暈厥的診斷與治療指南摘要

暈厥的診斷與治療 指南摘要ByDuncanDeng

暈厥(syncope)是指各種原因?qū)е碌耐蝗?、短暫的意識(shí)喪失和身體失控，既而又自行恢復(fù)的一組臨床表現(xiàn)。典型的暈厥發(fā)作時(shí)間短暫，意識(shí)喪失時(shí)間很少超過(guò)20-30秒。部分暈厥發(fā)作之前出現(xiàn)頭暈、耳鳴、出汗、視力模糊、面色蒼白、全身不適等前驅(qū)癥狀，此期稱為前驅(qū)期。發(fā)作之后出現(xiàn)疲乏無(wú)力、惡心、嘔吐、嗜睡、甚至大小便失禁等癥狀，稱之為恢復(fù)期。因此，暈厥的整個(gè)過(guò)程可能持續(xù)數(shù)分鐘或更長(zhǎng)。暈厥通常不會(huì)產(chǎn)生逆行性遺忘，且定向力和正確行為常迅速恢復(fù)。暈厥應(yīng)與癲癇發(fā)作、睡眠障礙、意外事故、精神病等真正的引起意識(shí)喪失的疾病相鑒別。

意識(shí)喪失=暈厥

1.神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥綜合征

<1>血管迷走性暈厥

<2>頸動(dòng)脈竇性暈厥

<3>咳嗽性暈厥及其相關(guān)的疾病

<4>胃腸道、盆腔、排尿相關(guān)性暈厥

2.直立體位、自主神經(jīng)異常及藥物誘導(dǎo)的暈厥

將暈厥病因按臨床發(fā)病頻率的高低排列如下：

暈厥病因的分類

<1>特發(fā)性體位性暈厥

<2>Shy-Drager綜合征（又稱多系統(tǒng)萎縮）

<3>糖尿病性神經(jīng)病變

<4>藥物誘導(dǎo)的體位性暈厥

3．原發(fā)性心律失常

<1>病態(tài)竇房結(jié)綜合征（包括慢-快綜合征）

<2>房室傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病

<3>陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速及室性心動(dòng)過(guò)速

<4>心臟植入儀器（起搏器、ICD）功能異常

5．腦血管、精神病及神經(jīng)病性暈厥

<1>血管盜血綜合征

<2>癲癇發(fā)作

<3>驚嚇

<4>歇斯底里

6．類似暈厥的各種情況

<1>過(guò)度換氣

<2>低血糖

<3>低血容量（如阿狄森氏病、嗜鉻細(xì)胞瘤）

<4>低氧血癥

4.器質(zhì)性心血管和心肺疾病

<1>心臟瓣膜病(如主動(dòng)脈瓣狹窄)

<2>急性心肌梗死和急性心肌缺血

<3>梗阻性心肌病

<4>鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征

<5>心包病變和心包填塞

<6>肺栓塞

<7>肺動(dòng)脈高壓

<8>法樂(lè)氏四聯(lián)癥

暈厥導(dǎo)致意識(shí)喪失的病因分類

發(fā)病率及發(fā)病頻率暈厥是各年齡層的常見(jiàn)病

(發(fā)病頻率)

--18歲前有15%

--17-26歲的軍人有25%

--17-46歲的飛行員有20%

--40-59歲的男性在10年間有16%

--40-59歲的女性在10年間有19%

--70歲以上的老人在10年間有23%

在年齡>70歲的人群中平均發(fā)病率>=6%每年

預(yù)后預(yù)后(I)1980年暈厥死亡率的研究(一年內(nèi))

TheFraminghamstudy

心源性非心源性不明原因

死亡率18-33%0-12%6%

猝死率24%3-4%

器質(zhì)性心臟病是猝死及所有死亡率的最主要原因

預(yù)后(II)已證實(shí)預(yù)后良好的有:-年輕(<45y/o)無(wú)心疾且心電圖正常

-神經(jīng)反射性暈厥:死亡率幾乎為0%,且無(wú)任何猝死的病例報(bào)告

-立姿性低壓:死亡率與引起的原因有密切關(guān)系(低血容,藥物,自主神經(jīng)病變)

-不明原因的暈厥

危險(xiǎn)性因素危險(xiǎn)性有四項(xiàng)決定因素:

-年齡>=45

-心力衰竭病史

-室性心律失常病史

-心電圖異常(NSSTTC除外)一年內(nèi)心律失?；蛩劳龅膸茁?/p>

-無(wú)任何危險(xiǎn)因素:4-7%

->或=3個(gè)危險(xiǎn)因素:58-80%

確認(rèn)心源性暈厥的重要性在目前多數(shù)的心律失常及心臟病皆可有效救治治療暈厥流行病學(xué)與醫(yī)學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)向暈厥說(shuō)不：美敦力與您攜手努力!

流行病學(xué)在美國(guó)每年有500,000新發(fā)病人5170,000病人在一年內(nèi)反復(fù)發(fā)作670,000有非經(jīng)常性不明原因的復(fù)發(fā)性暈厥1-4病因明了:

53%to62%非常發(fā)不明原因:

38%to47%1-41

KapoorW,Med.1990;69:160-175.2SilversteinM,etal.JAMA.1982;248:1185-1189.3MartinG,etal.AnnEmerg.Med.1984;12:499-504.4KapoorW,etal.NEngJMed.1983;309:197-204.5NationalDiseaseandTherapeuticIndex,IMSAmerica,SyncopeandCollapse#780.2;Jan1997-Dec1997.6KapoorW,etal.AmJMed.1987;83:700-708.暈厥病病人的的生活活質(zhì)量量評(píng)價(jià)價(jià)不安/憂慮慮嚴(yán)重影響日常生活限制駕駛影響就業(yè)1Linzer,JClinEpidemiol,1991.2Linzer,JGenIntMed,1994.心內(nèi)大內(nèi)科神內(nèi)EntryPoints1RevealSyncopeValidationProject(RSVP)ClinicalSummary,Medtronicdataonfile急診病人會(huì)看幾幾次醫(yī)生？？花多少錢錢？10.2次次醫(yī)院拜拜訪/年13.2個(gè)不不同的?？瓶漆t(yī)生家庭及全科科醫(yī)生病

史女女，82

歲一年內(nèi)三次次暈厥發(fā)作作并發(fā):前前臂骨折折與面部擦擦傷病史與體查查無(wú)異常檢查結(jié)果:全部部陰性ECG心超傾斜床試驗(yàn)驗(yàn)頸動(dòng)脈竇按按摩電生理神經(jīng)科檢查查耳鼻喉檢查查Medtronicdataonfile不明原因暈暈厥：我們們能做什么么？假設(shè)性診斷斷與治療可以考慮經(jīng)經(jīng)驗(yàn)性起搏搏器植入,但很可可能無(wú)效病人難以接接受NHS不得不繼續(xù)續(xù)負(fù)擔(dān)有暈暈厥導(dǎo)致的的外傷的治治療費(fèi)用及及各種重復(fù)復(fù)性的檢查查MedtronicdataonfileHistoryandPhysical$160ECG$168Echocardiogram $592TiltTableTest$391CarotidSinusMassage $50EPStudy$3,663NeurologicalEvaluation$125Ear-nose-and-throatEvaluation $100Totaldiagnosticcosts$5,249DiagnosticteststodeterminecauseofsyncopeEstimated

CostFracturedforearm–facilitycost$111

Physiciancosts $260Faciallaceration–facilitycost $111

Physiciancosts $147Totaltrauma-relatedcosts $631Totalcostsofsyncopalepisodes$5,880Estimated

Cost“Traumarelatedvisit””forepisodeofcarecausedbysyncopaleventMedtronicdataonfile暈厥：有錢能有健康嗎？？暈厥癥狀診診斷學(xué)向暈厥說(shuō)不不：美敦力力與您攜手努力!暈厥的病理理生理正常人的腦腦血流量需需達(dá)到50–60毫毫升/100克組織織/分鐘才才可滿足腦腦組織代謝謝需要,相相當(dāng)于12-15%的心輸出出量。所以以任何原因因引起心輸輸出量下降降或外周血血管阻力下下降導(dǎo)致循循環(huán)血容量量相對(duì)不足足都可引起起急性腦供供血不足。。腦供血中中斷或嚴(yán)重重不足達(dá)6-8秒或或20%的的腦供氧量量減少可導(dǎo)導(dǎo)致意識(shí)喪喪失。正常情況下下機(jī)體存在在著一套動(dòng)動(dòng)態(tài)的調(diào)節(jié)節(jié)機(jī)制，但但是當(dāng)其中中的任何一一個(gè)機(jī)制失失代償就會(huì)會(huì)最終導(dǎo)致致暈厥的發(fā)發(fā)生1.腦血血管管徑根根據(jù)血壓而而變動(dòng)的自自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)機(jī)制。2.腦局局部過(guò)低的的氧分壓或或過(guò)高的二二氧化碳分分壓對(duì)腦循循環(huán)血管的的擴(kuò)張作用用。3.外周周動(dòng)脈通過(guò)過(guò)動(dòng)脈壁反反饋回路調(diào)調(diào)節(jié)心率，，心收縮力力和外周體體循環(huán)阻力力以保證腦腦血供。4.腎臟臟與神經(jīng)內(nèi)內(nèi)分泌系統(tǒng)統(tǒng)對(duì)循環(huán)血血容量的調(diào)調(diào)節(jié)作用。。暈厥的癥狀狀診斷診斷要點(diǎn)×3個(gè)重重點(diǎn)問(wèn)題－是否為暈暈厥？－有無(wú)心臟臟??？－病史中有有無(wú)重要臨臨床癥狀足足以確立診診斷？病史詢問(wèn)的的重點(diǎn)－暈厥時(shí)的的處境－暈厥前期期－暈厥時(shí)（（目擊）－暈厥末期期－背景暈厥時(shí)的處處境姿勢(shì)(坐或或站)，動(dòng)動(dòng)作(休息息、變換姿姿勢(shì)、正在在或運(yùn)動(dòng)后后、正在或或剛小便完完、大便、、咳嗽或吞吞咽)促發(fā)因素(擁擠或溫溫暖的地方方，長(zhǎng)時(shí)間間站立，餐餐后)及及事件(害害怕、劇痛痛、頸部轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)動(dòng))暈厥前期惡心、嘔吐吐、腹部不不適畏寒、流汗汗先兆頸或肩部酸酸痛視力模糊暈厥時(shí)（目目擊）倒下的方式式(暴跌或或跪下)膚色(蒼白白、發(fā)紺、、躁熱)失神期長(zhǎng)短短呼吸狀態(tài)抽搐及持續(xù)續(xù)時(shí)間抽搐發(fā)生時(shí)時(shí)與跌倒的的關(guān)系咬舌暈厥末期惡心、嘔吐吐流汗、感覺(jué)覺(jué)冷神智混淆受傷胸痛心悸大小便失禁禁背景猝死的家族族史、先天天性心律失失常心臟病史神經(jīng)科病史史(巴金森森氏病,癲癲癇)代謝疾病(糖尿病等等)藥物史(抗抗高血壓、、抗心絞痛痛、抗憂郁郁癥藥物、、抗心率不不整、利尿尿及QT延長(zhǎng)藥物)反覆發(fā)生暈暈厥的歷史史神經(jīng)精神性性暈厥的常常見(jiàn)表現(xiàn)有令人不快快的影像、、聲音或氣氣味為誘因因長(zhǎng)時(shí)間站立立或在擁擠擠、溫暖處處所頭部轉(zhuǎn)動(dòng)，，頸動(dòng)脈竇竇受壓(腫腫瘤、刮胡胡子、領(lǐng)口口太緊)快速站立的的分秒之內(nèi)內(nèi)合并眩暈、、口齒不清清、復(fù)視上臂運(yùn)動(dòng)時(shí)時(shí)發(fā)作后神智智混淆時(shí)間間大于5分分鐘常有身體不不適的抱怨怨，無(wú)器質(zhì)質(zhì)性心臟病病Test/ProcedureYield(basedonmeantimetodiagnosisof5.1months7HistoryandPhysical(includingcarotidsinusmassage)49-85%

1,2ECG2-11%

2ElectrophysiologyStudywithoutSHD*11%

3ElectrophysiologyStudywithSHD49%

3TiltTableTest(withoutSHD)11-87%

4,5AmbulatoryECGMonitors:Holter2%7ExternalLoopRecorder(2-3weeksduration)20%7InsertableLoopRecorder(upto14monthsduration)65-88%

6,7Neurological?(HeadCTScan,CarotidDoppler)0-4%

4,5,8,9,10*StructuralHeartDisease?MRInotstudied1Kapoor,etalNEngJMed,1983.2Kapoor,AmJMed,1991.3Linzer,etal.AnnInt.Med,1997.4Kapoor,Medicine,1990.5Kapoor,JAMA,19926Krahn,Circulation,19957Krahn,CardiologyClinics,1997.8EagleK,,etal.TheYaleJBiolandMedicine.1983;56:1-8.9DayS,etal.AmJMed.1982;73:15-23.10StetsonP,etal.PACE.1999;22(partII):782.暈厥檢查效果評(píng)價(jià)暈厥物理診診斷學(xué)向暈厥說(shuō)不不：美敦力力與您攜手努力!暈厥的診斷流程不規(guī)范的診診斷流程：：漏診的元元兇？美國(guó)衛(wèi)生與與醫(yī)療管理理局針對(duì)1992-2000年8年里里面急診診診斷暈厥病病人中ECG使用情況的的大型權(quán)威威調(diào)查，得得出了一組組觸目驚心心的數(shù)字。。228，，832個(gè)個(gè)暈厥病人人在ACP指南公布前前的1992-1997年的的五年間，，只有57%的病人接受受了ECG檢查。即使使在指南公公布后的2年里面也也只有59%。所有住院院接受進(jìn)一一步治療的的病人中也也只有79%的人接受了了ECG檢查。結(jié)論論：不規(guī)范范的檢查流流程和漠視視指南的行行為在美國(guó)國(guó)是普遍存存在的而且且是導(dǎo)致診診斷率低下下的根本原原因。筆者者呼吁把指指南用到實(shí)實(shí)處。來(lái)自英國(guó)鄧鄧迪大學(xué)醫(yī)醫(yī)學(xué)院的調(diào)調(diào)查揭露了了相似的問(wèn)問(wèn)題。100個(gè)診斷斷暈厥的病病人中，40%的有有器質(zhì)性心心臟病的病病人；28%的心電電圖異常的的病人和44%大于于70歲的的老人沒(méi)有有收入住院院。一共只只有75%的病人做做過(guò)ECG。筆者的初步步計(jì)數(shù)漏掉掉了18至26個(gè)本應(yīng)該住院院接受心臟臟檢查的病病人。不規(guī)范的診診斷流程：：漏診的元元兇？心電圖記錄錄常規(guī)12導(dǎo)心電電圖因記錄時(shí)間間太短而難難以發(fā)現(xiàn)特特異的病因因，但心室預(yù)激或或QT間期延長(zhǎng)等發(fā)現(xiàn)能對(duì)對(duì)診斷提供供線索。有有必要采“HOLTER”或事件記錄錄裝置對(duì)心電圖進(jìn)進(jìn)行連續(xù)動(dòng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。。通常情況況下，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)暈厥原因因的診斷價(jià)價(jià)值有限，，然而少數(shù)數(shù)情況下，，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)驗(yàn)可檢測(cè)到到心率依賴性性房室阻滯滯、勞力相相關(guān)性快速速性心律失失?；蜻\(yùn)動(dòng)動(dòng)相關(guān)的神神經(jīng)介導(dǎo)性性暈厥。信號(hào)平均心心電圖（SAECG）不能對(duì)暈厥厥的病因提提供直接的的證據(jù)，但但其陰性結(jié)結(jié)果有助于于除外缺血血性心臟病病患者發(fā)作作室性快速速性心律失失常的可能能性。心臟影像學(xué)學(xué)技術(shù)超聲心動(dòng)圖圖檢查很少少能對(duì)暈厥厥的原因提提供明確的的線索，但但可以發(fā)現(xiàn)暈暈厥患者是是否患有器器質(zhì)性心臟臟病。而有些情情況下，如如肥厚型梗梗阻性心肌肌病，重度度主動(dòng)脈瓣瓣狹窄，心心臟腫瘤，，一支或多多支冠脈起起源異常，，可對(duì)暈厥厥的原因提提供有價(jià)值值的線索。。也可用于于對(duì)體格檢檢查中疑有有血管異常常的患者進(jìn)進(jìn)行進(jìn)一步步評(píng)價(jià)。對(duì)對(duì)特定患者者的頸動(dòng)脈脈和/或鎖鎖骨下動(dòng)脈脈系統(tǒng)進(jìn)行行評(píng)估可能能發(fā)現(xiàn)暈厥厥原因。其其它的影像像技術(shù)，如如放射性核核素顯像等等，則有其其特殊的臨臨床適應(yīng)癥癥。臨床床電電生生理理檢檢查查有充充分分的的證證據(jù)據(jù)表表明明，，電電生生理理檢檢查查對(duì)對(duì)有有器器質(zhì)質(zhì)性性心心臟臟病病基基礎(chǔ)礎(chǔ)的的患患者者的的暈暈厥厥原原因因很很可可能能有有診診斷斷價(jià)價(jià)值值。。例例如如Camm和lau發(fā)現(xiàn)現(xiàn)，，該檢檢查查在在器器質(zhì)質(zhì)性性心心臟臟病病患患者者的的陽(yáng)陽(yáng)性性率率為為71%，明明顯顯高高于于非非器器質(zhì)質(zhì)性性心心臟臟病病患患者者的的36%。。Fujimura等對(duì)對(duì)已已明明確確診診斷斷由由緩緩慢慢性性心心律律失失常常導(dǎo)導(dǎo)致致暈暈厥厥的的21例例患患者者的的電電生生理理檢檢查查結(jié)結(jié)果果進(jìn)進(jìn)行行了了總總結(jié)結(jié)，，其其中中8例例為為竇竇性性停停搏搏和和13例例為為房房室室阻阻滯滯，，電電生生理理檢檢查查僅檢檢出出3例例竇竇性性停停搏搏和和2例例房房室室阻阻滯滯，，敏敏感感性性分分別別為為37.5%和和15.4%。。另外外，，在在暈暈厥厥病病人人中中誘誘發(fā)發(fā)出出折折返返性性室室上上性性心心動(dòng)動(dòng)過(guò)過(guò)速速或或室室性性心心動(dòng)動(dòng)過(guò)過(guò)速速也也很很有有意意義義，，因因?yàn)闉樯仙鲜鍪鲂男穆陕墒С３：芎苌偕偈鞘菬o(wú)無(wú)害害的的"旁旁觀觀者者"。。直立立傾傾斜斜試試驗(yàn)驗(yàn)直立立傾傾斜斜試試驗(yàn)驗(yàn)是是血血管管迷迷走走性性暈暈厥厥唯唯一一的的有有效效的的診診斷斷工工具具。。在在Raviele等報(bào)報(bào)道道的的未未用用藥藥物物誘誘發(fā)發(fā)的的傾傾斜斜試試驗(yàn)驗(yàn)中中，，傾傾斜斜時(shí)時(shí)間間為為45分分，，傾傾斜斜度度為為60度度，，35例例正正常常對(duì)對(duì)照照者者沒(méi)沒(méi)有有一一例例出出現(xiàn)現(xiàn)暈暈厥厥，特特異異性性為為100%。。關(guān)關(guān)于于誘誘發(fā)發(fā)藥藥物物對(duì)對(duì)傾傾斜斜試試驗(yàn)驗(yàn)的的特特異異性性的的潛潛在在影影響響，，Natale等報(bào)報(bào)道道，，應(yīng)應(yīng)用用小小劑劑量量異異丙丙腎腎上上腺腺素素，，傾斜斜角角度度為為60度度、、70度度、、80度度時(shí)時(shí)傾傾斜斜試試驗(yàn)驗(yàn)的的特特異異性性分分別別為為92%、、92%、、80%。沒(méi)有有誘誘發(fā)發(fā)藥藥物物的的情情況況下下傾傾斜斜試試驗(yàn)驗(yàn)的的特特異異性性為為90%左左右右。在在有有誘誘發(fā)發(fā)藥藥物物的的情情況況下下，，傾傾斜斜試試驗(yàn)驗(yàn)的的特特異異性性降降低低，，但但不不影影響響其其臨臨床床應(yīng)應(yīng)用用。。體位位改改變變導(dǎo)導(dǎo)致致1-1.5升升的的血血液液因因重重力力的的作作用用滯滯留留在在膈膈肌肌以以下下的的循循環(huán)環(huán)系系統(tǒng)統(tǒng)回回心心血血量量驟驟減減。。血血管管迷迷走走性性暈暈厥厥的的病病人人因因自自主主神神經(jīng)經(jīng)對(duì)對(duì)血血管管系系統(tǒng)統(tǒng)的的調(diào)調(diào)節(jié)節(jié)功功能能障障礙礙而而引引起起急急性性血血壓壓驟驟降降或或腦腦供供血血不不足足同同時(shí)時(shí)伴伴或或不不伴伴心心率率驟驟降降。。傾斜斜床床試試驗(yàn)驗(yàn)陽(yáng)陽(yáng)性性表表現(xiàn)現(xiàn)及及分分型型Type1混合合型型：：血壓壓下下降降伴伴心心率率下下降降，，心心室室率率不不低低于于40次次或或低于于40次次但但持持續(xù)續(xù)時(shí)時(shí)間間短短于于10秒秒可可伴伴有有小小于于三三秒秒的的竇竇性性停停搏搏。。Type2心臟臟抑抑制制型型：：血壓壓下下降降伴伴心心率率下下降降，，心心室室率低低于于40次次持持續(xù)續(xù)10秒秒以以上上。。不不伴伴竇竇性性停停搏搏的的為為IIA型，，伴伴竇竇性性停停搏搏大大于于3秒秒以以上上的的為為IIB型。。Type3血管管抑抑制制型型：：心率率下下降降小小于于峰峰值值的的10%，，以血血壓壓下下降降為為主主。。特別別型型1：：試驗(yàn)驗(yàn)時(shí)時(shí)心心率率增增加加小小于于10%特別別型型2：：試驗(yàn)驗(yàn)開(kāi)開(kāi)始始至至?xí)灂炟守拾l(fā)發(fā)生生前前心心率率持持續(xù)續(xù)高高于于130次次。。60-80degrees病人人在在靜靜息息狀狀態(tài)態(tài)下下休休息息15分分鐘鐘后后被被傾傾斜斜至至60-80度度在在心心電電及及血血壓壓監(jiān)監(jiān)護(hù)護(hù)下下45分分鐘鐘。。直立立傾傾斜斜試試驗(yàn)驗(yàn)+臨床床電電生生理理檢檢查查傾斜斜試試驗(yàn)驗(yàn)結(jié)結(jié)合合侵侵入入性性電電生生理理檢檢查查能能提提高高暈暈厥厥病病因因的的診診斷斷率率。。Sre等對(duì)對(duì)連連續(xù)續(xù)86例例不不明明原原因因的的暈暈厥厥病病人人進(jìn)進(jìn)行行電電生生理理檢檢查查或或直直立立傾傾斜斜試試驗(yàn)驗(yàn)，，其其中中29例例（（34%））電電生生理理檢檢查查異異常常（（其其中中21例例誘誘發(fā)發(fā)出出持持續(xù)續(xù)性性單單形形性性室室性性心心動(dòng)動(dòng)過(guò)過(guò)速速）），，電生理檢查正正常的57例例患者中，有有34例（40%）傾斜斜試驗(yàn)陽(yáng)性，，有23例（（26%）患患者仍診斷不不明。Fitzpatrick等分析了322例暈厥患患者的資料。。322例患者者中有229例（71%）常規(guī)電生生理檢查異常常，其中房室室傳導(dǎo)疾病占占109例（（34%）、、竇房結(jié)功能能不全占68例（21%）、頸動(dòng)脈脈竇綜合征占占32例（10%）、持持續(xù)性室性心心動(dòng)過(guò)速占20例（6%）；其余的93例例患者電生理理檢查正常，，其中71例例行傾斜試驗(yàn)驗(yàn)，陽(yáng)性者有有53例（75%）。神經(jīng)病學(xué)檢查查傳統(tǒng)的神經(jīng)病病學(xué)檢查手段段如腦電圖、、頭顱CT和頭顱MRI在暈厥病人中中很少有陽(yáng)性性發(fā)現(xiàn)。Kappor評(píng)價(jià)了443例暈厥病人人，腦電圖檢檢查只對(duì)2例例病人的診斷斷有幫助，而而腦血管造影影也只在另外外2例病人中中有異常發(fā)現(xiàn)現(xiàn)。因此，特特殊的神經(jīng)病病學(xué)檢查應(yīng)僅僅限用于那些些其它臨床表表現(xiàn)提示有神神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)質(zhì)性疾病的患患者。Test/ProcedureYield(basedonmeantimetodiagnosisof5.1months7HistoryandPhysical(includingcarotidsinusmassage)49-85%

1,2ECG2-11%

2ElectrophysiologyStudywithoutSHD*11%

3ElectrophysiologyStudywithSHD49%

3TiltTableTest(withoutSHD)11-87%

4,5AmbulatoryECGMonitors:Holter2%7ExternalLoopRecorder體外事件記錄器(2-3weeksduration)20%7InsertableLoopRecorder植入性事件記錄器(upto14monthsduration)65-88%6,7Neurological?(HeadCTScan,CarotidDoppler)0-4%

4,5,8,9,10*StructuralHeartDisease?MRInotstudied1Kapoor,etalNEngJMed,1983.2Kapoor,AmJMed,1991.3Linzer,etal.AnnInt.Med,1997.4Kapoor,Medicine,1990.5Kapoor,JAMA,19926Krahn,Circulation,19957Krahn,CardiologyClinics,1997.8EagleK,,etal.TheYaleJBiolandMedicine.1983;56:1-8.9DayS,etal.AmJMed.1982;73:15-23.10StetsonP,etal.PACE.1999;22(partII):782.暈厥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)？暈厥的住院標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)向暈厥說(shuō)不：：美敦力與您您攜手一起努力力!何時(shí)住院查因因？懷疑或已有嚴(yán)嚴(yán)重的心臟病病不正常的心電電圖懷疑有慢慢性心律失常?；顒?dòng)時(shí)暈厥體位性暈厥暈厥導(dǎo)致嚴(yán)重重的外傷猝死的家族史史無(wú)器質(zhì)性心臟臟病者突發(fā)性性心悸反復(fù)發(fā)作何時(shí)住院治療療？慢性心律失常常導(dǎo)致的暈厥厥缺血性心臟病病導(dǎo)致的暈厥厥器質(zhì)性心臟病病或肺心病中風(fēng)或器質(zhì)性性神經(jīng)病心臟抑制型神神經(jīng)介導(dǎo)性暈暈厥當(dāng)決定行行起搏治療暈厥的治療向暈厥說(shuō)不：：美敦力與您您攜手一起努力力!暈厥的治療原原則主要目標(biāo)：減少?gòu)?fù)發(fā)降低死亡率次要目標(biāo)1.防止暈暈厥復(fù)發(fā)所導(dǎo)導(dǎo)致的意外和和創(chuàng)傷(如交交通意外,骨骨折等)2.提高生生活質(zhì)量暈厥的起博治療有大量證據(jù)（（A/B級(jí)）表明，心心臟抑制性頸頸動(dòng)脈竇性暈暈厥,病竇竇和獲得性房房室阻滯適合合安裝心臟起起搏器。惡性性室性心律失失常適合安裝裝ICD。由于心衰或無(wú)無(wú)癥狀性左室室功能不全引引起的可考慮慮CRT或CRTD治療。原則上上具體參照ACC/AHA指南。神經(jīng)介導(dǎo)性暈暈厥的治療神經(jīng)介導(dǎo)性血血管性暈厥綜綜合征的治療療策略是，盡盡可能避免誘誘發(fā)因素。對(duì)對(duì)于反復(fù)發(fā)作作或癥狀嚴(yán)重重的患者，可可考慮起搏治治療。對(duì)血管管迷走性暈厥厥有一系列的的藥物治療方方案可供選擇擇，但沒(méi)有一一種藥物的長(zhǎng)長(zhǎng)期療效得到到明確證實(shí).血管迷走性暈暈厥的起搏治治療評(píng)價(jià)定義血管迷走性暈暈厥(Vasovagalsyncope)是一種神經(jīng)反射性暈厥，系由多多種因素觸發(fā)發(fā)不同類型的的神經(jīng)反射，，引起周圍血管擴(kuò)張張、低血壓與與心動(dòng)過(guò)緩所致的自限性性暈厥發(fā)作。。其發(fā)生機(jī)制制為突然的迷走神神經(jīng)神經(jīng)活性性增強(qiáng)引起心率顯著著減慢、突然的交感神神經(jīng)活性降低低或消失引起血管顯著著擴(kuò)張。典型型的暈厥發(fā)作作時(shí)表現(xiàn)為短短暫的意識(shí)喪喪失，面色蒼蒼白，肢體軟軟癱。血管迷迷走性暈厥發(fā)發(fā)作時(shí)，可表表現(xiàn)為血壓下降和/或緩慢型心心律失常(竇性心動(dòng)過(guò)過(guò)緩、竇性停停搏、竇房阻阻滯、房室阻阻滯、交界性性逸搏心律，，甚至心臟停停搏)。一般治療避免誘發(fā)因素素藥物及物理治治療效果差且且難以持久療法及藥物缺缺點(diǎn)鹽制劑擴(kuò)張循循環(huán)血容量嘔嘔吐，高血血壓傾斜床脫敏治治療難難以以控制，常需需臨時(shí)起搏塑料腳踝支撐撐架穿穿戴戴不方便難持持久Beta受體阻抗劑可可能加重重暈厥導(dǎo)致慢慢性心律失常常血管迷走性暈暈厥的起搏治治療及評(píng)價(jià)藥物治療無(wú)效效且于暈厥發(fā)發(fā)作(包括傾傾斜試驗(yàn)誘發(fā)發(fā)暈厥發(fā)作)時(shí)出現(xiàn)顯著著心動(dòng)過(guò)緩的的患者，起搏搏治療可能使使癥狀發(fā)作時(shí)時(shí)的血壓下降降更緩慢，當(dāng)當(dāng)患者感到癥癥狀發(fā)作時(shí)，，能夠采取適適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)措措施。ACC/AHAIIa級(jí)適應(yīng)癥：心心臟抑制性VVS反復(fù)發(fā)作大于5次/年或曾曾有暈厥導(dǎo)致致的嚴(yán)重外傷及意外伴年年齡大于40歲者。血管迷走性暈暈厥的起搏治治療機(jī)制起搏器對(duì)于血血管迷走性暈暈厥患者臨床床獲益的機(jī)制制至少為2個(gè)個(gè)方面：(1)通過(guò)提供供已設(shè)定好的的最低限心率率，起搏器能預(yù)防防出現(xiàn)在多數(shù)數(shù)血管迷走性性暈厥患者中中的嚴(yán)重的緩緩慢型心律失失常和心臟停停搏；(2)如果果發(fā)生心率突突然降低，通通過(guò)雙腔起搏搏器的頻率驟驟降反應(yīng)功能能能自動(dòng)提供供高頻率起搏搏。這種干預(yù)預(yù)通過(guò)增加血管管迷走性暈厥厥初始時(shí)的心心排血量，可可預(yù)防血管迷迷走性暈厥的的發(fā)作。血管迷走性暈暈厥的最佳起起搏治療方式式血管迷迷走性性暈厥厥的最最佳起起搏治治療方方式為為帶有有頻率滯滯后(ratehysteresis)功能或頻率驟驟降反反應(yīng)(rate-dropresponse)功能的雙腔起起搏。禁用用AAI、VVI或VDD方式起起搏。。觀察察性研研究和和隨機(jī)機(jī)對(duì)照照研究究結(jié)果果均顯顯示起起搏治治療可可有效防防止血血管迷迷走性性暈厥厥發(fā)作作。接受受起搏搏治療療的患患者中中，達(dá)達(dá)一半半的患患者不不再發(fā)發(fā)生暈暈厥，，剩余余的大大多數(shù)數(shù)患者者的暈暈厥癥癥狀也也得以以改善善。北美血血管迷迷走性性暈厥厥起搏搏器研研究(TheNorthAmericanVasovagalPacemakerStudy，，VPS)第一個(gè)個(gè)起搏搏治療療血管管迷走走性暈暈厥的的隨機(jī)機(jī)對(duì)照照研究究，將將發(fā)作作時(shí)有有緩慢慢型心心律失失常的的血管管迷走走性暈暈厥患患者隨隨機(jī)分分為雙雙腔起起搏器器(頻頻率驟驟降反反應(yīng)功功能)治療療組和和非治治療組組各27例例，研研究的的主要要終點(diǎn)點(diǎn)是暈暈厥的的第一一次再再發(fā)作作。隨隨訪至至2年年結(jié)果果顯示示，接接受起起搏治治療的的患者者其隨隨機(jī)后后的暈厥風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)顯顯著降降低(相對(duì)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)降低低85.4%)血管迷迷走性性暈厥厥國(guó)際際研究究(TheVasovagalSyncopeInternationalStudy，VASIS)來(lái)自歐歐洲18個(gè)個(gè)中心心的42例例血管管迷走走性暈暈厥患患者隨隨機(jī)分分為DDI雙腔起起搏器器治療療組(19例)和非非治療療組(23例)，Ammirati等將19例例血管管迷走走性暈暈厥患患者隨隨機(jī)分分為接接受帶帶有頻頻率滯滯后功功能DDI雙腔起起搏器器治療療組(8例例)和和接受受帶有有頻率率驟降降反應(yīng)應(yīng)功能能DDD雙腔起起搏器器治療療組(11例)。血管迷迷走性性暈厥厥國(guó)際際研究究(TheVasovagalSyncopeInternationalStudy，VASIS)隨訪至至平均均3.7年年結(jié)果果顯示示，起起搏治治療組組有5%經(jīng)歷了了暈厥厥再發(fā)發(fā)作，，而非非治療療組有有61%經(jīng)歷了了暈厥厥再發(fā)發(fā)作。。植入入起搏搏器1月后后傾斜斜試驗(yàn)驗(yàn)的陽(yáng)陽(yáng)性率率，在在接受帶帶有頻頻率滯滯后功功能DDI雙腔起起搏器器治療療組為為62.5%，，在接接受帶帶有頻頻率驟驟降反反應(yīng)功功能DDD雙腔起起搏器器治療療組為為25%。。在平均均隨訪訪17.7個(gè)月月期間間，接接受帶帶有頻頻率驟驟降反反應(yīng)功功能DDD雙腔起起搏器器治療療組無(wú)無(wú)1人人發(fā)生生暈厥厥，而而接受受帶有有頻率率滯后后功能能DDI雙腔起起搏器器治療療組則則有3例再再發(fā)暈暈厥。。研究究資料料顯示示，雙雙腔起起搏器器用于于心臟臟抑制制型血血管迷迷走性性暈厥厥患者者有較較好的的臨床床獲益益。帶有頻頻率驟驟降反反應(yīng)功功能的的DDD雙腔起起搏器器比帶帶有頻頻率滯滯后功功能DDI雙腔起起搏器器可能能更為為有效效。謝謝9、靜夜四無(wú)無(wú)鄰，荒居居舊業(yè)貧。。。12月-2212月-22Saturday,December24,202210、雨中黃葉葉樹，燈下下白頭人。。。08:14:5008:14:5008:1412/24/20228:14:50AM11、以以我我獨(dú)獨(dú)沈沈久久，，愧愧君君相相見(jiàn)見(jiàn)頻頻。。。。12月月-2208:14:5008:14Dec-2224-Dec-2212、故故人人江江海海別別，，幾幾度度隔隔山山川川。。。。08:14:5008:14:5008:14Saturday,December24,202213、乍見(jiàn)翻疑夢(mèng)夢(mèng)，相悲各問(wèn)問(wèn)年。。12月-2212月-2208:14:5008:14:50December24,202214、他鄉(xiāng)鄉(xiāng)生白白發(fā)，，舊國(guó)國(guó)見(jiàn)青青山。。。24十十二二月20228:14:50上上午08:14:5012月月-2215、比不了得得就不比，，得不到的的就不要。。。。十二月228:14上上午12月-2208:14December24,202216、行動(dòng)出成成果，工作作出財(cái)富。。。2022/12/248:14:5008:14:5024December202217、做前，能能夠環(huán)視四四周；做時(shí)時(shí)，你只能能或者最好好沿著以腳腳為起點(diǎn)的的射線向前前。。8:14:50上上午8:14上上午08:14:5012月