2型糖尿病心腦血管病防治宣化

2型糖尿病心腦血管病防治宣化主要內(nèi)容心腦血管疾病綜合防治的必要性糖尿病患者多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國專家共識(shí)2型糖尿病綜合防治-ABCDEF我國心腦血管疾病高發(fā)中國心血管病報(bào)告2010EuropeanHeartJournal.2012,33:213–220患病人數(shù)（億）患病人數(shù)（萬）冠心病卒中心腦血管死亡——我國第一殺手中國心血管病報(bào)告20102010年因心腦血管死亡的人數(shù)約300萬，占全國總死亡人數(shù)的41%，居各種死因的首位平均每10秒就有一人死于心腦血管疾病心腦血管死亡心腦血管疾病是基層居民首要疾病死因中國心血管病報(bào)告201019901995200020052006200720082009050100150200250300年心腦血管疾病呼吸疾病腫瘤消化疾病損傷/中毒1990-2009年我國農(nóng)村居民主要疾病死亡率變化（人/10萬人）危險(xiǎn)因素——心腦血管疾病發(fā)病根源至少合并一項(xiàng)心腦血管危險(xiǎn)因素4/5中國糖尿病雜志.2011,3:22-5無心腦血管危險(xiǎn)因素的人群在中國，平均每5個(gè)人中就有4人可能罹患心腦血管疾病控制危險(xiǎn)因素是降低心血管死亡率的關(guān)鍵治療風(fēng)險(xiǎn)因素其它冠心病死亡減少（%）美國，1968-76新西蘭，1974-81新西蘭，1978-85美國，1980-90IMPACT蘇格蘭，1975-94IMPACT新西蘭，1982-93IMPACT英格蘭和威爾士，1981-2000IMPACT美國，1980-2000IMPACT芬蘭，1972-92IMPACT芬蘭，1982-97NEnglJMed2007;356:2388-98糖尿病是冠心病的等危癥糖尿病心血管疾病JuutilainenAetal.DiabetesCare.2005,28:2901–2907East-West研究(1998芬蘭)：18年隨訪結(jié)果(n=2,432)冠心病合并糖尿病死亡率明顯增高心血管死亡率（％）（糖尿病+/冠心病-）vs（糖尿病-/冠心病+）冠心病死亡HR1.9(1.4-2.6)糖尿病+/冠心病+糖尿病+/冠心病-糖尿病-/冠心病+糖尿病-/冠心病-單純降糖，獲益有限心肌梗死p=0.052102030003691215研究隨訪時(shí)間：年受累患者的比例%3867新診斷的糖尿病患者，年齡中位數(shù)為54，平均隨訪時(shí)間：10年以上常規(guī)組強(qiáng)化組UKPDS研究：HbA1c<7%之后，兩組患者患心肌梗死的比例無顯著差異Lancet.1998;352(9131):837-53單純降壓治療后仍有心血管病危險(xiǎn)SHEP:氯噻酮+/-阿替洛爾MRC-O:雙氫氯噻嗪+阿替洛爾Syst-Eur:尼群地平+依那普利+雙氫氯噻嗪PROGRESS:培哚普利+利尿劑心血管事件危險(xiǎn)(%)危險(xiǎn)降低%未預(yù)防的事件%單純降脂治療后仍有心血管病危險(xiǎn)心血管事件危險(xiǎn)(%)EurHeartJ.2005;7:F27-F33危險(xiǎn)降低%未預(yù)防的事件%中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào),2002,24:447-451.糖尿病增加心臟病死亡率2-4倍CI=confidenceinterval.

?任何心臟疾病,包括缺血性心臟病,作為死亡證明上的主要死亡原因.GuK,etal.JAMA.

1999;281:1291-1297.無糖尿病糖尿病心臟病死亡率?Rateper1000Person-Years

(95%CI)主要內(nèi)容心腦血管疾病綜合防治的必要性糖尿病患者多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國專家共識(shí)2型糖尿病綜合防治-ABCDEF傳統(tǒng)心腦血管疾病治療

新心腦血管疾病治療模式

新的目標(biāo)和治療減少整體心血管風(fēng)險(xiǎn)JHumHypertens.2008;22(2):154-7高血壓高膽固醇血癥糖尿病年齡性別吸煙高膽固醇血癥

器官損害高血壓

糖尿病單一因素的控制多種危險(xiǎn)因素的控制轉(zhuǎn)換心血管疾病防治模式刻不容緩多危險(xiǎn)因素干預(yù)策略——

進(jìn)一步降低心血管病危險(xiǎn)BMJ.2006;332:659-66210年死亡減少/10萬人全人群策略高危多因素干預(yù)(10年心腦血管疾病危險(xiǎn)15%)高危單因素干預(yù)(TC>6.2mmol/L)42125290050100150200250300ACCORD研究

強(qiáng)化降糖治療顯著提高全因死亡風(fēng)險(xiǎn)ACCORDStudyGroup.NEnglJMed.2008;358:2545-59.全因死亡的患者比例(%)時(shí)間(年)25020151050123456標(biāo)準(zhǔn)治療強(qiáng)化治療HR1.22(1.01-1.46)

P=0.04STENO-2研究：多重危險(xiǎn)因素干預(yù)

顯著降低心血管事件和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)多重危險(xiǎn)因素干預(yù)：降壓、降糖、降低膽固醇和甘油三酯水平主要復(fù)合終點(diǎn)：復(fù)合CV死亡、非致死性心梗、CABG、PCI、非致死性卒中、因PAD截肢或手術(shù)NEnglJMed2008;358:580-91.隨訪時(shí)間（年）常規(guī)治療強(qiáng)化治療P<0.001任何心血管事件累計(jì)發(fā)生率（%）累計(jì)死亡率（%）常規(guī)治療強(qiáng)化治療P=0.02隨訪時(shí)間（年）綜合防治構(gòu)筑全面防線——

降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的新策略NEnglJMed.2003;348:383-93n=160，血壓、血脂異常伴糖尿病患者，隨機(jī)分為常規(guī)治療組及降壓、降糖、降脂及抗血小板等綜合強(qiáng)化治療組，主要重點(diǎn)包括心血管源性死亡、非致死性MI、CABG、PCI、非致死性卒中、截肢及外周動(dòng)脈血管手術(shù)主要復(fù)合終點(diǎn)事件（%）綜合強(qiáng)化治療組常規(guī)治療組隨訪月53%糖尿病患者多重心血管

危險(xiǎn)因素綜合管理中國專家共識(shí)

2型糖尿病患者多重危險(xiǎn)因素綜合管理－生活方式管理－血糖管理－血壓管理－微量白蛋白尿篩查與干預(yù)－血脂管理－抗血小板管理可控性危險(xiǎn)因素高血壓血脂異常超重/肥胖或缺乏運(yùn)動(dòng)吸煙精神緊張動(dòng)脈粥樣硬化性心血管并發(fā)癥是2型糖尿病致死致殘的主要機(jī)制合理應(yīng)用抗血小板藥物對(duì)于改善患者心血管預(yù)后至關(guān)重要1,2腎臟也是2型糖尿病最常累及的靶器官之一研究顯示，微量白蛋白尿是早期腎臟損害的可靠標(biāo)志，并與患者心血管預(yù)后密切相關(guān)3,4

不可控性危險(xiǎn)因素

－增齡－男性性別－早發(fā)心血管病家族史－種族1.BuseJB,GinsbergHN,BakrisGL,etal.DiabetesCare2007;30:162-172.2.AntithromboticTrialists’(ATT)Collaboration.Lancet2009;373:1849-1860.3.GargJP,BakrisGL.VascMed2002;7:35-43.4.KlausenK,Borch-JohnsenK,Feldt-RasmussenB,etal.Circulation2004;110:32-35.2型糖尿病患者

需干預(yù)多重心血管危險(xiǎn)因素生活方式管理糾正不良生活方式是改善包括2型糖尿病患者在內(nèi)的所有心血管高危人群心血管預(yù)后的重要措施改善生活方式主要包括合理飲食：以低碳水化合物、低脂肪飲食為主適量運(yùn)動(dòng)：堅(jiān)持規(guī)律性的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)控制體重：體重指數(shù)(BMI)控制于2

限制飲酒、戒煙矯治不良情緒糖尿病患者多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國專家共識(shí)心腦血管疾病綜合防治ABCs

——構(gòu)筑心血管疾病防治的防線AAspirin阿司匹林BBloodpressurecontrol

血壓達(dá)標(biāo)Bloodglucosecontrol血糖達(dá)標(biāo)

CCholesterolmanagement膽固醇管理綜合控制多重危險(xiǎn)因素已成為核心策略。這一策略的ABC三個(gè)方面是綜合防治藥物治療策略。防線1：Aspirin——

阿司匹林降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)

首次致死性MI66％P=0.007102030致死性心肌梗死病例數(shù)2610安慰劑組阿司匹林組

首次MI44％P<0.00001100200250心肌梗死病例數(shù)239139安慰劑組阿司匹林組10.14心肌梗死發(fā)病率%51015安慰劑組阿司匹林組糖尿病組首次MI61%糖尿病亞組PHS,N=22071,ASA325mg/隔日vs.Placebo，5yrsNEnglJMed1989,321:129-3522,071名男性醫(yī)師既往無心肌梗死、卒中、TIA病史隨機(jī)化分組0

隨訪期60.2月研究設(shè)計(jì)NEnglJMed1989,321:129-35阿司匹林組：n=11,037;325mg/次,1次/隔日安慰劑組：n=11,034;1次/隔日內(nèi)科醫(yī)生健康研究試驗(yàn)藥物包裝阿司匹林顯著降低

健康男性首次心肌梗死危險(xiǎn)NEnglJMed1989,321:129-35

首次心肌梗死44％

首次致死性心肌梗死66％P<0.00001P=0.007100200250心肌梗死病例數(shù)239139安慰劑組阿司匹林組102030致死性心肌梗死病例數(shù)2610安慰劑組阿司匹林組女性健康研究39876名健康女性10年冠心病風(fēng)險(xiǎn)2.5%阿司匹林組：n=19934;100mg/次,1次/隔日隨機(jī)化分組0

隨訪期10年NEnglJMed2005,352:1295安慰劑組：n=19942;1次/隔日證明阿司匹林對(duì)健康女性心腦血管事件一級(jí)預(yù)防有效的里程碑研究研究設(shè)計(jì)缺血性卒中危險(xiǎn)24%(p=0.009)

隨訪時(shí)間

(年)缺血性卒中的累計(jì)發(fā)生率阿司匹林安慰劑0024680.010.02002468100.030.020.01阿司匹林安慰劑隨訪時(shí)間(年)主要心血管事件的累計(jì)發(fā)生率心肌梗死或心血管死亡危險(xiǎn)9%

(p=0.13)NEnglJMed2005,352:1295阿司匹林降低健康女性

首次心肌梗死和卒中危險(xiǎn)阿司匹林使老年女性雙重獲益*年齡>65歲的健康女性NEnglJMed2005,352:1295首次心腦血管事件危險(xiǎn)降低

26%(p=0.008)心肌梗死危險(xiǎn)降低34%(p=0.04)缺血性卒中危險(xiǎn)降低30%(p=0.05)抗血小板治療一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防具有心血管事件史的2型糖尿病患者，均應(yīng)用小劑量阿司匹林

(75-150mg/d)進(jìn)行預(yù)防，或者用氯吡格雷替代(75mg/d)糖尿病患者多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國專家共識(shí)

無心血管病史的50歲以上男性與60歲以上女性T2DM患者伴有至少1項(xiàng)其他危險(xiǎn)因素

(吸煙，高血壓，血脂異常，早發(fā)冠心病家族史，蛋白尿)

不存在出血性并發(fā)癥的高危因素(既往有胃腸道出血史或消化性潰瘍病史，或正在服用非甾體類抗炎藥物或華法林等增加出血風(fēng)險(xiǎn)的藥物)推薦小劑量阿司匹林(75-150mg/d)一級(jí)預(yù)防中度心血管風(fēng)險(xiǎn)的T2DM患者

50歲以下男性或60歲以下女性且伴有1項(xiàng)或多項(xiàng)危險(xiǎn)因素不伴其他危險(xiǎn)因素的50歲以上男性和60歲以上女性可應(yīng)用小劑量阿司匹林(75-150mg/d)預(yù)防心血管危險(xiǎn)水平較低(50歲以下男性與60歲以下女性且無其他主要危險(xiǎn)因素)的T2DM患者不推薦常規(guī)應(yīng)用阿司匹林心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估高危心血管風(fēng)險(xiǎn)10年心血管風(fēng)險(xiǎn)>10%，包括大部分>50歲的男性或>60歲的女性合并1項(xiàng)危險(xiǎn)因素者（即心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄颍┲形Ｐ难茱L(fēng)險(xiǎn)有1個(gè)或多個(gè)危險(xiǎn)因素的中青年患者（即男性<50歲或女性<60歲），或無危險(xiǎn)因素的老年患者（即男性>50歲或女性>60歲），或10年心血管風(fēng)險(xiǎn)5%～10%的患者低危心血管風(fēng)險(xiǎn)男性<50歲或女性<60歲且無其他心血管危險(xiǎn)因素，或10年心血管風(fēng)險(xiǎn)<5%抗血小板治療用法推薦抗血小板治療用法推薦防線2：

Bloodglucosecontrol——

血糖達(dá)標(biāo)降低心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)心肌梗死任一心血管事件-35%P=0.012P=0.0061發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)(%)-100-80-60-40-200發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)(%)-100-80-60-40-200-64%-49%任一心血管事件高血壓-34%P=0.0059心肌梗死-91%P=0.0226P=0.0326IGT患者2型糖尿病患者EurHeartJ2004;25:10–16UKPDS:血糖達(dá)標(biāo)能夠降低

糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生AdaptedfromStrattonIMetal.UKPDS35.BMJ2000;321:405–12.任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn)下肢截肢或致死性周圍血管疾病HbA1C降低1％，相關(guān)危險(xiǎn)降低率（％）–50–45–40–35–30–25–20–15–10–50糖尿病相關(guān)死亡全因死亡心梗卒中微血管病變白內(nèi)障摘除平均HbA1C降低1%，2型糖尿病微血管并發(fā)癥顯著降低37%?14%12%??與基線比較，P<0.0001?P=0.03521%21%??14%?19%???37%43%12%防線3：

Bloodpressurecontrol——

血壓達(dá)標(biāo)降低心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)1.501.251.000.750.500.251.501.251.000.750.500.25CCBvs.安慰劑ACEIvs.安慰劑ARBvs.安慰劑腦卒中主要心血管事件-10-8-6-4-2-10-8-6-4-2CCBvs.安慰劑ACEIvs.安慰劑ARBvs.安慰劑終點(diǎn)事件相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)比（RR）終點(diǎn)事件相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)比（RR）Lancet.2003;362:1527-35共納入29項(xiàng)研究，162，341例患者。其中ACEIvs安慰劑5項(xiàng)研究（25117例），CCBvs安慰劑4項(xiàng)研究（21982例），ARBvs安慰劑4項(xiàng)研究（16791例）收縮壓差值（mmHg）收縮壓差值（mmHg）UKPDSGroup.UKPDS38.BMJ.1998;317:703-713.UKPDS:積極降壓治療使2型糖尿病患者

大血管及微血管病變顯著減少1,148例2型糖尿病高血壓患者隨機(jī)分配入組：嚴(yán)格降壓組(144/82mmHg

n=758),降壓對(duì)照組(154/87mmHg,n=390),中位隨訪時(shí)間8.4年血壓下降獲益144/82vs154/87風(fēng)險(xiǎn)下降(%)任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn)糖尿病相關(guān)死亡視網(wǎng)膜病變卒中心衰24

P=.004632

P=.01934

P=.003844

P=.01356

P=.0043-70-200-10-50-60-30-40心梗21

P=.13腎功能衰竭42

P=.2947

P=.0036視力損害UKPDS研究證實(shí)：降低心血管風(fēng)險(xiǎn)

嚴(yán)格降壓意義重大TurnerRC,etal.BMJ.1998;317:703-713.0-10-20-30-40-50臨床事件下降（%）*****與強(qiáng)化血糖控制相比，P<0.05

病例數(shù)

N＝1428強(qiáng)化血糖控制(目標(biāo)血糖<6.0mmol/l或108mg/dL）嚴(yán)格血壓控制（平均144/82mmHg）卒中任何糖尿病終點(diǎn)糖尿病死亡微血管并發(fā)癥5%44%24%12%10%32%32%37%糖尿病伴高血壓需要更嚴(yán)格的治療目標(biāo)2005年中國高血壓防治指南2007ESH/ESC指南2007NKF-KDOQI指南2008ASH指南2010ADA指南降壓目標(biāo)值<130/80mmHg血壓控制目標(biāo)中國三甲醫(yī)院

糖尿病伴高血壓患者達(dá)標(biāo)率僅15％血壓達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病或腎病患者血壓<130/80mmHg其他患者<140/90mmHg開放性、多中心的橫斷面觀察性登記研究，入組已接受降壓藥物治療的門診高血壓患者2009年4月-6月，共納入全國22個(gè)城市，100家三甲醫(yī)院涉及心血管科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科

5186例高血壓患者總體伴冠心病伴糖尿病血壓達(dá)標(biāo)率(%)0.005.0010.0015.0020.0025.0030.0035.0040.0031.1%31.3%14.9%13.2%伴腎臟疾病胡大一等，中國門診高血壓患者治療現(xiàn)狀登記研究，中華心血管病雜志2010年3月糖尿病合并高血壓流行趨勢(shì)是糖尿病的常見并發(fā)癥或伴發(fā)病之一，約占糖尿病患者的30%～80%常與多種心血管代謝危險(xiǎn)因素并存可以出現(xiàn)在糖尿病發(fā)生之前與高血糖共同加速血管病變的進(jìn)展，增加死亡率診斷切點(diǎn)收縮壓≥130mmHg和（或）舒張壓≥80mmHg患者就診應(yīng)常規(guī)量血壓，提高高血壓知曉率、治療率和控制率糖尿病合并高血壓的治療干預(yù)治療起始：如果收縮壓≥130mmHg和（或）舒張壓≥80mmHg，經(jīng)不同日隨訪證實(shí)即可開始干預(yù)目的：最大限度地減少靶器官損害，降低心血管疾病和死亡的危險(xiǎn)控制目標(biāo)：＜130/80mmHg，但不宜過低糖尿病合并高血壓的治療生活方式干預(yù)健康教育合理飲食規(guī)律運(yùn)動(dòng)戒煙限鹽控制體重限制飲酒心理平衡等如生活方式干預(yù)3個(gè)月后血壓不能達(dá)標(biāo)或初診時(shí)血壓即≥140/90mmHg，即應(yīng)開始藥物治療糖尿病合并高血壓的治療藥物治療綜合考慮療效、心腎保護(hù)作用、安全性和依從性以及對(duì)代謝的影響等ACEI或ARB為首選藥物通常需要多種降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用推薦以ACEI或ARB為基礎(chǔ)的降壓藥物，聯(lián)合使用CCB、吲噠帕胺類藥物、小劑量噻嗪類利尿劑或小劑量選擇性β受體阻滯劑防線4：Cholesterolmanagement——

血脂達(dá)標(biāo)降低心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)16項(xiàng)試驗(yàn)，29,000例接受降脂治療的患者，隨訪3.3年0-10-15-20-25-30-35-5降低(%)LDL-C非致死性/致死性冠心病腦卒中心血管疾病死亡率總死亡率-30-33-29-28-22JAMA1997;278:313-210 1 2 3 4 5 61.000.900.800.700.600.500.00ProportionwithoutMajorCHDEventDiabetic,SimvastatinDiabetic,PlaceboNon-Diabetic,SimvastatinNon-Diabetic,Placebop=0.002p=0.0001YearsSinceRandomizationPyoralaK.,etal,DiabetesCare,Vol.20,April1997SimvastatinSurvivalStudy-EffectonMajorCHDEvent危險(xiǎn)性降低42%糖尿病患者服用小劑量阿托伐他汀能顯著獲益2.獲益程度與基線血脂水平關(guān)系不大主要事件相對(duì)危險(xiǎn)降低37%p=0.001Lancet.2004,364(9435):685-96CARDS糖尿病人群冠心病一級(jí)預(yù)防降脂治療研究（CARDS）AHA/ACC2007年會(huì)主要心血管事件：包括冠心病死亡、心肌梗死、卒中、某些類型的心臟手術(shù)，胸痛冠脈事件：包括心源性死亡、心肌梗死和心臟驟停復(fù)蘇冠脈事件2主要心血管事件1卒中終點(diǎn)事件阿托伐他汀80mgvs.安慰劑阿托伐他汀10mgvs.安慰劑治療藥物無心臟病史研究期間卒中或TIA復(fù)發(fā)2型糖尿病＋代謝綜合征研究人群SPARCL（n=850）CARDS（n=2200）61%41%53%安慰劑251/8901Rosuvastatin142/8901瑞舒伐他汀-44%012340.000.020.040.060.08NumberatRiskFollow-up(years)RosuvastatinPlacebo8,9018,6318,4126,5403,8931,9581,3539835441578,9018,6218,3536,5083,8721,9631,333955534174JUPITER研究:

心血管事件風(fēng)險(xiǎn)顯著減少(P<0.00001)累計(jì)風(fēng)險(xiǎn)NEngJMed.2008,359(21):2195-2207循證研究結(jié)果提示◆血脂邊緣升高或處于“正?！彼降母呶Ｈ巳海{(diào)脂治療能夠有效降低冠心病風(fēng)險(xiǎn)?！粽{(diào)脂治療越早越好，早治療早獲益。CARE、CARDS、ASCOT-LLA、JUPITER、CCSPS等研究表明：血脂管理改善生活方式控制飲食總熱量攝入，將體重控制在理想水平內(nèi)血脂控制目標(biāo)LDL-C<2.6mmol/L(100mg/dl)TG<1.7mmol/L(150mg/dl)HDL-C>1.0mmol/L(40mg/dl)(男性)或

1.3mmol/L(50mg/dl)(女性)發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的2型糖尿病患者，無論其血脂水平如何,均應(yīng)在改善生活方式的基礎(chǔ)上予以他汀治療

糖尿病患者多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國專家共識(shí)高危人群血脂達(dá)標(biāo)以后是否繼續(xù)用藥？--醫(yī)患共同的困惑他汀治療短期并不能顯著獲益CARECARDSTexCAPS應(yīng)用他汀治療早期不減少主要血管事件ASCOT4S及其延長(zhǎng)期研究所有原因死亡辛伐他汀累積事件發(fā)生率(%)冠脈死亡心血管死亡安慰劑0510152025相對(duì)危險(xiǎn)：0.85(95%CI:0.74-0.97)P=0.0160.76(0.64-0.90)P=0.0020.83(0.71-0.98)P=0.0232468101202468101224681012隨訪時(shí)間(年）隨訪時(shí)間(年）隨訪時(shí)間(年）StrandbergTE,etal.Lancet.2004,3;364(9436):771-7兩組的差異與吸煙、年齡、性別、基線時(shí)診斷無關(guān)（心肌梗死、高血壓、PCI/CABG、糖尿病、間歇性跛行等無關(guān)），但是與血脂水平有關(guān)延長(zhǎng)期延長(zhǎng)期延長(zhǎng)期糖尿病患者血脂異常的治療糖尿病患者每年應(yīng)至少檢查一次血脂（包括LDL-C、總膽固醇、三酰甘油及HDL-C）2型糖尿病患者常見的血脂異常是三酰甘油升高及HDL-C降低所有血脂異常的患者都應(yīng)接受強(qiáng)化的生活方式干預(yù)治療括減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入減輕體重、增加運(yùn)動(dòng)戒煙、限酒、限鹽等糖尿病患者血脂異常的治療降低LDL-C作為首要目標(biāo)如無禁忌證，所有已罹患心血管疾病的糖尿病患者都應(yīng)使用他汀類調(diào)脂藥LDL-C<2.07mmol/L（80mg/dl）或較基線狀態(tài)降低30%～40%糖尿病患者血脂異常的治療沒有心血管疾病年齡>40歲，LDL-C>2.5mmol/L或TC>4.5mmol/L他汀類沒有心血管疾病40歲以下者，同時(shí)存在其他心血管疾病危險(xiǎn)因素一項(xiàng)以上(高血壓、吸煙史、心血管疾病家族史、微量白蛋白尿）他汀類三酰甘油濃度超過4.5mmol/L先用貝特類藥物他汀類藥物治療后LDL-C已達(dá)標(biāo)，但三酰甘油＞2.3mmol/L，HDL-C＜1.0mmol/L加用貝特類無法達(dá)到降脂目標(biāo)或?qū)鹘y(tǒng)降脂藥無法耐受其他種類的調(diào)脂藥物2型糖尿病降脂、降壓、抗凝標(biāo)準(zhǔn)治療中的篩查和臨床決策路徑

微量白蛋白尿（MAU）是糖尿病患者心血管危險(xiǎn)因素之一，應(yīng)該積極篩查和干預(yù)中國2型糖尿病伴高血壓患者M(jìn)AU檢出率高達(dá)42.9%，所有2型糖尿病患者一旦確診應(yīng)常規(guī)篩查MAU

一旦出現(xiàn)MAU，無論有無高血壓，均應(yīng)開始應(yīng)用ARB或

ACEI治療合并高血壓的MAU患者，應(yīng)予以ARB或ACEI為基石的降壓藥物聯(lián)合治療，應(yīng)使血壓降至130/80mmHg以下，從而更有效地減少尿白蛋白排泄，保護(hù)靶器官微量白蛋白尿的篩查與干預(yù)ARB：血管緊張素受體阻滯劑ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑糖尿病患者多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國專家共識(shí)MAU中國流行病學(xué)現(xiàn)狀中國高血壓患者M(jìn)AU檢出分析研究*

5021例不合并糖尿病的高血壓患者，MAU發(fā)生率為18.6%

臨床蛋白尿發(fā)生率為10.2%DEMAND研究*全球32,208例(中國5143例),2型糖尿病患者M(jìn)AU的發(fā)生率全球和中國分別為39%和41%，臨床蛋白尿的發(fā)生率分別為10%和12.4%

MAPS研究：MAUPrevalenceinAsia*中國2466名2型糖尿病合并高血壓患者,MAU發(fā)生率為43%ParvingHHetal.KidneyInt2006;69:2057-2063*此三項(xiàng)研究均為賽諾菲公司贊助運(yùn)動(dòng)后微量白蛋白尿(MAU)DM>5年5-10年高灌注、高濾過期DM<5年40-50%持續(xù)性微量蛋白尿(MAU)DM10-15年臨床蛋白尿期糖尿病腎病

DM15-25年腎功能衰竭期(腎臟終點(diǎn)事件)DM>25年50%5-10年MAU是糖尿病腎病的最早且可逆性標(biāo)志Deckertetal.,Diabetologia,1989.32:219-226;Pedrenellietal.,Lancet,1994.344:14-18NDoDincDincDn尿蛋白<30<3030–100101–300>300mg/24hMAU與TER*呈正相關(guān)TER:TransendothelialEscapeRateVWF:vonWillebrandFactorantigen

糖蛋白，血管內(nèi)皮受損時(shí)釋放至血管中的濃度增高

12.5107.552.50TERALBUMINp<0.0001MAU和全身血管內(nèi)皮病變是同步的200180160140120100806040200vWFA(%)MAUNAUMAU與VWFA血漿濃度呈正相關(guān)MAU與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化程度正相關(guān)Deveci,OCetal.Angiology2010;61;184-191糖尿病非糖尿病300ABACRmg/gACRmg/g20010000204060801001201401600204060801001201401601802002001000300Gensini評(píng)分Gensini評(píng)分r=0.584r=0.545使用Gensini評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估冠心病嚴(yán)重程度ACR：尿白蛋白和肌酐比值MiettinenHetal.Stroke.1996;27:2033–20391.00.60.500102030405060708090心腦血管死亡率的生存曲線月ABCOverall:P<0.001A:尿蛋白<150mg/LB:尿蛋白

150–300mg/LC:尿蛋白>300mg/L發(fā)生率(%)卒中冠心病事件P<0.001010203040MAU是高血壓伴糖尿病患者

卒中/冠心病和心腦血管死亡的預(yù)測(cè)因子腎臟受損的最早期最敏感的可逆性指標(biāo)－腎臟受損的結(jié)果和病變加重的原因－腎臟病變嚴(yán)重程度的標(biāo)志－評(píng)估干預(yù)措施有效性的指標(biāo)全身血管內(nèi)皮細(xì)胞受損的標(biāo)志－微血管：腎臟、視網(wǎng)膜血管病變－全身血管：冠心病、外周血管、卒中心腦血管腎臟事件發(fā)生和死亡的預(yù)測(cè)因子－評(píng)估干預(yù)措施有效性的指標(biāo)

MAU在高血壓伴糖尿病中的診斷價(jià)值ZeeuwDD,etal.

JAmSocNephrol2005;16:1883–1885類別點(diǎn)收集(mg/g肌酐)24小時(shí)收集(mg/24h)定時(shí)收集(ug/min)正常蛋白尿＜30＜30＜20微量白蛋白尿30-30030-30020-200大量蛋白尿＞300＞300＞200MAU的不同檢測(cè)方法和定義DiabetesCare,2010;33(SUPPL1):s1-s51AJKD.2007,49(2);Suppl2:S13-S1542010年ADA指南推薦使用隨機(jī)尿的白蛋白/肌酐比值的方法來篩查MAU對(duì)于病程>5年的1型糖尿病及所有2型糖尿病患者，應(yīng)該每年檢查尿白蛋白排泄率建議使用隨機(jī)尿的白蛋白/肌酐比值的方法來篩查MAU24小時(shí)或時(shí)段收集法費(fèi)時(shí)費(fèi)力，沒有增加預(yù)測(cè)價(jià)值和

準(zhǔn)確性僅測(cè)量某時(shí)點(diǎn)的尿白蛋白，而沒有同時(shí)測(cè)量尿肌酐，

易出現(xiàn)假陰性或假陽性結(jié)果3-6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行3次尿白蛋白測(cè)定，至少2次尿白蛋白

升高，才能診斷微量白蛋白尿2009年美國糖尿病協(xié)會(huì)糖尿病伴高血壓和腎病診治指南DiabetesCare,2009;32(SUPPL1):s1-s98MAU作為診斷工具的價(jià)值被低估％歐洲5國1700名醫(yī)生對(duì)于高血壓患者M(jìn)AU測(cè)定比例

全科 心內(nèi)科 內(nèi)分泌科ESH

PresentationWuAYT,etal.SingaporeMedJ2009;50(10):976-981新加坡735名全科醫(yī)生48.5％醫(yī)生對(duì)于高血壓患者幾乎不測(cè)定MAUMAU的治療目標(biāo)TheLowerTheBetter無論是糖尿病腎病還是非糖尿病腎病蛋白尿越低GFR降低越慢ZeeuwDDetal.DiabetesCare2008,31(suppl2):S190-193151050-5-100-50050100151050-5-100-50050100蛋白尿與治療前變化%糖尿病非糖尿病GFR下降比例(ml/min/year)r=0.73p<0.001r=0.47p<0.011GeorgeLetal.JClinHypertens.2008;10:707-132008年ASH高血壓伴糖尿病最新治療建議基于自JNC-7以來最新臨床研究證據(jù)更新高血壓伴糖尿病降壓藥物治療流程

首次提出治療目標(biāo)是最大程度降低心腎終點(diǎn)事件首次強(qiáng)調(diào)治療重點(diǎn)同時(shí)包括降壓達(dá)標(biāo)和蛋白尿達(dá)標(biāo)首次提出應(yīng)選擇最大程度降低蛋白尿的降壓藥

GeorgeLetal.JClinHypertens.2008;10:707-13應(yīng)在起始治療6-12個(gè)月內(nèi)，蛋白尿水平下降30%以上從而有效－減少心血管事件－延緩心衰進(jìn)展－減少腎臟終點(diǎn)事件ASH高血壓伴糖尿病治療建議首次強(qiáng)調(diào)治療重點(diǎn)應(yīng)包括蛋白尿達(dá)標(biāo)拜阿司匹靈?——抗血小板治療的領(lǐng)跑者

拜阿司匹靈?最大限度降低胃腸道副作用DammannHG.GastroenterolInt1998;11:205–16.LattaG.Bayerreport,2000.ColeAT,etal.AlimentPharmacolTher1999;13:187–93.DariusH.ProceedingsoftheESCcongress,vortagaufdem21,August1999,Barcelona.溶解點(diǎn)與普通阿司匹林比較胃腸道不良反應(yīng)減少60%0拜阿司匹靈?