根本原因分析進(jìn)行步驟課件

根本原因分析進(jìn)行步驟2014/03/10根本原因分析

(RootCauseAnalysis；RCA)為回溯性之失誤分析,已于工業(yè)界運(yùn)用近20年，特別是在高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)如核電、飛安界等醫(yī)療界起步較晚，以美國(guó)為例，JCAHO1997年才引用至醫(yī)院調(diào)查不良事件行為模式與犯錯(cuò)理論

進(jìn)行RCA的主要目標(biāo)是要發(fā)掘

發(fā)生什么事?事情為什么會(huì)進(jìn)行到此地步?如何可預(yù)防再發(fā)生類似事件?進(jìn)行RCA的時(shí)機(jī)

-異常事件嚴(yán)重度評(píng)估準(zhǔn)則﹝SAC﹞

結(jié)

果

死亡極重度傷害

重度傷害

中度傷害

無(wú)傷害或輕度傷害頻率

數(shù)周11

2

3

3

一年數(shù)次112

3

41-2年一次12

2

3

4

2-5年一次12

3

44

5年以上

2

3

3

44

嚴(yán)重度評(píng)估準(zhǔn)則﹝SAC﹞-結(jié)果表格-1臨

床

結(jié)

果

嚴(yán)重重度中度輕度輕微病人因非疾病因素死亡或有以下之狀況：1.手術(shù)部位或病人身份錯(cuò)誤2.院內(nèi)自殺3.器物或物料留置體內(nèi)需手術(shù)移除4.血管內(nèi)氣栓塞致死或?qū)е聡?yán)重神經(jīng)學(xué)后遺癥5.輸血相關(guān)的溶血反應(yīng)6.藥物錯(cuò)誤致死7.產(chǎn)婦致死或因生產(chǎn)所致之嚴(yán)重后遺癥8.新生兒遺失或抱錯(cuò)嬰兒9.現(xiàn)行法律所規(guī)定須報(bào)告之事項(xiàng)病人因非疾病因素造成永久性功能喪失，或有以下情況：1.因醫(yī)療意外致容貌毀損2.心智障礙病人走失3.對(duì)病人或醫(yī)院?jiǎn)T工發(fā)生身體或語(yǔ)言恐嚇或威脅事件病人因非疾病因素造成永久性功能障礙，或有以下情況：1.因醫(yī)療意外事件造成住院時(shí)間延長(zhǎng)2.因醫(yī)療意外事件需后續(xù)之手術(shù)處置病人因非疾病因素導(dǎo)致醫(yī)療照護(hù)之增加，包括以下情況：1.再評(píng)估或診斷2.額外的醫(yī)療處置3.轉(zhuǎn)至其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)病人雖發(fā)生意外事件，但是未造成任何傷害也無(wú)需額外的醫(yī)療照護(hù)嚴(yán)重度評(píng)估準(zhǔn)則﹝SAC﹞-結(jié)果表格-2醫(yī)

院

結(jié)

果嚴(yán)重重度中度輕度輕微員工1.因意外導(dǎo)致員工死亡2.員工自殺3.三名以上員工住院1.因意外導(dǎo)致員工永久性傷害2.二名員工住院3.三名以上員工因病需停止工作1.因意外導(dǎo)致員工需額外醫(yī)療處置或暫時(shí)無(wú)法工作2.二名員工因意外無(wú)法工作1.只需緊急處置，無(wú)其他后遺癥或影響未造成任何傷害訪客1.訪客死亡2.三名以上訪客住院1.二名訪客住院1.二名訪客需額外醫(yī)療處置，但不需住院僅需評(píng)估，無(wú)須額外醫(yī)療處置不需任何評(píng)估或處置服務(wù)服務(wù)作業(yè)完全終止主要的服務(wù)作業(yè)停止，如開(kāi)刀房停止作業(yè)、門診停診等部份服務(wù)不完全服務(wù)效率降低服務(wù)未受影響第四階段發(fā)展改善行動(dòng)(Developanactionplan)ＲＣＡ進(jìn)行階段第三階段根本原因的確認(rèn)問(wèn)為什么/如何引起第二階段

尋找所有和事件可能的原因時(shí)間及流程確認(rèn)操作人為設(shè)備等因子分析因應(yīng)的時(shí)效第一階段組RCA小組定義要解決的問(wèn)題資料收集第一階段：進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備步驟二：情境簡(jiǎn)述幫助小組在分析問(wèn)題及制訂改善措施時(shí)能清楚的聚焦好的定義問(wèn)題是要呈現(xiàn)「做錯(cuò)了什么事」及「造成的結(jié)果」，而不是直接放在「為什么會(huì)發(fā)生」。必須收集哪些資料方法流程記錄人員設(shè)備地點(diǎn)如何讓事實(shí)重現(xiàn)－RCA地圖工具TabularTimeline時(shí)序法Cause&Effect要因圖Time/PersonGrids人事表格NarrativeChronology記事法要因圖記事法潔西卡,17歲墨裔小女生,因先天性心臟病,心肺移植為唯一的希望入境US,等候移植三年,動(dòng)員多方愛(ài)心2/6某一大人的器捐個(gè)案出來(lái),幾經(jīng)輾轉(zhuǎn),最后找上潔西卡,經(jīng)手的所有相關(guān)人員后來(lái)回想起來(lái)沒(méi)有人曾留意去查捐贈(zèng)者及接受者的血型2/7-移植手術(shù)直到最后才發(fā)現(xiàn)她的血型為Ｏ型，捐贈(zèng)者為Ａ型2/22-二周后潔西卡病逝時(shí)序法第二階段：找出近端原因步驟五：列出可能造成事件的病人照護(hù)程序及比對(duì)執(zhí)行過(guò)程是否符合規(guī)范,醫(yī)院也許有制訂執(zhí)行與此事件相關(guān)照護(hù)技術(shù)的作業(yè)流程。需評(píng)估（1）當(dāng)時(shí)執(zhí)行的步驟是跟設(shè)計(jì)的一樣嗎？（2）當(dāng)時(shí)執(zhí)行的步驟跟平常做的一樣嗎？以此確認(rèn)操作程序有無(wú)問(wèn)題。如何找到問(wèn)題所在－RCA問(wèn)題確認(rèn)工具BrainwritingBrainstorming

Changeanalysis差異分析

Nominalgroup無(wú)記名團(tuán)體法

第二階段：找出近端原因步驟六：列出事件的近端原因近端原因可分為幾類，如下：人為因子設(shè)備因子可控制及不可控制的外在環(huán)境因子有無(wú)其他因子直接影響結(jié)果第二階段：找出近端原因步驟七：再收集資料以左證近端原因可由資料中的指針了解近端原因的趨勢(shì)及現(xiàn)況，指標(biāo)也可作為未來(lái)評(píng)值改善行動(dòng)介入后的成效。由數(shù)據(jù)中找出的指針，需具備：穩(wěn)定性：數(shù)據(jù)可持續(xù)收集，不會(huì)中斷。可量測(cè)性：測(cè)量的單位容易表達(dá)，醫(yī)院容易使用?？煽啃裕嚎删_完整的識(shí)別事件。對(duì)過(guò)程或結(jié)果的測(cè)量：測(cè)量活動(dòng)或執(zhí)行結(jié)果是否符合目標(biāo)Pro:未及時(shí)安排回診…Check:CR班表人力配置Pro:醫(yī)師未及時(shí)訪視病人Check:門診預(yù)約系統(tǒng)病人初診病歷門診追蹤流程羅太太至醫(yī)院回診報(bào)到，柜臺(tái)人員告知計(jì)算機(jī)顯示與醫(yī)師預(yù)約最快的日期是7/12。在向羅氏夫婦說(shuō)明后，便幫羅太太約7/12看診。6/18于產(chǎn)房，護(hù)士J分身乏術(shù)，只得將病人交給另一名護(hù)士B。羅先生想找醫(yī)師，人員告知醫(yī)師有空會(huì)過(guò)來(lái)看。護(hù)士B為羅太太作完身體評(píng)估后，請(qǐng)新來(lái)的產(chǎn)科護(hù)士P幫病人打靜脈輸液。護(hù)士P過(guò)了40分鐘靜脈針仍未打上，病人可能有脫水現(xiàn)象，護(hù)士B接手。此時(shí)宮縮圖仍顯示為平線。羅太太有宮縮現(xiàn)象。CR剛結(jié)束今天的第4臺(tái)刀，護(hù)士B請(qǐng)CR去看看羅太太，并告知胎兒有心跳減速現(xiàn)象。此時(shí)同時(shí)亦有其他床病人有問(wèn)題需請(qǐng)CR處理，CR告知護(hù)士B自己已24小時(shí)未休息，分身乏術(shù)，請(qǐng)他找醫(yī)學(xué)生處理，護(hù)士B對(duì)此有些意見(jiàn)，但CR表示太忙了，故仍由醫(yī)學(xué)生診視。7/718:007/720:50羅太太因背部疼痛入院，柜臺(tái)人員請(qǐng)其先至候診區(qū)等候并填寫數(shù)據(jù)表格。羅太太至A醫(yī)師產(chǎn)科門診看診，羅氏夫婦是外國(guó)人，在英文溝通上有些許障礙。超音波顯示羅太太比很緊張，醫(yī)師請(qǐng)羅太太一周后回診。6/237/720:23病人紀(jì)錄39周，但超音波顯示為42周，見(jiàn)紅，但子宮頸緊閉，且胎兒頭位高，子宮收縮不正常。護(hù)士J將羅太太移至產(chǎn)房。7/721:307/722:30范例第三階段：確認(rèn)根本原因步驟九：列出與事件相關(guān)的組織及系統(tǒng)分類人力資源系統(tǒng)信息管理系統(tǒng)環(huán)境設(shè)備管理系統(tǒng)組織領(lǐng)導(dǎo)及溝通系統(tǒng)其他如何尋找近端原因與根本原因－RCA工具RCAToolsFiveWhysTechnique問(wèn)題樹(shù)Brainstorming/Brainwriting&NGTRunCharts推移圖FishboneDiagrams魚骨圖確認(rèn)根本原因之秘訣能清楚看出與錯(cuò)誤的”因果關(guān)系”盡量不要用負(fù)面的字眼,而是客觀地描述人為的因素應(yīng)可再進(jìn)一步追溯原因流程的差異亦可再進(jìn)一步追溯原因流程執(zhí)行的失敗,可進(jìn)一步探討是否原來(lái)的設(shè)計(jì)造成的結(jié)果(VHAHandbook1050.1,Jan.2002)異常事件判定樹(shù)(IDT)IDT是根據(jù)流程圖,公平且一致的檢視相關(guān)的個(gè)人，把焦點(diǎn)集中于組織系統(tǒng)而非指責(zé)個(gè)人，其中包含四個(gè)tests:1.Thedeliberatetest–是指此傷害是否為蓄意造成2.Theincapacitytest–是否因個(gè)人健康或其他原因而造成病人傷害3.Theforesighttest–是否違反安全規(guī)范或標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)規(guī)范而造成錯(cuò)誤4.Thesubstitutiontest–換成另ㄧ個(gè)人是否會(huì)犯同樣的錯(cuò)誤.確認(rèn)根本原因步驟十一：確認(rèn)根本原因間的關(guān)系避免只排除其中一個(gè)根本原因，而其他原因交互作用反而造成不同類型，但嚴(yán)重度相當(dāng)?shù)氖录l(fā)生。未及時(shí)安排回診人員:判斷未以病人安全為優(yōu)先、缺乏相關(guān)教育訓(xùn)練信息:未有以病人安全為核心之信息溝通設(shè)備:計(jì)算機(jī)預(yù)約門診系統(tǒng)彈性不足RCA尋因示范RCA尋因示范未及時(shí)安排回診柜臺(tái)人員掛號(hào)未能依病人情況調(diào)整柜臺(tái)人員掛號(hào)未以病人安全為考慮醫(yī)院未提供給所有人員以病人安全為主之服務(wù)教育訓(xùn)練不足搜集資料門診預(yù)約系統(tǒng)、門診追蹤流程醫(yī)院病人安全教育訓(xùn)練資料Why?Why?Why?Why?掛號(hào)規(guī)范、有無(wú)提供病人安全教育訓(xùn)練掛號(hào)規(guī)范無(wú)相關(guān)規(guī)定掛號(hào)規(guī)范未以病人安全為考慮掛號(hào)規(guī)范不完善、掛號(hào)系統(tǒng)彈性不足團(tuán)隊(duì)及社交因素工作狀況因素病人因素個(gè)人因素溝通因素工作因素教育訓(xùn)練因素要因分析圖（魚骨圖）問(wèn)題Organizeateamthatknowstheprocess.Clarifycurrentknowledgeoftheprocess.nderstandcausesofprocessvariation.USelecttheprocessimprovement.Findaprocesstoimprove.(尋找可改善的流程)(組織一個(gè)了解該流程的團(tuán)隊(duì))(闡明對(duì)該流程的認(rèn)知)(了解該流程產(chǎn)生變量的原因)(選擇改善流程)第四階段：設(shè)計(jì)及執(zhí)行行動(dòng)計(jì)劃Plantheimprovementandcontinueddatacollection.Dotheimprovement,datacollectionandanalysis.Checktheresultsandlessonslearnedfromtheteameffort.Acttoholdthegainandtocontinuetoimprovetheprocess.擬訂改善計(jì)劃并進(jìn)行持續(xù)性的數(shù)據(jù)收集進(jìn)行改善，繼續(xù)數(shù)據(jù)收集及分析檢查成果及由團(tuán)隊(duì)中學(xué)習(xí)建立措施以保持好的部分，并繼續(xù)做流程改善第四階段：設(shè)計(jì)及執(zhí)行行動(dòng)計(jì)劃RCA之應(yīng)用單一事件RCA案例警訊事件開(kāi)刀房發(fā)生手術(shù)部位錯(cuò)誤事件單一事件RCA案例RCA前準(zhǔn)備問(wèn)題定義：「一名應(yīng)開(kāi)右側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的病人，被開(kāi)成左側(cè)?！官Y料搜集原始病歷病人異常事件報(bào)告單檢查記錄開(kāi)刀房記錄目前醫(yī)院已有與事件相關(guān)的指引、政策及原則開(kāi)刀房配置圖人員輪班表訪談對(duì)象主刀醫(yī)師專科醫(yī)師II會(huì)診麻醉師開(kāi)刀房護(hù)士I開(kāi)刀房醫(yī)師醫(yī)師助理病房護(hù)理長(zhǎng)病人A病人背景介紹1975年10月24日出生幼年即被診斷為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，長(zhǎng)時(shí)間由同一位醫(yī)師看診，彼此間有信任感。1992年做左膝TKR、1993-1996年右膝做過(guò)3次TKR及成形術(shù)，之后用其他方法都不穩(wěn)定。2000年11月依據(jù)醫(yī)師報(bào)告建議，病人同意右膝做更進(jìn)一步的手術(shù)治療，而排入等候名單。事件流程時(shí)間表（一）時(shí)間事件1/31A病人于門診預(yù)約做右側(cè)TKR，并簽署同意書。2/4A病人到醫(yī)院報(bào)到，但因無(wú)空床而取消。3/8A病人再回診預(yù)約并簽署同意書。3/1815：00A病人到醫(yī)院報(bào)到，當(dāng)時(shí)3位值班的護(hù)士中，有2位需處理急癥病患（包括心跳停止及術(shù)后出血），僅1位護(hù)士照顧其他18位病人，顯得分身乏術(shù)。16：30主刀醫(yī)師依習(xí)慣探視病房中術(shù)前一天的病人，并為病人劃上手術(shù)標(biāo)記。A病人因當(dāng)時(shí)未完成入院手續(xù)，因此不在病房中，錯(cuò)過(guò)醫(yī)師巡房時(shí)間。17：00病人入院手續(xù)完成。事件流程時(shí)間表（二）時(shí)間事件19：15麻醉師探視A病人，病人拒絕做局部麻醉。20：00醫(yī)師助理來(lái)幫A病人做手術(shù)部位標(biāo)記，他用筆畫在一個(gè)奇怪的部位-小腿，而不是劃在平常大家會(huì)劃的大腿或膝蓋。小腿又穿上防栓塞的襪子，而把記號(hào)蓋起來(lái)。醫(yī)師助理是第一次做這份工作，且是第一次輪值到骨科，但之前卻沒(méi)給他任何的操作指引及訓(xùn)練。3/197：35?？漆t(yī)師進(jìn)病房檢查有無(wú)同意書、記錄及X光片，之后通知醫(yī)師助理手術(shù)部位準(zhǔn)備已經(jīng)完成，其間他并無(wú)檢查病人手術(shù)部位及詢問(wèn)做標(biāo)記的地方。7：45病人在病房由資深護(hù)士做術(shù)前準(zhǔn)備。手術(shù)部位標(biāo)記記錄為「右小腿」。11：25病人由實(shí)習(xí)護(hù)士陪伴至開(kāi)刀房。事件流程時(shí)間表（三）時(shí)間事件11：38會(huì)診麻醉師呼叫開(kāi)刀房護(hù)士協(xié)助病人報(bào)到。醫(yī)院指引是規(guī)定要由2名人員做報(bào)到確認(rèn)手續(xù)，但未規(guī)定該由誰(shuí)來(lái)執(zhí)行。一般來(lái)說(shuō)，開(kāi)刀房醫(yī)師會(huì)協(xié)助這個(gè)工作，但此時(shí)開(kāi)刀房醫(yī)師正在恢復(fù)室監(jiān)測(cè)一個(gè)術(shù)后病人的血壓。這位開(kāi)刀房醫(yī)師是一位臨時(shí)代理者，他才剛來(lái)這間醫(yī)院。11：45麻醉師及開(kāi)刀房護(hù)士共同做報(bào)到確認(rèn)。開(kāi)刀部位標(biāo)示記錄為「右小腿」。因病人需將開(kāi)刀部位顯示出來(lái)，因此把襪子脫掉，也把標(biāo)示部位的筆跡弄模糊了。11：55開(kāi)刀房護(hù)士將拿同意書給洗手護(hù)士12：00開(kāi)刀房醫(yī)師回到手術(shù)室并協(xié)助麻醉師麻醉準(zhǔn)備12：10病人推進(jìn)手術(shù)室事件流程時(shí)間表（四）時(shí)間事件12：15主刀醫(yī)師及助手協(xié)助病人擺位。本日開(kāi)刀房的工作量非常大，2名原本今天要開(kāi)刀的病人也因病床不夠而取消。主刀醫(yī)師檢查病人。之前記錄顯示左側(cè)膝蓋不固定且狀況比右膝還糟糕，右膝顯的比較穩(wěn)定。12：25主刀醫(yī)師及助手在左腿綁上止血帶。這個(gè)動(dòng)作通常是開(kāi)刀房醫(yī)師來(lái)執(zhí)行的。13：20手術(shù)完成。13：30病人送至恢復(fù)室。13：45病人告知開(kāi)刀房人員開(kāi)錯(cuò)腳。恢復(fù)室人員趕緊告知主刀醫(yī)師。14：15開(kāi)刀房護(hù)理長(zhǎng)通報(bào)，病人安全異常事件窗體完成，并開(kāi)始調(diào)查流程問(wèn)題。18：40主刀醫(yī)師與?？漆t(yī)師向病人說(shuō)明此異常事件，并向風(fēng)險(xiǎn)處理部門報(bào)告。3/2011：00主刀醫(yī)師再度向病人說(shuō)明此事件，并征詢病人轉(zhuǎn)給其他醫(yī)師診療之意愿。但病人仍愿意由原醫(yī)師診治。找出近端原因（1）在術(shù)前主刀醫(yī)師沒(méi)有在巡房時(shí)探視病人（2）主刀醫(yī)師及助理將止血帶綁在錯(cuò)誤側(cè)的腿上（3）開(kāi)刀部位的辨識(shí)錯(cuò)誤工具運(yùn)用運(yùn)用工具Asking“Whys”BarrierAnalysisFishboneDiagrams問(wèn)題一：在術(shù)前主刀醫(yī)師沒(méi)有在巡房時(shí)探視此病人為什么？病房護(hù)士因幾位急診病人而分身乏術(shù)。為什么？送進(jìn)病房的急癥病患皆需一對(duì)一的照顧，只剩1位護(hù)士照顧其他18床的病人，其中還包括預(yù)約手術(shù)，需做術(shù)前準(zhǔn)備的病人。為什么？高工作負(fù)荷是此病房的常態(tài)，使得士氣不振，也因此常有病人延誤入院手續(xù)，而錯(cuò)過(guò)主刀醫(yī)師當(dāng)日的巡房。問(wèn)題二：主刀醫(yī)師及助理將止血帶綁在錯(cuò)誤的腿上（BarrierAnalysis）關(guān)卡/控制/防御機(jī)制機(jī)制有無(wú)運(yùn)作為何機(jī)制會(huì)失效及失效的影響指引描述外科醫(yī)師或助理應(yīng)該探視病人及檢查病人，包括術(shù)前手術(shù)部位標(biāo)示。無(wú)指引沒(méi)有清楚說(shuō)明誰(shuí)及何時(shí)應(yīng)該做，使溝通及信息傳達(dá)不完全。因病人晚入院，未遇到主刀醫(yī)師，因此手術(shù)部位標(biāo)示由醫(yī)師助理執(zhí)行。正確及適當(dāng)?shù)氖中g(shù)部位標(biāo)示無(wú)醫(yī)師助理因未受訓(xùn)練而標(biāo)示錯(cuò)部位，且指引根本沒(méi)提告知如何做標(biāo)記。彈性襪將標(biāo)示處弄模糊止血帶由開(kāi)刀房醫(yī)師綁無(wú)開(kāi)刀房醫(yī)師花較多時(shí)間在恢復(fù)室及麻醉過(guò)程，只好由主刀醫(yī)師綁。手術(shù)照護(hù)計(jì)劃書有篇幅填上止血帶使用的部位及時(shí)間無(wú)因時(shí)間及工作壓力，使文件未能完成。麻醉紀(jì)錄有篇幅可填上「原訂步驟」及「實(shí)際執(zhí)行的步驟」。無(wú)麻醉紀(jì)錄遺失，因此麻醉師未在確實(shí)時(shí)間填寫完成?！冈啿襟E」的數(shù)據(jù)遺失，所以記錄提醒的機(jī)制未啟動(dòng)。半身麻醉的準(zhǔn)備無(wú)病人拒絕半身麻醉，使得藉此提醒小組成員開(kāi)刀部位的機(jī)制無(wú)法啟動(dòng)問(wèn)題三：開(kāi)刀部位的辨識(shí)錯(cuò)誤溝通因素工作因素團(tuán)隊(duì)及社交因素工作狀況因素病人因素手術(shù)部位記號(hào)看不到操作指南對(duì)左右膝置換術(shù)的步驟是一樣的團(tuán)隊(duì)成員常一起工作，工作氣氛是輕松且彼此有信任感完成連續(xù)好幾臺(tái)刀是常見(jiàn)的工作超荷情形教育訓(xùn)練因素指引未標(biāo)明應(yīng)由哪兩位人員做手術(shù)報(bào)到確認(rèn)工作.開(kāi)刀房對(duì)右腳及左腳的手術(shù)準(zhǔn)備是一樣的開(kāi)刀部位辨識(shí)錯(cuò)誤leg個(gè)人因素病人可能脫下手術(shù)部位上的襪子而把標(biāo)示弄掉連續(xù)多日的滿檔工作，且沒(méi)有休息時(shí)間，使有些人感到疲倦。指引沒(méi)寫清楚確認(rèn)根本原因以下原因?yàn)橹饕斐纱耸录驹?對(duì)任務(wù)的了解及設(shè)計(jì)操作指南及指引的明確性工作負(fù)荷設(shè)計(jì)及執(zhí)行改善行動(dòng)（一）記錄要有登錄異常處及處理情形的字段定時(shí)檢查手術(shù)照護(hù)計(jì)劃骨科固定巡房時(shí)間，且稍微延后巡房時(shí)間，如傍晚時(shí)巡房，護(hù)士較有時(shí)間事先做好入院手續(xù)。。在工作前，確保所有代理人員對(duì)環(huán)境及設(shè)備操作是熟悉的。設(shè)計(jì)及執(zhí)行改善行動(dòng)（二）明確定義何時(shí)醫(yī)師需探視病人，及如何標(biāo)示手術(shù)部位。明確列出開(kāi)刀房人員查核病人的流程，并發(fā)展查核表。明確說(shuō)明人員在開(kāi)刀房如何以文件確認(rèn)病人辨識(shí)的工作。發(fā)展「下刀前」的查核流程設(shè)計(jì)每個(gè)專科手術(shù)有其特殊手術(shù)標(biāo)示方式的指引，并在新的醫(yī)師助理到任時(shí)倡導(dǎo)。設(shè)計(jì)及執(zhí)行改善行動(dòng)（三）審視病房及開(kāi)刀房的工作量及人員配置，重新設(shè)計(jì)工作分派使效率提高。在可預(yù)期的忙碌時(shí)期增加人手在病房較不忙碌時(shí)再收新入院病人開(kāi)刀房環(huán)境改變,如左側(cè)術(shù)式面對(duì)綠色墻,右側(cè)術(shù)式則為藍(lán)色墻….例2事件描述江女士，70歲，卵巢癌，于12年1月8日入院接受治療，醫(yī)師開(kāi)出化療藥物處方，共有2張化療處方及2張前置處方，打印臨時(shí)醫(yī)囑處方時(shí)少打了一張前置處方，當(dāng)班護(hù)士因未上電腦和對(duì)醫(yī)囑、未發(fā)現(xiàn)少一張?zhí)幏剑蚨鴶M定錯(cuò)誤之給藥排程。小夜班護(hù)士質(zhì)疑處方有異，打電話值班醫(yī)師澄清，但因無(wú)效溝通，也未發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，一直到大夜班護(hù)士于清點(diǎn)藥物時(shí)發(fā)現(xiàn)多了一組前置藥，核對(duì)電腦醫(yī)囑才發(fā)現(xiàn)遺漏執(zhí)行了一張前置藥物處方。一、調(diào)查結(jié)果（一）資料收集相關(guān)人員訪談：白班、小夜班、大夜班共3名護(hù)理人員，將事件成時(shí)間