成人基礎(chǔ)生命支持技術(shù)

成人基礎(chǔ)生命支持技術(shù)臨沂市人民醫(yī)院南醫(yī)療區(qū)急診科任語婷2015.3.12

主要內(nèi)容一、基礎(chǔ)生命支持的定義二、心肺復(fù)蘇定義三、2010CPR與2005CPR的主要變化四、基本生命支持（BLS）五、電復(fù)律一、基礎(chǔ)生命支持？基礎(chǔ)生命支持是指治療、穩(wěn)定及急救心跳或呼吸停止患者的一系列措施。醫(yī)護(hù)人員大多以團(tuán)隊(duì)形式工作，且團(tuán)隊(duì)成員通常同時(shí)執(zhí)行各個(gè)基礎(chǔ)生命支持操作。例如：一名施救者立即開始胸外按壓，另一名施救者取除顫儀并求援，而第三名施救者開放氣道并進(jìn)行通氣。二、心肺復(fù)蘇定義心肺復(fù)蘇（CPR)定義（CardiopulmonaryResuscitation），即心肺復(fù)蘇術(shù)，是指專業(yè)或非專業(yè)人員對心臟驟停者采取徒手搶救恢復(fù)心跳與呼吸的緊急救助措施，又稱為徒手心肺復(fù)蘇術(shù)。

心臟驟停的臨床表現(xiàn)

意識突然喪失或伴有短陣抽搐。嘆息樣呼吸，呼吸停止。脈搏摸不到，心音消失，血壓測不出。瞳孔散大。面色蒼白兼有青紫。心臟驟停的嚴(yán)重后果

以秒計(jì)算●10秒---意識喪失，突然倒地●30秒---全身抽搐●60秒---自主呼吸逐漸停止●3分鐘---開始出現(xiàn)腦水腫●6分鐘---開始出現(xiàn)腦細(xì)胞死亡●8分鐘---腦死亡---“植物狀態(tài)”黃金八分鐘時(shí)間就是生命三、2010與2005指南主要變化1．生存鏈的變化：由2005年的四早生存鏈改為五個(gè)鏈環(huán)：

生存鏈（2005舊）(ChainofSurvival)早期識別和啟動(dòng)EMS早期CPR早期除顫早期高級生命支持ACLS生存鏈（2010新）(ChainofSurvival)立即識別心臟驟停，激活急救系統(tǒng)盡早實(shí)施CPR，突出胸外按壓快速除顫有效的地高級生命支持綜合的心臟驟停后治療三、2010與2005指南主要變化2．?dāng)?shù)字、順序等的變化：（1）胸外按壓頻率由2005年的100次/min，改為“至少100次/min”（2）按壓深度由2005年的4-5cm改為“至少5cm”。（3）人工呼吸頻率不變、按壓與呼吸比30:2不變。（4）強(qiáng)化按壓的重要性，按壓間斷時(shí)間不超過5s（5）取消“一聽二看三感覺”評估呼吸的環(huán)節(jié)三、2010與2005指南主要變化C---胸外按壓

A---開放氣道B---人工呼吸

亮點(diǎn)A-B-C改變?yōu)镃-A-B（6）CPR操作順序的變化：理由：心臟驟停最常發(fā)生在成年人，搶救成功率最高的是那些初始心律為室顫或無脈性室速的患者，而基礎(chǔ)生命支持中關(guān)鍵步驟是胸外按壓和除顫，而擺好頭部位置并盡可能密封以進(jìn)行口對口或者氣囊面罩人工呼吸的工程則需要一定時(shí)間動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，延誤或中斷按壓可使生存率降低，C_A_B模式使胸外按壓幾乎可以立即開始大多數(shù)院外心臟驟?；颊邲]有接受任何旁觀者進(jìn)行心肺復(fù)蘇。這可能是由多種原因造成的，但其中一個(gè)障礙可能是A-B-C程序，該程序的第一步是施救者認(rèn)為最為困難的步驟，即開放氣道并進(jìn)行人工呼吸。如果先進(jìn)行胸外按壓，可能會(huì)鼓勵(lì)更多施救者立即開始實(shí)施心肺復(fù)蘇。四、成人基本生命支持（basiclifesupport，BLS）”（一）判斷反應(yīng)判斷環(huán)境是否安全？判斷患者意識：檢查有無呼吸：檢查脈搏：無反應(yīng)！無呼吸！無脈搏！四、成人基本生命支持（basiclifesupport，BLS）”（二）啟動(dòng)EMS單人急救者發(fā)現(xiàn)患者對刺激無反應(yīng)、無呼吸、無脈搏，應(yīng)撥打急救電話啟動(dòng)急救系統(tǒng)（EMS），囑攜帶除顫器，立刻返回患者身邊行CPR。兩個(gè)以上急救人員在場，一位立刻行CPR，另一位啟動(dòng)EMS

。四、成人基本生命支持（basiclifesupport，BLS）”（三）胸外按壓（C）按壓部位：正確的按壓部位是胸骨中、下1/3，劍突兩橫指上（男患者雙乳連線法）定位方法：搶救者食指和中指沿肋弓向中間滑移至兩側(cè)肋弓交點(diǎn)處，即胸骨下切跡,然后將食指和中指橫放在胸骨下切跡的上方,將一只手的手掌根貼在胸骨下部（胸骨下切跡上兩橫指），另一手平行重疊垂直下壓。四、成人基本生命支持（basiclifesupport，BLS）”（三）、胸外按壓（C）1.按壓部位：在胸骨下1/3處或劍突上二橫指。十指相扣，手指翹起脫離胸壁。四、成人基本生命支持（basiclifesupport，BLS）”（三）、胸外按壓（Ｃ）

2.按壓手法：按壓姿勢：標(biāo)準(zhǔn)姿勢深度：≥5cm頻率：≥100次／分按壓與放松時(shí)間相同放松時(shí)手掌不離開胸壁用力按壓、快速按壓四、成人基本生命支持（basiclifesupport，BLS）”

（三）胸外按壓（C）

標(biāo)準(zhǔn)姿勢左手置于按壓部位右手疊放其上雙手指緊扣肩、肘、腕一軸線垂直于身體平面四、成人基本生命支持（basiclifesupport，BLS）”（四）開放氣道（A）

1.仰頭抬頦法（headtilt-chinlift）仰頭抬頦法一只手放在患者前額，用手掌把額頭用力向后推，使頭部向后仰，另一只手的手指放在下頦骨處，向上抬頦，下頦向上抬動(dòng)，勿用力壓迫下頜部軟組織。抬四、成人基本生命支持（basiclifesupport，BLS）”（四）開放氣道（Ａ）

2.托頜法（jawthrust）托頜法把手放置患者頭部兩側(cè)，握緊下頜角，用力向上托下頜，如患者緊閉口唇，可用拇指把口唇分開；若需要行口對口呼吸，用面頰貼緊患者的鼻孔。四、成人基本生命支持（basiclifesupport，BLS）”

（五）人工呼吸（B）

救護(hù)體位立即吹氣2次,每次1秒，以胸廓起伏為度

四、成人基本生命支持（basiclifesupport，BLS）”

（五）、人工呼吸（B）口對面罩通氣單人：體位：仰臥、頭后仰體位搶救者位于患者頭頂端手法：EC手法固定面罩，另一手?jǐn)D壓氣囊按壓：通氣=30:21.C法—左手拇指和食指將面罩緊扣于患者口鼻部，固定面罩，保持面罩密閉無漏氣；2.E法—中指，無名指和小指放在病人耳垂下方下頜角處，下頜向前上托起，保持氣道打開位。3.右手?jǐn)D壓氣囊。1L球囊的1/2---1/3,胸廓擴(kuò)張，超過1秒。呼吸氣囊通氣2010版BLS整體流程（專業(yè)人員）沒有反應(yīng)，沒有呼吸，沒有脈搏（判斷不超過10秒）啟動(dòng)EMS，取AEDAED到達(dá)電除顫電擊一次后繼續(xù)5個(gè)周期CPR繼續(xù)5個(gè)周期CPR自主循環(huán)恢復(fù)，復(fù)蘇成功人工通氣分析心律胸外按壓（30：2）否判斷心肺復(fù)蘇有效指征已散大的瞳孔開始縮小，角膜濕潤；病人口唇、顏面部、皮膚逐漸轉(zhuǎn)紅潤；能捫及周圍大動(dòng)脈博動(dòng)；上肢收縮壓維持在8Kpa(60毫米汞柱)右；有呼吸改善或出現(xiàn)自主呼吸；昏迷變淺，出現(xiàn)反射或掙扎；可排尿；心電圖的波形改變。成人、兒童和嬰兒的關(guān)鍵基礎(chǔ)生命支持步驟的總結(jié)

建議內(nèi)容成人兒童嬰兒識別無反應(yīng)（所有年齡）無呼吸或不能正常呼吸（僅喘息）無呼吸或者僅僅是喘息對于所有年齡，在10秒鐘內(nèi)未捫及脈搏（僅限醫(yī)務(wù)人員）心肺復(fù)蘇程序C-A-B按壓速率每分鐘至少100次按壓幅度至少5厘米至少三分之一胸部前后徑，大約5厘米至少三分之一胸部前后徑，大約4厘米胸廓回彈保證每次按壓后胸廓回彈，醫(yī)務(wù)人員每兩分鐘交換一次按壓職責(zé)按壓中斷盡可能減少胸外按壓中斷，盡可能將中斷控制在10秒鐘以內(nèi)氣道仰頭提劾法（醫(yī)務(wù)人員懷疑有外傷：舉推下頜法）按壓-通氣比率（置入高級氣道之前）30:21或2名施救者30:2單人施救者15:22名醫(yī)務(wù)人員施救者通氣：在施救者未經(jīng)培訓(xùn)或經(jīng)過培訓(xùn)但不熟練的情況下單純胸外按壓使用高級氣道通氣（醫(yī)務(wù)人員）每6至8秒鐘一次呼吸（每分鐘8至10次呼吸），與胸外按壓不同步，大約每次呼吸1秒鐘時(shí)間，明顯的胸廓隆起除顫盡快連接并使用AED。盡可能縮短電擊前后的胸外按壓中斷；每次電擊后立即按壓開始心肺復(fù)蘇五、電復(fù)律的概念在嚴(yán)重快速異位性心律失常時(shí)，用外加的高能量脈沖電流通過心臟，使全部心肌細(xì)胞在瞬間同時(shí)除極，造成心臟短暫的電活動(dòng)停止，然后由最高自律性的起搏點(diǎn)（通常為竇房結(jié)）重新主導(dǎo)心臟節(jié)律的治療過程。在心室顫動(dòng)時(shí)的電復(fù)律治療也常被稱為電除顫，電除顫屬于電復(fù)律。發(fā)展史

1745年，以萊頓爵士命名的萊頓瓶問世，成為世界上第一個(gè)儲(chǔ)電設(shè)備。1947年，ClaudeBeck成功地完成了第一例人體除顫。ClaudeBeck等人研發(fā)并推廣了除顫儀。

1952年，蘇聯(lián)Gurvich設(shè)計(jì)完成了第一臺直流電除顫儀1960年，F(xiàn)redZacouto設(shè)計(jì)完成了第一臺自動(dòng)除顫器自動(dòng)體外除顫器（AED）及埋藏式自動(dòng)復(fù)律/除顫（ICD）的臨床應(yīng)用，使復(fù)蘇的的成功率及存活率大大提高。電復(fù)律發(fā)展史交流電

直流電體內(nèi)除顫

體外除顫手動(dòng)

自動(dòng)單項(xiàng)波

雙向波直流電與交流電復(fù)律

交流電放電時(shí)電流量大、放電時(shí)間長達(dá)20ms，不宜避開心室易損期，誘發(fā)室顫的概率大大增加，心肌損傷也比較嚴(yán)重。直流電復(fù)律與交流電復(fù)律相比，充電時(shí)間短，放電量與放電時(shí)間容易控制，安全性較高，且便于同步電復(fù)律。胸內(nèi)與胸外電復(fù)律

早期多為胸內(nèi)電擊，20世紀(jì)60年代后多用于胸外電復(fù)律。經(jīng)胸手動(dòng)除顫和體外自動(dòng)除顫（AED）

單相波與雙相波

貼負(fù)極(Apex)處：左腋中線腋第五肋間（心尖部）。

貼正極(Stenal)處：右鎖骨下胸骨右緣（心底部）。CompanyLogo單向波與雙向波單相波雙相波對人體經(jīng)胸阻抗無自動(dòng)調(diào)節(jié)功能，所需能量高，心肌損傷大。電流恒定，根據(jù)經(jīng)胸阻抗的不同而調(diào)整，相同電量除顫成功率優(yōu)于單相波除顫，心肌損傷小。電復(fù)律重要性立即識別心臟驟停，激活急救系統(tǒng)盡早實(shí)施CPR，突出胸外按壓快速除顫有效的地高級生命支持綜合的心臟驟停后治療EarlyDefibrillationImprovesSurvival100100808060604040202000SurvivalRate(percent)TimetoDefibrillation(minutes)00

51015205101520Survivalreducedby10%perminuteICCM,WT,11/2000

Company

Logo重要性BayésdeLunaA.AmHeartJ.1989;117:151-159.VT

62%扭轉(zhuǎn)性室速

13%心動(dòng)過緩

17%原發(fā)VF

8%CompanyLogo電復(fù)律的分類同步電復(fù)律電復(fù)律非同步電除顫同步電復(fù)律—通過R波觸發(fā)脈沖電流正好落在R波的下降支，有效防止電刺激落在心動(dòng)周期的易損期上（T波前支靠近頂峰前20～30ms）可用于轉(zhuǎn)復(fù)心室顫動(dòng)以外的各類異位性快速心律失常。非同步電除顫—心室顫動(dòng)時(shí)各部位心肌激動(dòng)位相的不一致，沒有明確的QRS波，無法利用R波作為同步觸發(fā)點(diǎn)產(chǎn)生放電，任何時(shí)相都可放電。Company

Logo同步與非同步電復(fù)律非同步電除顫適應(yīng)癥Company

Logo室顫無脈性室速非同步電除顫適應(yīng)癥室撲Company

Logo同步電復(fù)律適應(yīng)癥室性心動(dòng)過速室上心動(dòng)過速房撲房顫同步電復(fù)律適應(yīng)癥禁忌癥(1)病史多年，心臟明顯肥大及心房有新鮮血栓形成或近3個(gè)月內(nèi)有血栓史。(2)伴高度或完全房室傳導(dǎo)阻滯的心房顫動(dòng)或撲動(dòng)。(3)伴病態(tài)竇房結(jié)綜合征的異位性快速心律失常。(4)有洋地黃中毒史、低鉀血癥時(shí)，暫不宜電復(fù)律。電擊能量選擇電擊除顫能否成功關(guān)鍵因素是電流，選擇能量只是產(chǎn)生電流的手段，也不等同于通過心臟的電流量（設(shè)定能量60%）除顫電流的兩大要素包括：

電流均值—這是電擊除顫電流的有效成分；

電流峰值—是除顫電流造成心肌損傷的主要成分。因此，要提高電流均值，降低電流峰值作為目標(biāo)。

影響除顫效果的因素Company

Logo除顫波形電擊能量除顫時(shí)機(jī)電極板經(jīng)胸阻抗除顫效果

影響經(jīng)胸阻抗的因素影響經(jīng)胸阻抗的因素電極板大小皮膚與電極板界面狀況電擊次數(shù)連續(xù)電擊間隔時(shí)間對電極板的壓力通氣時(shí)相Company

Logo

電擊能量選擇

非同步電除顫能量對于心室顫動(dòng)的患者，使用雙相波電量120～200J就可以終止心室顫動(dòng)。如果使用者對除顫器不熟悉而不能確知其除顫電流波形及其特定能量，則建議使用默認(rèn)能量200J除顫.兒童（1-8歲，25kg）首次電擊能量2-4J∕kg,后續(xù)電擊的能量至少為4J∕kg，最大不超過10J∕kg。Company

Logo電擊能量選擇同步電復(fù)律能量選擇心房纖顫

120J-200J心房撲動(dòng)50J-100J室性心動(dòng)過速100JCompanyLogo除顫時(shí)機(jī)Company

Logo1、若非目擊患者出現(xiàn)心跳驟停，應(yīng)先施行2min的CPR后或5個(gè)循環(huán)CPR后再除顫。2、如果目擊患者出現(xiàn)心跳驟停，應(yīng)立即施行除顫。3、一般在院內(nèi)施行急救時(shí)，當(dāng)除顫機(jī)到達(dá)后，便應(yīng)在不干擾胸外心臟按壓的情況下立即進(jìn)行除顫。

-3分鐘內(nèi)除顫最好

-5分鐘內(nèi)除顫效果較好

-超過10分鐘患者幾乎沒有生存機(jī)會(huì)

時(shí)間就是生命！

除顫的次數(shù)不再推薦連續(xù)采用3次除顫。如果在1次除顫后仍不能消除VF，需要施行2minCPR或5個(gè)周期CPR，可使隨后施行的除顫更有效。2010心肺復(fù)蘇指南電除顫和心肺復(fù)蘇的聯(lián)合方案

1次電擊+5組心肺復(fù)蘇電擊之后不要立即分析心律與檢查循環(huán)征象（包括檢查頸動(dòng)脈搏動(dòng)），而應(yīng)立即胸外按壓，分析和檢查在2分鐘后，如未成功，繼續(xù)上述操作

電極板放置的位置Company

Logo

決定電除顫效果好壞的一個(gè)重要因素是電極板安放的位置。其基本要求和最高目標(biāo)是：保證兩個(gè)電極板之間能有最大電流通過，并且使患者的心臟正好位于電流的流經(jīng)之路中，勿使電流錯(cuò)過心臟，最終能實(shí)現(xiàn)通過心肌電流最大化的合適位置。

2010指南：因?yàn)楸阌跀[放和進(jìn)行培訓(xùn)，前-側(cè)電極位置（一個(gè)電極板置于右鎖骨下方、胸骨右緣第2肋間處（心底部）；另一個(gè)電極板置于左胸心尖處）是合適的默認(rèn)電極片位置?？梢愿鶕?jù)個(gè)別患者的特征，考慮使用任意三個(gè)替代電極片位置（前-