肝硬化病人的護(hù)理課件講義

硬化病人的護(hù)理概念：肝硬化是一種由不同病因引起的慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病。病理特點(diǎn)：廣泛的肝細(xì)胞變性和壞死、再生結(jié)節(jié)形成、結(jié)締組織增生。臨床主要表現(xiàn)：肝功能損害和門(mén)靜脈高壓，晚期出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。12023/1/4硬化病人的護(hù)理概念：肝硬化是一種由不同病因引起的慢性、進(jìn)行性人群平均發(fā)病率為17.1/10萬(wàn)（WHO，1987）◆中國(guó)常見(jiàn)疾病和主要死亡疾病之一占內(nèi)科總住院人數(shù)的4.3%~14.2%(中國(guó))

高發(fā)年齡35~48歲男女比例約為3.6~8∶1

流行病學(xué)2人群平均發(fā)病率為17.1/10萬(wàn)（WHO，1987）1.病毒性肝炎：主要為乙型、丙型和丁型病毒。

病因及發(fā)病機(jī)制我國(guó)最常見(jiàn)31.病毒性肝炎：主要為乙型、丙型和丁型病毒。病因及發(fā)病機(jī)2.慢性酒精中毒：國(guó)外常見(jiàn)。致肝硬化乙醇劑量：攝入乙醇80g/d，10年以上長(zhǎng)期大量飲酒乙醇及其中間代謝產(chǎn)物（乙醛）酒精性肝炎肝硬化3.膽汁淤積

病因及發(fā)病機(jī)制42.慢性酒精中毒：國(guó)外常見(jiàn)。病因及發(fā)病機(jī)制44.循環(huán)障礙：

病因及發(fā)病機(jī)制慢性心衰、縮窄性心包炎肝淤血缺氧淤血性肝硬化肝細(xì)胞壞死、纖維化54.循環(huán)障礙：病因及發(fā)病機(jī)制慢性心衰、縮窄性心包炎肝淤血

病因及發(fā)病機(jī)制5.化學(xué)毒物或藥物6病因及發(fā)病機(jī)制5.化學(xué)毒物或藥物66.營(yíng)養(yǎng)障礙：長(zhǎng)期缺乏蛋白質(zhì)、維生素、抗脂肪肝物質(zhì)等。7.代謝障礙：遺傳或先天性酶缺陷8.其他病因：免疫紊亂、反復(fù)感染血吸蟲(chóng)病

病因及發(fā)病機(jī)制76.營(yíng)養(yǎng)障礙：長(zhǎng)期缺乏蛋白質(zhì)、維生素、抗脂肪肝物質(zhì)等。?。ㄒ唬└喂δ艽鷥斊冢涸缙诎Y狀較輕，缺乏特異性癥狀：乏力、食欲不振突出，伴惡心、厭油膩，腹脹、腹瀉、上腹不適等；體征：營(yíng)養(yǎng)狀況一般，肝輕度大，質(zhì)偏硬，有輕度壓痛，脾輕至中度大。

臨床表現(xiàn)8（一）肝功能代償期：早期癥狀較輕，缺乏特異性臨床表（二）肝功失代償期：1.肝功能減退的臨床表現(xiàn)：①全身癥狀和體征：一般情況與營(yíng)養(yǎng)狀況均較差，乏力、消瘦、不規(guī)則低熱、面色灰暗黝黑（肝病面容）、皮膚干枯粗糙、浮腫、舌炎、口角炎等。

臨床表現(xiàn)肝功能減退門(mén)靜脈高壓肝病病容9（二）肝功失代償期：臨床表現(xiàn)肝功能減退肝病病容9②消化道癥狀：食欲減退甚至厭食，上腹飽脹不適、惡心、嘔吐、稍進(jìn)油膩易引起腹瀉。半數(shù)有輕度黃疸，少數(shù)可有中、重度黃疸。

臨床表現(xiàn)10②消化道癥狀：食欲減退甚至厭食，上腹飽脹不適、惡心、嘔吐、稍

臨床表現(xiàn)③出血、貧血：凝血因子減少脾功能亢進(jìn)

毛細(xì)血管脆性增加有關(guān)

營(yíng)養(yǎng)不良

腸道吸收障礙

胃腸失血

脾功能亢進(jìn)出血貧血鼻出血牙齦出血皮膚紫癜胃腸道出血11臨床表現(xiàn)③出血、貧血：出血貧血鼻出血牙齦出血皮④內(nèi)分泌紊亂：由于肝功能減退，雌激素滅活作用減弱，使雌激素增多，雄激素和腎上腺糖皮質(zhì)激素減少，雌激素與雄激素比例失調(diào)。男性病人常有性功能減退和乳房發(fā)育等；女性病人可出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)及不孕等。部分病人出現(xiàn)蜘蛛痣，主要分布在面部、頸部、上胸、肩背和上肢等上腔靜脈分布的區(qū)域；手掌大、小魚(yú)際和指端腹側(cè)皮膚發(fā)紅，稱(chēng)為肝掌。肝功能減退時(shí)，肝對(duì)醛固酮和抗利尿激素的滅活作用減弱，可引起水鈉潴留而致尿量減少和水腫。

臨床表現(xiàn)12④內(nèi)分泌紊亂：臨床表現(xiàn)12蜘蛛痣肝掌色素沉著男性乳房發(fā)育13蜘蛛痣肝掌色素沉著男性乳房發(fā)育132.門(mén)靜脈高壓的三大臨床表現(xiàn)：①脾大：多為輕、中度增大，與長(zhǎng)期脾瘀血有關(guān)。晚期出現(xiàn)脾功能亢進(jìn)，導(dǎo)致白細(xì)胞、血小板和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（全血細(xì)胞）減少。②側(cè)支循環(huán)的建立和開(kāi)放：食管和胃底靜脈曲張：常因門(mén)靜脈壓力明顯增高、粗糙食物機(jī)械損傷或惡心、嘔吐、劇烈咳嗽等使腹內(nèi)壓突然升高，導(dǎo)致曲張的靜脈破裂出血。腹壁靜脈曲張：在臍周和腹壁可見(jiàn)迂曲的靜脈。痔靜脈擴(kuò)張：可擴(kuò)張形成痔核，破裂時(shí)引起便血。

臨床表現(xiàn)142.門(mén)靜脈高壓的三大臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)1415151616③腹水：腹水是肝硬化失代償期最突出的臨床表現(xiàn)，失代償期病人75%以上有腹水。腹水時(shí)病人常有腹脹，尤以飯后明顯，大量腹水使腹部膨隆，呈蛙狀腹，膈顯著抬高，可出現(xiàn)呼吸困難和臍疝。腹水形成是多種因素綜合作用的結(jié)果，主要與門(mén)靜脈高壓及清蛋白減少等因素有關(guān)。

臨床表現(xiàn)腹水臍疝17③腹水：腹水是肝硬化失代償期最突出的臨床表現(xiàn)，失代償期病人7腹水形成機(jī)制腹水的形成門(mén)靜脈高壓抗利尿激素醛固酮有效循環(huán)血量不足淋巴液生成低蛋白血癥18腹水形成機(jī)制腹水的形成門(mén)靜脈高壓抗利尿激素有效循環(huán)血量淋巴液

臨床表現(xiàn)3.肝臟體征：19臨床表現(xiàn)3.肝臟體征：1920204.并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)：①上消化道出血是本病最常見(jiàn)的并發(fā)癥。多突然發(fā)生嘔血、黑糞，可引起失血性休克或誘發(fā)肝性腦病，死亡率高。原因：食管下段或胃底靜脈曲張破裂；急性胃黏膜糜爛或消化性潰瘍。②感染由于抵抗力低下、門(mén)腔靜脈側(cè)支循環(huán)開(kāi)放等因素，易并發(fā)感染，如肺炎、大腸桿菌敗血癥、膽道感染及自發(fā)性腹膜炎等。

臨床表現(xiàn)214.并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)21上消化道出血的原因食管下段靜脈曲張急性糜爛性胃炎22上消化道出血的原因食管下段靜脈曲張急性糜爛性胃炎22③肝性腦病

是本病最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是最常見(jiàn)的死亡原因。④原發(fā)性肝癌若肝臟進(jìn)行性增大、肝表面出現(xiàn)腫塊，持續(xù)性肝區(qū)疼痛、腹水增加且為血性及不明原因的發(fā)熱等，應(yīng)懷疑并發(fā)原發(fā)性肝癌。⑤肝腎綜合征

肝硬化合并頑固性腹水時(shí)，病人可有自發(fā)性少尿或無(wú)尿、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥和低尿鈉，但腎臟無(wú)明顯器質(zhì)性損害，故又稱(chēng)功能性腎衰竭。

臨床表現(xiàn)23③肝性腦病臨床表現(xiàn)23⑥肝肺綜合征：嚴(yán)重肝病、肺血管擴(kuò)張和低氧血癥組成的三聯(lián)征。主要表現(xiàn)：呼吸困難和低氧血癥，內(nèi)科治療多無(wú)效。⑦電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂常見(jiàn)的有低鈉血癥，與長(zhǎng)期低鈉飲食、長(zhǎng)期利尿或大量放腹水有關(guān)；低鉀、低氯血癥與代謝性堿中毒，與攝入不足、嘔吐、腹瀉、利尿及繼發(fā)性醛固酮增多有關(guān)。

臨床表現(xiàn)24⑥肝肺綜合征：嚴(yán)重肝病、肺血管擴(kuò)張和低氧血癥組成的三聯(lián)征。主1.血常規(guī)

代償期多正常，失代償期有輕重不等的貧血。合并感染時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)可升高，脾功能亢進(jìn)時(shí)白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)減少。2.尿常規(guī)

代償期多正常，失代償期有蛋白尿、血尿和管型尿。有黃疸時(shí)可出現(xiàn)尿膽紅素，并有尿膽原增加。3.肝功能檢查

代償期正?；蜉p度異常，失代償期轉(zhuǎn)氨酶常有輕、中度增高，清蛋白降低，球蛋白增高，清蛋白/球蛋白比率降低或倒置。凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。

輔助檢查251.血常規(guī)輔助檢查254.免疫功能檢查：體液免疫檢測(cè)血清IgG、IgA、IgM均升高，以IgG最顯著；細(xì)胞免疫檢查T(mén)淋巴細(xì)胞低于正常；病毒性肝炎，乙型、丙型病毒標(biāo)記呈陽(yáng)性反應(yīng)。5.腹水檢查：一般為漏出液，若并發(fā)自發(fā)性腹膜炎、結(jié)核性腹膜炎或癌變時(shí)腹水性質(zhì)發(fā)生相應(yīng)變化。6.影像學(xué)檢查食管吞鋇X線(xiàn)檢查顯示食管靜脈曲張呈現(xiàn)蟲(chóng)蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損，胃底靜脈曲張呈菊花樣充盈缺損；超聲顯像、CT和MRI檢查可顯示肝、脾形態(tài)改變及腹水征象。

輔助檢查264.免疫功能檢查：體液免疫檢測(cè)血清IgG、IgA、IgM均升X鋇餐檢查蟲(chóng)蝕樣改變

27X鋇餐檢查蟲(chóng)蝕樣改變

277.纖維胃鏡檢查：直視曲張靜脈的分布和程度。

輔助檢查8.腹腔鏡檢查：287.纖維胃鏡檢查：直視曲張靜脈的分布和程度。輔助8.肝穿刺活組織檢查：見(jiàn)假小葉形成可確診。

輔助檢查298.肝穿刺活組織檢查：見(jiàn)假小葉形成可確診。輔助檢

處理要點(diǎn)肝硬化治療應(yīng)采取綜合性措施。首先針對(duì)病因治療，注意休息和飲食，使病情緩解，延長(zhǎng)代償期和保持勞動(dòng)力。代償期病人可服用抗纖維化的藥物（如秋水仙堿）及中藥，忌用對(duì)肝臟有損害的藥物。失代償期病人主要是對(duì)癥治療、改善肝功能和防治并發(fā)癥有手術(shù)適應(yīng)證者慎重選擇時(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)治療，肝移植手術(shù)是治療晚期肝硬化的新方法。30處理要點(diǎn)肝硬化治療應(yīng)采取綜合性措施。301.腹水治療：限制水鈉攝入；應(yīng)用利尿劑；放腹水加輸注白蛋白；提高血漿膠體滲透壓：定期輸注血漿、新鮮血或白蛋白，促進(jìn)腹水消退；腹水濃縮回輸：難治性腹水；減少腹水生成和增加其去路。2.手術(shù)治療：各種分流、斷流和脾切除術(shù)等；肝移植手術(shù)適用晚期肝硬化尤其是肝腎綜合征的病人。

處理要點(diǎn)311.腹水治療：處理要點(diǎn)313.并發(fā)癥的處理：自發(fā)性腹膜炎和敗血癥：早期、足量和聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物；肝腎綜合征，積極改善肝功能，迅速控制上消化道出血、感染等誘發(fā)因素，糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡，避免強(qiáng)烈利尿、單純大量放腹水及服用損害腎功能的藥物。

處理要點(diǎn)323.并發(fā)癥的處理：處理要點(diǎn)32護(hù)理評(píng)估33護(hù)理評(píng)估33詢(xún)問(wèn)詢(xún)問(wèn)病人有無(wú)病毒性肝炎病史,尤其是乙型、丙型和丁型肝炎病毒重疊感染。有無(wú)輸血史。是否長(zhǎng)期大量飲酒、長(zhǎng)期反復(fù)接觸化學(xué)毒物，或長(zhǎng)期服用對(duì)肝臟有損害的藥物。有無(wú)慢性充血性心力衰竭、縮窄性心包炎等循環(huán)障礙性疾病。有無(wú)持續(xù)肝內(nèi)膽汁瘀積或肝外膽管阻塞、慢性炎癥性腸病、免疫紊亂、長(zhǎng)期或反復(fù)感染血吸蟲(chóng)等病史。

健康史34詢(xún)問(wèn)詢(xún)問(wèn)病人有無(wú)病毒性肝炎病史,尤其是乙型、丙型和丁型肝炎病詢(xún)問(wèn)有關(guān)臨床表現(xiàn)，（主要失代償期肝功能減退與門(mén)脈高壓引起）如有無(wú)消瘦乏力、食欲不振、惡心和嘔吐；是否有鼻出血、牙齦出血；男性病人有無(wú)性欲減退、乳房發(fā)育；女性病人是否有月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕等。身體狀況35詢(xún)問(wèn)有關(guān)臨床表現(xiàn)，（主要失代償期肝功能減退與門(mén)脈高壓引起）如評(píng)估病人的心理狀態(tài)，有無(wú)個(gè)性、行為的改變，有無(wú)焦慮、抑郁、悲觀(guān)等情緒；注意鑒別病人是心理問(wèn)題還是并發(fā)肝性腦病時(shí)的精神障礙表現(xiàn)。評(píng)估病人的實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果，如電解質(zhì)、肝功能及內(nèi)鏡檢查是否異常。心理-社會(huì)資料輔助檢查36評(píng)估病人的心理狀態(tài)，有無(wú)個(gè)性、行為的改變，有無(wú)焦慮、抑郁、悲常見(jiàn)護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題37常見(jiàn)護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題37常見(jiàn)護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題

營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肝功能減退、門(mén)靜脈高壓引起食欲減退、消化和吸收障礙有關(guān)

體液過(guò)多與肝功能減退、門(mén)靜脈高壓引起鈉水潴留有關(guān)

活動(dòng)無(wú)耐力

與肝功能減退、大量腹水有關(guān)

潛在并發(fā)癥上消化道出血、肝性腦病

有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與營(yíng)養(yǎng)不良、水腫、皮膚干燥、瘙癢、長(zhǎng)期臥床有關(guān)38常見(jiàn)護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于與肝功能減護(hù)理目標(biāo)病人能描述營(yíng)養(yǎng)不良的原因，遵循飲食計(jì)劃，保證各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入；能敘述腹水和水腫的主要原因，腹水和水腫有所減輕，身體舒適感增加；能遵循休息與活動(dòng)計(jì)劃，活動(dòng)耐力有所增加；皮膚完整無(wú)破損；未發(fā)生并發(fā)癥。39護(hù)理目標(biāo)病人能描述營(yíng)養(yǎng)不良的原因，遵循飲食計(jì)劃，保證各種營(yíng)養(yǎng)護(hù)理措施40護(hù)理措施40護(hù)理措施（一）一般護(hù)理：1.休息與活動(dòng)：休息可以減少能量的消耗，減輕肝臟代謝的負(fù)擔(dān)，增加肝臟的血流量，有助于肝細(xì)胞修復(fù)，改善腹水和水腫。但臥床過(guò)久易引起消化不良和情緒不佳，故應(yīng)視病情安排適量的活動(dòng)。代償期病人宜適當(dāng)減少活動(dòng)量，可參加輕體力工作。失代償期病人應(yīng)以臥床休息為主，可適當(dāng)活動(dòng)，活動(dòng)量以不感到疲勞、不加重癥狀為度。41護(hù)理措施（一）一般護(hù)理：41護(hù)理措施2.飲食護(hù)理：①飲食原則給予高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素及易消化飲食，并根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整，戒煙忌酒，避免進(jìn)食刺激性強(qiáng)，粗纖維多和較硬的食物。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)，如高滲葡萄糖液、復(fù)方氨基酸、白蛋白或新鮮血等。42護(hù)理措施2.飲食護(hù)理：42護(hù)理措施②食物選擇：熱量以碳水化合物為主，蛋白質(zhì)（肝性腦病除外）1～1.5g/（kg.d），以豆制品、雞蛋、牛奶、魚(yú)、雞肉及瘦豬肉為主，以利于肝細(xì)胞修復(fù)和維持血漿清蛋白正常水平。

肝功能顯著損害或有肝性腦病先兆時(shí)，應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)，并應(yīng)選擇植物蛋白，如豆制品，因其含蛋氨酸和產(chǎn)氨氨基酸較少。多食新鮮蔬菜和水果。43護(hù)理措施②食物選擇：43護(hù)理措施（二）病情觀(guān)察：1.準(zhǔn)確記錄24h液體出入量，定期測(cè)量腹圍和體重，以觀(guān)察腹水消長(zhǎng)情況。2.密切監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)和酸堿度的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。3.注意有無(wú)嘔血和黑糞，有無(wú)精神異常，有無(wú)腹痛、腹脹、發(fā)熱及短期內(nèi)腹水迅速增加，有無(wú)少尿、無(wú)尿及惡心等表現(xiàn)，及早發(fā)現(xiàn)上消化道出血、肝性腦病、自發(fā)性腹膜炎及肝腎綜合征。若出現(xiàn)異常，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師并協(xié)助處理。44護(hù)理措施（二）病情觀(guān)察：44護(hù)理措施（三）腹水護(hù)理：1．體位

輕度腹水盡量取平臥位，并可抬高下肢，以增加肝、腎血流量，改善肝細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)，提高腎小球?yàn)V過(guò)濾，減輕水腫。大量腹水者可取半臥位，以使膈肌下降，有利于呼吸運(yùn)動(dòng)，減輕呼吸困難和心悸，同時(shí)應(yīng)避免使腹內(nèi)壓突然劇增的因素，如劇烈咳嗽、打噴嚏及用力排便等。陰囊水腫者可用托帶托起陰囊，以利水腫消退。45護(hù)理措施（三）腹水護(hù)理：45護(hù)理措施

2．限制水、鈉攝入遵醫(yī)囑給予低鹽或無(wú)鹽飲食，鈉限制在每天500～800mg（氯化鈉1.2～2.0g/d）；進(jìn)水量限制在每天1000ml左右，如有顯著低鈉血癥，則應(yīng)限制在每天500ml以?xún)?nèi)。向病人介紹各種食物的成分，盡量少食高鈉食物。限鈉飲食常使病人感到食物淡而無(wú)味，可適量添加檸檬汁、食醋等，改善口味，以增進(jìn)食欲。腹水減退后，仍需限制鈉的攝入，防止腹水再次出現(xiàn)。

46護(hù)理措施2．限制水、鈉攝入46護(hù)理措施3.用藥護(hù)理

主要使用螺內(nèi)酯和呋塞米。使用利尿劑時(shí)應(yīng)注意維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，利尿速度不宜過(guò)快，以每日體重減輕不超過(guò)0.5kg為宜。

4.協(xié)助腹腔穿刺放腹水或腹水濃縮回輸

對(duì)大量腹水引起呼吸困難、心悸，且利尿效果不佳者可酌情放腹水或腹水濃縮回輸。47護(hù)理措施3.用藥護(hù)理47護(hù)理措施（四）心理護(hù)理：加強(qiáng)溝通，鼓勵(lì)說(shuō)出內(nèi)心的感受和憂(yōu)慮，與病人一起討論可能面對(duì)的問(wèn)題，在精神上給予病人真誠(chéng)的安慰和支持。介紹治療有效的病例，提供新的醫(yī)療信息，以增加治療信心。指導(dǎo)病人家屬在情感上關(guān)心和支持病人，減輕病人的心理壓力。對(duì)表現(xiàn)出嚴(yán)重焦慮和抑郁的病人，應(yīng)加強(qiáng)巡視并及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，以免發(fā)生意外。幫助病人家屬與相關(guān)機(jī)構(gòu)聯(lián)系，為病人爭(zhēng)取社會(huì)的經(jīng)濟(jì)支持及援助。48護(hù)理措施（四）心理護(hù)理：48護(hù)理措施（五）健康指導(dǎo)：1．休息指導(dǎo)

保證身心兩方面的休息，起居規(guī)律，調(diào)節(jié)穩(wěn)定情緒2.飲食指導(dǎo)：向病人及家屬說(shuō)明飲食治療的意義及原則，遵循飲食治療原則和計(jì)劃。49護(hù)理措施（五）健康指導(dǎo)：49護(hù)理措施3．用藥指導(dǎo)

指導(dǎo)病人嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，未經(jīng)醫(yī)師同意，不可擅自用藥，以免服藥不當(dāng)而加重肝臟負(fù)擔(dān)和肝功能損害。應(yīng)向病人詳細(xì)介紹所用藥物的名稱(chēng)、作用、劑量、給藥方法和注意事項(xiàng)，教會(huì)其觀(guān)察藥物療效和不良反應(yīng)。如服用利尿劑期間出現(xiàn)軟弱無(wú)力、心悸等癥狀時(shí)，提示低鈉、低鉀血癥，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。

50護(hù)理措施3．用藥指導(dǎo)50護(hù)理措施4.心理指導(dǎo)：幫助病人及家屬掌握本病有關(guān)知識(shí)和自我護(hù)理方法，樹(shù)立治病信心，保持心情愉快，切實(shí)落實(shí)治療計(jì)劃。5.家庭指導(dǎo)：指導(dǎo)家屬理解和關(guān)心病人，給予精神支持和生活照顧。學(xué)會(huì)識(shí)別并發(fā)癥的征兆，及早發(fā)現(xiàn)病情變化，如病人出現(xiàn)性格、行為改變等肝性腦病的前驅(qū)癥狀，或消化道出血等其他并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)及時(shí)就診。51護(hù)理措施4.心理指導(dǎo)：51課堂小結(jié)1.概念：肝硬化是一種由不同病因引起的慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病。2.病理特點(diǎn)：廣泛的肝細(xì)胞變性和壞死、再生結(jié)節(jié)形成、結(jié)締組織增生。3.臨床主要表現(xiàn)：肝功能損害和門(mén)靜脈高壓，晚期出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。4.常見(jiàn)病因：我國(guó)以病毒性肝炎最常見(jiàn)，國(guó)外則以酒精中毒居多。5.并發(fā)癥：上消化道出血最常見(jiàn)，肝性腦病最嚴(yán)重，也是最常見(jiàn)的死亡原因。6.重點(diǎn)掌握飲食、腹水的護(hù)理及健康指導(dǎo)。52課堂小結(jié)1.概念：肝硬化是一種由不同病因引起的慢性、進(jìn)行性、謝謝！再見(jiàn)！53謝謝！53硬化病人的護(hù)理概念：肝硬化是一種由不同病因引起的慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病。病理特點(diǎn)：廣泛的肝細(xì)胞變性和壞死、再生結(jié)節(jié)形成、結(jié)締組織增生。臨床主要表現(xiàn)：肝功能損害和門(mén)靜脈高壓，晚期出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。542023/1/4硬化病人的護(hù)理概念：肝硬化是一種由不同病因引起的慢性、進(jìn)行性人群平均發(fā)病率為17.1/10萬(wàn)（WHO，1987）◆中國(guó)常見(jiàn)疾病和主要死亡疾病之一占內(nèi)科總住院人數(shù)的4.3%~14.2%(中國(guó))

高發(fā)年齡35~48歲男女比例約為3.6~8∶1

流行病學(xué)55人群平均發(fā)病率為17.1/10萬(wàn)（WHO，1987）1.病毒性肝炎：主要為乙型、丙型和丁型病毒。

病因及發(fā)病機(jī)制我國(guó)最常見(jiàn)561.病毒性肝炎：主要為乙型、丙型和丁型病毒。病因及發(fā)病機(jī)2.慢性酒精中毒：國(guó)外常見(jiàn)。致肝硬化乙醇劑量：攝入乙醇80g/d，10年以上長(zhǎng)期大量飲酒乙醇及其中間代謝產(chǎn)物（乙醛）酒精性肝炎肝硬化3.膽汁淤積

病因及發(fā)病機(jī)制572.慢性酒精中毒：國(guó)外常見(jiàn)。病因及發(fā)病機(jī)制44.循環(huán)障礙：

病因及發(fā)病機(jī)制慢性心衰、縮窄性心包炎肝淤血缺氧淤血性肝硬化肝細(xì)胞壞死、纖維化584.循環(huán)障礙：病因及發(fā)病機(jī)制慢性心衰、縮窄性心包炎肝淤血

病因及發(fā)病機(jī)制5.化學(xué)毒物或藥物59病因及發(fā)病機(jī)制5.化學(xué)毒物或藥物66.營(yíng)養(yǎng)障礙：長(zhǎng)期缺乏蛋白質(zhì)、維生素、抗脂肪肝物質(zhì)等。7.代謝障礙：遺傳或先天性酶缺陷8.其他病因：免疫紊亂、反復(fù)感染血吸蟲(chóng)病

病因及發(fā)病機(jī)制606.營(yíng)養(yǎng)障礙：長(zhǎng)期缺乏蛋白質(zhì)、維生素、抗脂肪肝物質(zhì)等。病（一）肝功能代償期：早期癥狀較輕，缺乏特異性癥狀：乏力、食欲不振突出，伴惡心、厭油膩，腹脹、腹瀉、上腹不適等；體征：營(yíng)養(yǎng)狀況一般，肝輕度大，質(zhì)偏硬，有輕度壓痛，脾輕至中度大。

臨床表現(xiàn)61（一）肝功能代償期：早期癥狀較輕，缺乏特異性臨床表（二）肝功失代償期：1.肝功能減退的臨床表現(xiàn)：①全身癥狀和體征：一般情況與營(yíng)養(yǎng)狀況均較差，乏力、消瘦、不規(guī)則低熱、面色灰暗黝黑（肝病面容）、皮膚干枯粗糙、浮腫、舌炎、口角炎等。

臨床表現(xiàn)肝功能減退門(mén)靜脈高壓肝病病容62（二）肝功失代償期：臨床表現(xiàn)肝功能減退肝病病容9②消化道癥狀：食欲減退甚至厭食，上腹飽脹不適、惡心、嘔吐、稍進(jìn)油膩易引起腹瀉。半數(shù)有輕度黃疸，少數(shù)可有中、重度黃疸。

臨床表現(xiàn)63②消化道癥狀：食欲減退甚至厭食，上腹飽脹不適、惡心、嘔吐、稍

臨床表現(xiàn)③出血、貧血：凝血因子減少脾功能亢進(jìn)

毛細(xì)血管脆性增加有關(guān)

營(yíng)養(yǎng)不良

腸道吸收障礙

胃腸失血

脾功能亢進(jìn)出血貧血鼻出血牙齦出血皮膚紫癜胃腸道出血64臨床表現(xiàn)③出血、貧血：出血貧血鼻出血牙齦出血皮④內(nèi)分泌紊亂：由于肝功能減退，雌激素滅活作用減弱，使雌激素增多，雄激素和腎上腺糖皮質(zhì)激素減少，雌激素與雄激素比例失調(diào)。男性病人常有性功能減退和乳房發(fā)育等；女性病人可出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)及不孕等。部分病人出現(xiàn)蜘蛛痣，主要分布在面部、頸部、上胸、肩背和上肢等上腔靜脈分布的區(qū)域；手掌大、小魚(yú)際和指端腹側(cè)皮膚發(fā)紅，稱(chēng)為肝掌。肝功能減退時(shí)，肝對(duì)醛固酮和抗利尿激素的滅活作用減弱，可引起水鈉潴留而致尿量減少和水腫。

臨床表現(xiàn)65④內(nèi)分泌紊亂：臨床表現(xiàn)12蜘蛛痣肝掌色素沉著男性乳房發(fā)育66蜘蛛痣肝掌色素沉著男性乳房發(fā)育132.門(mén)靜脈高壓的三大臨床表現(xiàn)：①脾大：多為輕、中度增大，與長(zhǎng)期脾瘀血有關(guān)。晚期出現(xiàn)脾功能亢進(jìn)，導(dǎo)致白細(xì)胞、血小板和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（全血細(xì)胞）減少。②側(cè)支循環(huán)的建立和開(kāi)放：食管和胃底靜脈曲張：常因門(mén)靜脈壓力明顯增高、粗糙食物機(jī)械損傷或惡心、嘔吐、劇烈咳嗽等使腹內(nèi)壓突然升高，導(dǎo)致曲張的靜脈破裂出血。腹壁靜脈曲張：在臍周和腹壁可見(jiàn)迂曲的靜脈。痔靜脈擴(kuò)張：可擴(kuò)張形成痔核，破裂時(shí)引起便血。

臨床表現(xiàn)672.門(mén)靜脈高壓的三大臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)1468156916③腹水：腹水是肝硬化失代償期最突出的臨床表現(xiàn)，失代償期病人75%以上有腹水。腹水時(shí)病人常有腹脹，尤以飯后明顯，大量腹水使腹部膨隆，呈蛙狀腹，膈顯著抬高，可出現(xiàn)呼吸困難和臍疝。腹水形成是多種因素綜合作用的結(jié)果，主要與門(mén)靜脈高壓及清蛋白減少等因素有關(guān)。

臨床表現(xiàn)腹水臍疝70③腹水：腹水是肝硬化失代償期最突出的臨床表現(xiàn)，失代償期病人7腹水形成機(jī)制腹水的形成門(mén)靜脈高壓抗利尿激素醛固酮有效循環(huán)血量不足淋巴液生成低蛋白血癥71腹水形成機(jī)制腹水的形成門(mén)靜脈高壓抗利尿激素有效循環(huán)血量淋巴液

臨床表現(xiàn)3.肝臟體征：72臨床表現(xiàn)3.肝臟體征：1973204.并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)：①上消化道出血是本病最常見(jiàn)的并發(fā)癥。多突然發(fā)生嘔血、黑糞，可引起失血性休克或誘發(fā)肝性腦病，死亡率高。原因：食管下段或胃底靜脈曲張破裂；急性胃黏膜糜爛或消化性潰瘍。②感染由于抵抗力低下、門(mén)腔靜脈側(cè)支循環(huán)開(kāi)放等因素，易并發(fā)感染，如肺炎、大腸桿菌敗血癥、膽道感染及自發(fā)性腹膜炎等。

臨床表現(xiàn)744.并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)21上消化道出血的原因食管下段靜脈曲張急性糜爛性胃炎75上消化道出血的原因食管下段靜脈曲張急性糜爛性胃炎22③肝性腦病

是本病最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是最常見(jiàn)的死亡原因。④原發(fā)性肝癌若肝臟進(jìn)行性增大、肝表面出現(xiàn)腫塊，持續(xù)性肝區(qū)疼痛、腹水增加且為血性及不明原因的發(fā)熱等，應(yīng)懷疑并發(fā)原發(fā)性肝癌。⑤肝腎綜合征

肝硬化合并頑固性腹水時(shí)，病人可有自發(fā)性少尿或無(wú)尿、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥和低尿鈉，但腎臟無(wú)明顯器質(zhì)性損害，故又稱(chēng)功能性腎衰竭。

臨床表現(xiàn)76③肝性腦病臨床表現(xiàn)23⑥肝肺綜合征：嚴(yán)重肝病、肺血管擴(kuò)張和低氧血癥組成的三聯(lián)征。主要表現(xiàn)：呼吸困難和低氧血癥，內(nèi)科治療多無(wú)效。⑦電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂常見(jiàn)的有低鈉血癥，與長(zhǎng)期低鈉飲食、長(zhǎng)期利尿或大量放腹水有關(guān)；低鉀、低氯血癥與代謝性堿中毒，與攝入不足、嘔吐、腹瀉、利尿及繼發(fā)性醛固酮增多有關(guān)。

臨床表現(xiàn)77⑥肝肺綜合征：嚴(yán)重肝病、肺血管擴(kuò)張和低氧血癥組成的三聯(lián)征。主1.血常規(guī)

代償期多正常，失代償期有輕重不等的貧血。合并感染時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)可升高，脾功能亢進(jìn)時(shí)白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)減少。2.尿常規(guī)

代償期多正常，失代償期有蛋白尿、血尿和管型尿。有黃疸時(shí)可出現(xiàn)尿膽紅素，并有尿膽原增加。3.肝功能檢查

代償期正?；蜉p度異常，失代償期轉(zhuǎn)氨酶常有輕、中度增高，清蛋白降低，球蛋白增高，清蛋白/球蛋白比率降低或倒置。凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。

輔助檢查781.血常規(guī)輔助檢查254.免疫功能檢查：體液免疫檢測(cè)血清IgG、IgA、IgM均升高，以IgG最顯著；細(xì)胞免疫檢查T(mén)淋巴細(xì)胞低于正常；病毒性肝炎，乙型、丙型病毒標(biāo)記呈陽(yáng)性反應(yīng)。5.腹水檢查：一般為漏出液，若并發(fā)自發(fā)性腹膜炎、結(jié)核性腹膜炎或癌變時(shí)腹水性質(zhì)發(fā)生相應(yīng)變化。6.影像學(xué)檢查食管吞鋇X線(xiàn)檢查顯示食管靜脈曲張呈現(xiàn)蟲(chóng)蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損，胃底靜脈曲張呈菊花樣充盈缺損；超聲顯像、CT和MRI檢查可顯示肝、脾形態(tài)改變及腹水征象。

輔助檢查794.免疫功能檢查：體液免疫檢測(cè)血清IgG、IgA、IgM均升X鋇餐檢查蟲(chóng)蝕樣改變

80X鋇餐檢查蟲(chóng)蝕樣改變

277.纖維胃鏡檢查：直視曲張靜脈的分布和程度。

輔助檢查8.腹腔鏡檢查：817.纖維胃鏡檢查：直視曲張靜脈的分布和程度。輔助8.肝穿刺活組織檢查：見(jiàn)假小葉形成可確診。

輔助檢查828.肝穿刺活組織檢查：見(jiàn)假小葉形成可確診。輔助檢

處理要點(diǎn)肝硬化治療應(yīng)采取綜合性措施。首先針對(duì)病因治療，注意休息和飲食，使病情緩解，延長(zhǎng)代償期和保持勞動(dòng)力。代償期病人可服用抗纖維化的藥物（如秋水仙堿）及中藥，忌用對(duì)肝臟有損害的藥物。失代償期病人主要是對(duì)癥治療、改善肝功能和防治并發(fā)癥有手術(shù)適應(yīng)證者慎重選擇時(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)治療，肝移植手術(shù)是治療晚期肝硬化的新方法。83處理要點(diǎn)肝硬化治療應(yīng)采取綜合性措施。301.腹水治療：限制水鈉攝入；應(yīng)用利尿劑；放腹水加輸注白蛋白；提高血漿膠體滲透壓：定期輸注血漿、新鮮血或白蛋白，促進(jìn)腹水消退；腹水濃縮回輸：難治性腹水；減少腹水生成和增加其去路。2.手術(shù)治療：各種分流、斷流和脾切除術(shù)等；肝移植手術(shù)適用晚期肝硬化尤其是肝腎綜合征的病人。

處理要點(diǎn)841.腹水治療：處理要點(diǎn)313.并發(fā)癥的處理：自發(fā)性腹膜炎和敗血癥：早期、足量和聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物；肝腎綜合征，積極改善肝功能，迅速控制上消化道出血、感染等誘發(fā)因素，糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡，避免強(qiáng)烈利尿、單純大量放腹水及服用損害腎功能的藥物。

處理要點(diǎn)853.并發(fā)癥的處理：處理要點(diǎn)32護(hù)理評(píng)估86護(hù)理評(píng)估33詢(xún)問(wèn)詢(xún)問(wèn)病人有無(wú)病毒性肝炎病史,尤其是乙型、丙型和丁型肝炎病毒重疊感染。有無(wú)輸血史。是否長(zhǎng)期大量飲酒、長(zhǎng)期反復(fù)接觸化學(xué)毒物，或長(zhǎng)期服用對(duì)肝臟有損害的藥物。有無(wú)慢性充血性心力衰竭、縮窄性心包炎等循環(huán)障礙性疾病。有無(wú)持續(xù)肝內(nèi)膽汁瘀積或肝外膽管阻塞、慢性炎癥性腸病、免疫紊亂、長(zhǎng)期或反復(fù)感染血吸蟲(chóng)等病史。

健康史87詢(xún)問(wèn)詢(xún)問(wèn)病人有無(wú)病毒性肝炎病史,尤其是乙型、丙型和丁型肝炎病詢(xún)問(wèn)有關(guān)臨床表現(xiàn)，（主要失代償期肝功能減退與門(mén)脈高壓引起）如有無(wú)消瘦乏力、食欲不振、惡心和嘔吐；是否有鼻出血、牙齦出血；男性病人有無(wú)性欲減退、乳房發(fā)育；女性病人是否有月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕等。身體狀況88詢(xún)問(wèn)有關(guān)臨床表現(xiàn)，（主要失代償期肝功能減退與門(mén)脈高壓引起）如評(píng)估病人的心理狀態(tài)，有無(wú)個(gè)性、行為的改變，有無(wú)焦慮、抑郁、悲觀(guān)等情緒；注意鑒別病人是心理問(wèn)題還是并發(fā)肝性腦病時(shí)的精神障礙表現(xiàn)。評(píng)估病人的實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果，如電解質(zhì)、肝功能及內(nèi)鏡檢查是否異常。心理-社會(huì)資料輔助檢查89評(píng)估病人的心理狀態(tài)，有無(wú)個(gè)性、行為的改變，有無(wú)焦慮、抑郁、悲常見(jiàn)護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題90常見(jiàn)護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題37常見(jiàn)護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題

營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肝功能減退、門(mén)靜脈高壓引起食欲減退、消化和吸收障礙有關(guān)

體液過(guò)多與肝功能減退、門(mén)靜脈高壓引起鈉水潴留有關(guān)

活動(dòng)無(wú)耐力

與肝功能減退、大量腹水有關(guān)

潛在并發(fā)癥上消化道出血、肝性腦病

有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與營(yíng)養(yǎng)不良、水腫、皮膚干燥、瘙癢、長(zhǎng)期臥床有關(guān)91常見(jiàn)護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于與肝功能減護(hù)理目標(biāo)病人能描述營(yíng)養(yǎng)不良的原因，遵循飲食計(jì)劃，保證各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入；能敘述腹水和水腫的主要原因，腹水和水腫有所減輕，身體舒適感增加；能遵循休息與活動(dòng)計(jì)劃，活動(dòng)耐力有所增加；皮膚完整無(wú)破損；未發(fā)生并發(fā)癥。92護(hù)理目標(biāo)病人能描述營(yíng)養(yǎng)不良的原因，遵循飲食計(jì)劃，保證各種營(yíng)養(yǎng)護(hù)理措施93護(hù)理措施40護(hù)理措施（一）一般護(hù)理：1.休息與活動(dòng)：休息可以減少能量的消耗，減輕肝臟代謝的負(fù)擔(dān)，增加肝臟的血流量，有助于肝細(xì)胞修復(fù)，改善腹水和水腫。但臥床過(guò)久易引起消化不良和情緒不佳，故應(yīng)視病情安排適量的活動(dòng)。代償期病人宜適當(dāng)減少活動(dòng)量，可參加輕體力工作。失代償期病人應(yīng)以臥床休息為主，可適當(dāng)活動(dòng)，活動(dòng)量以不感到疲勞、不加重癥狀為度。94護(hù)理措施（一）一般護(hù)理：41護(hù)理措施2.飲食護(hù)理：①飲食原則給予高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素及易消化飲食，并根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整，戒煙忌酒，避免進(jìn)食刺激性強(qiáng)，粗纖維多和較硬的食物。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)，如高滲葡萄糖液、復(fù)方氨基酸、白蛋白或新鮮血等。95護(hù)理措施2.飲食護(hù)理：42護(hù)理措施②食物選擇：熱量以碳水化合物為主，蛋白質(zhì)（肝性腦病除外）1～1.5g/（kg.d），以豆制品、雞蛋、牛奶、魚(yú)、雞肉及瘦豬肉為主，以利于肝細(xì)胞修復(fù)和維持血漿清蛋白正常水平。

肝功能顯著損害或有肝性腦病先兆時(shí)，應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)，并應(yīng)選擇植物蛋白，如豆制品，因其含蛋氨酸和產(chǎn)氨氨基酸較少。多食新鮮蔬菜和水果。96護(hù)理措施②食物選擇：43護(hù)理措施（二）病情觀(guān)察：1.準(zhǔn)確記錄24h液體出入量，定期測(cè)量腹圍和體重，以觀(guān)察腹水消長(zhǎng)情況。2.密切監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)和酸堿度的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。3.注意有無(wú)嘔血和黑糞，有無(wú)精神異常，有無(wú)腹痛、腹脹、發(fā)熱及短期內(nèi)腹水迅速增加，有無(wú)少尿、無(wú)尿及惡心等表現(xiàn)，及早發(fā)現(xiàn)上消化道出血、肝性腦病、自發(fā)性腹膜炎及肝腎綜合征。若出現(xiàn)異常，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師并協(xié)助處理。97護(hù)理措施（二）病情觀(guān)察：44護(hù)理措施（三）腹水護(hù)理：1．體位

輕度腹水盡量取平臥位，并可抬高下肢，以增加肝、腎血流量，改善肝細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)，提高腎小球?yàn)V過(guò)濾，減輕水腫。大量