多發(fā)傷護(hù)理查房課件

多發(fā)傷

護(hù)理查房主講人：趙瑩瑩參與人員：孟君多發(fā)傷

護(hù)理查房主講人：趙瑩瑩1查房目的了解其定義、分類、發(fā)生原因熟練掌握其術(shù)前、術(shù)后的護(hù)理熟悉其臨床表現(xiàn)、治療原則查房目的了解其定義、分類、發(fā)生原因熟練掌握其術(shù)前、術(shù)后的護(hù)理23病歷介紹患者王萬(wàn)俠，女性，33歲因“車禍致全身多發(fā)傷"來(lái)院就診X線示：右股骨粉碎性骨折，右肱骨骨折，骨盆骨折，右第十肋骨骨折3病歷介紹患者王萬(wàn)俠，女性，33歲34病歷介紹入院診斷：多發(fā)傷，于2015年2月2日收入骨科五區(qū)2月2日在全身麻醉下行腰部清創(chuàng)術(shù)+右下肢骨牽引術(shù)2月11日在全身麻醉下行右股骨骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)2月14日在臂叢麻醉下行右肱骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后給予對(duì)癥支持抗感染治療4病歷介紹入院診斷：多發(fā)傷，于2015年2月2日收入骨科五區(qū)4定義多發(fā)傷是指在同一傷因的打擊下，人體同時(shí)或相繼有兩個(gè)或兩個(gè)以上解剖部位的組織或器官受到嚴(yán)重創(chuàng)傷，其中之一即使單獨(dú)存在創(chuàng)傷也可能危及生命。

定義多發(fā)傷是指在同一傷因的打擊下，人體同時(shí)或相繼有兩個(gè)或56分類即軀干骨折加肢體骨折、同一肢體的多發(fā)性骨折不同肢體的多發(fā)性骨折。按骨折的部位，可將多發(fā)性骨折分為3類，6分類同一肢體的多發(fā)性骨折不同肢體的多發(fā)性骨折。按骨折的部位6發(fā)生原因1．交通事故傷：是由于各種車輛撞擊或急剎車等原因致傷，見于所有年齡。隨著現(xiàn)代交通事業(yè)的發(fā)展，致傷率明顯增加，成為首要病因。其損傷機(jī)制復(fù)雜，直接暴力作用于局部可造成局部擠壓傷，損傷部位以下肢最多，多為股骨干或脛腓骨干骨折；其次由于病人跌倒或撞擊于另一物體上，可發(fā)生頭顱,上肢、胸部及骨盆等多處損傷。其臨床特點(diǎn)為該類病人多數(shù)傷情嚴(yán)重，休克發(fā)生率及死亡率高，最常見的合并傷為胸及顱腦損傷。2．壓砸損傷：多因勞動(dòng)中不慎或意外塌方等外力致傷。傷員多為青壯年勞動(dòng)者。致傷部位多見于下肢，以足踝部、脛腓骨和股骨干骨折為主；其次為脊柱骨折、肋骨骨折和骨盆骨折。其臨床特點(diǎn)為截癱發(fā)生率高，最常見的合并傷為胸部及脊髓損傷。3．高處墜落傷：多因高空作業(yè)失足墜落或安全措施不當(dāng)所造成。當(dāng)由高處墜落時(shí)，多數(shù)為足踝部先著地，地面的反作用力向上傳導(dǎo)，造成典型的足踝一下肢脊柱一顱腦傳導(dǎo)性連鎖損傷。墜落點(diǎn)越高，墜落時(shí)速度越大，所引起的損傷部位也越多，傷勢(shì)也越嚴(yán)重；若墜落時(shí)用雙手支撐著地，則導(dǎo)致雙上肢骨折和頜面部損傷；若頭顱或胸腹部直接著地，則多當(dāng)場(chǎng)死亡。最常見的損傷部位依次為足踝、脊柱和股骨，最常見的合并傷為顱腦和脊髓傷。4．機(jī)器損傷：主要致傷原因?yàn)橹w被卷入運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)器的滾軸、齒輪和傳送帶中，多為青年工人或農(nóng)民，最容易造成多發(fā)性骨關(guān)節(jié)損傷。損傷部位主要為上肢，當(dāng)手、手套或衣袖被機(jī)器絞入后，隨即將前臂、上臂絞入，造成典型的同一肢體多發(fā)性骨折，其中以尺橈骨和肱骨骨折最常見，偶可傷及胸部。一般軟組織損傷非常嚴(yán)重，最常見的合并傷為周圍神經(jīng)和血管損傷，而且都合并有較為嚴(yán)重的皮膚撕脫傷。5．生活傷：多發(fā)生于老年人，由于行動(dòng)不慎跌傷致傷。常引起典型的橈骨遠(yuǎn)端骨折COlle骨折)及同側(cè)股骨粗隆問(wèn)骨折或股骨頸骨折，一般無(wú)合并傷。

發(fā)生原因1．交通事故傷：是由于各種車輛撞擊或急剎車等原因致傷78臨床表現(xiàn)傷情變化快、死亡率高傷情復(fù)雜、容易漏診

傷情復(fù)雜處理矛盾

抵抗力低容易感染傷情嚴(yán)重、休克率高8臨床表傷情變化快、死亡率高傷情復(fù)雜、容易漏診傷情復(fù)雜89怎么治療9怎么治療910治療方案（一）、非手術(shù)治療方法：骨牽引適用于Evans穩(wěn)定性或內(nèi)臟疾患不適于手術(shù)者、骨折嚴(yán)重粉碎骨質(zhì)疏松不適宜內(nèi)固定治療者。10治療方案（一）、非手術(shù)治療1011牽引的護(hù)理1、把新上牽引的患者列入交班項(xiàng)目。2、保持患者的體位正確及牽引的有效性。3、針眼處滴酒精2/日，防針眼感染。4、觀察患肢末梢血運(yùn)及感覺運(yùn)動(dòng)，皮溫、顏色等5、注意保暖。6、預(yù)防壓瘡。7、預(yù)防墜積性肺炎8、預(yù)防下肢靜脈血栓9、預(yù)防泌尿系感染10、預(yù)防足下垂11牽引的護(hù)理1、把新上牽引的患者列入交班項(xiàng)目。1112（二）、手術(shù)治療1、術(shù)前教育：（1）協(xié)助完成術(shù)前檢查。（2）術(shù)前1天測(cè)生命體征2次，術(shù)晨測(cè)生命體征。（3）術(shù)前準(zhǔn)備（備皮、備血、皮試、個(gè)人衛(wèi)生等）（4）術(shù)前告知相關(guān)注意事項(xiàng)（5）訓(xùn)練床上排便（6）保證睡眠12（二）、手術(shù)治療1、術(shù)前教育：12治療方案1.加壓鋼板內(nèi)固定適應(yīng)證：股骨上、中下1/3橫行骨折，短斜行骨折。AO方法自60年代起逐漸普及，可分為加壓器鋼板和自身加壓鋼板兩種。手術(shù)在側(cè)臥位進(jìn)行，大腿外側(cè)切口，在外側(cè)肌間隔前顯露股骨干外側(cè)面，推開骨膜后，鋼板置于股骨干外側(cè)。2.帶鎖髓內(nèi)針內(nèi)固定用交鎖髓內(nèi)針治療所有股骨干骨折。交鎖髓內(nèi)針上有斜行或橫行孔道，于骨折遠(yuǎn)近端分別用1～2枚螺絲釘穿過(guò)孔道。應(yīng)力通過(guò)完整骨、螺絲釘、髓內(nèi)針、螺絲釘、完整骨的途徑傳導(dǎo)，骨折的壓應(yīng)力，彎曲、扭轉(zhuǎn)應(yīng)力得以控制，達(dá)到控制旋轉(zhuǎn)、重疊等移位。Grosse-kempt針通過(guò)螺釘鎖住近端及遠(yuǎn)端骨皮質(zhì)，遠(yuǎn)端通過(guò)針?lè)骤緦⒐撬少|(zhì)鎖住。治療方案1.加壓鋼板內(nèi)固定13護(hù)理診斷1.血容量不足2.氣體交換受損3.疼痛4.軀體移動(dòng)障礙5.皮膚完整性受損6.有感染的危險(xiǎn)7.有發(fā)生深靜脈血栓的危險(xiǎn)8.便秘9.知識(shí)缺乏護(hù)理診斷1.血容量不足14護(hù)理措施

血容量不足建立靜脈通道加快輸液速度備血，輸血護(hù)理措施血容量不足建立靜脈通道加快輸液速度備15護(hù)理措施氣體交換受損有效排痰指導(dǎo)保持呼吸道通暢護(hù)理措施氣體交換受損有效排痰指導(dǎo)保1617疼痛取舒適體位注意保護(hù)患肢，為病人做治療和護(hù)理時(shí)動(dòng)作要輕柔做好心理護(hù)理，使病人保持精神愉快，指導(dǎo)并幫助病人轉(zhuǎn)移注意力和實(shí)施放松療法及時(shí)評(píng)估患者疼痛的程度使用長(zhǎng)海痛尺評(píng)分法藥物止痛17疼痛取舒適體位1718軀體移動(dòng)障礙協(xié)助患者翻身，經(jīng)常檢查受壓部位皮膚，防止壓瘡密切觀察患肢血液循環(huán)及足趾活動(dòng)情況指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，防止肌肉萎縮，協(xié)助患者做好日常生活護(hù)理18軀體移動(dòng)障礙協(xié)助患者翻身，經(jīng)常檢查受壓部位皮膚，防止壓瘡1819有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)協(xié)助其保持正確、舒適的體位，用軟枕置于傷側(cè)的踝部、膝部、髖部加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，睡氣墊床，定時(shí)翻身，并保持床鋪清潔，平整，無(wú)渣屑加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，給予高蛋白、高維生素、易消化的食物19有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)協(xié)助其保持正確、舒適的體位，用軟枕19有感染的危險(xiǎn)

保持切口敷料清潔、干燥，引流管通暢，防止引流液倒流引流液少于50ml時(shí)，可以拔出引流管換藥時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，保持床鋪清潔、干燥嚴(yán)密觀察體溫變化，遵醫(yī)囑合理使用抗生素加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)行全身支持療法，提高機(jī)體抵抗力有感染的危險(xiǎn)保持切口敷料清潔、干燥，引流管通暢，防止引流液20有發(fā)生深靜脈血栓的危險(xiǎn)早期指導(dǎo)病人行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，踝泵運(yùn)動(dòng)避免在下肢靜脈穿刺觀察皮膚的顏色、溫度、周圍靜脈充盈度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況以及患肢有無(wú)腫脹，有無(wú)異常感覺，被動(dòng)牽拉痛等遵醫(yī)囑使用小劑量抗凝劑如皮下注射低分子肝素吶或口服利伐沙班片抗栓泵治療有發(fā)生深靜脈血栓的危險(xiǎn)早期指導(dǎo)病人行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，踝2122有便秘的危險(xiǎn)訓(xùn)練患者床上排便鼓勵(lì)患者按常規(guī)習(xí)慣定時(shí)排便指導(dǎo)患者進(jìn)食富含纖維素的飲食，多飲水教會(huì)病人促進(jìn)排便的按摩手法22有便秘的危險(xiǎn)訓(xùn)練患者床上排便2223知識(shí)缺乏功能鍛煉知識(shí)康復(fù)訓(xùn)練知識(shí)23知識(shí)缺乏功能鍛煉知識(shí)2324功能鍛煉術(shù)前指導(dǎo)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練24功能鍛煉術(shù)前指導(dǎo)2425術(shù)后功能鍛煉

1、麻醉消失后，指導(dǎo)患者進(jìn)行足趾屈伸運(yùn)動(dòng)2、術(shù)后1－2天踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背伸、跖屈活動(dòng)即踝關(guān)節(jié)的踝泵運(yùn)動(dòng)踝關(guān)節(jié)練習(xí).rmvb，指導(dǎo)股四頭肌等長(zhǎng)收縮股四頭肌靜力收縮.rmvb。有條件可行空氣壓力波治療。壓力波.ppt3、術(shù)后3－5天，可抬高上身20－30度，逐漸進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)，同時(shí)進(jìn)行全身功能鍛煉。屈膝鍛煉.ppt4、術(shù)后5-7天，患肢可以使用CPM儀治療。CPM機(jī).ppt25術(shù)后功能鍛煉

1、麻醉消2526術(shù)后功能鍛煉

5、術(shù)后2－4周后，逐漸被動(dòng)活動(dòng)髖關(guān)節(jié)，但屈曲不宜超過(guò)90度，在醫(yī)生的指導(dǎo)下扶雙拐或助行器、患側(cè)下肢不負(fù)重下地恢復(fù)人體直立模式，練習(xí)行走。助行器.ppt6、術(shù)后5－12周，對(duì)癥鍛煉，使肢體功能盡快恢復(fù)，負(fù)重須12周臨床骨折愈合堅(jiān)實(shí)后才確定。26術(shù)后功能鍛煉

5、術(shù)后2－4周后，逐漸被動(dòng)活動(dòng)髖關(guān)節(jié)，但2627出院指導(dǎo)注意事項(xiàng)服藥指導(dǎo)功能鍛煉飲食指導(dǎo)復(fù)診指導(dǎo)27出院指導(dǎo)注意事項(xiàng)服藥指導(dǎo)功能鍛煉飲食指導(dǎo)復(fù)診指導(dǎo)2728謝謝歡迎批評(píng)指正！28謝謝28規(guī)范教學(xué)查房細(xì)則

規(guī)范教學(xué)查房細(xì)則29

3.3.2住培相關(guān)教學(xué)情況10專業(yè)基地應(yīng)開展以下教學(xué)活動(dòng)，內(nèi)容、形式完全符合培訓(xùn)要求，并有實(shí)施記錄，且記錄內(nèi)容詳實(shí)：

（1）教學(xué)查房（至少每2周1次）

（2）小講課（至少每2周1次）

（3）疑難病例討論

（4）指導(dǎo)培訓(xùn)對(duì)象病歷書寫及技能操作（手術(shù)）的完成情況隨機(jī)抽查2-3個(gè)專業(yè)基地，查看相關(guān)資料記錄和輪轉(zhuǎn)手冊(cè)，訪談師資和培訓(xùn)對(duì)象教學(xué)查房不符合要求，扣3分；

小講課不符合要求，扣3分；

無(wú)疑難病例討論，扣2分；

病歷與操作未完成，扣2分；

有一個(gè)專業(yè)出現(xiàn)上述情況即扣分考核指標(biāo)3.4.1教學(xué)查房20能夠針對(duì)住院醫(yī)師開展規(guī)范的教學(xué)查房，并指導(dǎo)培訓(xùn)對(duì)象隨機(jī)抽查2-3個(gè)專業(yè)基地，現(xiàn)場(chǎng)考核1-2名帶教師資使用統(tǒng)一評(píng)分表

≥90分：20分

≥85分：15分

≥80分：10分

＜80分：0分

其中一名帶教師資的考核成績(jī)＜80分：

不得分3.3.2住培相關(guān)教學(xué)情況10專業(yè)基地應(yīng)開展以下教學(xué)活動(dòng)30

及時(shí)了解和掌握學(xué)員的臨床實(shí)踐教學(xué)效果、知識(shí)面及臨床技能的掌握情況。進(jìn)行示范教學(xué)，糾正學(xué)員不正確或不規(guī)范的技術(shù)操作；傳授正確的臨臨床思維方法，培養(yǎng)學(xué)員獨(dú)立觀察、分析、處理和操作等臨床工作能力。

教學(xué)查房的目的及時(shí)了解和掌握學(xué)員的臨床實(shí)踐教學(xué)效果、知識(shí)31

對(duì)臨床已診斷明確的疾病進(jìn)行系統(tǒng)性回顧，通過(guò)查房讓下級(jí)醫(yī)師對(duì)該病理論和臨床有一較為全面了解。重點(diǎn)：疾病的病理和生理疾病的診斷依據(jù)疾病的綜合治療

歸納式教學(xué)查房對(duì)臨床已診斷明確的疾病進(jìn)行系統(tǒng)性回顧，通過(guò)查房讓下級(jí)醫(yī)師32

對(duì)臨床診斷不明確或者治療措施不得當(dāng)或病性演變的病例進(jìn)行查房，讓下級(jí)醫(yī)師能有較為清晰的臨床思路。重點(diǎn)：1、疾病的病因、誘因

2、疾病的診斷思維

3、輔助檢查的應(yīng)用

4、治療措施分析

啟發(fā)式教學(xué)查房對(duì)臨床診斷不明確或者治療措施不得當(dāng)或病性演變的病例進(jìn)行查33病例要求：具在教學(xué)價(jià)值，規(guī)范診斷、治療方案達(dá)到鍛煉其臨床思維。

①常見病，多發(fā)?、诘湫筒±垡呻y病例④罕見病例人員要求：主治醫(yī)師及以上職稱老師主持，也可根據(jù)病區(qū)情況由教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資住院醫(yī)師主持，下級(jí)醫(yī)師和住院醫(yī)師全部參加，并指定專人認(rèn)真作好教學(xué)查房記錄。

教學(xué)查房要求病例要求：具在教學(xué)價(jià)值，規(guī)范診斷、治療方案達(dá)到鍛煉34查房病例1--2例為宜

①下級(jí)醫(yī)生a:提前一天熟悉病情，準(zhǔn)備好有關(guān)資料，心電圖、各種化驗(yàn)單、胸片、特殊檢的結(jié)果等。b:查閱相關(guān)文獻(xiàn)、資料。c:準(zhǔn)備好診治過(guò)程中存在的疑難問(wèn)題以及發(fā)言。查房前準(zhǔn)備時(shí)間：與醫(yī)療查房時(shí)間錯(cuò)開，總時(shí)長(zhǎng)45-60分鐘查房病例1--2例為宜①下級(jí)醫(yī)生查房前準(zhǔn)備時(shí)間：與醫(yī)療查房35②主持者a:熟悉查房病例的病情及診治療經(jīng)過(guò)b:發(fā)現(xiàn)和尋找查房病例存在的主要問(wèn)題c:準(zhǔn)備好查房病例的基礎(chǔ)及新近研究的動(dòng)態(tài)③病人準(zhǔn)備提前告知，良好溝通，征得同意。查房前準(zhǔn)備②主持者查房前準(zhǔn)備36教學(xué)查房流程

床頭ABCDA：主查醫(yī)生B：住院醫(yī)生C:主治醫(yī)生D：其他各級(jí)醫(yī)師進(jìn)出病房順序：按職稱高低依次進(jìn)出。站位：教學(xué)查房流程床頭ABCDA：主查醫(yī)生B37匯報(bào)病歷：住院醫(yī)師將病歷交主持醫(yī)師，脫稿匯報(bào)病歷。內(nèi)容包括患者一般情況（姓名、年齡、性別、職業(yè)等），現(xiàn)病史、既往史、陽(yáng)性體征、重要輔助檢查結(jié)果，提出初步診斷及診療措施。要求：語(yǔ)言流利、表達(dá)精練、重點(diǎn)突出，時(shí)間約6～10分鐘。

補(bǔ)充材料：主治醫(yī)師補(bǔ)充住院醫(yī)師匯報(bào)中的不足，提出該病例的難點(diǎn)、疑點(diǎn)及需解決的問(wèn)題。教學(xué)查房流程匯報(bào)病歷：住院醫(yī)師將病歷交主持醫(yī)師，脫稿匯報(bào)病歷。內(nèi)容包括患38規(guī)范查房：主持醫(yī)師按醫(yī)療規(guī)范進(jìn)行查房，時(shí)間15-20分鐘。⑴根據(jù)病史中的不足予以補(bǔ)充詢問(wèn)。⑵對(duì)患者進(jìn)行重點(diǎn)突出的查體，檢查過(guò)程注意手法規(guī)范；現(xiàn)場(chǎng)閱讀、分析有關(guān)的輔助診斷檢查，如心電圖、X線檢查、CT檢查等。⑶檢查病案書寫情況，糾正病案中書寫存在的問(wèn)題⑷對(duì)下級(jí)醫(yī)師提出問(wèn)題并糾正、解答。⑸向病人做好病情解釋和安慰工作，并適當(dāng)進(jìn)行健康教育。體現(xiàn)人文關(guān)懷。教學(xué)查房流程規(guī)范查房：教學(xué)查房流程39討論：回示教室討論，時(shí)間25分鐘左右。要求：

⑴緊密圍繞本次教學(xué)查房目的。⑵必須緊扣病人情況進(jìn)行分析、討論。⑶以問(wèn)題為中心，結(jié)合“三基”進(jìn)行啟發(fā)式教學(xué)，注意臨床思維培養(yǎng)。⑷注意理論聯(lián)系實(shí)際，突出重點(diǎn)難點(diǎn)、條理清晰。⑸結(jié)合病例，適當(dāng)介紹基礎(chǔ)理論及新進(jìn)展。（可借助幻燈片）⑹注意調(diào)動(dòng)下級(jí)醫(yī)師主動(dòng)參與查房，活躍教學(xué)氣氛，各級(jí)醫(yī)師的發(fā)言要語(yǔ)言流利，精練清晰，主動(dòng)熱烈。

教學(xué)查房流程討論：回示教室討論，時(shí)間25分鐘左右。要求：教學(xué)查房流程40主持醫(yī)師小結(jié)：2-5分鐘⑴總結(jié)本次教學(xué)查房是否達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)。⑵點(diǎn)評(píng)醫(yī)師在教學(xué)查房中的表現(xiàn)，提出改進(jìn)意見。⑶根據(jù)需要，提出問(wèn)題、布置思考題和指定參考資料。宣布本次教學(xué)查房結(jié)束教學(xué)查房流程主持醫(yī)師小結(jié)：2-5分鐘教學(xué)查房流程41注意保護(hù)病人隱私主持老師應(yīng)言傳身教，體恤病人，培養(yǎng)學(xué)生樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。下級(jí)醫(yī)師積極提問(wèn)，氣氛活躍。及時(shí)書寫查房記錄。注意事項(xiàng)注意保護(hù)病人隱私注意事項(xiàng)42多發(fā)傷

護(hù)理查房主講人：趙瑩瑩參與人員：孟君多發(fā)傷

護(hù)理查房主講人：趙瑩瑩43查房目的了解其定義、分類、發(fā)生原因熟練掌握其術(shù)前、術(shù)后的護(hù)理熟悉其臨床表現(xiàn)、治療原則查房目的了解其定義、分類、發(fā)生原因熟練掌握其術(shù)前、術(shù)后的護(hù)理4445病歷介紹患者王萬(wàn)俠，女性，33歲因“車禍致全身多發(fā)傷"來(lái)院就診X線示：右股骨粉碎性骨折，右肱骨骨折，骨盆骨折，右第十肋骨骨折3病歷介紹患者王萬(wàn)俠，女性，33歲4546病歷介紹入院診斷：多發(fā)傷，于2015年2月2日收入骨科五區(qū)2月2日在全身麻醉下行腰部清創(chuàng)術(shù)+右下肢骨牽引術(shù)2月11日在全身麻醉下行右股骨骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)2月14日在臂叢麻醉下行右肱骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后給予對(duì)癥支持抗感染治療4病歷介紹入院診斷：多發(fā)傷，于2015年2月2日收入骨科五區(qū)46定義多發(fā)傷是指在同一傷因的打擊下，人體同時(shí)或相繼有兩個(gè)或兩個(gè)以上解剖部位的組織或器官受到嚴(yán)重創(chuàng)傷，其中之一即使單獨(dú)存在創(chuàng)傷也可能危及生命。

定義多發(fā)傷是指在同一傷因的打擊下，人體同時(shí)或相繼有兩個(gè)或4748分類即軀干骨折加肢體骨折、同一肢體的多發(fā)性骨折不同肢體的多發(fā)性骨折。按骨折的部位，可將多發(fā)性骨折分為3類，6分類同一肢體的多發(fā)性骨折不同肢體的多發(fā)性骨折。按骨折的部位48發(fā)生原因1．交通事故傷：是由于各種車輛撞擊或急剎車等原因致傷，見于所有年齡。隨著現(xiàn)代交通事業(yè)的發(fā)展，致傷率明顯增加，成為首要病因。其損傷機(jī)制復(fù)雜，直接暴力作用于局部可造成局部擠壓傷，損傷部位以下肢最多，多為股骨干或脛腓骨干骨折；其次由于病人跌倒或撞擊于另一物體上，可發(fā)生頭顱,上肢、胸部及骨盆等多處損傷。其臨床特點(diǎn)為該類病人多數(shù)傷情嚴(yán)重，休克發(fā)生率及死亡率高，最常見的合并傷為胸及顱腦損傷。2．壓砸損傷：多因勞動(dòng)中不慎或意外塌方等外力致傷。傷員多為青壯年勞動(dòng)者。致傷部位多見于下肢，以足踝部、脛腓骨和股骨干骨折為主；其次為脊柱骨折、肋骨骨折和骨盆骨折。其臨床特點(diǎn)為截癱發(fā)生率高，最常見的合并傷為胸部及脊髓損傷。3．高處墜落傷：多因高空作業(yè)失足墜落或安全措施不當(dāng)所造成。當(dāng)由高處墜落時(shí)，多數(shù)為足踝部先著地，地面的反作用力向上傳導(dǎo)，造成典型的足踝一下肢脊柱一顱腦傳導(dǎo)性連鎖損傷。墜落點(diǎn)越高，墜落時(shí)速度越大，所引起的損傷部位也越多，傷勢(shì)也越嚴(yán)重；若墜落時(shí)用雙手支撐著地，則導(dǎo)致雙上肢骨折和頜面部損傷；若頭顱或胸腹部直接著地，則多當(dāng)場(chǎng)死亡。最常見的損傷部位依次為足踝、脊柱和股骨，最常見的合并傷為顱腦和脊髓傷。4．機(jī)器損傷：主要致傷原因?yàn)橹w被卷入運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)器的滾軸、齒輪和傳送帶中，多為青年工人或農(nóng)民，最容易造成多發(fā)性骨關(guān)節(jié)損傷。損傷部位主要為上肢，當(dāng)手、手套或衣袖被機(jī)器絞入后，隨即將前臂、上臂絞入，造成典型的同一肢體多發(fā)性骨折，其中以尺橈骨和肱骨骨折最常見，偶可傷及胸部。一般軟組織損傷非常嚴(yán)重，最常見的合并傷為周圍神經(jīng)和血管損傷，而且都合并有較為嚴(yán)重的皮膚撕脫傷。5．生活傷：多發(fā)生于老年人，由于行動(dòng)不慎跌傷致傷。常引起典型的橈骨遠(yuǎn)端骨折COlle骨折)及同側(cè)股骨粗隆問(wèn)骨折或股骨頸骨折，一般無(wú)合并傷。

發(fā)生原因1．交通事故傷：是由于各種車輛撞擊或急剎車等原因致傷4950臨床表現(xiàn)傷情變化快、死亡率高傷情復(fù)雜、容易漏診

傷情復(fù)雜處理矛盾

抵抗力低容易感染傷情嚴(yán)重、休克率高8臨床表傷情變化快、死亡率高傷情復(fù)雜、容易漏診傷情復(fù)雜5051怎么治療9怎么治療5152治療方案（一）、非手術(shù)治療方法：骨牽引適用于Evans穩(wěn)定性或內(nèi)臟疾患不適于手術(shù)者、骨折嚴(yán)重粉碎骨質(zhì)疏松不適宜內(nèi)固定治療者。10治療方案（一）、非手術(shù)治療5253牽引的護(hù)理1、把新上牽引的患者列入交班項(xiàng)目。2、保持患者的體位正確及牽引的有效性。3、針眼處滴酒精2/日，防針眼感染。4、觀察患肢末梢血運(yùn)及感覺運(yùn)動(dòng)，皮溫、顏色等5、注意保暖。6、預(yù)防壓瘡。7、預(yù)防墜積性肺炎8、預(yù)防下肢靜脈血栓9、預(yù)防泌尿系感染10、預(yù)防足下垂11牽引的護(hù)理1、把新上牽引的患者列入交班項(xiàng)目。5354（二）、手術(shù)治療1、術(shù)前教育：（1）協(xié)助完成術(shù)前檢查。（2）術(shù)前1天測(cè)生命體征2次，術(shù)晨測(cè)生命體征。（3）術(shù)前準(zhǔn)備（備皮、備血、皮試、個(gè)人衛(wèi)生等）（4）術(shù)前告知相關(guān)注意事項(xiàng)（5）訓(xùn)練床上排便（6）保證睡眠12（二）、手術(shù)治療1、術(shù)前教育：54治療方案1.加壓鋼板內(nèi)固定適應(yīng)證：股骨上、中下1/3橫行骨折，短斜行骨折。AO方法自60年代起逐漸普及，可分為加壓器鋼板和自身加壓鋼板兩種。手術(shù)在側(cè)臥位進(jìn)行，大腿外側(cè)切口，在外側(cè)肌間隔前顯露股骨干外側(cè)面，推開骨膜后，鋼板置于股骨干外側(cè)。2.帶鎖髓內(nèi)針內(nèi)固定用交鎖髓內(nèi)針治療所有股骨干骨折。交鎖髓內(nèi)針上有斜行或橫行孔道，于骨折遠(yuǎn)近端分別用1～2枚螺絲釘穿過(guò)孔道。應(yīng)力通過(guò)完整骨、螺絲釘、髓內(nèi)針、螺絲釘、完整骨的途徑傳導(dǎo)，骨折的壓應(yīng)力，彎曲、扭轉(zhuǎn)應(yīng)力得以控制，達(dá)到控制旋轉(zhuǎn)、重疊等移位。Grosse-kempt針通過(guò)螺釘鎖住近端及遠(yuǎn)端骨皮質(zhì)，遠(yuǎn)端通過(guò)針?lè)骤緦⒐撬少|(zhì)鎖住。治療方案1.加壓鋼板內(nèi)固定55護(hù)理診斷1.血容量不足2.氣體交換受損3.疼痛4.軀體移動(dòng)障礙5.皮膚完整性受損6.有感染的危險(xiǎn)7.有發(fā)生深靜脈血栓的危險(xiǎn)8.便秘9.知識(shí)缺乏護(hù)理診斷1.血容量不足56護(hù)理措施

血容量不足建立靜脈通道加快輸液速度備血，輸血護(hù)理措施血容量不足建立靜脈通道加快輸液速度備57護(hù)理措施氣體交換受損有效排痰指導(dǎo)保持呼吸道通暢護(hù)理措施氣體交換受損有效排痰指導(dǎo)保5859疼痛取舒適體位注意保護(hù)患肢，為病人做治療和護(hù)理時(shí)動(dòng)作要輕柔做好心理護(hù)理，使病人保持精神愉快，指導(dǎo)并幫助病人轉(zhuǎn)移注意力和實(shí)施放松療法及時(shí)評(píng)估患者疼痛的程度使用長(zhǎng)海痛尺評(píng)分法藥物止痛17疼痛取舒適體位5960軀體移動(dòng)障礙協(xié)助患者翻身，經(jīng)常檢查受壓部位皮膚，防止壓瘡密切觀察患肢血液循環(huán)及足趾活動(dòng)情況指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，防止肌肉萎縮，協(xié)助患者做好日常生活護(hù)理18軀體移動(dòng)障礙協(xié)助患者翻身，經(jīng)常檢查受壓部位皮膚，防止壓瘡6061有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)協(xié)助其保持正確、舒適的體位，用軟枕置于傷側(cè)的踝部、膝部、髖部加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，睡氣墊床，定時(shí)翻身，并保持床鋪清潔，平整，無(wú)渣屑加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，給予高蛋白、高維生素、易消化的食物19有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)協(xié)助其保持正確、舒適的體位，用軟枕61有感染的危險(xiǎn)

保持切口敷料清潔、干燥，引流管通暢，防止引流液倒流引流液少于50ml時(shí)，可以拔出引流管換藥時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，保持床鋪清潔、干燥嚴(yán)密觀察體溫變化，遵醫(yī)囑合理使用抗生素加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)行全身支持療法，提高機(jī)體抵抗力有感染的危險(xiǎn)保持切口敷料清潔、干燥，引流管通暢，防止引流液62有發(fā)生深靜脈血栓的危險(xiǎn)早期指導(dǎo)病人行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，踝泵運(yùn)動(dòng)避免在下肢靜脈穿刺觀察皮膚的顏色、溫度、周圍靜脈充盈度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況以及患肢有無(wú)腫脹，有無(wú)異常感覺，被動(dòng)牽拉痛等遵醫(yī)囑使用小劑量抗凝劑如皮下注射低分子肝素吶或口服利伐沙班片抗栓泵治療有發(fā)生深靜脈血栓的危險(xiǎn)早期指導(dǎo)病人行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，踝6364有便秘的危險(xiǎn)訓(xùn)練患者床上排便鼓勵(lì)患者按常規(guī)習(xí)慣定時(shí)排便指導(dǎo)患者進(jìn)食富含纖維素的飲食，多飲水教會(huì)病人促進(jìn)排便的按摩手法22有便秘的危險(xiǎn)訓(xùn)練患者床上排便6465知識(shí)缺乏功能鍛煉知識(shí)康復(fù)訓(xùn)練知識(shí)23知識(shí)缺乏功能鍛煉知識(shí)6566功能鍛煉術(shù)前指導(dǎo)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練24功能鍛煉術(shù)前指導(dǎo)6667術(shù)后功能鍛煉

1、麻醉消失后，指導(dǎo)患者進(jìn)行足趾屈伸運(yùn)動(dòng)2、術(shù)后1－2天踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背伸、跖屈活動(dòng)即踝關(guān)節(jié)的踝泵運(yùn)動(dòng)踝關(guān)節(jié)練習(xí).rmvb，指導(dǎo)股四頭肌等長(zhǎng)收縮股四頭肌靜力收縮.rmvb。有條件可行空氣壓力波治療。壓力波.ppt3、術(shù)后3－5天，可抬高上身20－30度，逐漸進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)，同時(shí)進(jìn)行全身功能鍛煉。屈膝鍛煉.ppt4、術(shù)后5-7天，患肢可以使用CPM儀治療。CPM機(jī).ppt25術(shù)后功能鍛煉

1、麻醉消6768術(shù)后功能鍛煉

5、術(shù)后2－4周后，逐漸被動(dòng)活動(dòng)髖關(guān)節(jié)，但屈曲不宜超過(guò)90度，在醫(yī)生的指導(dǎo)下扶雙拐或助行器、患側(cè)下肢不負(fù)重下地恢復(fù)人體直立模式，練習(xí)行走。助行器.ppt6、術(shù)后5－12周，對(duì)癥鍛煉，使肢體功能盡快恢復(fù)，負(fù)重須12周臨床骨折愈合堅(jiān)實(shí)后才確定。26術(shù)后功能鍛煉

5、術(shù)后2－4周后，逐漸被動(dòng)活動(dòng)髖關(guān)節(jié)，但6869出院指導(dǎo)注意事項(xiàng)服藥指導(dǎo)功能鍛煉飲食指導(dǎo)復(fù)診指導(dǎo)27出院指導(dǎo)注意事項(xiàng)服藥指導(dǎo)功能鍛煉飲食指導(dǎo)復(fù)診指導(dǎo)6970謝謝歡迎批評(píng)指正！28謝謝70規(guī)范教學(xué)查房細(xì)則

規(guī)范教學(xué)查房細(xì)則71

3.3.2住培相關(guān)教學(xué)情況10專業(yè)基地應(yīng)開展以下教學(xué)活動(dòng)，內(nèi)容、形式完全符合培訓(xùn)要求，并有實(shí)施記錄，且記錄內(nèi)容詳實(shí)：

（1）教學(xué)查房（至少每2周1次）

（2）小講課（至少每2周1次）

（3）疑難病例討論

（4）指導(dǎo)培訓(xùn)對(duì)象病歷書寫及技能操作（手術(shù)）的完成情況隨機(jī)抽查2-3個(gè)專業(yè)基地，查看相關(guān)資料記錄和輪轉(zhuǎn)手冊(cè)，訪談師資和培訓(xùn)對(duì)象教學(xué)查房不符合要求，扣3分；

小講課不符合要求，扣3分；

無(wú)疑難病例討論，扣2分；

病歷與操作未完成，扣2分；

有一個(gè)專業(yè)出現(xiàn)上述情況即扣分考核指標(biāo)3.4.1教學(xué)查房20能夠針對(duì)住院醫(yī)師開展規(guī)范的教學(xué)查房，并指導(dǎo)培訓(xùn)對(duì)象隨機(jī)抽查2-3個(gè)專業(yè)基地，現(xiàn)場(chǎng)考核1-2名帶教師資使用統(tǒng)一評(píng)分表

≥90分：20分

≥85分：15分

≥80分：10分

＜80分：0分

其中一名帶教師資的考核成績(jī)＜80分：

不得分3.3.2住培相關(guān)教學(xué)情況10專業(yè)基地應(yīng)開展以下教學(xué)活動(dòng)72

及時(shí)了解和掌握學(xué)員的臨床實(shí)踐教學(xué)效果、知識(shí)面及臨床技能的掌握情況。進(jìn)行示范教學(xué)，糾正學(xué)員不正確或不規(guī)范的技術(shù)操作；傳授正確的臨臨床思維方法，培養(yǎng)學(xué)員獨(dú)立觀察、分析、處理和操作等臨床工作能力。

教學(xué)查房的目的及時(shí)了解和掌握學(xué)員的臨床實(shí)踐教學(xué)效果、知識(shí)73

對(duì)臨床已診斷明確的疾病進(jìn)行系統(tǒng)性回顧，通過(guò)查房讓下級(jí)醫(yī)師對(duì)該病理論和臨床有一較為全面了解。重點(diǎn)：疾病的病理和生理疾病的診斷依據(jù)疾病的綜合治療

歸納式教學(xué)查房對(duì)臨床已診斷明確的疾病進(jìn)行系統(tǒng)性回顧，通過(guò)查房讓下級(jí)醫(yī)師74

對(duì)臨床診斷不明確或者治療措施不得當(dāng)或病性演變的病例進(jìn)行查房，讓下級(jí)醫(yī)師能有較為清晰的臨床思路。重點(diǎn)：1、疾病的病因、誘因

2、疾病的診斷思維

3、輔助檢查的應(yīng)用

4、治療措施分析

啟發(fā)式教學(xué)查房對(duì)臨床診斷不明確或者治療措施不得當(dāng)或病性演變的病例進(jìn)行查75病例要求：具在教學(xué)價(jià)值，規(guī)范診斷、治療方案達(dá)到鍛煉其臨床思維。

①常見病，多發(fā)病②典型病例③疑難病例④罕見病例人員要求：主治醫(yī)師及以上職稱老師主持，也可根據(jù)病區(qū)情況由教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資住院醫(yī)師主持，下級(jí)醫(yī)師和住院醫(yī)師全部參加，并指定專人認(rèn)真作好教學(xué)查房記錄。

教學(xué)查房要求病例要求：具在教學(xué)價(jià)值，規(guī)范診斷、治療方案達(dá)到鍛煉76查房病例1--2例為宜

①下級(jí)醫(yī)生