀狀明顯者。青光眼患者禁禁忌應(yīng)用抗膽膽堿能藥。東莨菪堿副交感神經(jīng)阻阻滯劑，0.3～0.5mg口口服、肌注或或稀釋于5％％葡萄糖溶液液10ml靜靜注。東莨菪堿透皮皮治療系統(tǒng)(TTS-S)東莨菪堿口服服或注射半衰衰期短，需頻頻繁給藥，較較難掌握用量量。貼劑療效快，，可持續(xù)給藥藥，據(jù)觀察療療效優(yōu)于暈海海寧及敏克靜靜。對控制眩暈效效果良好。對對惡心、嘔吐吐嚴重者尤為為適用。阿托品0.5mg皮下注射射或肌注。山莨菪堿(654-2)10mg肌肌注或靜靜滴。利尿劑(1)乙酰唑胺(Diamox)機制為碳酸酐酶抑抑制劑，使腎腎小球H+與與Na+交換換減慢，水分分排泄增快，，消除內(nèi)耳水水腫；動物試驗證明明靜注Diamox后外淋巴滲透透壓明顯降低低，血清滲透透壓無改變。。劑量250mgbid或tid，早餐后服藥藥療效最高，，服藥后作用用可持續(xù)6—8h。急性發(fā)作療效效較好，長期期服用，可同同時用氯化鉀鉀緩釋片0.5gtid。利尿劑(2)雙氫克尿噻(HCT)機制直接作用腎髓髓襻升支和遠遠曲小管，抑抑制Na+的的再吸收，促促進水、鈉排排泄，也增加加鉀的排泄。劑量口服lh出現(xiàn)現(xiàn)利尿作用，，2h達高峰峰，持續(xù)1