原發(fā)性支氣管肺癌

腎細(xì)胞癌腎細(xì)胞癌(renalcellcarcinoma,RCC)是起源于腎實(shí)質(zhì)泌尿小管上皮系統(tǒng)的惡性腫瘤，又稱腎腺癌，簡(jiǎn)稱為腎癌，占腎臟惡性腫瘤的80%~90%。包括起源于泌尿小管不同部位的各種腎細(xì)胞癌亞型，但不包括來(lái)源于腎間質(zhì)以及腎孟上皮系統(tǒng)的各種腫瘤。【流行病學(xué)】腎癌約占成人惡性腫瘤的2%~3%，各國(guó)或各地區(qū)的發(fā)病率不同，發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)病率高于發(fā)展中國(guó)家。我國(guó)各地區(qū)腎癌的發(fā)病率及死亡率差異也較大，根據(jù)全國(guó)腫瘤登記年報(bào)，統(tǒng)計(jì)2005年至2009年全國(guó)34~72個(gè)登記點(diǎn)，約5490萬(wàn)~8547萬(wàn)人口，占總?cè)丝诘?.2%~6.4%，腎癌的發(fā)病率分別為3.96/10萬(wàn)、4.44/10萬(wàn)--.4.64/10萬(wàn)、5.08110萬(wàn)--.4.5/10萬(wàn)，死亡率分別為1.38/10萬(wàn)"1.4/10萬(wàn)、1.47110萬(wàn)、1.52110萬(wàn)、1.46110萬(wàn)。男女患者發(fā)病率比例約為1.83:1;城市地區(qū)是農(nóng)村地區(qū)發(fā)病率的4.31倍。發(fā)病年齡可見于各年齡段，高發(fā)年齡50~70歲.【病因與發(fā)病機(jī)制】腎癌的病因未明。其發(fā)病與遺傳、吸煙、肥胖、高血壓及抗高血壓治療等有關(guān)，遺傳性腎癌或家族性腎癌占腎癌總數(shù)的2%~4%。不吸煙以及避免肥胖是預(yù)防發(fā)生腎癌的重要方法.【病理和分類】過(guò)去的20多年中，WHO共推出3版腎臟腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)，以往應(yīng)用最廣泛的是1981年WHO分類標(biāo)準(zhǔn)(第l版)，此分類標(biāo)準(zhǔn)中將腎細(xì)胞癌分為透明細(xì)胞癌、顆粒細(xì)胞癌、乳頭狀腺癌4肉瘤樣癌、未分化癌5種病理類型。1997年WHO根據(jù)腫瘤細(xì)胞起源以及基因改變等特點(diǎn)制定了腎實(shí)質(zhì)上皮性腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)(第2版)，此分類將腎癌分為透明細(xì)胞癌(60%~85%)、腎乳頭狀腺癌或稱為嗜色細(xì)胞癌(7%~14%)、嫌色細(xì)胞癌(4%~10%)、集合管癌(1%~2%)和未分類腎細(xì)胞癌。取消了傳統(tǒng)分類中顆粒細(xì)胞癌和肉瘤樣癌2種分型。根據(jù)形態(tài)學(xué)的改變腎乳頭狀腺癌分為I型II型。國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)1699例患者臨床資料結(jié)果顯示:透明細(xì)胞癌占89.6%、乳頭狀腎細(xì)胞癌占5.8%、嫌色細(xì)胞癌占3.4%、集合管癌占0.2%、未分類腎細(xì)胞癌占1%。2004年WHO對(duì)1997年的腎細(xì)胞癌病理組織學(xué)分類進(jìn)行了修改(第3版)，保留了原有腎透明細(xì)胞癌、腎乳頭狀腺癌(I型和II型)、腎嫌色細(xì)胞癌及未分類腎細(xì)胞癌4個(gè)分型，將集合管癌進(jìn)一步分為Bellini集合管癌和髓樣癌，此外增加了多房囊性腎細(xì)胞癌、Xp11易位性腎癌、神經(jīng)母細(xì)胞瘤伴發(fā)的癌、素占液性管狀及梭形細(xì)胞癌分型。并將傳統(tǒng)分類中的顆粒細(xì)胞癌歸為低分化(高分級(jí))的透明細(xì)胞癌對(duì)各亞型中的肉瘤樣癌成分在腫瘤組織中所占比例進(jìn)行描述。推薦采用2004年WHO腎細(xì)胞癌病理分類標(biāo)準(zhǔn).【臨床分期】2010年AJCC對(duì)腎癌TNM分期進(jìn)行了修訂，該分類方法目前已被各國(guó)采用。表12010年AJCC腎癌的丁NM分期原發(fā)腫瘤（T）Tx原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)估T0沒(méi)有原發(fā)腫瘤的證據(jù)T1a腫瘤局限于腎臟,腫瘤最大徑≤4cmT1b腫瘤局限于腎臟,腫瘤最大徑>4cm，≤7cmT2a腫瘤局限于腎臟,腫瘤最大徑>7cm，≤10cmT2b腫瘤局限于腎臟,腫瘤最大徑>10cmT3腫瘤侵及腎靜脈或除同側(cè)腎上腺外的腎周圍組織，但未超過(guò)腎周圍筋膜T4腫瘤侵透腎周筋膜，包括侵及鄰近腫瘤的同側(cè)腎上腺區(qū)域淋巴結(jié)（N）Nx淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況無(wú)法評(píng)估N0無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移表22010年AJCC腎癌分期臨床分期TNM分期I期T1N0M0II期T2N0M0III期T3N0或N1M0T1,T2N1M0IV期T4任何NM1任何T任何NM1【臨床表現(xiàn)】目前，臨床出現(xiàn)血尿、腰痛、腹部腫塊"腎癌三聯(lián)癥"的已經(jīng)不到6%~10%，這些患者診斷時(shí)往往為晚期，組織學(xué)上為進(jìn)展性病變。有些患者表現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶癥狀，如骨痛和持續(xù)性咳嗽。國(guó)內(nèi)23家醫(yī)療中心統(tǒng)計(jì)2007年8月至2008年10月收治的1975例初診腎癌患者臨床資料分析結(jié)果顯示:男:女為2.1:1?；疾∧挲g2~93歲，平均年齡為54.54歲，高發(fā)年齡41~70歲.無(wú)癥狀腎癌占62.7%。臨床表現(xiàn)發(fā)生率依次為腰痛(60.5%)、血尿(45.6%)、血壓(12.7%)、貧血(12.8%)、消瘦(11.8%)、腎功能異常(9.1%)、肝功能異常(7.5%)、腫物(7.0%)、發(fā)熱(5.59毛)、血小板計(jì)數(shù)不正常(5.1%)、其他(21.7%)。術(shù)后病理評(píng)價(jià)結(jié)果顯示:pT1(63.8%)、盧2(23.0%)、pT3(10.2%)、pT4(2.9%)、pNO(85.6%)、pN1(6.3%),Nx(8.1%)、M1(8.9%)。在轉(zhuǎn)移性腎癌患者中轉(zhuǎn)移的臟器發(fā)生率依次為肺臟轉(zhuǎn)移48.4%、骨轉(zhuǎn)移23.2%、肝臟轉(zhuǎn)移12.9%、腎上腺轉(zhuǎn)移5.2%、皮膚轉(zhuǎn)移1.9%、腦轉(zhuǎn)移1.3%、其他部位7.10%。【檢查】臨床上肺癌的檢查包括有影像學(xué)檢查、病理學(xué)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查。影像學(xué)檢查胸部X線檢查：是肺癌常用的篩查方法，可發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)大部分病灶。癌腫轉(zhuǎn)移浸潤(rùn)的部位不同，可導(dǎo)致不同的X線征象。中央型肺癌：直接X(jué)線征象：腫瘤在氣管及支氣管壁蔓延并向管外生長(zhǎng)，支氣管壁不規(guī)則增厚、狹窄及中斷；當(dāng)腫瘤增大侵犯肺實(shí)質(zhì)時(shí)，客家你腫物邊緣有切跡、分葉或毛刺；腫瘤與不張的肺組織和阻塞性肺炎并存時(shí)，可呈橫S型的X線征象。間接征象：局限性的肺氣腫、繼發(fā)性的肺膿腫等征象。周圍型肺癌：早期腫瘤組織較小，呈現(xiàn)結(jié)節(jié)狀、網(wǎng)狀陰影、周邊形狀不規(guī)則，具有毛刺、分葉或空泡。晚期腫瘤可增大，并出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移使縱膈變寬等。電子計(jì)算機(jī)體層掃描（CT）CT檢查是發(fā)現(xiàn)早期肺癌最有效的手段，可以發(fā)現(xiàn)一般X線檢查隱藏區(qū)（肺尖、脊柱旁、心臟后縱膈等處）病變；與X線相比，CT檢查更敏感，可發(fā)現(xiàn)直徑更小、密度更低的病變，能顯示直徑<1cm的早期病灶及普通胸片不能發(fā)現(xiàn)的隱匿病灶。此外，CT檢查可以評(píng)估腫瘤浸潤(rùn)范圍、腫瘤與鄰近器官的關(guān)系、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，為肺癌治療方案的選擇提供依據(jù)。肺癌的CT征象依據(jù)其大小、部位及累及的組織等的不同呈不同的表現(xiàn)，常見CT征象有：分葉征、毛刺征、空泡征、支氣管管充氣征。其他影像學(xué)檢查肺癌其他影像學(xué)檢查包括正電子發(fā)射體層掃描（PET）、磁共振檢查（MRI）、超聲檢查及骨掃描。MRI在發(fā)現(xiàn)肺部小病灶方面不如CT敏感，但可明確腫瘤大血管之間的關(guān)系；超聲檢查在肺癌胸腔積液定位以及篩查鎖骨上區(qū)域淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移有重要作用；PET檢查對(duì)肺癌的敏感性和特異性較高，能夠區(qū)別正常組織和腫瘤組織的代謝差異，檢測(cè)出形態(tài)學(xué)改變之前的腫瘤異常改變，可用于肺癌早期篩查與明確轉(zhuǎn)移灶；骨掃描是提示肺癌骨轉(zhuǎn)移的重要手段，其敏感性為90%，特異性為88%。病理學(xué)檢查痰脫落細(xì)胞檢查脫落的肺癌細(xì)胞會(huì)隨痰液咳，細(xì)胞學(xué)檢查找到癌細(xì)胞可以明確診斷。中央型肺癌，尤其是伴有血痰的病例，痰細(xì)胞脫落學(xué)檢查明確診斷的機(jī)會(huì)高達(dá)80%。臨床上，對(duì)于可疑肺癌者，可連續(xù)送檢痰液3次或3次以上做細(xì)胞學(xué)檢查。支氣管鏡檢查臨床上對(duì)肺癌可疑患者應(yīng)常規(guī)行支氣管鏡檢查，后者可以明確診斷和確定病變范圍。此外，該檢查還可發(fā)現(xiàn)可能同時(shí)存在的支氣管內(nèi)原發(fā)癌。支氣管鏡檢查刷檢診斷率可達(dá)92%，活檢診斷率可達(dá)93%。此外，檢查時(shí)的灌洗物、刷檢物、淺表淋巴結(jié)穿刺、經(jīng)皮或經(jīng)支氣管鏡穿刺標(biāo)本的細(xì)胞學(xué)檢查也可對(duì)診斷提供重要幫助。針吸細(xì)胞學(xué)檢查是指在超聲、X線或CT引導(dǎo)下行經(jīng)皮或經(jīng)支氣管鏡針吸細(xì)胞學(xué)檢查。目前主要包括淺表淋巴結(jié)針吸細(xì)胞學(xué)檢查、經(jīng)支氣管鏡針眼細(xì)胞學(xué)檢查和經(jīng)皮針吸細(xì)胞學(xué)檢查?？v隔鏡檢查是一種對(duì)縱隔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)進(jìn)行評(píng)價(jià)和取活檢的創(chuàng)傷性手術(shù)。它有利腫瘤的診斷及分期。開胸活檢若經(jīng)痰細(xì)胞學(xué)檢查、支氣管鏡檢查和針刺活檢等項(xiàng)檢查均未能確立細(xì)胞學(xué)診斷，可考慮開胸肺活檢。胸腔鏡檢查主要用于確定胸腔積液或胸膜腫塊的性質(zhì)。其他細(xì)胞或病理槍查如胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查，胸膜、淋巴結(jié)、肝或骨髓活檢。 實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)檢查患者在治療前，應(yīng)行血常規(guī)、生化常規(guī)、肝腎功能、病毒學(xué)、心電圖和心超等實(shí)驗(yàn)室檢查，以了解患者基本情況。腫瘤標(biāo)記物目前研究表明，肺癌相關(guān)的血清腫瘤標(biāo)記物如癌胚抗原（CEA）、糖類抗原125（CA125）、糖類抗原153（CA153）、神經(jīng)特異性烯醇酶（NSE）、細(xì)胞角蛋白19片段（cyfra21-1）和促胃泌素釋放膚前體（ProGRP），可作為監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)及早期復(fù)發(fā)的輔助指標(biāo)，聯(lián)合使用可提高其在臨床應(yīng)用中的敏感度和特異度。細(xì)胞表面分子靶點(diǎn)的檢測(cè)血管表皮生長(zhǎng)因子（EGFR）、ALK、Ras、b-raf基因突變檢測(cè)。研究表明，EGFR-TKI（吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼）已經(jīng)成為EGFR基因突變型晚期NSCLC患者的標(biāo)準(zhǔn)一線治療?！驹\斷】肺癌的遠(yuǎn)期生存率與早期診斷密切相關(guān)，因此，應(yīng)該大力提倡早期診斷和對(duì)危險(xiǎn)人群的篩查。肺癌早期診斷應(yīng)該注意加強(qiáng)以下工作：腫瘤宣教：普及肺癌防治知識(shí)，對(duì)40歲以上長(zhǎng)期重度吸煙者或有危險(xiǎn)因素接觸史者應(yīng)該每年體檢，特別是低劑量CT篩查。對(duì)有任何可疑肺癌癥狀的患者及時(shí)進(jìn)行排除檢查，應(yīng)重點(diǎn)排查有高危因素的人群或有下列可疑征象者：無(wú)明顯誘因的刺激性咳嗽持續(xù)2～3周，治療無(wú)效；原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性質(zhì)改變；短期內(nèi)持續(xù)或反復(fù)痰中帶血或咯血且無(wú)其他原因可解釋；反復(fù)發(fā)作的同一部位肺炎，特別是肺段肺炎；原因不明的肺膿腫，無(wú)中毒癥狀，無(wú)大量膿痰，無(wú)異物吸入史，抗炎治療效果不顯著；原因不明的四股關(guān)節(jié)疼痛及樣狀指（趾）；影像學(xué)提示局限性肺氣腫或段、葉性肺不張；孤立性圓形病灶和單側(cè)性肺門陰影增大；原有肺結(jié)核病灶已穩(wěn)定而形態(tài)或性質(zhì)發(fā)生改變；無(wú)中毒癥狀的胸腔積液，尤其是呈血性、進(jìn)行性增加者。有上述表現(xiàn)之一，即值得懷疑，需進(jìn)行必要的輔助檢查，包括影像學(xué)檢查，尤其是低劑量CT是目前篩查肺癌有價(jià)值的方法。③發(fā)展新的早期診斷方法，如早期診斷的組合標(biāo)志物等，但是細(xì)胞學(xué)和病理學(xué)檢查仍是確診肺癌的“金標(biāo)準(zhǔn)”?！捐b別診斷】肺癌按照發(fā)生部位、病理類型和分期的不同，在臨床上可有多種表現(xiàn)。另外，肺癌常與某些肺部疾病共存，其影像學(xué)形態(tài)表現(xiàn)與某些疾病相類似，故常易誤診或漏診，須與下列疾病鑒別。肺結(jié)核肺結(jié)核球易與周圍型肺癌混淆。多見于年輕患者，病程較長(zhǎng)、發(fā)展緩慢；病灶多見于肺上葉尖后段和下葉背段。X線平片上塊影密度不均，可見稀疏透光區(qū)和鈣化點(diǎn)，肺內(nèi)常有散在性結(jié)合病灶。急性粟粒型肺結(jié)核應(yīng)與彌漫性肺泡細(xì)胞癌鑒別。通常栗粒型肺結(jié)核患者見于青年，全身中毒癥狀明顯。X線影像表現(xiàn)為細(xì)小、分布均勻、密度較淡的栗粒樣結(jié)節(jié)病灶?？菇Y(jié)核治療可以改善癥狀，病灶逐步吸收。而肺泡細(xì)胞癌兩肺多有大小不等的結(jié)節(jié)狀播散病灶，邊界清楚，密度較高，進(jìn)行性發(fā)展和增大，且有進(jìn)行性呼吸困難。肺門淋巴結(jié)結(jié)核易與中央型肺癌相混淆，多見于青壯年，多有發(fā)熱，盜汗等結(jié)核中毒癥狀，很少有咯血。結(jié)核菌素試驗(yàn)常陽(yáng)性，抗結(jié)核治療有效。肺癌多見于中年以上成人，病灶發(fā)展快，呼吸道癥狀比較明顯。肺部炎癥支氣管肺炎肺癌繼發(fā)的阻塞性肺炎容易診斷為支氣管肺炎。支氣管肺炎發(fā)病較急，感染癥狀較明顯。X線平片上表現(xiàn)為邊界模糊的片狀或斑點(diǎn)狀陰影，密度不均，且不局限于一個(gè)肺段或肺葉。經(jīng)抗菌藥治療后，癥狀改善迅速，肺部病變吸收也快。（二）肺膿腫起病急，中毒癥狀嚴(yán)重，多有寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳大量濃臭痰等癥狀。影像學(xué)可見均勻大片狀炎性陰影，空洞內(nèi)常見較深液平。血常規(guī)檢查可發(fā)現(xiàn)自細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增多。癌性空洞繼發(fā)感染，常為刺激性咳嗽、反復(fù)痰中帶血，隨后出現(xiàn)感染、咳嗽加劇。胸片可見癌腫塊影有偏心空洞，壁厚，內(nèi)壁凹凸不平。肺部其他腫瘤縱膈淋巴瘤頗似中央型肺癌，常為雙側(cè)性，可有發(fā)熱等全身癥狀，但支氣管剌激癥狀不明顯，痰脫藩細(xì)胞檢查陰性。肺部良性腫瘤許多良性腫瘤在影像學(xué)上與惡性腫瘤相似，其中尤以支氣管腺瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤、纖維瘤等更難鑒別。在X線片上呈接近圓形的塊影，密度均勻，可有鈣化點(diǎn)，輪廓整齊，多無(wú)分葉狀。炎性假瘤慢性非特異性炎癥疾病引起的類瘤樣病變，青壯年居多，病人多無(wú)癥狀。X線表現(xiàn)為分界清楚的結(jié)節(jié)狀影，陰影近側(cè)可伴有指向肺門的粗大肺紋理，為炎癥吸收不全所致?！局委煛糠伟┏Ｒ娭委熓侄斡型饪剖中g(shù)切除、放射治療、化學(xué)治療以及靶向治療。治療手段的選擇主要取決于肺癌組織學(xué)類型、分期和患者身體狀況。NCLC發(fā)現(xiàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)時(shí)多已出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，其治療主要依賴化療、放療或綜合治療。對(duì)于局限性NSCLC，外科手術(shù)或放療可根治，化療療效較差。NSCLC的治療治療方法的選擇應(yīng)緊密結(jié)合腫瘤分期、患者身體狀況和經(jīng)濟(jì)條件。常見的治療手段有手術(shù)、放療、化療和靶向治療，各期患者治療方法選擇原則如下：表3NSCLC治療策略選擇分期治療策略0期依據(jù)腫瘤及患者本身的情況，可以選擇肺葉切除術(shù)、肺楔形切除術(shù)、肺段切除術(shù)和全肺切除術(shù)等I/II期手術(shù)治療為主要治療手段：可新輔助放療和/或化療+手術(shù)；也可手術(shù)+術(shù)后輔助放療和/或化療III期包含兩種或者2種以上的治療方法在內(nèi)的綜合治療IV期包含放療、化療和姑息治療等在內(nèi)的綜合治療為主手術(shù)治療早期肺癌外科手術(shù)可以達(dá)到治愈效果。NSCLC患者手術(shù)適應(yīng)癥包括可耐受手術(shù)的I期和II期以及部分經(jīng)過(guò)選擇的IIIA（T3N1M0）病人；部分原先不能手術(shù)的病人可以經(jīng)新輔助化療或放/化療降期行手術(shù)治療。對(duì)于IIIB、IV期肺癌患者，手術(shù)不應(yīng)是主要的治療手段。肺癌手術(shù)方式首選解剖性肺葉切除和親巴結(jié)清掃。其他常見的術(shù)式有擴(kuò)大切除和局部切除。目前，常用的手術(shù)入路包括傳統(tǒng)的開胸切口，胸壁小切口和胸腔鏡套管切口。其中，胸腔壁套管切口創(chuàng)傷小、效果好，正逐步替代大部分開胸手術(shù)切口。放射治療放射治療（簡(jiǎn)稱放療）是肺癌局部治療的手段之一。根據(jù)治療的目的不同，放療可以分為根治性放療、術(shù)前放療、術(shù)后輔助放療以及姑息性放療。III期患者、不愿意手術(shù)的I、II期患者均可以考慮根治性放療；放療也可降期，使患者獲得手術(shù)的機(jī)會(huì)；術(shù)后輔助放療可降低患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。此外，放療也是姑息治療的重要手段，如肺癌骨轉(zhuǎn)移（頸椎、腰椎等）、腦轉(zhuǎn)移行放療可迅速改善患者癥狀。放療也可對(duì)無(wú)癥狀的患者予以預(yù)防性治療，防止胸內(nèi)病變進(jìn)展?；瘜W(xué)治療依據(jù)治療的目的，化療可以分為新輔助化療（術(shù)前化療）、輔助化療（術(shù)后化療）以及系統(tǒng)性化療。術(shù)前化療可使患者獲得手機(jī)根治腫瘤的機(jī)會(huì)，術(shù)后輔助化療可降低腫瘤復(fù)發(fā)的概率、延長(zhǎng)生存。常見的化療藥物有順鉑、卡鉑、長(zhǎng)春瑞濱、吉西他濱、紫杉醇、多西他賽和培美曲塞等?；颊叻桨傅倪x擇主要取決于病理類型和病人身體情況。一線化療的推薦方案為含鉑類的兩藥聯(lián)合化療；二線化療方案多推薦多西他賽或培美曲塞單藥。靶向治療分子靶向治療是以腫瘤細(xì)胞具有特異性的的分子為靶點(diǎn)，應(yīng)用分子靶向藥物特異性阻斷該靶點(diǎn)的生物學(xué)功能，從分子水平逆腫瘤的惡性生物學(xué)行為，從而達(dá)到抑制腫瘤生長(zhǎng)甚至消退腫瘤的目的。目前，在實(shí)體瘤靶向治療上，肺癌的靶向治療進(jìn)展相對(duì)迅速，目前臨床上常用的肺癌靶向藥物如下：表4NSCLC常見作用靶點(diǎn)及藥物藥物生物靶點(diǎn)適應(yīng)癥吉非替尼(Gefitinib)HER1/ERBB1（EGFR）適用于治療既往接受化療(鉑劑或多西他賽治療)的局部晚期/轉(zhuǎn)移性NSCLC和EGFR具有敏感性突變的局部晚期/轉(zhuǎn)移性NSCLC患者的一線治療厄洛替尼(Erlotinib)HER1/ERBB1（EGFR）適用于既往接受過(guò)至少一個(gè)化療方案失敗后的局部晚期/轉(zhuǎn)移性的NSCLC；單藥可用于經(jīng)4個(gè)周期以鉑類為基礎(chǔ)的一線化療后處于疾病穩(wěn)定的局部晚期/轉(zhuǎn)移的NSCLC患者的維持治療塔格瑞斯(Osimertinib)HER1/ERBB1（EGFR）適用于EGFR基因T790M突變型（一種EGFR-TKI藥物的耐藥突變）的晚期NSCLC的治療阿法替尼(Afatinib)HER1/ERBB和HER2適用于存在EGFR19號(hào)外顯子缺失突變或21號(hào)外顯子（L858R）替代突變的轉(zhuǎn)移性NSCLC克唑替尼(Crizotinib)MET、ROS1、ALK適用于間變性淋巴瘤激酶陽(yáng)性（ALK+）的局部晚期/轉(zhuǎn)移性NSCLC患者的治療和ROS1陽(yáng)性NSCLC的潛在治療色瑞替尼(Ceritinib)ALK適用于經(jīng)克唑替尼治療失敗或?qū)诉蛱婺岵荒褪艿腁LK+的轉(zhuǎn)移性NSCLC患者的治療AlectinibALK適用于治療克唑替尼治療失敗的晚期/轉(zhuǎn)移性ALK+NSCLC的治療納武單抗(Nivolumab)PD-1適用于以鉑類為基礎(chǔ)化療或化療后疾病出現(xiàn)惡化的晚期/轉(zhuǎn)移性鱗狀NSCLC患者的治療MPDL3280APD-1適用于以鉑類為基礎(chǔ)化療期間或化療后疾病惡化的PD-L1陽(yáng)性的NSCLC患者的治療雷莫盧單抗VEGFR2雷莫盧單抗聯(lián)合多西他賽可用于既往經(jīng)含鉑類化療后病情惡化的轉(zhuǎn)移性NSCLC的治療貝伐單抗(Bevacizumab)VEGF聯(lián)合卡鉑與紫杉醇用于不可切除的晚期/轉(zhuǎn)移性/復(fù)發(fā)性非鱗狀細(xì)胞NSCLC的一線治療尼達(dá)尼布（Nintedanib）VEGFR、PDGFR、FGFR聯(lián)合多西他賽可應(yīng)用于一線化療后的、組織學(xué)診斷為腺癌的、局部晚期/轉(zhuǎn)移性/局部復(fù)發(fā)性NSCLC成年患者的治療SCLC的治療推薦以化療為主的綜合治療，但放療在其中扮演著重要角色，僅有少數(shù)早期局限期的患者首選手術(shù)治療?；暖熉?lián)合是局限期SCLC患者的標(biāo)準(zhǔn)治療，化療是廣泛轉(zhuǎn)移期患者的標(biāo)準(zhǔn)治療?；瘜W(xué)治療許多化療藥物對(duì)未經(jīng)治療或復(fù)發(fā)的SCLC均有較好的療效。一線治療可以應(yīng)用的化療藥物包括依托泊苷、順鉑、伊立替康等。常使用的聯(lián)合方案是依托泊苷+順鉑或卡鉑；伊立替康+順鉑或卡鉑，每3周一次，共4～6個(gè)周期。初次聯(lián)合化療可導(dǎo)致II至III度的粒細(xì)胞減少（例如粒細(xì)胞數(shù)0.5×l09/L~1.5×l09/L）和II度血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)<50×109/L~100×109/L）。初始治療4~6個(gè)周期后，應(yīng)進(jìn)行療效評(píng)估以決定是否進(jìn)入完全緩解（所有臨床明顯的病變和副癌綜合征完全消失）、部分緩解（腫瘤縮小超過(guò)30%）、穩(wěn)定、進(jìn)展（腫瘤增大超過(guò)20%或出現(xiàn)新病灶）。治療后進(jìn)展或無(wú)反應(yīng)的患者應(yīng)該調(diào)換新的化療藥物。復(fù)發(fā)SCLC可以應(yīng)用的化療藥物包括紫杉醇、多西他賽、吉西他濱、伊立替康、異環(huán)磷酰胺、環(huán)磷酰胺、多柔比星等。放射治療對(duì)明確有顱腦轉(zhuǎn)移者應(yīng)給予全腦高劑量放療（40Gy）。對(duì)完全緩解的患者亦推薦預(yù)防性顱腦放射（PCI），能顯著地減少腦轉(zhuǎn)移（存活注2年，未做PCI的患者60%～80%發(fā)生腦轉(zhuǎn)移）。有研究表明PCI后可發(fā)生認(rèn)知力缺陷，治療前需將放療的利弊告知患者。對(duì)有癥狀、胸部或其他部位病灶進(jìn)展的患者，可給予全劑量（如胸部腫瘤病灶給予40Gy）放療。綜合治療大多數(shù)局限期的SCLC可考慮給予依托泊苷加鉑類藥物化療以及同步放療的綜合治療。盡管會(huì)出現(xiàn)放化療的急慢性毒性，但能降低局部治療失敗率并提高生存期?？蛇x擇合適的患者（局限期、ECOG評(píng)分0~1且基礎(chǔ)肺功能良好者），給予全部劑量的放療并盡可能減少對(duì)肺功能的損傷。對(duì)于廣泛期病變，通常不提倡初始胸部放療。然而，對(duì)情況良好的患者（ECOG評(píng)分0~1，肺功能好以及僅一個(gè)部位擴(kuò)散者）可在化療基礎(chǔ)上增加放療。對(duì)所有患者，如果化療不足以緩解局部腫瘤癥狀，可增加一個(gè)療程的放療。盡管常規(guī)不推薦SCLC手術(shù)治療，偶爾也有患者符合切除術(shù)的要求（縱隔淋巴結(jié)陰性，且無(wú)轉(zhuǎn)移者）。其他治療方法肺癌患者尚有中醫(yī)藥治療和免疫治療。目前各種治療肺癌的方法結(jié)果并不令人滿意，具體的治療方案應(yīng)根據(jù)患者的病理、分期、病人的心肺功能和全身情況進(jìn)行認(rèn)真仔細(xì)綜合分析再做決定，采用多學(xué)科綜合治療。【姑息治療】姑息醫(yī)學(xué)是一門通過(guò)早期識(shí)別、積極評(píng)估、控制疼痛和治療其他痛苦癥