××集團(tuán)安嶺石灰石礦（石粉加工車間）“11.27”高處墜落事故調(diào)查報告

××集團(tuán)安嶺石灰石礦（石粉加工車間）“11.27”高處墜落事故調(diào)查報告一、基本情況事故單位：××集團(tuán)安嶺石灰石礦住

所：吉林省通化縣大安鎮(zhèn)

注冊類型：集體所有制（現(xiàn)為民營企業(yè)）統(tǒng)一社會信用代碼：912205217171202539法定代表人：盧正暉(二)事故時間：2019年11月27日8時許(三)事故地點：××集團(tuán)安嶺石灰石礦石粉加工車間進(jìn)料倉(四)事故類別：高處墜落(五)事故性質(zhì)：生產(chǎn)安全事故(六)事故等級：一般事故(七)傷亡情況：死亡1人(八)直接經(jīng)濟(jì)損失：105萬元(九)傷亡人員自然情況姓名性別年齡工種傷害程度是否受過三級安全教育張雨久男49操作工死亡是二、企業(yè)概況××集團(tuán)安嶺石灰石礦始建于1999年7月，座落于通化縣大安鎮(zhèn)水洞村，系通化嘉成耐火材料有限公司的全資子公司。2005年9月國企主輔分離改制，通化嘉成耐火材料有限公司及其子公司整體從××集團(tuán)剝離，轉(zhuǎn)制為民營股份制企業(yè)。2017年9月，通化嘉成耐火材料有限公司及其子公司（含××集團(tuán)安嶺石灰石礦）被通化宏源冶金爐料有限公司收購，企業(yè)現(xiàn)有員工44人。××集團(tuán)安嶺石灰石礦于2019年8月30日通過安全標(biāo)準(zhǔn)化達(dá)標(biāo)驗收，并獲取了《安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化三級企業(yè)》證書。該企業(yè)主要經(jīng)營熔劑用石灰?guī)r，企業(yè)生產(chǎn)分兩個區(qū)域進(jìn)行：（一）采礦區(qū)：礦區(qū)面積0.2945平方公里，該區(qū)域為露天采掘石灰?guī)r，依法獲取了《采礦許可證》（證號：C2205002010126120087791）和《安全生產(chǎn)許可證》（證號：(吉）FM安許證字【2019】ETBYBY5062），年許可開采石灰石50萬噸；（二）粉料加工區(qū)：在采礦區(qū)域外的廠區(qū)內(nèi)，設(shè)置了2個碎石機(jī)械加工車間，分別為粗粒破碎車間和石粉加工車間。此次事故發(fā)生在粉料加工區(qū)的石粉加工車間，該車間的生產(chǎn)工藝流程為：儲料倉—進(jìn)料倉—皮帶運送—粉磨加工—振動篩分選—皮帶輸送—儲罐倉。整個工藝加工為機(jī)械化生產(chǎn)線，設(shè)主控室對生產(chǎn)線的加工、皮帶輸送等環(huán)節(jié)全程進(jìn)行視頻操控，每班安排1名司機(jī)負(fù)責(zé)駕駛鏟車裝料、3名操作工看護(hù)生產(chǎn)線運行，1名維修工跟班維修。此次事故發(fā)生地點在進(jìn)料倉投料口，該進(jìn)料倉內(nèi)南北方向布置2個投料口（1﹟、2﹟投料口為漏斗型），采用重力漏料方式，通過傳送帶為下一工段供料。事故發(fā)生在南側(cè)1﹟投料口內(nèi)。三、事故發(fā)生及救援經(jīng)過2019年11月27日7時10分，操作工李長鳳（班長）、張雨久、田耕賓正常上班作業(yè)，在啟動生產(chǎn)線，檢查設(shè)備運轉(zhuǎn)正常后，都來到主控室。上午7點40分左右，張雨久獨自一人離開主控室（具體行為不詳），大約過了10分鐘左右，維修工于強(qiáng)（也在主控室）發(fā)現(xiàn)傳送皮帶上缺料，便到進(jìn)料倉扣料（手錘敲擊料斗邊框），扣完料后回到主控室見張雨久還沒有回來，便與李長鳳、田耕賓共同在進(jìn)料倉周邊進(jìn)行尋找，均未發(fā)現(xiàn)張雨久蹤跡，于強(qiáng)便到進(jìn)料倉下料口繼續(xù)尋找，發(fā)現(xiàn)在1﹟下料口處露出一只腳。在意識到出事后，于強(qiáng)馬上用對講機(jī)請求救援，現(xiàn)場作業(yè)人員及時趕到現(xiàn)場參加救援，楊春德（副礦長）現(xiàn)場指揮用乙炔焊切割下料口，疏通1﹟料斗的石料，在料斗底部發(fā)現(xiàn)張雨久（頭朝上、腳朝下），于是現(xiàn)場人員開始人工清理壓在其身上的石料，大約8時10分左右，使用繩子捆住張雨久腰部，齊力將其從料斗內(nèi)救出，此時120急救車已到達(dá)現(xiàn)場，經(jīng)醫(yī)生現(xiàn)場診斷，張雨久已經(jīng)死亡。四、事故調(diào)查經(jīng)過事故發(fā)生并確認(rèn)張雨久死亡后，通化安嶺石灰石礦的楊春德（副礦長）立即向大安鎮(zhèn)派出所進(jìn)行了報告，大安鎮(zhèn)派出所民警到達(dá)現(xiàn)場后，開始調(diào)查取證。隨后，縣公安局刑偵人員到達(dá)現(xiàn)場，對地表的尸體進(jìn)行了技術(shù)檢驗。8時40分，縣應(yīng)急管理局接到事故信息后，進(jìn)一步了解了事故發(fā)生的原因和經(jīng)過，并得到現(xiàn)場出警民警調(diào)查確認(rèn)為非自殺和他殺案件的調(diào)查結(jié)論后，于9時10分，分別向市應(yīng)急管理局和縣政府分管領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行了報告。27日上午10時，經(jīng)縣政府批示，由縣應(yīng)急局牽頭，會同縣政府辦、總工會、公安局、人社局、大安鎮(zhèn)政府等單位相關(guān)人員組成了××集團(tuán)安嶺石灰石礦（石粉加工車間）“11.27”事故調(diào)查組，并特邀縣監(jiān)委派員參加。事故調(diào)查組現(xiàn)場成立綜合、技術(shù)、應(yīng)急評估、善后處理等4個小組，依法展開事故調(diào)查和善后處理工作。五、事故現(xiàn)場勘驗和調(diào)查情況（一）事故現(xiàn)場勘驗情況事故發(fā)生地點在石粉加工車間的進(jìn)料倉（規(guī)格為：長8米、寬3.5米、高6米），倉內(nèi)南北向依次布置1﹟、2﹟投料斗，投料斗系鋼制漏斗型，進(jìn)料口為方形口（邊長2.5×2.5米），出料口為正方形（邊長0.4×0.4米），料斗高2.5米?，F(xiàn)場勘驗時，1﹟料斗已經(jīng)被清空，2﹟料斗處于滿料狀態(tài)（堆料高出地平面約1.8米），滿料斗約3.0立方米，現(xiàn)場作業(yè)工具為：透料用釬桿1只（長2.5米）。通過現(xiàn)場勘查和調(diào)查，確認(rèn)張雨久高處墜落的原因為：1﹟料斗投料口因料粉潮濕形成凍塊板結(jié)，料斗內(nèi)形成中空狀態(tài)，操作工張雨久站在投料口上進(jìn)行疏通作業(yè)時，因其操作震動和疏通，破壞投料口暫時的穩(wěn)定性，在重力作用下，導(dǎo)致其隨同料粉墜入料斗內(nèi)，被滑落的石料埋壓窒息死亡。（二）安全管理情況經(jīng)調(diào)閱企業(yè)安全管理資料，企業(yè)依法依規(guī)健全了安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全生產(chǎn)責(zé)任制，安全生產(chǎn)責(zé)任分工明確，石粉加工車間有《破碎作業(yè)安全管理制度》《破碎工安全生產(chǎn)責(zé)任制》《粉線運轉(zhuǎn)工操作規(guī)程》等相關(guān)規(guī)定，企業(yè)各項規(guī)章制度和操作規(guī)程齊全。企業(yè)于2019年8月30日通過安全標(biāo)準(zhǔn)化達(dá)標(biāo)驗收，并獲取了市應(yīng)急管理局頒發(fā)的《安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化三級企業(yè)》證書，縣應(yīng)急管理局2019年度組織專家對該企業(yè)進(jìn)行了3次檢查，大安鎮(zhèn)累計對該企業(yè)進(jìn)行了7次現(xiàn)場檢查，企業(yè)具備安全生產(chǎn)條件。事故發(fā)生后，經(jīng)過深入調(diào)查，發(fā)現(xiàn)該企業(yè)的安全管理工作還需要進(jìn)一步完善：一是崗位員工安全作業(yè)素質(zhì)較差。企業(yè)雖然按照計劃開展了安全教育培訓(xùn)工作，但還沒有達(dá)到提升員工自我保護(hù)意識和防范安全風(fēng)險能力的功效。在明令禁止不允許在站料堆上疏通作業(yè)的情況下，張雨久仍實施違章作業(yè)行為，說明其嚴(yán)重缺乏安全常識，也不具備辨識安全風(fēng)險的能力。二是缺少有效防控安全風(fēng)險的措施。在進(jìn)料倉疏通料斗存在高處墜落風(fēng)險，企業(yè)有明確的“禁止站在料斗上透料”和“雙人作業(yè)”的規(guī)定，并且也設(shè)定了專用的疏通工具，但缺乏對“人的不安全行為”的限制措施；安全防護(hù)有缺陷，投料口處缺少防墜阻攔措施，致使高處墜落的安全風(fēng)險未能得到有效防控。六、事故原因及性質(zhì)(一)直接原因操作工張雨久違規(guī)冒險站在料堆上進(jìn)行疏通作業(yè)，致其墜落料斗內(nèi)，被滑落的石料埋壓窒息死亡。（二）間接原因1．企業(yè)安全教育培訓(xùn)工作在部分員工身上未發(fā)揮實際作用，致使現(xiàn)場作業(yè)人員缺少必備的安全常識，安全防護(hù)意識淡薄，導(dǎo)致現(xiàn)場作業(yè)人員無視企業(yè)安全管理規(guī)定而違章作業(yè)。2.企業(yè)未能在作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)一步完善防高處墜落的安全設(shè)施和安全管理措施，使高處墜落的安全風(fēng)險未能得到有效防控，相關(guān)責(zé)任人未能有效履行安全管理職責(zé)。（三）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故屬于一般性生產(chǎn)安全事故。七、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議1.張雨久（操作工），安全意識淡薄，自我防護(hù)能力不足，無視企業(yè)安全管理要求，違規(guī)站在料堆上進(jìn)行疏通作業(yè)，對這起事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于張雨久在此次事故中已死亡，故不予追究。2.李長鳳（班長），疏于對班組人員的管理，日常安全教育培訓(xùn)工作不到位，對張雨久違章作業(yè)并引發(fā)生產(chǎn)安全事故負(fù)有管理不到位責(zé)任。建議：責(zé)令企業(yè)按內(nèi)部管理規(guī)定對李長鳳進(jìn)行嚴(yán)肅處理。3.溫俊革（車間主任），對車間安全管理和生產(chǎn)設(shè)備運行的安全生產(chǎn)風(fēng)險評估不到位，致使進(jìn)料倉投料口存在高處墜落風(fēng)險未能得到有效防控，對此次事故負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議：責(zé)令企業(yè)按內(nèi)部管理規(guī)定對溫俊革進(jìn)行嚴(yán)肅處理。4.朱殿臣（安全員），安全教育和培訓(xùn)工作不細(xì)致，使生產(chǎn)一線員工不能掌握必要的安全生產(chǎn)知識，安全意識和安全防護(hù)技能缺失；未能有效組織開展安全生產(chǎn)風(fēng)險評估和防控工作，對事故的發(fā)生負(fù)有監(jiān)管不到位責(zé)任。建議：責(zé)令企業(yè)按內(nèi)部管理規(guī)定對朱殿臣進(jìn)行嚴(yán)肅處理。5.楊春德（副礦長），作為負(fù)責(zé)管理企業(yè)日常生產(chǎn)安全的副礦長，未能有效監(jiān)督企業(yè)隱患排查治理工作和安全教育培訓(xùn)工作，致使現(xiàn)場作業(yè)人員缺乏安全常識、自保意識，嚴(yán)重違章作業(yè)，對事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議：責(zé)令企業(yè)按內(nèi)部管理規(guī)定對楊春德進(jìn)行嚴(yán)肅處理。6.盧正暉（礦長），作為企業(yè)的主要負(fù)責(zé)人，對安全生產(chǎn)工作重視程度不夠，未能有效督促管理人員加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)工作，提升員工的安全意識和自我防護(hù)能力；未能有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時發(fā)現(xiàn)安全防護(hù)缺失的生產(chǎn)安全事故隱患，在這起事故中負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條第二、五項之規(guī)定。建議：由縣應(yīng)急管理局依照《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項之規(guī)定，給予盧正暉處以人民幣34956元罰款（上一年工資總收入的30%）的行政處罰。

7.××集團(tuán)安嶺石灰石礦未能有效落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，相關(guān)管理人員未能認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，未能有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未能全面開展安全風(fēng)險評估和隱患排查治理工作，使安全防護(hù)缺失的安全隱患未能得到及時發(fā)現(xiàn)和整改；未能對從業(yè)人員進(jìn)行有效的安全教育培訓(xùn)，使其掌握必要的安全生產(chǎn)知識和崗位操作技能，作業(yè)現(xiàn)場存在違章作業(yè)行為，從而導(dǎo)致事故發(fā)生，對這次事故的發(fā)生負(fù)有沒有認(rèn)真履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理的責(zé)任。上述行為分別違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款、第四十一條之規(guī)定。建議：根據(jù)事故導(dǎo)致死亡一人的違法事實，由縣應(yīng)急管理局依照《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款第一項之規(guī)定，給予××集團(tuán)安嶺石灰石礦處以人民幣21萬元罰款的行政處罰。八、事故防范措施建議1.××集團(tuán)安嶺石灰石礦要汲取此次事故教訓(xùn)，認(rèn)真研究管理中的缺陷問題，制定行之有效的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全生產(chǎn)責(zé)任制，切實落實企業(yè)主體責(zé)任，按照“四不放過”原則進(jìn)行事故調(diào)查處理，同時將事故在全集團(tuán)范圍內(nèi)進(jìn)行通報，強(qiáng)化警示教育效果，堅決杜絕此類事故的發(fā)生。2.××集團(tuán)安嶺石灰石礦要全面組織開展一次安全風(fēng)險評估和隱患排查治理工作。通過自查自糾，完善規(guī)章制度和操作規(guī)程，把安全監(jiān)管