eNO臨床指南及應(yīng)用

呼氣一氧化氮臨床指南及應(yīng)用（1）呼氣感知健康韓杰博士美國(guó)衛(wèi)生部納米醫(yī)學(xué)傳感器項(xiàng)目經(jīng)理美國(guó)宇航部艾莫斯納米技術(shù)中心主任美國(guó)加州大學(xué)圣克魯斯分校研究教授

尚沃醫(yī)療電子舊金山上海無(wú)錫發(fā)展背景：20年2000余篇臨床循證技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)：氣道炎癥標(biāo)志物呼氣測(cè)定臨床指南：呼吸系統(tǒng)疾病診療與監(jiān)控常檢應(yīng)用：規(guī)范化與個(gè)體化臨床應(yīng)用價(jià)值效益：按炎癥看病治病病因鑒別（分型）–降低誤診誤治率40%監(jiān)測(cè)預(yù)后（分級(jí)）–降低醫(yī)藥診療費(fèi)46%早期診斷（干預(yù)）–降低發(fā)病住院率83%內(nèi)容發(fā)展背景技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)臨床指南常檢應(yīng)用價(jià)值效益1998年諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)2005年國(guó)際技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)2009年歐美聯(lián)合推薦2010年國(guó)際共識(shí)聲明2011年十大醫(yī)療創(chuàng)新2011年ATS《臨床指南》2000篇臨床文獻(xiàn)呼吸病學(xué)科前沿氣道炎癥指標(biāo)臨床常檢項(xiàng)目2007年中國(guó)診療服務(wù)項(xiàng)目2008年中華醫(yī)學(xué)會(huì)指南項(xiàng)目2011年衛(wèi)生部重點(diǎn)科室項(xiàng)目2005年ATS/ERS《技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)》內(nèi)容發(fā)展背景技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)臨床指南常檢應(yīng)用價(jià)值效益國(guó)內(nèi)近3年300多家醫(yī)院開展收費(fèi)服務(wù)呼出氣一氧化氮由氣道細(xì)胞產(chǎn)生發(fā)炎時(shí)濃度升高消炎時(shí)濃度下降內(nèi)容發(fā)展背景技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)臨床指南常檢應(yīng)用價(jià)值效益諾貝爾獎(jiǎng)：一氧化氮的生物指示與調(diào)節(jié)作用血管或氣道炎癥或藥物一氧化氮?dú)獾阑蜓芷べ|(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生一氧化氮炎癥與藥物可促進(jìn)或抑制一氧化氮產(chǎn)生精胺酸氧化脫氨基生成一氧化氮exhaledNitricOxide

呼出氣一氧化氮?dú)獾姥装Y標(biāo)志物上呼吸道

鼻竇>1000ppb(最高)鼻腔15–50ppbATS/ERSrecommendationsforstandardizedproceduresfortheonlineandofflinemeasurementofexhaledlowerrespiratorynitricoxideandnasalnitricoxide.AmJRespirCritCareMed,2005,171:912-9302005年ATS/ERS技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)下呼吸道支氣管5-50ppb肺泡<10ppb(最低)如何準(zhǔn)確測(cè)定上下呼吸道產(chǎn)生的一氧化氮？測(cè)試要求先吸干凈空氣(避免環(huán)境影響)后呼壓力>5cmH2O（分離上下呼吸道）

流速恒定

時(shí)間

4–10秒呼氣方式口呼下呼吸道

在線：同時(shí)采樣分析離線：先采樣后分析鼻呼上呼吸道潮氣上/下呼吸道分段支氣管與肺泡鼻腔與鼻竇內(nèi)容發(fā)展背景技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)臨床指南常檢應(yīng)用價(jià)值效益應(yīng)用成熟廣泛的標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)：50ml/s口呼在線、離線與潮氣測(cè)試

流速增加eNO降低口呼標(biāo)準(zhǔn)50ml/s測(cè)試注意事項(xiàng)

測(cè)試前1小時(shí)不得飲食、煙酒、肺功能測(cè)試

避免悶熱悶濕擁擠污染環(huán)境

避免漏氣憋氣換氣用力過(guò)度eNO臨床意義AnOfficialATSClinicalPracticeGuideline:InterpretationofExhaledNitricOxideLevelsforClinicalApplications，AmJRespirCritCareMed2011184.pp602–615/AnofficialATS/ERSstatement:AsthmaControlandExacerbation,AmJRespirCritCareMed2009180.pp59-99/Consensusstatementontheuseoffractionalexhalednitricoxide

intheclinicalmanagementofasthma,NationalJewishHealth,Dec.2009內(nèi)容發(fā)展背景技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)臨床指南常檢應(yīng)用價(jià)值效益感染/過(guò)敏原氣道炎癥氣道受阻呼吸道疾病IgE檢測(cè)eNO檢測(cè)肺功能測(cè)試癥狀與病史嗜中性粒細(xì)胞增多嗜中性炎癥eNO低抗生素治療嗜酸性粒細(xì)胞增多嗜酸性炎癥eNO高激素治療慢性炎癥感染過(guò)敏反復(fù)感染加重也導(dǎo)致嗜酸性炎癥、eNO升高發(fā)病機(jī)制

檢測(cè)方法對(duì)嗜酸性炎癥顯著升高–鑒別對(duì)激素類治療顯著降低–監(jiān)控早于肺功能測(cè)試與癥狀–預(yù)測(cè)呼吸病本質(zhì)是氣道炎癥eNO監(jiān)測(cè)氣道炎癥按炎癥看病治病咳嗽、氣喘、胸悶、呼吸困難等癥狀/支氣管炎/肺炎、哮喘、慢阻肺等疾病環(huán)境污染ATS2011年官方eNO臨床指南：按eNO測(cè)定的炎癥看病治病內(nèi)容發(fā)展背景技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)臨床指南常檢應(yīng)用價(jià)值效益低中高≥12歲：eNO<2525-50>50ppb＜12歲：eNO<20*20-35>35ppb比上次測(cè)定值增加>10ppb比上次測(cè)定值增加>20%比上次測(cè)定值增加>40%，提示氣道/肺部發(fā)炎或炎癥加重與舊病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)*鑒別診斷：近期未使用激素藥物的呼吸病患非嗜酸性炎癥非激素治療結(jié)合臨床表現(xiàn)判斷（見疾病分類）嗜酸性炎癥激素治療非嗜酸性哮喘/喘息非嗜酸性支氣管炎/肺炎非嗜酸性慢阻肺其它疾病或并發(fā)癥*如反復(fù)發(fā)作、癥狀持續(xù)6-8周，考慮嗜酸性炎癥合并，加入或采取激素治療過(guò)敏性哮喘/喘息嗜酸性支氣管炎/肺炎混合炎癥慢阻肺其它疾病或并發(fā)癥*監(jiān)控管理：接受激素治療的哮喘或其它疾病非嗜酸性炎癥其它疾病或并發(fā)癥調(diào)節(jié)治療方案檢查藥物依從性檢查過(guò)敏或感染考慮增加劑量或其它藥物如eNO仍高，考慮并發(fā)癥提示治療有效考慮減藥停藥4周后復(fù)查eNO繼續(xù)治療消炎，監(jiān)測(cè)eNOeNO降低并穩(wěn)定后可考慮減藥如果停藥，必須監(jiān)測(cè)eNO,防止復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)

對(duì)嬰幼兒童，eNO切點(diǎn)降低，年齡降低1歲，切點(diǎn)降低1ppb對(duì)抽煙患者，eNO切點(diǎn)降低，采用基于監(jiān)測(cè)值40%的變化率

其它疾病或并發(fā)癥，包括氣道與非氣道疾病，詳見下頁(yè)說(shuō)明基于切點(diǎn)(50ml/s口呼)基于監(jiān)測(cè)炎癥分型疾病分類有癥狀無(wú)癥狀備注主要針對(duì)持續(xù)的咳嗽、氣喘、胸悶與呼吸困難等癥狀內(nèi)容發(fā)展背景技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)臨床指南常檢應(yīng)用價(jià)值效益病因鑒別（分型）指南首推，eNO門診規(guī)范化“氣常檢”價(jià)值PrimaryCareResp.J20081797-10按炎癥看病治病，安全有效、便捷易行準(zhǔn)確性94%，而肺功能僅為53%不到3分鐘，而肺功能則至少15分鐘注意eNO與氣道誘導(dǎo)痰及粘膜活檢的氣道細(xì)胞數(shù)目高度關(guān)聯(lián)，因此作為氣道炎癥的指標(biāo)血常檢的細(xì)胞計(jì)數(shù)并不直接反映氣道的細(xì)胞分布，不能直接用于氣道炎癥及呼吸病診斷肺功能檢測(cè)不能直接區(qū)分過(guò)敏（嗜酸性粒細(xì)胞）或感染（嗜中性粒細(xì)胞）炎癥病因適用范圍門診最常見的咳嗽、氣喘、胸悶與呼吸困難等癥狀，并不具特異性，而且肺功能測(cè)試常屬正常；即便癥狀與肺功能特異，診斷為哮喘等，也難以判斷病理病因；

這些癥狀、尤其與PM2.5等室內(nèi)外環(huán)境污染及感染有關(guān)，主要病因是感染（嗜中性粒細(xì)胞增多）或/及過(guò)敏（嗜酸性粒細(xì)胞增多）eNO氣常檢

標(biāo)準(zhǔn)流速口呼eNO測(cè)定

炎癥分型初始診療：測(cè)定值>切點(diǎn)低值且癥狀持續(xù)4-6周，按嗜酸性炎癥（過(guò)敏）采用SABA或/及激素治療；否則按嗜中性炎癥（感染）采用抗生素治療

疾病分類全面診療：結(jié)合癥狀對(duì)呼吸道疾病按炎癥分類治療哮喘分型及分級(jí)指南推薦、歐美普及的規(guī)范化臨床應(yīng)用效益相比于肺功能方法按哮喘本質(zhì)診療降低醫(yī)藥費(fèi)46%降低發(fā)作率18%降低住院率89%降低誤工誤學(xué)率價(jià)值哮喘本質(zhì)是慢性氣道炎癥，表現(xiàn)為氣道高反應(yīng)與可逆性受阻

哮喘過(guò)去按過(guò)敏、感染、職業(yè)、妊辰、運(yùn)動(dòng)等分型；按病情與肺功能分級(jí)（GINA)，但均未聯(lián)系到炎癥本質(zhì)eNO依據(jù)哮喘本質(zhì)按炎癥分型分級(jí)，按切點(diǎn)與監(jiān)測(cè)變化率進(jìn)行規(guī)范化與個(gè)體化診療位于切點(diǎn)哮喘或氣喘為特征的呼吸病<切點(diǎn)低值

感染性哮喘抗生素治療

非炎癥病因<切點(diǎn)低值如癥狀消失，考慮減藥或停藥

如癥狀還在，考慮其它病

考慮并發(fā)癥加入LTRA或LABA治療>切點(diǎn)高值如癥狀消失，不可停藥，防治復(fù)發(fā)

如癥狀還在，檢查藥物依從性

檢查環(huán)境過(guò)敏原

增藥或口服激素

考慮抗IgE治療>切點(diǎn)高值

過(guò)敏性哮喘激素藥治療(ICS+SABA)eNO測(cè)定鑒別病因eNO測(cè)定監(jiān)測(cè)預(yù)后*對(duì)其它情況，如果eNO升高顯著或/及病情加重發(fā)作，考慮激素治療內(nèi)容發(fā)展背景技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)臨床指南常檢應(yīng)用價(jià)值效益內(nèi)容發(fā)展背景技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)臨床指南常檢應(yīng)用價(jià)值效益根據(jù)eNO個(gè)體化變化進(jìn)行規(guī)范化階梯治療監(jiān)測(cè)藥物依從藥量未減eNO回升依從性問(wèn)題正確用藥

eNO回落年805020高eNO發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)提示用藥無(wú)癥狀已經(jīng)停藥

2周后發(fā)作急珍恢復(fù)并堅(jiān)持用藥預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)劑量增加eNO降低

QVAR加倍eNO回升環(huán)境問(wèn)題避免過(guò)敏原eNO降低監(jiān)測(cè)環(huán)境影響哮喘監(jiān)管舉例內(nèi)容發(fā)展背景技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)臨床指南常檢應(yīng)用價(jià)值效益

慢性咳嗽病因復(fù)雜，診斷繁瑣，誤診誤治率較高呼出氣一氧化氮測(cè)定便捷有效，可鑒別主要病因主要病因癥狀與其它診斷eNOnNO治療注解咳嗽變異性哮喘（CVA）夜間刺激性咳嗽，肺功能激發(fā)陽(yáng)性顯著升高正常SABA/ICSeNO標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)定與切點(diǎn)結(jié)合癥狀鑒別嗜酸性支氣管炎（EB）刺激性干咳，肺功能正常，誘導(dǎo)痰分析顯著升高正常ICS上氣道咳嗽綜合癥（UACS）或鼻后滴漏（PNDS

）白天刺激性咳嗽，肺功能正常，鼻竇片CT/鼻咽鏡檢查正常鼻炎升高但鼻竇炎顯著降低抗組胺藥物/ICSnNO監(jiān)測(cè)或比較結(jié)合癥狀鑒別（見后面舉例）變異性咳嗽（AC）刺激性干咳，肺功能正常，IgE檢查升高升高抗組胺藥物/ICS胃食道反流性咳嗽（GERC)白天咳嗽為主，反酸、噯氣、食管pH監(jiān)測(cè)正常正常制酸藥eNO測(cè)定值>切點(diǎn)，排除UACS、AC與GERC，結(jié)合癥狀區(qū)分CVA與EBeNO測(cè)定值<切點(diǎn)，排除CVA與EB，nNO測(cè)定可鑒別UACS鼻炎鼻竇炎eNO切點(diǎn)范圍25-50ppb,準(zhǔn)確率80–90%，許多采取中值37ppb切點(diǎn)

慢性咳嗽病因鑒別eNO可鑒別CVA及EB病因，nNO可鑒別部分UACS與AC病因內(nèi)容發(fā)展背景技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)臨床指南常檢應(yīng)用價(jià)值效益慢阻肺（COPD）eNO臨床應(yīng)用及研究熱點(diǎn)

監(jiān)測(cè)發(fā)展：穩(wěn)定期慢阻肺大都以嗜中性炎癥為主，尤其對(duì)抽煙者eNO較低，但如果eNO升高>10ppb或40%，提示加重發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該加入激素聯(lián)合治療指導(dǎo)用藥：當(dāng)慢阻肺合并嗜酸性炎癥或可逆性哮喘時(shí)，eNO>25ppb或監(jiān)測(cè)值升高，應(yīng)加入激素聯(lián)合治療，否則停止激素治療與哮喘不同的是，慢阻肺大都以嗜中性炎癥與不可逆氣道受阻為特征，而且大都與抽煙有關(guān)。eNO的主要價(jià)值是解決兩大問(wèn)題：（1）是否及何時(shí)加入激素治療，（2）如何預(yù)測(cè)干預(yù)慢阻肺惡化及急性發(fā)作。內(nèi)容發(fā)展背景技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)臨床指南常檢應(yīng)用價(jià)值效益腫瘤放療及心肺手術(shù)監(jiān)測(cè)eNO監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用及研究的熱點(diǎn)預(yù)測(cè)放射性肺炎

胸部腫瘤如肺癌、食管癌、淋巴瘤、胸腺瘤以及乳腺癌等放療后大都出現(xiàn)放射性肺炎，輕者影響康復(fù)、重者導(dǎo)致死亡。療后eNO升高40%提示放射性肺炎風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)測(cè)肺部受損或感染心肺腎肝等手術(shù)可能引起肺部受損或感染。治療前后eNO降低與升高40%則分別提示受損與感染的風(fēng)險(xiǎn)?；熐昂骵NO變化>40%，提示放射性肺炎風(fēng)險(xiǎn)eNO變化大，放射性肺炎風(fēng)險(xiǎn)大、發(fā)作早Exhalednitricoxidepredictsradiationpneumonitisinesophagealandlungcancerpatientsreceivingthoracicradiation,RadiotherapyandOncology,2011,101,443Decreasedexhalednitricoxidemaybeamarkerofcardiopulmonarybypass–inducedinjuryTheAnnalsofThoracicSurgery,1998,66,532與慢阻肺情況類似，相比于哮喘，有些情況下，這些肺部問(wèn)題的eNO基準(zhǔn)值較低，因此，許多情況下主根據(jù)eNO監(jiān)測(cè)值的變化率進(jìn)行預(yù)測(cè)。CanexhaledNOfractionpredictradiotherapy-inducedlungtoxicityinlungcancerpatients?RadiationOncology2012,7:117

手術(shù)后肺部受損，eNO降低內(nèi)容發(fā)展背景技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)臨床指南常檢應(yīng)用價(jià)值效益孕婦篩查（體檢）歐美最新臨床應(yīng)用熱點(diǎn)不抽煙不過(guò)敏抽煙但不過(guò)敏不抽煙但過(guò)敏又抽煙又過(guò)敏懷孕期間eNO升高，提示不僅自身、而且胎兒缺陷與流產(chǎn)早產(chǎn)率以及新生兒發(fā)病率均可能升高ElevatedExhaledNitricOxideinNewbornsofAtopicMothersPrecedesRespiratorySymptoms,AmJRespirCritCareMedVol174.pp1292–1298,2006eNO組對(duì)比組激素用藥量Managementofasthmainpregnancyguidedbymeasurementoffractionofexhalednitricoxide:adouble-blind,randomisedcontrolledtrial，Lancet，2011，378，983孕婦、胎兒與新生兒對(duì)PM2.5等環(huán)境污染及抽煙尤為敏感，eNO(及eCO)升高提示健康安全風(fēng)險(xiǎn)。歐美2009年推薦孕婦定期呼氣監(jiān)測(cè)，作為降低胎兒缺陷、流產(chǎn)早產(chǎn)及孕婦與新生兒發(fā)病率的主要干預(yù)手段，社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益顯著哮喘發(fā)作率eNO組對(duì)比組,AmJRespirCritCareMedVol161.pp1757–1759,2000環(huán)境污染（化學(xué)物及PM2.5等）引起孕婦及新生兒eNO與發(fā)病率顯祖增加孕婦新生兒基于eNO升高表征的發(fā)病率%按eNO治療規(guī)范化干預(yù)，可

降低孕婦發(fā)病率50%與用藥量50%，并同時(shí)

降低新生兒發(fā)病率50%與住院率80%孕婦受過(guò)敏、抽煙等影響，eNO升高，自身及新生兒發(fā)病率均升高臨床價(jià)值（總結(jié)）科室主要應(yīng)用價(jià)值兒科慢性咳嗽/喘息/哮喘/支氣管炎/肺炎等優(yōu)于肺功能呼吸內(nèi)科慢性咳嗽/哮喘/慢阻肺/肺纖維化等優(yōu)于