神經(jīng)癥及其診斷與治療

第九章神經(jīng)癥及其診斷與治療

內(nèi)容簡(jiǎn)介：本章主要介紹神經(jīng)癥有關(guān)理論以及神經(jīng)癥的診斷與治療。要求掌握神經(jīng)癥的含義、神經(jīng)癥的分類、神經(jīng)癥的病因、神經(jīng)癥的診斷與評(píng)價(jià)、神經(jīng)癥的治療方法，以及主要神經(jīng)癥的病因、病理、診斷、鑒別診斷與治療等。第九章神經(jīng)癥及其診斷與治療第一節(jié)神經(jīng)癥概述第二節(jié)神經(jīng)癥的診斷與治療第一節(jié)神經(jīng)癥概述一、神經(jīng)癥的含義二、神經(jīng)癥的分類三、神經(jīng)癥的病因四、神經(jīng)癥的流行學(xué)調(diào)查返回一、神經(jīng)癥的含義神經(jīng)癥舊稱神經(jīng)官能癥或精神神經(jīng)癥。人們往往通過一組共同特征的分析來認(rèn)識(shí)其本質(zhì)。神經(jīng)癥的共同特征是：精神活動(dòng)能力降低，常有焦慮和煩惱，或有多種軀體不適感；體格檢查不能發(fā)現(xiàn)腦器質(zhì)性病變或軀體疾病作為其臨床癥狀的基礎(chǔ)；自知力大都良好，無持久的精神病性癥狀；通常不會(huì)把自己的病態(tài)體驗(yàn)與客觀現(xiàn)實(shí)相混淆，患者現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰ξ词軗p害；行為一般保持在社會(huì)規(guī)范允許的范圍內(nèi)，可為人所理解和接受；常迫切要求治療；起病多與身體素質(zhì)、人格特征或心理應(yīng)激有關(guān)；病程多遷延或呈發(fā)作性。二、神經(jīng)癥的分類根據(jù)我國(guó)《精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第三版修訂版（CCMD―3）的分類方案，神經(jīng)癥包括以下疾?。嚎謶职Y（恐怖癥）、焦慮癥、強(qiáng)迫癥、軀體形式障礙、神經(jīng)衰弱、其他或待分類的神經(jīng)癥。除此以外，有些書籍還把抑郁性神經(jīng)癥、癔病、疑病癥等，作為單獨(dú)分類并歸列其中。三、神經(jīng)癥的病因1、遺傳因素2、后天器質(zhì)性因素3、社會(huì)文化因素4、生活和工作環(huán)境因素5、生活事件6、家庭因素

四、神經(jīng)癥的流行學(xué)調(diào)查

1982年我國(guó)12地區(qū)精神疾病的流行學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在15―59歲的人口中，神經(jīng)癥的患病率為22.21‰，女性患病率（39.93‰）明顯高于男性（4.71‰）。

在國(guó)外，海格奈爾（Hagnell，1966）報(bào)告在瑞典居民中神經(jīng)癥的終生患病率為13%。返回第二節(jié)神經(jīng)癥的診斷與治療一、神經(jīng)癥的治療與預(yù)后二、主要神經(jīng)癥的特征、成因與治療返回一、神經(jīng)癥的治療與預(yù)后（一）診斷與評(píng)價(jià)在評(píng)價(jià)神經(jīng)癥病人時(shí)，必須確定沒有忽略原發(fā)性病因，如軀體疾病、精神分裂癥或癡呆。這些有關(guān)的可能性，往往隨病人的年齡而變化。即使第一次檢查病人時(shí)，沒有原發(fā)性病因的證據(jù)，如果經(jīng)過適當(dāng)?shù)闹委熞院笊窠?jīng)癥仍沒有改善，那么，應(yīng)重新考慮原發(fā)性病因的可能性。檢查器質(zhì)性疾病需要完整的病史和全面的體格檢查，以及適當(dāng)?shù)妮o助檢查。輔助檢查隨病人的年齡、癥狀的性質(zhì)和病史的線索而變化。（二）治療方法許多治療技術(shù)已經(jīng)用于或正在用于神經(jīng)癥的治療。全部方法可以分為兩大類：心理療法和藥物療法。

（三）神經(jīng)癥的預(yù)后在社區(qū)調(diào)查中，年齡在20~50歲的神經(jīng)癥病人中，約半數(shù)在3個(gè)月內(nèi)康復(fù)。通科醫(yī)生的病人，約有一半在一年內(nèi)康復(fù)，其余的許多月仍無變化。轉(zhuǎn)到精神?？崎T診或住院的病人中，只有一半在4年后獲得了滿意的適應(yīng)。從另一個(gè)方面看這些問題，據(jù)國(guó)外有資料稱，新近發(fā)作的病例每年約70%復(fù)發(fā)，慢性病例每年僅3%復(fù)發(fā)。神經(jīng)癥的死亡率在門診病人中增加0.5~1倍，在住院病人中增加1~2倍。這些患者死亡的主要原因是由于自殺和意外。二、、主主要要神神經(jīng)經(jīng)癥癥的的特特征征、、成成因因與與治治療療（一一））癔癔癥癥癔癥癥又又稱稱歇歇斯斯底底里里癥癥。。這這是是一一類類由由精精神神因因素素引引起起的的精精神神障障礙礙。。主主要要表表現(xiàn)現(xiàn)為為各各種種各各樣樣的的軀軀體體癥癥狀狀，，意意識(shí)識(shí)范范圍圍縮縮小小，，選選擇擇性性遺遺忘忘或或情情感感爆爆發(fā)發(fā)等等精精神神癥癥狀狀，，但但不不能能查查出出相相應(yīng)應(yīng)的的器器質(zhì)質(zhì)性性損損害害作作為為其其病病理理基基礎(chǔ)礎(chǔ)。。1、、病病因因精神神因因素素特特別別是是精精神神緊緊張張、、恐恐懼懼是是引引發(fā)發(fā)癔癔癥癥的的重重要要因因素素。。2、、臨臨床床表表現(xiàn)現(xiàn)癔癥癥的的臨臨床床表表現(xiàn)現(xiàn)甚甚為為復(fù)復(fù)雜雜、、多多樣樣，，治治療療人人員員需需詳詳細(xì)細(xì)詢?cè)儐枂柌〔∈肥罚?，仔仔?xì)細(xì)辨辨認(rèn)認(rèn)特特征征，，以以便便歸歸納納確確認(rèn)認(rèn)。。（1））癔癔癥癥性性精精神神障障礙礙（2））癔癔癥癥性性軀軀體體障障礙礙（3））癔癔癥癥的的特特殊殊表表現(xiàn)現(xiàn)形形式式：：癔癔癥癥的的集集體體發(fā)發(fā)作作，，又又稱稱流流行行性性癔癔癥癥；；賠賠償償神神經(jīng)經(jīng)癥癥；；職職業(yè)業(yè)神神經(jīng)經(jīng)癥癥。。3、、起起病病形形式式、、病病程程和和預(yù)預(yù)后后起病病大大多多急急驟驟，，常常由由明明顯顯的的精精神神因因素素促促發(fā)發(fā)。。其病病程程有有發(fā)發(fā)作作性性和和持持續(xù)續(xù)性性兩兩種種。。癔癔癥癥性性朦朦朧朧狀狀態(tài)態(tài)、、情情感感爆爆發(fā)發(fā)、、神神游游癥癥、、睡睡行行癥癥等等精精神神癥癥狀狀，，以以痙痙攣攣發(fā)發(fā)作作等等軀軀體體癥癥狀狀常常為為陣陣發(fā)發(fā)性性發(fā)發(fā)作作。。心心因因性性遺遺忘忘癥癥、、肢肢體體癱癱瘓瘓、、耳耳聾聾、、失失明明、、失失音音以以及及軀軀體體化化癥癥狀狀等等往往往往呈呈持持續(xù)續(xù)病病程程。。急性起病者，，經(jīng)正確治療療，大多能迅迅速恢復(fù)。病病程超過一年年者，約半數(shù)數(shù)病人10年年之后仍有癥癥狀存在。大大多數(shù)未恢復(fù)復(fù)的病例都有有人格障礙和和社會(huì)適應(yīng)困困難。影響良良好預(yù)后的因因素：病因明明確并能及時(shí)時(shí)合理解決，，病程短并治治療及時(shí)，病病前無明顯的的人格缺陷。。4、診斷和鑒鑒別診斷癔癥性精神癥癥狀和軀體癥癥狀可見于多多種神經(jīng)精神神疾病和軀體體疾病。癔癥性癥狀可可見于精神分分裂癥和情感感障礙。如果果有后二者的的癥狀存在，，應(yīng)首先考慮慮后二者的診診斷。癔癥性精神疾疾病與反應(yīng)性性精神病的鑒鑒別，在于癔癔癥性精神疾疾病常見于人人格障礙者，，其精神癥狀狀具有表演性性、戲劇性或或夸張色彩；；可反復(fù)發(fā)作作，并有癥狀狀完全緩解的的間歇期。癔癥與做作性性疾病的鑒別別要點(diǎn)，在于于前者的癥狀狀雖然出于故故意偽造，但但卻缺乏明確確的動(dòng)機(jī)。有有明確動(dòng)機(jī)的的“疾病”則則為裝病。癔癔癥在動(dòng)機(jī)的的明確程度上上與做作性疾疾病有區(qū)別。。5、心理治療療（1）暗示示療法（2）催眠眠療法（3）宣泄泄療法（4）認(rèn)知知療法（5）心理理分析療法和和認(rèn)識(shí)領(lǐng)悟療療法（6）行為為療法（7）家庭庭療法（二）神經(jīng)衰衰弱神經(jīng)衰弱是一一類以精神容容易興奮和腦腦力容易疲乏乏，常有情緒緒煩惱和心理理生理癥狀的的神經(jīng)癥性障障礙。這些癥癥狀不能歸因因于軀體疾病病、腦器質(zhì)性性病變或其他他精神疾病，，但病前可存存在持久的情情緒緊張和精精神壓力。1、、病病因因據(jù)調(diào)調(diào)查查，，神神經(jīng)經(jīng)衰衰弱弱可可以以由由多多種種原原因因引引發(fā)發(fā)，，其其中中神神經(jīng)經(jīng)系系統(tǒng)統(tǒng)功功能能過過渡渡緊緊張張是是本本病病的的主主要要原原因因之之一一。。其次次，，長(zhǎng)長(zhǎng)期期的的心心理理沖沖突突和和精精神神創(chuàng)創(chuàng)傷傷引引起起的的負(fù)負(fù)性性情情感感體體驗(yàn)驗(yàn)是是本本病病另另一一種種較較多多見見的的原原因因。。再次次，，生生活活忙忙亂亂無無緒緒，，作作息息規(guī)規(guī)律律和和睡睡眠眠習(xí)習(xí)慣慣的的破破壞壞，，以以及及缺缺乏乏充充分分的的休休息息，，也也為為神神經(jīng)經(jīng)衰衰弱弱的的產(chǎn)產(chǎn)生生提提供供了了條條件件。。2、、臨臨床床表表現(xiàn)現(xiàn)（1））衰衰弱弱癥癥狀狀這是是本本病病常常見見的的基基本本癥癥狀狀。?；蓟颊哒呓?jīng)經(jīng)常常感感到到精精力力不不足足、、萎萎靡靡不不振振、、（2））情情緒緒癥癥狀狀神經(jīng)經(jīng)衰衰弱弱的的情情緒緒癥癥狀狀為為易易激激惹惹、、煩煩惱惱、、情情緒緒緊緊張張。。（3））生生理理癥癥狀狀神經(jīng)經(jīng)衰衰弱弱的的生生理理功功能能障障礙礙主主要要表表現(xiàn)現(xiàn)為為睡睡眠眠障障礙礙、、肌肌肉肉緊緊張張性性疼疼痛痛及及植植物物神神經(jīng)經(jīng)功功能能紊紊亂亂。。4、、起起病病形形式式、、病病程程和和預(yù)預(yù)后后大多多起起病病緩緩慢慢，，病病程程遷遷延延，，癥癥狀狀呈呈波波動(dòng)動(dòng)性性，，結(jié)結(jié)局局取取決決于于生生活活處處境境和和人人格格特特點(diǎn)點(diǎn)，，一一般般預(yù)預(yù)后后良良好好。。病病程程超超過過兩兩年年的的慢慢性性病病例例，，或或合合并并人人格格障障礙礙者者，，則則預(yù)預(yù)后后欠欠佳佳。。5、、診診斷斷和和鑒鑒別別診診斷斷本病病患患者者有有顯顯著著的的衰衰弱弱或或持持久久的的疲疲勞勞癥癥狀狀，，但但無無軀軀體體疾疾病病或或腦腦器器質(zhì)質(zhì)性性病病變變，，易易興興奮奮易易疲疲勞勞，，情情緒緒癥癥狀狀、、緊緊張張性性疼疼痛痛和和睡睡眠眠障障礙礙等等四四類類癥癥狀狀中中的的任任何何兩兩項(xiàng)項(xiàng)；；對(duì)對(duì)學(xué)學(xué)習(xí)習(xí)、、工工作作和和社社會(huì)會(huì)交交往往造造成成了了不不良良影影響響；；病病程程在在3個(gè)個(gè)月月以以上上；；排排除除了了其其他他神神經(jīng)經(jīng)癥癥和和精精神神病病的的可可能能，，便便可可診診斷斷為為神神經(jīng)經(jīng)衰衰弱弱。。6、心理治療療（1）集體心心理治療（2）小組心心理治療（3）個(gè)別心心理治療（4）森田療療法（三）抑郁性性神經(jīng)癥以持久的心境境低落狀態(tài)為為特征的神經(jīng)經(jīng)癥性障礙。。常伴有焦慮慮、軀體不適適感和睡眠障障礙。1、病因家系調(diào)查表明明，本病患者者的一級(jí)親屬屬中，重型抑抑郁癥的患病病率高于一般般居民；部分患者存在在明顯的人格格異常或人格格缺陷。人格格因素是本病病的主觀病因因。還有部分患者者的社會(huì)性因因素長(zhǎng)期存在在。社會(huì)性因因素是本病發(fā)發(fā)生的重要基基礎(chǔ)。2、臨床表現(xiàn)現(xiàn)患者經(jīng)常感到到心情壓抑、、郁悶或沮喪喪；十分難受受，而又無法法排遣。遇事事老向壞處想想；對(duì)生活失失去信心，對(duì)對(duì)日?；顒?dòng)或或娛樂活動(dòng)缺缺乏興趣，常?？浯笞约旱牡娜秉c(diǎn)，自卑卑、自責(zé)、自自棄、有內(nèi)疚疚感；存在自自殺企圖。3、起病形式式、病程和預(yù)預(yù)后本病起病緩慢慢。由于癥狀狀較輕，社會(huì)會(huì)功能損害也也較輕，往往往就醫(yī)較遲，，診斷也常有有延誤，以至至病程較長(zhǎng)。。癥狀持續(xù)或或有波動(dòng)，無無完全緩解的的間歇期或間間歇期很短。。如能及時(shí)得得到充分治療療，大都能夠夠恢復(fù)。部分分病例，在慢慢性病程基礎(chǔ)礎(chǔ)上，可重迭迭重型抑郁發(fā)發(fā)作，應(yīng)予留留意。4、診斷和鑒鑒別診斷以持久的輕至至中度抑郁作作為主要臨床床癥狀，病程程兩年以上；；伴興趣減退退；自覺疲乏乏無力；自我我評(píng)價(jià)過低；；對(duì)前途悲觀觀失望；有自自殺觀念；不不愿主動(dòng)與人人交往；或自自覺病情嚴(yán)重重，但常主動(dòng)動(dòng)求治等。符符合上述癥狀狀中的3項(xiàng)，，即可診斷為為本病。5、、心理治療通過心理治療療，多數(shù)抑郁郁性神經(jīng)癥病病人可以取得得較好效果。。（1）支持療療法（2）合理情情緒療法（3）認(rèn)知療療法（4）其他心心理治療方法法（四）焦慮癥癥焦慮性神經(jīng)癥癥簡(jiǎn)稱焦慮癥癥，是以廣泛泛和持續(xù)性焦焦慮或反復(fù)發(fā)發(fā)作的驚恐不不安為主要特特征的神經(jīng)癥癥性障礙。1、病因（1）遺傳（2）生化（3）人格特特征（4）精神因因素2、臨床表現(xiàn)現(xiàn)根據(jù)臨床癥狀狀和病理特點(diǎn)點(diǎn)，我國(guó)CCMD―3標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)將焦慮性性神經(jīng)癥分為為以下兩種類類型。（1）廣泛性性焦慮癥以經(jīng)?；虺掷m(xù)續(xù)的、無明確確對(duì)象或固定定內(nèi)容的緊張張不安，或?qū)?duì)現(xiàn)實(shí)生活的的某些問題題過分擔(dān)心或或煩惱為特征征。（2）驚恐發(fā)發(fā)作或稱驚恐障礙礙。以反復(fù)出出現(xiàn)強(qiáng)烈的驚驚恐發(fā)作，伴伴瀕死感或失失控感，以及及嚴(yán)重的植物物神經(jīng)癥狀為為特點(diǎn)。3、起病形式式、病程和預(yù)預(yù)后廣泛性焦慮癥癥起病緩慢，，常無明顯誘誘因，有的患患者可在一次次重型抑郁發(fā)發(fā)作之后發(fā)病病。病程多遷遷延數(shù)年之久久。驚恐發(fā)作作則起病突然然，并非由重重大生活事件件或特殊情況況引起，病程程呈間歇發(fā)作作。4、診斷與鑒鑒別診斷廣泛性焦慮癥癥診斷的主要要依據(jù)：過分分的焦慮，持持續(xù)時(shí)間在半半年以上，并并伴有運(yùn)動(dòng)性性不安，植物物神經(jīng)功能元元進(jìn)和過分警警惕等軀體癥癥狀至少四項(xiàng)項(xiàng)；且焦慮并并非器質(zhì)性疾疾病引起。驚恐發(fā)作的診診斷則根據(jù)：：一個(gè)月內(nèi)至至少有3次驚驚恐發(fā)作，每每次發(fā)作不超超過兩個(gè)小時(shí)時(shí)，且明顯影影響日?；顒?dòng)動(dòng)；這種發(fā)作作并非由軀體體疾病所致，，也不伴有精精神分裂癥、、情感障礙或或其他神經(jīng)癥癥性疾病。5、治療（1）認(rèn)知療療法（2）放松療療法（3）行為療療法（4）催眠療療法（五）恐怖癥癥恐怖性神經(jīng)癥癥簡(jiǎn)稱恐怖癥癥，是一種以以對(duì)某特殊物物體、活動(dòng)或或情境產(chǎn)生持持續(xù)的和不合合理的恐懼為為特征的神經(jīng)經(jīng)癥性障礙，，患者常不得得不回避其害害怕的對(duì)象或或情境。1、病因（1）遺傳（2）精神分分析理論（3）條件反反射理論（4）生化2、臨床表現(xiàn)現(xiàn)（1）廣場(chǎng)恐恐怖癥占占全部病例的的60%，是是最常見的恐恐怖癥，表現(xiàn)現(xiàn)為害怕離家家外出，害怕怕獨(dú)處，害怕怕離家后處于于無能為力或或無助狀態(tài)下下，不能立即即離開該場(chǎng)所所。（2）社交恐恐怖癥主主要表現(xiàn)為害害怕處于眾目目睽睽的場(chǎng)合合，大家注視視自己；害怕怕當(dāng)眾從事活活動(dòng)，如說話話、表演、進(jìn)進(jìn)食、書寫等等。（3）單純恐恐怖癥表表現(xiàn)為對(duì)以上上兩種類型某某些特殊物體體、情境或活活動(dòng)的害怕。。如預(yù)期焦慮慮；擔(dān)心自己己會(huì)遇見引起起恐懼的物體體、情境或活活動(dòng)；恐懼本本身、害怕恐恐懼本身出現(xiàn)現(xiàn)；恐懼回避避行為等。3、起病形式式、病程和預(yù)預(yù)后動(dòng)物恐怖癥起起病于童年；；社交恐怖癥多多起病于童年年后期或少年年早期；廣場(chǎng)恐怖癥則則多在20~40歲起病病。4、診斷和鑒鑒別診斷本病根據(jù)臨床床表現(xiàn)進(jìn)行診診斷，難度不不大。因癥狀狀的外顯性、、特殊性強(qiáng)，，鑒別診斷較較容易。5、心理治療療采用藥物控制制恐怖焦慮或或驚恐發(fā)作后后，采用心理理治療消除其其恐懼狀態(tài)和和回避行為。。在心理治療療方法中，如如心理分析療療法、認(rèn)識(shí)領(lǐng)領(lǐng)悟療法、催催眠療法、認(rèn)認(rèn)知療法和行行為療法等都都可取得療效效，而其中行行為療法的效效果是比較好好的。暴露療療法、系統(tǒng)脫脫敏療法等都都可取得較好好的效果。（六）強(qiáng)迫癥癥強(qiáng)迫性神經(jīng)癥癥簡(jiǎn)稱強(qiáng)迫癥癥，是一種以以反復(fù)出現(xiàn)強(qiáng)強(qiáng)迫觀念和強(qiáng)強(qiáng)迫動(dòng)作為基基本持征的神神經(jīng)癥性障礙礙。1、病因過去大多認(rèn)為為本病源于精精神因素和人人格缺陷。近近些年來，遺遺傳和生化研研究以及藥物物治療效果顯顯著，提示本本病的發(fā)作有有其生物學(xué)基基礎(chǔ)。2、臨床表現(xiàn)現(xiàn)（1）強(qiáng)迫觀觀念強(qiáng)迫觀觀念是以刻板板形式反復(fù)進(jìn)進(jìn)入患者意識(shí)識(shí)領(lǐng)域的思想想、情緒或意意向。強(qiáng)迫思想包括括強(qiáng)迫懷疑、、強(qiáng)迫性窮思思竭慮、強(qiáng)迫迫聯(lián)想、強(qiáng)迫迫回憶。（2）強(qiáng)迫動(dòng)動(dòng)作和行為往往往是為了了減輕強(qiáng)迫觀觀念引起的焦焦慮，患者不不自主地采取取的順應(yīng)行為為。主要形式式有：強(qiáng)迫檢檢查、強(qiáng)迫清清洗、強(qiáng)迫性性儀式動(dòng)作、、強(qiáng)迫性遲緩緩。3、起病形式式、病程和預(yù)預(yù)后約1/3的病病例，癥狀首首次出現(xiàn)于10~15歲歲；75%的的患者起病于于30歲前。。大多數(shù)病例例起病緩慢，，無明顯誘因因。就診時(shí)病病程往往已數(shù)數(shù)年之久。4、診斷與鑒鑒別診斷精神分裂癥抑郁癥恐怖癥器質(zhì)性疾病5、治療藥物治療與心心理治療相結(jié)結(jié)合，可產(chǎn)生生良好效果。。藥物治療主主要使用氯丙丙咪嗪、或5―HT重?cái)z攝取阻滯劑，，或其他抗抑抑郁劑，也可可用苯二氮類類。。各種藥物有有其特定性效效果，患者應(yīng)應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑囑并配合醫(yī)生生治療。在心理治療上上主要采用三三大類方法：：支持療法、、行為療法和和心理分析療療法。（七）疑病癥癥疑病性神經(jīng)癥癥簡(jiǎn)稱疑病癥癥，是以疑病病癥狀為主要要臨床特征的的一種神經(jīng)癥癥性障礙。1、病因疑病癥狀可繼繼發(fā)于多種精精神疾病，還還可繼發(fā)于軀軀體疾病，如如腦器質(zhì)性疾疾病、慢性內(nèi)內(nèi)臟疾病等。。原發(fā)性疑病癥癥的起病與心心理社會(huì)因素素和人格缺陷陷有一定關(guān)系系。青春期或或更年期植物物神經(jīng)系統(tǒng)功功能不穩(wěn)定也也是疑