心內(nèi)科冠脈介入培訓(xùn)球囊導(dǎo)管預(yù)擴(kuò)張和后擴(kuò)張課件

一PTCA球囊擴(kuò)張導(dǎo)管的分類PTCA球囊擴(kuò)張導(dǎo)管根據(jù)結(jié)構(gòu)、材料和PTCA手術(shù)過程的不同階段中的使用大致有三種分類方法。按結(jié)構(gòu)分為四種類型：1.固定導(dǎo)絲球囊；2.單軌球囊或快速交換球囊；3.經(jīng)導(dǎo)絲球囊（OTW）；4.灌注球囊。按球囊材料的不同順應(yīng)性分為順應(yīng)性球囊、半順應(yīng)性和非（低）順應(yīng)性球囊；一PTCA球囊擴(kuò)張導(dǎo)管的分類二球囊擴(kuò)張導(dǎo)管的基本結(jié)構(gòu)單軌球囊改良于OTW球囊，僅球囊的遠(yuǎn)段分部分15~30cm可以沿導(dǎo)絲同軸滑行，其余推送桿無導(dǎo)絲通過的內(nèi)腔，配合使用標(biāo)準(zhǔn)長度的182cm導(dǎo)絲，是目前主要使用的球囊導(dǎo)管。單個操作者可以快速簡單地更換球囊導(dǎo)管，減少放射性輻射損傷。其缺點為：無法交換導(dǎo)絲；處理復(fù)雜病變時，難以通過球囊導(dǎo)管使導(dǎo)絲獲得額外的后座支撐。OTW球囊全長有可以通過導(dǎo)絲的內(nèi)腔，球囊沿著300cm導(dǎo)絲滑行。需助手協(xié)助，操作不便，但是可以交換導(dǎo)絲，而且能使用球囊獲得更好的支撐。這種球囊目前主要用于慢性完全閉塞性病變或需要交換導(dǎo)絲的情形，或者室間隔化學(xué)消融以及中心腔測壓或取血等用途。二球囊擴(kuò)張導(dǎo)管的基本結(jié)構(gòu)三球囊導(dǎo)管的基本性能以及評價指標(biāo)評價球囊導(dǎo)管整體性能。目前有某些球囊的尖端外廓已經(jīng)達(dá)到0.017英寸。不同用途的球囊導(dǎo)管其評價指標(biāo)不盡相同。預(yù)擴(kuò)張球囊和后擴(kuò)張球囊的順應(yīng)性要求不同。預(yù)擴(kuò)張球囊的性能評價指標(biāo)是：①球囊導(dǎo)管的尖端外廓和整體外徑小，易于到達(dá)和通過目標(biāo)病變；②可控性好，能夠精確擴(kuò)張和測量病變（長度和直徑）；③重裹性良好，對于較長的病變一次擴(kuò)張不夠長，重復(fù)擴(kuò)張時外徑恢復(fù)良好；④有良好的耐穿刺能力；預(yù)擴(kuò)張球囊的性能評估主要包括以下幾個方面：①推送性；②跟蹤性；③通過性；④球囊外徑；⑤球囊材料；三球囊導(dǎo)管的基本性能以及評價指標(biāo)（一）球囊材料首先充分了解順應(yīng)性。球囊順應(yīng)性是指隨著充盈壓的增加，球囊直徑增加或拉長的能力。公式：順應(yīng)性=（直徑@高充盈壓-直徑@低充盈壓）/直徑@高充盈壓。球囊材料分為順應(yīng)性、半順應(yīng)性和非順應(yīng)性三種。順應(yīng)性球囊現(xiàn)在較少應(yīng)用。半順應(yīng)性球囊直徑增加趨勢降低，多用于單純球囊擴(kuò)張和病變預(yù)處理，可以進(jìn)入病變?yōu)橹Ъ苤萌胱霾∽冾A(yù)處理工作，同時還可以輔助測量病變的長度、直徑和病變形態(tài)。然而由于病變內(nèi)外阻力不同，會出現(xiàn)狗骨頭現(xiàn)象，造成正常血管損傷和不必要的血管擴(kuò)張。（一）球囊材料順應(yīng)性球囊導(dǎo)管：優(yōu)點：①柔軟，可以將球囊外徑做得很??；②球囊重裹性好；③穿過病變的能力強(qiáng)；④跟蹤性好。缺點：①耐高壓的能力弱，有狗骨頭現(xiàn)象；②抗穿刺的能力弱；③精確擴(kuò)張的能力弱；④爆破壓比較低。非順應(yīng)性球囊導(dǎo)管：優(yōu)點：①耐高壓的能力強(qiáng)；②抗穿刺的能力強(qiáng)；③精確擴(kuò)張的能力強(qiáng)；④爆破壓比較高。缺點：①材料比較硬，不能將球囊外徑做得很?。虎谇蚰抑毓芰θ?；③穿過病變的能力弱；④跟蹤性很弱。順應(yīng)性球囊導(dǎo)管：非順應(yīng)性球囊導(dǎo)管：心內(nèi)科冠脈介入培訓(xùn)球囊導(dǎo)管預(yù)擴(kuò)張和后擴(kuò)張課件心內(nèi)科冠脈介入培訓(xùn)球囊導(dǎo)管預(yù)擴(kuò)張和后擴(kuò)張課件非順應(yīng)性球囊隨著充盈壓增加而直徑增加的傾向最小，具有更高的爆破壓，主要用于支架置入術(shù)的后擴(kuò)張等輔助性措施和不易擴(kuò)張的堅硬病變的預(yù)處理。擴(kuò)張壓力是球囊作用于病變或支架的徑向作用力，充盈壓、球囊材料、球囊直徑和病變類型都會影響其高低。非順應(yīng)性球囊具有最大的徑向擴(kuò)張壓力，均勻一致地擴(kuò)張支架，降低軸向球囊的增長。但是該種球囊靈活性低，輸送性較低。非順應(yīng)性球囊隨著充盈壓增加而直徑增加的傾向最小，具有更高的爆（二）命名壓和爆破壓命名壓指的是球囊達(dá)到包裝上所示的直徑所需的擴(kuò)張壓；爆破壓是指額定爆破壓（ratedburstpressure,RBP）,定義為99.9%的球囊不會發(fā)生破裂的最高的擴(kuò)張壓。其為術(shù)者提供了理想的擴(kuò)張壓力安全范圍。平均爆破壓（MBP）是指50%的球囊發(fā)生爆破時的壓力，高于RBP，但大多數(shù)廠家并未公布該數(shù)據(jù)。四分之一壓：球囊直徑高于或低于命名壓直徑1/4尺寸時的壓力，反映了球囊尺寸選擇的靈活性。（二）命名壓和爆破壓心內(nèi)科冠脈介入培訓(xùn)球囊導(dǎo)管預(yù)擴(kuò)張和后擴(kuò)張課件心內(nèi)科冠脈介入培訓(xùn)球囊導(dǎo)管預(yù)擴(kuò)張和后擴(kuò)張課件心內(nèi)科冠脈介入培訓(xùn)球囊導(dǎo)管預(yù)擴(kuò)張和后擴(kuò)張課件心內(nèi)科冠脈介入培訓(xùn)球囊導(dǎo)管預(yù)擴(kuò)張和后擴(kuò)張課件心內(nèi)科冠脈介入培訓(xùn)球囊導(dǎo)管預(yù)擴(kuò)張和后擴(kuò)張課件心內(nèi)科冠脈介入培訓(xùn)球囊導(dǎo)管預(yù)擴(kuò)張和后擴(kuò)張課件心內(nèi)科冠脈介入培訓(xùn)球囊導(dǎo)管預(yù)擴(kuò)張和后擴(kuò)張課件心內(nèi)科冠脈介入培訓(xùn)球囊導(dǎo)管預(yù)擴(kuò)張和后擴(kuò)張課件心內(nèi)科冠脈介入培訓(xùn)球囊導(dǎo)管預(yù)擴(kuò)張和后擴(kuò)張課件心內(nèi)科冠脈介入培訓(xùn)球囊導(dǎo)管預(yù)擴(kuò)張和后擴(kuò)張課件（三）推送性和跟蹤性推送性是指球囊到達(dá)并成功通過病變的能力推力總和。通過性是指到達(dá)并通過病變的能力；跟蹤性是指球囊通過迂曲的解剖結(jié)構(gòu)的能力。（四）球囊外徑球囊外徑包括：病變進(jìn)入外徑、中球囊外徑和通過外徑；（三）推送性和跟蹤性四球囊的臨床應(yīng)用PTCA球囊擴(kuò)張導(dǎo)管的臨床應(yīng)用包括以下幾個方面：①球囊血管成形術(shù)；②病變預(yù)擴(kuò)張：可以輔助測定血管直徑，評估病變長度，確定病變形態(tài)和類型，從而優(yōu)化支架的釋放；③支架置入術(shù)后的擴(kuò)張：優(yōu)化最小管腔直徑（MLD），支架貼壁完全有助于藥物的均勻吸收，而支架貼壁不良可以導(dǎo)致血栓和亞急性血栓形成。四球囊的臨床應(yīng)用五預(yù)擴(kuò)張與后擴(kuò)張（一）預(yù)擴(kuò)張使用球囊進(jìn)行病變預(yù)擴(kuò)張可以為支架的置入開辟道路，輔助確定支架的直徑和長度，避免支架貼壁不良所引起的并發(fā)癥，還可以防止DES輸送過程中損傷藥物涂層。直接支架術(shù)不會減少血栓和再狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生，也不會減少手術(shù)時間和放射性照射時間，同時會引發(fā)一下風(fēng)險：①支架不能通過病變導(dǎo)致的導(dǎo)引導(dǎo)管、導(dǎo)絲移位；②嚴(yán)重鈣化病變或纖維病變無法充分?jǐn)U張支架，甚至支架無法釋放（少見）；③“西瓜籽效應(yīng)”導(dǎo)致的支架移位；④支架無法通過病變，回撤過程中出現(xiàn)支架脫載；⑤DES藥物涂層損傷；⑥支架不能輸送到靶病變部位造成的支架栓塞五預(yù)擴(kuò)張與后擴(kuò)張基于病變的復(fù)雜性會影響手術(shù)和支架置入術(shù)的成功率，目前傾向于，遇到以下病變需要進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張：①CTO。打開閉塞血管，提供足夠的空間使支架能夠通過病變。適用于CTO的球囊應(yīng)該具有以下特點：外徑小、推送性強(qiáng)、跟蹤性強(qiáng)和通過能力強(qiáng)等。OTW球囊由于方便交換導(dǎo)絲、通過能力強(qiáng)而適用于處理CTO；②復(fù)雜病變。使支架順利通過病變處，優(yōu)化支架的釋放、減少西瓜籽效應(yīng)，尤其是開口病變、保護(hù)分叉病變的邊支、探測鈣化病變的打開能力，從而決定是否在支架術(shù)前使用旋磨裝置。處理復(fù)雜病變可以選擇具有一下特點的球囊導(dǎo)管：外徑小、跟蹤性和靈活性好，鈣化病變可以選擇非順應(yīng)性球囊，“西瓜籽效應(yīng)”小的球囊；③藥物洗脫性支架DES植入前的病變預(yù)處理。病變預(yù)擴(kuò)張后有利于藥物涂層支架的作用發(fā)揮，同時還可以避免損傷藥物涂層，降低晚期支架貼壁不良和晚期血栓形成。應(yīng)用直接支架術(shù)更多的是考慮便利性，而非安全性或后期結(jié)果?；诓∽兊膹?fù)雜性會影響手術(shù)和支架置入術(shù)的成功率，目前傾向于，建議備有具有兩種或兩種以上的不同球囊分別用于不同病變類型的預(yù)處理。綜上所述，一下病變使用球囊預(yù)擴(kuò)張技術(shù)：CTO；高阻力病變；B2-C型的復(fù)雜病變；開口和分叉病變；左主干病變和支架置入術(shù)前；鈣化病變者，必須進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張?zhí)幚怼＝ㄗh備有具有兩種或兩種以上的不同球囊分別用于不同病變類型的預(yù)（二）后擴(kuò)張常規(guī)釋放支架后，支架擴(kuò)張不全與貼壁不良較常見。使用IVUS可準(zhǔn)確地評估支架的釋放狀態(tài)，包括支架是否充分膨脹并完全貼壁，還可以用于評估支架近端和遠(yuǎn)端是否發(fā)生邊緣性夾層。超聲較造影標(biāo)準(zhǔn)更為客觀。根據(jù)IVUS標(biāo)準(zhǔn)，理想的支架釋放包括：支架擴(kuò)張充分（定義為最小支架直徑MSD大于或等于參考血管支架直徑的90%），沒有貼壁不良并且最小血管面積達(dá)到5~5.5平方毫米以上時。支架梁突出于血管壁并在支架于血管之間有血流通過稱為支架貼壁不良。目前的臨床經(jīng)驗傾向于，在大多數(shù)患者支架置入后使用球囊進(jìn)行后擴(kuò)張。后擴(kuò)張可以優(yōu)化支架的釋放，改善患者預(yù)后，減少靶血管血運(yùn)重建和支架血栓。再狹窄、TVR和支架內(nèi)血栓形成的預(yù)測因素包括：病變的長度、參考血管直徑或面積、斑塊負(fù)荷和術(shù)后支架內(nèi)面積（也就是IVUS測定的支架內(nèi)最小面積，MSA）或最小支架內(nèi)直徑（MSD）。CRUSER等研究結(jié)果表明后擴(kuò)張可以優(yōu)化支架釋放，具有降低TLR、SAT和再狹窄的作用。（二）后擴(kuò)張后擴(kuò)張球囊的性能不僅取決于不同的球囊材料，后擴(kuò)張球囊增長率越低，則擴(kuò)張越精確，支架得到的擴(kuò)張壓力也越大。POSYTIT等研究發(fā)現(xiàn)，支架輸送系統(tǒng)只能在很少部分病例中保證支架釋放完全。支架球囊為半順應(yīng)性球囊，其設(shè)計目的是為了提高輸送性和保證支架不脫落，壓力過大，產(chǎn)生狗骨頭效應(yīng)。非順應(yīng)性球囊隨充盈壓得增高，直徑的變化很小且局限，低壓下就可以產(chǎn)生較大的徑向擴(kuò)張壓力，有助于支架的擴(kuò)張和貼壁。有時，非順應(yīng)性后擴(kuò)張球囊可以尺寸大一點，長度可以短于支架長度，這樣支架可以擴(kuò)張完全，減少并發(fā)癥的發(fā)生。不是所有的病變都需要后擴(kuò)張，如植入DES的全新病變的后擴(kuò)張。大血管（直徑3.5mm或以上），可以不后擴(kuò)。但如果是復(fù)雜病變?nèi)玳_口病變、分叉病變、高阻力病變、ISR、斑塊負(fù)荷較重的病變或鈣化病變，一般需要非順應(yīng)性球囊后擴(kuò)張。小血管、長病變、多個支架重疊和糖尿病患者的病例，就必須使用后擴(kuò)球囊。后擴(kuò)張球囊的性能不僅取決于不同的球囊材料，后擴(kuò)張球囊增長率越綜上所述：DES時代非順應(yīng)性球囊的使用策略是：①高阻力病變，包括鈣化和斑塊負(fù)荷較重的病變；②小血管；③近端和遠(yuǎn)端參考血管直徑不匹配；④支架直徑同參考血管直徑相差太大；⑤彌漫型支架內(nèi)再狹窄；⑥支架血栓和發(fā)生TVR高風(fēng)險的患者。綜上所述：DES時代非順應(yīng)性球囊的使用策略是：六操作方法（一）球囊導(dǎo)管的準(zhǔn)備1.OTW球囊2.單軌球囊（二）球囊導(dǎo)管的操作（三）球囊擴(kuò)張1.球囊加壓方式造影劑1：1稀釋后注入球囊，逐漸增高壓力直至球囊完全打開。2.球囊充盈壓力的大小一般以球囊腰消失的壓力即可。3.球囊充盈時間第一次充盈時間以30~60s為宜，可反復(fù)多次，持續(xù)時間可長達(dá)2~3分鐘，直至擴(kuò)張滿意為止。六操作方法心內(nèi)科冠脈介入培訓(xùn)球囊導(dǎo)管預(yù)擴(kuò)張和后擴(kuò)張課件心內(nèi)科冠脈介入培訓(xùn)球囊導(dǎo)管預(yù)擴(kuò)張和后擴(kuò)張課件一PTCA球囊擴(kuò)張導(dǎo)管的分類PTCA球囊擴(kuò)張導(dǎo)管根據(jù)結(jié)構(gòu)、材料和PTCA手術(shù)過程的不同階段中的使用大致有三種分類方法。按結(jié)構(gòu)分為四種類型：1.固定導(dǎo)絲球囊；2.單軌球囊或快速交換球囊；3.經(jīng)導(dǎo)絲球囊（OTW）；4.灌注球囊。按球囊材料的不同順應(yīng)性分為順應(yīng)性球囊、半順應(yīng)性和非（低）順應(yīng)性球囊；一PTCA球囊擴(kuò)張導(dǎo)管的分類二球囊擴(kuò)張導(dǎo)管的基本結(jié)構(gòu)單軌球囊改良于OTW球囊，僅球囊的遠(yuǎn)段分部分15~30cm可以沿導(dǎo)絲同軸滑行，其余推送桿無導(dǎo)絲通過的內(nèi)腔，配合使用標(biāo)準(zhǔn)長度的182cm導(dǎo)絲，是目前主要使用的球囊導(dǎo)管。單個操作者可以快速簡單地更換球囊導(dǎo)管，減少放射性輻射損傷。其缺點為：無法交換導(dǎo)絲；處理復(fù)雜病變時，難以通過球囊導(dǎo)管使導(dǎo)絲獲得額外的后座支撐。OTW球囊全長有可以通過導(dǎo)絲的內(nèi)腔，球囊沿著300cm導(dǎo)絲滑行。需助手協(xié)助，操作不便，但是可以交換導(dǎo)絲，而且能使用球囊獲得更好的支撐。這種球囊目前主要用于慢性完全閉塞性病變或需要交換導(dǎo)絲的情形，或者室間隔化學(xué)消融以及中心腔測壓或取血等用途。二球囊擴(kuò)張導(dǎo)管的基本結(jié)構(gòu)三球囊導(dǎo)管的基本性能以及評價指標(biāo)評價球囊導(dǎo)管整體性能。目前有某些球囊的尖端外廓已經(jīng)達(dá)到0.017英寸。不同用途的球囊導(dǎo)管其評價指標(biāo)不盡相同。預(yù)擴(kuò)張球囊和后擴(kuò)張球囊的順應(yīng)性要求不同。預(yù)擴(kuò)張球囊的性能評價指標(biāo)是：①球囊導(dǎo)管的尖端外廓和整體外徑小，易于到達(dá)和通過目標(biāo)病變；②可控性好，能夠精確擴(kuò)張和測量病變（長度和直徑）；③重裹性良好，對于較長的病變一次擴(kuò)張不夠長，重復(fù)擴(kuò)張時外徑恢復(fù)良好；④有良好的耐穿刺能力；預(yù)擴(kuò)張球囊的性能評估主要包括以下幾個方面：①推送性；②跟蹤性；③通過性；④球囊外徑；⑤球囊材料；三球囊導(dǎo)管的基本性能以及評價指標(biāo)（一）球囊材料首先充分了解順應(yīng)性。球囊順應(yīng)性是指隨著充盈壓的增加，球囊直徑增加或拉長的能力。公式：順應(yīng)性=（直徑@高充盈壓-直徑@低充盈壓）/直徑@高充盈壓。球囊材料分為順應(yīng)性、半順應(yīng)性和非順應(yīng)性三種。順應(yīng)性球囊現(xiàn)在較少應(yīng)用。半順應(yīng)性球囊直徑增加趨勢降低，多用于單純球囊擴(kuò)張和病變預(yù)處理，可以進(jìn)入病變?yōu)橹Ъ苤萌胱霾∽冾A(yù)處理工作，同時還可以輔助測量病變的長度、直徑和病變形態(tài)。然而由于病變內(nèi)外阻力不同，會出現(xiàn)狗骨頭現(xiàn)象，造成正常血管損傷和不必要的血管擴(kuò)張。（一）球囊材料順應(yīng)性球囊導(dǎo)管：優(yōu)點：①柔軟，可以將球囊外徑做得很?。虎谇蚰抑毓院?；③穿過病變的能力強(qiáng)；④跟蹤性好。缺點：①耐高壓的能力弱，有狗骨頭現(xiàn)象；②抗穿刺的能力弱；③精確擴(kuò)張的能力弱；④爆破壓比較低。非順應(yīng)性球囊導(dǎo)管：優(yōu)點：①耐高壓的能力強(qiáng)；②抗穿刺的能力強(qiáng)；③精確擴(kuò)張的能力強(qiáng)；④爆破壓比較高。缺點：①材料比較硬，不能將球囊外徑做得很??；②球囊重裹能力弱；③穿過病變的能力弱；④跟蹤性很弱。順應(yīng)性球囊導(dǎo)管：非順應(yīng)性球囊導(dǎo)管：心內(nèi)科冠脈介入培訓(xùn)球囊導(dǎo)管預(yù)擴(kuò)張和后擴(kuò)張課件心內(nèi)科冠脈介入培訓(xùn)球囊導(dǎo)管預(yù)擴(kuò)張和后擴(kuò)張課件非順應(yīng)性球囊隨著充盈壓增加而直徑增加的傾向最小，具有更高的爆破壓，主要用于支架置入術(shù)的后擴(kuò)張等輔助性措施和不易擴(kuò)張的堅硬病變的預(yù)處理。擴(kuò)張壓力是球囊作用于病變或支架的徑向作用力，充盈壓、球囊材料、球囊直徑和病變類型都會影響其高低。非順應(yīng)性球囊具有最大的徑向擴(kuò)張壓力，均勻一致地擴(kuò)張支架，降低軸向球囊的增長。但是該種球囊靈活性低，輸送性較低。非順應(yīng)性球囊隨著充盈壓增加而直徑增加的傾向最小，具有更高的爆（二）命名壓和爆破壓命名壓指的是球囊達(dá)到包裝上所示的直徑所需的擴(kuò)張壓；爆破壓是指額定爆破壓（ratedburstpressure,RBP）,定義為99.9%的球囊不會發(fā)生破裂的最高的擴(kuò)張壓。其為術(shù)者提供了理想的擴(kuò)張壓力安全范圍。平均爆破壓（MBP）是指50%的球囊發(fā)生爆破時的壓力，高于RBP，但大多數(shù)廠家并未公布該數(shù)據(jù)。四分之一壓：球囊直徑高于或低于命名壓直徑1/4尺寸時的壓力，反映了球囊尺寸選擇的靈活性。（二）命名壓和爆破壓心內(nèi)科冠脈介入培訓(xùn)球囊導(dǎo)管預(yù)擴(kuò)張和后擴(kuò)張課件心內(nèi)科冠脈介入培訓(xùn)球囊導(dǎo)管預(yù)擴(kuò)張和后擴(kuò)張課件心內(nèi)科冠脈介入培訓(xùn)球囊導(dǎo)管預(yù)擴(kuò)張和后擴(kuò)張課件心內(nèi)科冠脈介入培訓(xùn)球囊導(dǎo)管預(yù)擴(kuò)張和后擴(kuò)張課件心內(nèi)科冠脈介入培訓(xùn)球囊導(dǎo)管預(yù)擴(kuò)張和后擴(kuò)張課件心內(nèi)科冠脈介入培訓(xùn)球囊導(dǎo)管預(yù)擴(kuò)張和后擴(kuò)張課件心內(nèi)科冠脈介入培訓(xùn)球囊導(dǎo)管預(yù)擴(kuò)張和后擴(kuò)張課件心內(nèi)科冠脈介入培訓(xùn)球囊導(dǎo)管預(yù)擴(kuò)張和后擴(kuò)張課件心內(nèi)科冠脈介入培訓(xùn)球囊導(dǎo)管預(yù)擴(kuò)張和后擴(kuò)張課件心內(nèi)科冠脈介入培訓(xùn)球囊導(dǎo)管預(yù)擴(kuò)張和后擴(kuò)張課件（三）推送性和跟蹤性推送性是指球囊到達(dá)并成功通過病變的能力推力總和。通過性是指到達(dá)并通過病變的能力；跟蹤性是指球囊通過迂曲的解剖結(jié)構(gòu)的能力。（四）球囊外徑球囊外徑包括：病變進(jìn)入外徑、中球囊外徑和通過外徑；（三）推送性和跟蹤性四球囊的臨床應(yīng)用PTCA球囊擴(kuò)張導(dǎo)管的臨床應(yīng)用包括以下幾個方面：①球囊血管成形術(shù)；②病變預(yù)擴(kuò)張：可以輔助測定血管直徑，評估病變長度，確定病變形態(tài)和類型，從而優(yōu)化支架的釋放；③支架置入術(shù)后的擴(kuò)張：優(yōu)化最小管腔直徑（MLD），支架貼壁完全有助于藥物的均勻吸收，而支架貼壁不良可以導(dǎo)致血栓和亞急性血栓形成。四球囊的臨床應(yīng)用五預(yù)擴(kuò)張與后擴(kuò)張（一）預(yù)擴(kuò)張使用球囊進(jìn)行病變預(yù)擴(kuò)張可以為支架的置入開辟道路，輔助確定支架的直徑和長度，避免支架貼壁不良所引起的并發(fā)癥，還可以防止DES輸送過程中損傷藥物涂層。直接支架術(shù)不會減少血栓和再狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生，也不會減少手術(shù)時間和放射性照射時間，同時會引發(fā)一下風(fēng)險：①支架不能通過病變導(dǎo)致的導(dǎo)引導(dǎo)管、導(dǎo)絲移位；②嚴(yán)重鈣化病變或纖維病變無法充分?jǐn)U張支架，甚至支架無法釋放（少見）；③“西瓜籽效應(yīng)”導(dǎo)致的支架移位；④支架無法通過病變，回撤過程中出現(xiàn)支架脫載；⑤DES藥物涂層損傷；⑥支架不能輸送到靶病變部位造成的支架栓塞五預(yù)擴(kuò)張與后擴(kuò)張基于病變的復(fù)雜性會影響手術(shù)和支架置入術(shù)的成功率，目前傾向于，遇到以下病變需要進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張：①CTO。打開閉塞血管，提供足夠的空間使支架能夠通過病變。適用于CTO的球囊應(yīng)該具有以下特點：外徑小、推送性強(qiáng)、跟蹤性強(qiáng)和通過能力強(qiáng)等。OTW球囊由于方便交換導(dǎo)絲、通過能力強(qiáng)而適用于處理CTO；②復(fù)雜病變。使支架順利通過病變處，優(yōu)化支架的釋放、減少西瓜籽效應(yīng)，尤其是開口病變、保護(hù)分叉病變的邊支、探測鈣化病變的打開能力，從而決定是否在支架術(shù)前使用旋磨裝置。處理復(fù)雜病變可以選擇具有一下特點的球囊導(dǎo)管：外徑小、跟蹤性和靈活性好，鈣化病變可以選擇非順應(yīng)性球囊，“西瓜籽效應(yīng)”小的球囊；③藥物洗脫性支架DES植入前的病變預(yù)處理。病變預(yù)擴(kuò)張后有利于藥物涂層支架的作用發(fā)揮，同時還可以避免損傷藥物涂層，降低晚期支架貼壁不良和晚期血栓形成。應(yīng)用直接支架術(shù)更多的是考慮便利性，而非安全性或后期結(jié)果?；诓∽兊膹?fù)雜性會影響手術(shù)和支架置入術(shù)的成功率，目前傾向于，建議備有具有兩種或兩種以上的不同球囊分別用于不同病變類型的預(yù)處理。綜上所述，一下病變使用球囊預(yù)擴(kuò)張技術(shù)：CTO；高阻力病變；B2-C型的復(fù)雜病變；開口和分叉病變；左主干病變和支架置入術(shù)前；鈣化病變者，必須進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張?zhí)幚?。建議備有具有兩種或兩種以上的不同球囊分別用于不同病變類型的預(yù)（二）后擴(kuò)張常規(guī)釋放支架后，支架擴(kuò)張不全與貼壁不良較常見。使用IVUS可準(zhǔn)確地評估支架的釋放狀態(tài)，包括支架是否充分膨脹并完全貼壁，還可以用于評估支架近端和遠(yuǎn)端是否發(fā)生邊緣性夾層。超聲較造影標(biāo)準(zhǔn)更為客觀。根據(jù)IVUS標(biāo)準(zhǔn)，理想的支架釋放包括：支架擴(kuò)張充分（定義為最小支架直徑MSD大于或等于參考血管支架直徑的90%），沒有貼壁不良并且最小血管面積達(dá)到5~5.5平方毫米以上時。支架梁突出于血管壁并在支架于血管之間有血流通過稱為支架貼壁不良。目前的臨床經(jīng)驗傾向于，在大多數(shù)患者支架置入后使用球囊進(jìn)行后擴(kuò)張。后擴(kuò)張可以優(yōu)化支架的釋放，改善患者預(yù)后，減少靶血管血運(yùn)重建和支架血栓。再狹窄、TVR和支架內(nèi)血栓形成的預(yù)測因素包括：病變的長度、參考血管直徑或面積、斑塊負(fù)荷和術(shù)后支架內(nèi)面積（也就是IVUS測定的支架內(nèi)最小面積，MSA）或最小支架內(nèi)直徑（