人傷案件管理-山東分公司

責(zé)任·精細(xì)2011年年中系統(tǒng)工作會(huì)議材料人傷案件管理山東分公司趙俊芝2012年5月一二車險(xiǎn)人傷案件管理意健險(xiǎn)案件管理車險(xiǎn)人傷考核指標(biāo)管控措施車險(xiǎn)人傷案件常見問題車險(xiǎn)人傷案件立案操作規(guī)范意健險(xiǎn)理賠應(yīng)注意的問題意健險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)意健險(xiǎn)案件欺詐模式121233目錄3第一部分

車險(xiǎn)人傷案件管理中華保險(xiǎn)4明確目標(biāo)激勵(lì)考核

熟知總、分公司人傷相關(guān)指標(biāo)考核要求和考核標(biāo)準(zhǔn)；了解考核指標(biāo)統(tǒng)計(jì)口徑；配齊配足專業(yè)（專職）人傷跟蹤、核損人員，保證人傷案件查勘質(zhì)量；

定期通報(bào)各項(xiàng)考核數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)采取措施解決；配齊人員數(shù)據(jù)通報(bào)制定相關(guān)人員績(jī)效考核辦法，確保各項(xiàng)措施落實(shí)到位，力爭(zhēng)各項(xiàng)考核指標(biāo)順利達(dá)標(biāo)。一、車險(xiǎn)人傷考核指標(biāo)管控措施車險(xiǎn)人傷管理嚴(yán)格考核車險(xiǎn)當(dāng)期立案絕對(duì)、相對(duì)估損偏差率，提高車險(xiǎn)未決估損充足性。減少人為原因?qū)е鹿罁p嚴(yán)重偏差的現(xiàn)象。3日內(nèi)車險(xiǎn)及時(shí)立案率﹤90%的分公司不參與考核，此項(xiàng)計(jì)零分。同時(shí)，重點(diǎn)考核受托車險(xiǎn)雙代案件立案估損偏差。（考核區(qū)間分為上半年和下半年）涉及人傷車險(xiǎn)立案絕對(duì)估損偏差率≤35%；非人傷車險(xiǎn)立案絕對(duì)估損偏差率≤20%；偏差每高于1%扣1分，不足1%按1%，每項(xiàng)最高扣5分；車險(xiǎn)立案相對(duì)估損偏差率±2%為滿分；偏差每高于1%扣2分，不足1%按1%，最高扣5分；受托車險(xiǎn)雙代案件估損偏差率≥50%，扣0.5分/每件，最高扣5分；該項(xiàng)最高扣15分。（當(dāng)期報(bào)案，剔除零結(jié)案）考核要求考核標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)考核車險(xiǎn)立案絕對(duì)估損及相對(duì)估損偏差率（15分）考核指標(biāo)車險(xiǎn)人傷考核指標(biāo)這是能夠真實(shí)體現(xiàn)查勘員專業(yè)技能、查勘質(zhì)量的一項(xiàng)關(guān)鍵指標(biāo)?？偣緦⒅攸c(diǎn)考核車險(xiǎn)當(dāng)期查勘絕對(duì)、相對(duì)估損偏差率，提高車險(xiǎn)未決估損充足性，提升真實(shí)的現(xiàn)場(chǎng)查勘率。調(diào)度任務(wù)涵蓋車損、物損、人傷，查勘員在預(yù)估此項(xiàng)損失時(shí)，要注意嚴(yán)格區(qū)分。車險(xiǎn)賠案涵蓋車損、物損、人傷，查勘員在預(yù)估此項(xiàng)損失時(shí)，注意區(qū)分標(biāo)的（考核區(qū)間分為上半年和全年）。同時(shí)，重點(diǎn)考核受托車險(xiǎn)雙代案件查勘估損偏差（考核區(qū)間分為上半年和下半年）。車險(xiǎn)查勘絕對(duì)估損偏差率=（核損金額-第一次查勘估損金額）/核損金額≤40%為滿分；偏差每高于3%扣1分，不足3%按3%計(jì)算，最高扣5分；車險(xiǎn)查勘相對(duì)估損偏差率±5%為滿分；偏差每高于1%扣1分，不足1%按1%計(jì)算，最高扣5分；受托車險(xiǎn)雙代案件估損偏差率（剔除零核損）≥50%，扣0.5分/每件，最高扣5分；該項(xiàng)最高扣15分。(當(dāng)期出險(xiǎn)）當(dāng)期車險(xiǎn)查勘估損偏差率（15分）考核要求考核標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)考核指標(biāo)車險(xiǎn)人傷考核指標(biāo)該項(xiàng)指標(biāo)是車險(xiǎn)立案估損準(zhǔn)確與否的關(guān)鍵，也是預(yù)防、識(shí)破人傷騙保的重要環(huán)節(jié)。上述兩項(xiàng)指標(biāo)的制定相比服務(wù)年更加嚴(yán)格，目的更加明確，今年理賠部繼續(xù)加大人傷跟蹤估損的考核力度及管控，實(shí)時(shí)通報(bào)人為原因所致估損偏差較大的賠案。當(dāng)期人傷跟蹤及時(shí)率＜90%的分公司不參與考核，此項(xiàng)計(jì)零分（考核區(qū)間分為上半年和全年）。同時(shí)，重點(diǎn)考核受托車險(xiǎn)雙代案件人傷跟蹤估損偏差（考核區(qū)間分為上半年和下半年）重點(diǎn)考核當(dāng)期車險(xiǎn)賠案(當(dāng)期出險(xiǎn)）首次人傷跟蹤估損與核損之間的絕對(duì)、相對(duì)估損偏差率，兩項(xiàng)分別考核各占10分。人傷跟蹤絕對(duì)估損偏差率=（核損金額-首次人傷跟蹤估損金額）/核損金額≤30%為滿分，偏差每高于3%扣1分，不足3%按3%計(jì)算，最高扣5分；車險(xiǎn)人傷跟蹤相對(duì)估損偏差率±10%為滿分；偏差每高于1%扣1分，不足1%按1%計(jì)算，最高扣5分；受托車險(xiǎn)雙代案件估損偏差率（剔除零核損）≥50%，扣0.5分/每件，最高扣5分。(當(dāng)期出險(xiǎn)）當(dāng)期車險(xiǎn)人傷跟蹤絕對(duì)及相對(duì)估損偏差率（15分）考核要求考核標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)考核指標(biāo)車險(xiǎn)人傷考核指標(biāo)2023/1/15考核指標(biāo)統(tǒng)計(jì)口徑

1、指標(biāo)統(tǒng)計(jì)區(qū)間：立案估損偏差率統(tǒng)計(jì)報(bào)案時(shí)間在2012.1.1至12.31之間的案件（包括補(bǔ)報(bào)案案件）；跟蹤估損偏差率統(tǒng)計(jì)出險(xiǎn)時(shí)間在2012.1.1-12.31之間的案件。2、估損偏差率：立案估損偏差率只統(tǒng)計(jì)當(dāng)期結(jié)案的案件，跟蹤估損偏差率只統(tǒng)計(jì)當(dāng)期核損通過的案件（來(lái)源：系統(tǒng)公共報(bào)表），當(dāng)期未結(jié)案、未核損通過案件不進(jìn)入指標(biāo)考核。3、涉及人傷車險(xiǎn)立案偏差率：是統(tǒng)計(jì)所有有人傷任務(wù)的案件（包括有車損、物損的案件）。

4、絕對(duì)和相對(duì)估損偏差率：高估和低估造成的偏差金額都進(jìn)入絕對(duì)偏差率考核。高估和低估造成的偏差金額正負(fù)相抵后進(jìn)入相對(duì)偏差率考核。

5、已決賠款中費(fèi)用類賠付金額不進(jìn)入立案估損偏差率指標(biāo)考核。6、3天及時(shí)立案率統(tǒng)計(jì)所有在當(dāng)期立案的車險(xiǎn)案件（包括之前出險(xiǎn)案件）7、人傷跟蹤及時(shí)是指（案件調(diào)度時(shí)間-首次人傷跟蹤估損金額錄入系統(tǒng)時(shí)間）≤96小時(shí)9明確目標(biāo)激勵(lì)考核

熟知總、分公司人傷相關(guān)指標(biāo)考核要求和考核標(biāo)準(zhǔn)；了解考核指標(biāo)統(tǒng)計(jì)口徑；

配齊配足專業(yè)（專職）人傷跟蹤、核損人員，保證人傷案件查勘質(zhì)量；

定期通報(bào)各項(xiàng)考核數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)采取措施解決；配齊人員數(shù)據(jù)通報(bào)制定相關(guān)人員績(jī)效考核辦法，確保各項(xiàng)措施落實(shí)到位，力爭(zhēng)各項(xiàng)考核指標(biāo)順利達(dá)標(biāo)。一、車險(xiǎn)人傷考核指標(biāo)管控措施車險(xiǎn)人傷管理2011年“理賠服務(wù)年”考核細(xì)則考核內(nèi)容檢查人傷案件崗專業(yè)人才引進(jìn)，分公司至少2人，中支（支公司）按每月每80個(gè)左右人傷案件配備一名人傷調(diào)查員；重點(diǎn)關(guān)注人傷調(diào)查跟蹤頻率和實(shí)際效果；人傷案件管控措施，考核人傷賠案跟蹤人員有效跟蹤情況、系統(tǒng)輸入情況，核定醫(yī)核人員對(duì)人傷賠案的處理方式方法。根據(jù)總公司人傷案件專項(xiàng)管理辦法檢查評(píng)分。（考核區(qū)間分為上半年和下半年）考核標(biāo)準(zhǔn)

分公司醫(yī)核人員配備不達(dá)標(biāo)扣2分、中支公司醫(yī)核人員配備不達(dá)標(biāo)扣1分，沒有人傷案件臺(tái)賬扣2分?？己巳藗罁p實(shí)務(wù)規(guī)則執(zhí)行情況，抽查1月份之后出險(xiǎn)的車險(xiǎn)賠案，傷者入院治療的沒有及時(shí)有效跟蹤，收集資料不全每案扣1分，人傷案件未經(jīng)人傷崗跟蹤就立案，每案扣1分，跟蹤信息沒有輸入系統(tǒng)或輸入不全每案扣1分，弄虛作假每案扣2分。一、車險(xiǎn)人傷考核指標(biāo)管控措施2023/1/15明確目標(biāo)二〇一二年理賠部工作指導(dǎo)意見

4．深化人傷案件的管理

近年來(lái)，理賠部一直將加強(qiáng)人傷案件的管理作為理賠管理的重中之重，雖然也取得了一些成績(jī)，但遠(yuǎn)沒有達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。2012年理賠部將著重解決三個(gè)方面的問題：

一是每筆人傷案件必須參與跟蹤調(diào)查

不管案件何時(shí)發(fā)生、何地發(fā)生，只要接到有關(guān)人傷的報(bào)案后，必須要進(jìn)行人傷跟蹤調(diào)查或安排復(fù)勘。尤其對(duì)于是否構(gòu)成保險(xiǎn)責(zé)任、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、今后治療費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)以及殘疾賠償金等應(yīng)該作為人傷跟蹤調(diào)查的重點(diǎn)。

二是分公司和中支公司必須建立專職的人傷跟蹤、核損隊(duì)伍

實(shí)踐證明，人傷案件具有專業(yè)性強(qiáng)、賠款占比大的特點(diǎn)，如果沒有專職的人傷跟蹤、核損隊(duì)伍，對(duì)人傷案件的處理只能疲于應(yīng)付。建立專職的人傷跟蹤、核損隊(duì)伍勢(shì)在必行。對(duì)于無(wú)法引進(jìn)專業(yè)人才的公司，一定要堅(jiān)持自己培養(yǎng)，但前提必須是專職。

三是加大對(duì)人傷案件的檢查力度

理賠部將對(duì)于人傷跟蹤不及時(shí)、人傷關(guān)鍵信息未調(diào)查、人傷損失項(xiàng)目認(rèn)定不準(zhǔn)確、估損偏差率大的案件加大處罰的力度。一、車險(xiǎn)人傷考核指標(biāo)管控措施12明確目標(biāo)激勵(lì)考核

熟知總、分公司人傷相關(guān)指標(biāo)考核要求和考核標(biāo)準(zhǔn)；了解考核指標(biāo)統(tǒng)計(jì)口徑；

配齊配足專業(yè)（專職）人傷跟蹤、核損人員，保證人傷案件查勘質(zhì)量；

定期通報(bào)各項(xiàng)考核數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)采取措施加以解決；配齊人員數(shù)據(jù)通報(bào)制定相關(guān)人員績(jī)效考核辦法，確保各項(xiàng)措施落實(shí)到位，力爭(zhēng)各項(xiàng)考核指標(biāo)順利達(dá)標(biāo)。車險(xiǎn)人傷管理一、車險(xiǎn)人傷考核指標(biāo)管控措施13“每日必看”數(shù)據(jù)通報(bào)

數(shù)據(jù)是正確決策的依據(jù)，通過每日考核數(shù)據(jù)通報(bào)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作過程中存在的問題，并立即采取措施加以遏制，避免問題再次發(fā)生。每月下發(fā)“理賠情況分析”

轉(zhuǎn)發(fā)總公司理賠部每月下發(fā)的《全系統(tǒng)理賠情況通報(bào)》，了解掌握各分公司的理賠情況；

分公司客服中心每月下發(fā)的《全省理賠情況分析》，分析全省及各中心支公司的理賠情況；

客服中心人傷法務(wù)科每月下發(fā)《人傷法務(wù)數(shù)據(jù)報(bào)表》，并對(duì)全省人傷崗人員的工作情況進(jìn)行排名。時(shí)時(shí)關(guān)注，及時(shí)督導(dǎo)！一、車險(xiǎn)人傷考核指標(biāo)管控措施14明確目標(biāo)激勵(lì)考核

熟知總、分公司人傷相關(guān)指標(biāo)考核要求和考核標(biāo)準(zhǔn)；了解考核指標(biāo)統(tǒng)計(jì)口徑；

配齊配足專業(yè)（專職）人傷跟蹤、核損人員，保證人傷案件查勘質(zhì)量；

定期通報(bào)各項(xiàng)考核數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)采取措施解決；配齊人員數(shù)據(jù)通報(bào)制定相關(guān)人員績(jī)效考核辦法，確保各項(xiàng)措施落實(shí)到位，力爭(zhēng)各項(xiàng)考核指標(biāo)順利達(dá)標(biāo)。車險(xiǎn)人傷管理一、車險(xiǎn)人傷考核指標(biāo)管控措施15績(jī)效考核多管齊下，才能保證各項(xiàng)考核指標(biāo)順利達(dá)標(biāo)．

班子成員績(jī)效考核辦法；

分管理賠總經(jīng)理績(jī)效考核辦法；

客服經(jīng)理績(jī)效考核辦法；

理賠人員績(jī)效考核辦法；查勘人員罰則；質(zhì)檢。

要想保證各項(xiàng)制度、措施落實(shí)、執(zhí)行到位，就必須有切實(shí)可行的績(jī)效考核辦法做后盾。一、車險(xiǎn)人傷考核指標(biāo)管控措施16人傷崗人員要起監(jiān)督和指導(dǎo)作用

目前，大部分專職的人傷崗人員都集中在分公司和中支公司，而大量的人傷案件卻發(fā)生縣支公司，專業(yè)知識(shí)的欠缺和人傷案件處理的復(fù)雜性需要專業(yè)的人員及時(shí)指導(dǎo)和監(jiān)督。人傷崗人員不能只對(duì)自己處理的案件負(fù)責(zé)，還要對(duì)全市的人傷案件包括系統(tǒng)錄入進(jìn)行審核把關(guān)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)要求整改。監(jiān)督指導(dǎo)共同提高中支人傷崗人員必須對(duì)全市人傷案件負(fù)總責(zé)一、車險(xiǎn)人傷考核指標(biāo)管控措施人傷案件現(xiàn)場(chǎng)查勘（復(fù)勘）不到位未作人傷查勘就立案立案環(huán)節(jié)把關(guān)不嚴(yán)重大疑難人傷案件有效跟蹤次數(shù)少人傷跟蹤不掌握要點(diǎn)，預(yù)估偏差大不注重系統(tǒng)操作常見問題二、車險(xiǎn)人傷案件常見問題

道路交通事故造成人員傷亡，大多先搶救傷者，后進(jìn)行報(bào)案，再加上人傷案件都要求報(bào)交警處理，所以查勘人員接到調(diào)度后一般直接到醫(yī)院進(jìn)行人傷調(diào)查和跟蹤，而忽視現(xiàn)場(chǎng)的查勘或復(fù)勘。責(zé)任（保險(xiǎn)責(zé)任、事故責(zé)任）界定不準(zhǔn)確；拒賠案件無(wú)法及時(shí)發(fā)現(xiàn)；小額人傷快賠案件執(zhí)行不到位；立案后新增人傷任務(wù)。（一）人傷案件現(xiàn)場(chǎng)查勘（復(fù)勘）不到位二、車險(xiǎn)人傷案件常見問題保險(xiǎn)責(zé)任界定不準(zhǔn)確（一）人傷案件現(xiàn)場(chǎng)查勘（復(fù)勘）不到位查勘報(bào)告二、車險(xiǎn)人傷案件常見問題交警認(rèn)定書系統(tǒng)定損金額二、車險(xiǎn)人傷案件常見問題交警調(diào)解保戶賠付20萬(wàn)立案金額交強(qiáng)險(xiǎn)賠付保險(xiǎn)公司只賠交強(qiáng)險(xiǎn)該案拒賠金額79568元，人傷立案估損偏差率130.41%肇事逃逸-商業(yè)險(xiǎn)不屬保險(xiǎn)責(zé)任二、車險(xiǎn)人傷案件常見問題案例事故責(zé)任界定不準(zhǔn)確二、車險(xiǎn)人傷案件常見問題此案交警認(rèn)定標(biāo)的車負(fù)全部責(zé)任，立案人員是按主要責(zé)任立案，導(dǎo)致立案估損偏差率為34.45%。調(diào)查報(bào)告、詢問筆錄和事故證明非現(xiàn)場(chǎng)報(bào)案2、拒賠案件不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)二、車險(xiǎn)人傷案件常見問題系統(tǒng)跟蹤情況況治療情況二、車險(xiǎn)人傷案件常見問題住院病歷記錄和報(bào)案出險(xiǎn)經(jīng)過不符二、車險(xiǎn)人傷案件常見問題拒賠獎(jiǎng)勵(lì)刑警人員

二、車險(xiǎn)人傷案件常見問題此車只保交強(qiáng)險(xiǎn)，車上人員受傷不屬保險(xiǎn)責(zé)任，所以變更傷者身份報(bào)案。該案提交分公司審核后發(fā)現(xiàn)問題退回，通過和刑警合作拒賠。3、車險(xiǎn)小額人傷快賠案件執(zhí)行不到位車險(xiǎn)小額人傷概念車險(xiǎn)小額人傷案件：是指在機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)，被保險(xiǎn)人或第三者因保險(xiǎn)事故受到輕微傷害，無(wú)需住院治療，或傷者同意不住院治療，一次性定損金額在5000元以下的車險(xiǎn)案件?，F(xiàn)場(chǎng)一次性處理的協(xié)商金額不得超過2000元；各分公司可以根據(jù)人傷跟蹤崗專業(yè)技能及素質(zhì)的要求再細(xì)分一次性定損權(quán)限，其中無(wú)醫(yī)學(xué)背景知識(shí)的普通查勘定損員，其一次性定損金額權(quán)限在1000元以內(nèi)二、車險(xiǎn)人傷案件常見問題現(xiàn)場(chǎng)定損權(quán)限（一）人傷案件現(xiàn)場(chǎng)查勘（復(fù)勘）不到位4、立案后新增人傷任務(wù)

報(bào)案時(shí)沒有報(bào)人員受傷；立案人員未做進(jìn)一步核實(shí)就立案；交警調(diào)解或法院判決有人傷賠付；新增人傷任務(wù)，造成100%的偏差；后續(xù)跟蹤調(diào)查核實(shí)，難度較大。二、車險(xiǎn)人傷案件常見問題（一）人傷案件現(xiàn)場(chǎng)查勘（復(fù)勘）不到位

人傷案件賠付項(xiàng)目多，賠款金額高，未做調(diào)查很難把人傷需賠付的項(xiàng)目和損失核實(shí)清楚，尤其是死亡傷殘項(xiàng)下賠付項(xiàng)目的估損不準(zhǔn)確問題，是目前人傷案件估損偏差較大的主要原因。無(wú)人傷查勘照片；未按照《人傷信息確認(rèn)表》和《人傷跟蹤信息表》中的內(nèi)容核實(shí)相關(guān)信息；重大人傷案件沒有調(diào)查筆錄；無(wú)人傷治療材料；人傷相關(guān)信息錄入不齊全；傷情描述不準(zhǔn)確；預(yù)估賠償項(xiàng)目和損失沒有依據(jù)；賠償費(fèi)用項(xiàng)目和責(zé)任選項(xiàng)不正確，目前總金額和預(yù)計(jì)總金額錄入不合理。（二）未做人傷查勘就立案每月抽查案件二、車險(xiǎn)人傷案件常見問題案例

未做人傷查勘，立案金額和賠付金額相差較大立案金額93815人傷賠付金額570000

立案金額和賠付金額相差48萬(wàn)

總公司客服部針對(duì)涉及人傷的車險(xiǎn)案件經(jīng)常出現(xiàn)估損不準(zhǔn)確、立案不及時(shí)的情況，特別制定了人傷案件立案估損規(guī)則：1、人傷專崗未有效跟蹤調(diào)查并準(zhǔn)確估損之前不得立案；涉及人傷的車險(xiǎn)賠案（不包含“小額人傷一次性定損賠案”）必須由人傷跟蹤人員估損立案，現(xiàn)場(chǎng)查勘員在系統(tǒng)內(nèi)查勘未完成之前只做查勘暫存，切勿提交。2、輕微傷害或門診治療的傷者，人傷專崗在跟蹤調(diào)查后應(yīng)該及時(shí)立案，原則上3日內(nèi)完成立案。

3、住院治療傷者人傷專崗在第二次跟蹤調(diào)查后及時(shí)立案，原則上在10日內(nèi)完成立案。

4、危重傷者或可能傷殘的傷者，人傷專崗在第二次跟蹤調(diào)查后及時(shí)立案，原則上在15日內(nèi)完成立案。

為了完成3天及時(shí)立案率指標(biāo)，在沒有核實(shí)清楚人傷賠付項(xiàng)目和人員損失的情況下，急于對(duì)系統(tǒng)人傷案件進(jìn)行立案處理，造成人傷案件較大偏差。（三）立案環(huán)節(jié)審核把關(guān)不嚴(yán)二、車險(xiǎn)人傷案件常見問題未核實(shí)清楚人傷損失就立案八根肋骨骨折(九級(jí)傷殘）只估醫(yī)療費(fèi)和誤工費(fèi)責(zé)任選項(xiàng)錯(cuò)誤所有人傷案件至少在入院后和出院前進(jìn)行兩次查勘；對(duì)于首次查勘預(yù)估損失1萬(wàn)元以上、有評(píng)殘可能、有關(guān)情況尚未查清的案件，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行后續(xù)跟蹤調(diào)查至少三次至四次，分別為出險(xiǎn)后2個(gè)工作日內(nèi)、治療中期、出院前、傷殘等級(jí)評(píng)定前后。每次人傷查勘后必須將相關(guān)信息錄入到系統(tǒng)中。理賠實(shí)務(wù)要求：

為了降低人傷案件的估損偏差率，大部分人傷案件在傷者入院后都能到醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查，拍攝傷者照片，填寫《人傷案件信息確認(rèn)表》，根據(jù)調(diào)查的結(jié)果初步估算人傷損失，并將相關(guān)信息錄入系統(tǒng)（首次跟蹤到職到位）。但是傷者出院前、傷殘等級(jí)評(píng)定前后、交警調(diào)解損失時(shí)并未按照要求進(jìn)行后續(xù)有效跟蹤，部分案件是通過電話聯(lián)系。很多案件存在虛增跟蹤記錄的情況，估損項(xiàng)目、金額和實(shí)際賠付相差較多（后續(xù)跟蹤不盡人意）。

執(zhí)行不理想！（四）重大疑難案件有效跟蹤次數(shù)少二、車險(xiǎn)人傷案件常見問題無(wú)當(dāng)期治療費(fèi)用視同為無(wú)效跟蹤二、車險(xiǎn)人傷案件常見問題虛增跟蹤記錄交警調(diào)解前跟蹤：1、審核傷者提供的材料和前期調(diào)查的情況是否一致；2、審核傷者的治療資料，是否存在已有疾?。皇欠翊嬖谧兏矸輬?bào)案的嫌疑；3、審核提供的證明資料是否真實(shí)；4、審核傷殘等級(jí)是否合理、誤工、護(hù)理時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)是否和病情相符；5、審核其他賠付項(xiàng)目是否合理。為最終賠付提供參考依據(jù)二、車險(xiǎn)人傷案件常見問題二、車險(xiǎn)人傷案件常見問題假誤工證明交警調(diào)解誤工費(fèi)3060元（51天）二、車險(xiǎn)人傷案件常見問題

調(diào)查報(bào)告：?jiǎn)挝徊闊o(wú)此人二、車險(xiǎn)人傷案件常見問題虛假證明，誤工費(fèi)不予賠付二、車險(xiǎn)人傷案件常見問題按1個(gè)撫養(yǎng)人調(diào)解二、車險(xiǎn)人傷案件常見問題被撫養(yǎng)人生活費(fèi)實(shí)際撫養(yǎng)人有3人，其中1人已病逝，按2人分?jǐn)?，被撫養(yǎng)人生活費(fèi)核減7424.32元。撫養(yǎng)人調(diào)查報(bào)告二、車險(xiǎn)人傷案件常見問題案例1：關(guān)于后續(xù)治療費(fèi)的鑒定右脛骨平臺(tái)粉碎性骨折，鋼板內(nèi)固定，此種傷情住院費(fèi)用約需8000-25000元，取內(nèi)固定的費(fèi)用約需5000-7000元，常規(guī)住院天數(shù)約15-30天而傷者實(shí)際花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)16991元，擇期取內(nèi)固定，到司法鑒定所鑒定的二次手術(shù)費(fèi)用卻需要19685元。后續(xù)治療費(fèi)二、車險(xiǎn)人傷案件常見問題僅估醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等，其他賠付項(xiàng)目估損較少；未按照案件需要賠付的項(xiàng)目估損；估損金額未按照賠付標(biāo)準(zhǔn)分項(xiàng)測(cè)算；（五）人傷跟蹤不掌握要點(diǎn)，預(yù)估偏差大二、車險(xiǎn)人傷案件常見問題僅估醫(yī)療費(fèi)實(shí)際賠付項(xiàng)目跟蹤估損偏差金額為20070元二、車險(xiǎn)人傷案件常見問題未按照案件需賠付項(xiàng)目進(jìn)行估損（五)人傷跟蹤不掌握要點(diǎn)，預(yù)估偏差大二、車險(xiǎn)人傷案件常見問題責(zé)任選項(xiàng)錯(cuò)誤估損金額未按賠付標(biāo)準(zhǔn)分項(xiàng)測(cè)算二、車險(xiǎn)人傷案件常見問題（五)人傷跟蹤不掌握要點(diǎn)，預(yù)估偏差大責(zé)任選項(xiàng)錯(cuò)誤，更新的準(zhǔn)備金不準(zhǔn)確；損失分?jǐn)傚e(cuò)誤；目前總金額大于預(yù)計(jì)總金額；預(yù)計(jì)總金額錄入不正確。(六)不注重系統(tǒng)操作二、車險(xiǎn)人傷案件常見問題責(zé)任選錯(cuò)估損7萬(wàn)按無(wú)責(zé)更新準(zhǔn)備金責(zé)任選項(xiàng)錯(cuò)誤，更新的準(zhǔn)備金不準(zhǔn)確(六)不注重系統(tǒng)操作二、車險(xiǎn)人傷案件常見問題（掛車）損失分?jǐn)傚e(cuò)誤，跟蹤估損偏差金額121396.93(六)不注重系統(tǒng)操作核損通過金額二、車險(xiǎn)人傷案件常見問題首次跟蹤金額案例分享主掛車損失未分?jǐn)倢?dǎo)致偏差

此案是主、掛車賠案，查勘員及時(shí)將照片上傳系統(tǒng)，并備注主掛車字樣，立案人員疏忽未考慮三者損失主掛車分?jǐn)?，直接交?qiáng)險(xiǎn)限額立案，導(dǎo)致立案估損偏差76.21%。(六)不注重系統(tǒng)操作目前總金額大于預(yù)計(jì)總金額預(yù)計(jì)總金額為0首次跟蹤金額為0，核損通過金額也就是跟蹤估損偏差金額二、車險(xiǎn)人傷案件常見問題系統(tǒng)錄入應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：首次跟蹤金額1、先整理前期調(diào)查、跟蹤的材料2、損失確定、審核3、先交強(qiáng)后商業(yè)，主、掛車交強(qiáng)險(xiǎn)損失平均分?jǐn)?、商業(yè)險(xiǎn)損失按承保比例分?jǐn)?、審核承保限額、事故責(zé)任、免賠情況5、系統(tǒng)錄入二、車險(xiǎn)人傷案件常見問題首次跟蹤金額查看準(zhǔn)備金更新情況

每個(gè)環(huán)節(jié)（報(bào)案結(jié)束、立案提交、立案后定損提交、人傷跟蹤提交、繕制提交、支付提交等環(huán)節(jié)）操作完畢后后要及時(shí)查看系統(tǒng)準(zhǔn)備金更新情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)修正。二、車險(xiǎn)人傷案件常見問題根據(jù)《人傷案件信息確認(rèn)表》和《人傷跟蹤表》正確錄入系統(tǒng)錄入跟蹤信息及估損依據(jù)

標(biāo)準(zhǔn)案例分項(xiàng)計(jì)算估損金額傷情描述詳細(xì)傷情描述詳細(xì)人傷崗人員點(diǎn)提交查勘人員點(diǎn)暫存為了保證人傷跟蹤信息和估損金額錄入準(zhǔn)確，查勘人員把相關(guān)信息和資料錄入系統(tǒng)點(diǎn)擊暫存后通知人傷崗人員，人傷崗人員核實(shí)無(wú)誤后再點(diǎn)擊提交。三、車險(xiǎn)人傷案件立案操作規(guī)范有高度的工作責(zé)任心；熟練掌握保險(xiǎn)條款內(nèi)容；熟練掌握車險(xiǎn)、人傷賠付標(biāo)準(zhǔn)；了解當(dāng)?shù)亟痪?、法院調(diào)解或判決損失的習(xí)慣；熟練掌握理算知識(shí)和易保系統(tǒng)操作；有協(xié)調(diào)、溝通、和靈活處理案件的能力。立案人員應(yīng)具備的基本技能1、人傷案件必須查勘(復(fù)勘)現(xiàn)場(chǎng)，準(zhǔn)確確定責(zé)任

責(zé)任界定不準(zhǔn)確是目前人傷案件立案估損偏差較大的主要原因之一，責(zé)任不準(zhǔn)確，既使估損再準(zhǔn)，也會(huì)造成很大偏差，所以，及時(shí)查勘或復(fù)勘現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)準(zhǔn)確確定事故責(zé)任以及保險(xiǎn)責(zé)任至關(guān)重要。1、準(zhǔn)確錄入事故責(zé)任比例（全責(zé)、主責(zé)、同責(zé)、次責(zé)、無(wú)責(zé)）降低因責(zé)任比例不準(zhǔn)確造成的偏差。

2、對(duì)放棄索賠或不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的案件及時(shí)拒絕立案，避免大量0金額結(jié)案和0金額核損案件。3、避免立案后新增人傷任務(wù)。三、車險(xiǎn)人傷案件立案操作規(guī)范2、未做人傷查勘不得立案

人傷案件賠付項(xiàng)目多，賠款金額高，未做調(diào)查很難把人傷需賠付的項(xiàng)目和損失核實(shí)清楚。傷者年齡不同，體質(zhì)不同，就醫(yī)的醫(yī)院等級(jí)不同，同樣的傷情治療的時(shí)間和花費(fèi)的費(fèi)用差別很大。三、車險(xiǎn)人傷案件立案操作規(guī)范每次事故醫(yī)療費(fèi)用交強(qiáng)險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)、診療費(fèi)、住院費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的、合理的后續(xù)治療費(fèi)、整容費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)。其中后續(xù)治療費(fèi)包括出院后門診治療費(fèi)、二次手術(shù)費(fèi)、復(fù)查費(fèi)、功能性整容費(fèi)等。車險(xiǎn)案件賠付項(xiàng)目每次事故死亡傷殘費(fèi)用喪葬費(fèi)、死亡補(bǔ)償金、受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通費(fèi)用、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、康復(fù)費(fèi)、交通費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、住宿費(fèi)、誤工費(fèi)，被保險(xiǎn)人依照法院判決或者調(diào)解承擔(dān)的精神損害撫慰金。每次事故財(cái)產(chǎn)損失三者車輛損失、三者物損、施救費(fèi)等了解事項(xiàng)三、車險(xiǎn)人傷案件立案操作規(guī)范車輛損失險(xiǎn)商業(yè)險(xiǎn)車輛本身的損失、施救費(fèi)等第三者責(zé)任險(xiǎn)（超過交強(qiáng)險(xiǎn)各分項(xiàng)賠償限額以上的損失）三者車輛損失：三者車本身的損失、施救費(fèi)等；三者物損：衣服、手機(jī)、其他物損等三者人傷損失：合并之后12項(xiàng)各種附加險(xiǎn)：車上人員責(zé)任險(xiǎn)：32個(gè)附加險(xiǎn)駕駛員、乘客(賠付項(xiàng)目同三者責(zé)任險(xiǎn)）了解事項(xiàng)承保項(xiàng)目損失項(xiàng)目賠付項(xiàng)目估損項(xiàng)目車險(xiǎn)案件賠付項(xiàng)目三、車險(xiǎn)人傷案件立案操作規(guī)范3、及時(shí)有效跟蹤，合理安排立案時(shí)間

報(bào)案結(jié)束即觸發(fā)準(zhǔn)備金生成。此環(huán)節(jié)的準(zhǔn)備金是系統(tǒng)根據(jù)之前滾動(dòng)三個(gè)月已結(jié)案案件的案均賠款自動(dòng)生成，案件賠款越高，與準(zhǔn)備金的差額越大，此種偏差人為無(wú)法控制，有效的改善途徑是再一次的準(zhǔn)備金觸發(fā)，及時(shí)更新到最接近最終賠款金額的狀態(tài)，所以及時(shí)、準(zhǔn)確地立案就顯得很重要，這也是要考核及時(shí)立案率指標(biāo)的一個(gè)重要因素。

出險(xiǎn)后3天內(nèi)立案系統(tǒng)視為及時(shí)立案，對(duì)于能在三天內(nèi)準(zhǔn)確確定人傷損失的案件，盡量在3天內(nèi)立案，對(duì)于損失無(wú)法確定的案件可適當(dāng)延長(zhǎng)立案時(shí)間，通過再次有效跟蹤，合理確定損失后再立案。

更新準(zhǔn)備金的環(huán)節(jié)：報(bào)案結(jié)束、立案結(jié)束、人傷跟蹤提交、人傷定損提交、繕制提交、支付提交。三、車險(xiǎn)人傷案件立案操作規(guī)范重大案件追求及時(shí)立案率導(dǎo)致低估出險(xiǎn)日期2011-08-17，報(bào)案日期2011-08-17，立案日期2011-08-19查勘員首次估損查勘金額是50000元，三者奧迪車損失嚴(yán)重定損金額97470元，立案人員為追求及時(shí)立案率，未向定損、核價(jià)人員落實(shí)損失情況，出險(xiǎn)后兩天立案結(jié)束，導(dǎo)致立案偏差48.70%。案例分享4、合理確定損失項(xiàng)目，分項(xiàng)測(cè)算立案金額

1、根據(jù)傷者病情，并結(jié)合當(dāng)?shù)亟痪ǚㄔ海┱{(diào)解習(xí)慣，合理確定傷者需賠付的項(xiàng)目和金額，不要僅估醫(yī)療費(fèi)用，還要根據(jù)傷者的傷情及《人傷案件信息確認(rèn)表》和《人傷跟蹤信息表》中調(diào)查的信息對(duì)死亡傷殘責(zé)任項(xiàng)下的誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)等涉及賠付的項(xiàng)目進(jìn)行合理估損、分項(xiàng)計(jì)算錄入。2、根據(jù)承保情況，審核承保險(xiǎn)別、承保項(xiàng)目和承保限額，確定免賠額和免賠率情況；確定比例分?jǐn)偳闆r。3、根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)查勘信息和交警事故認(rèn)定書準(zhǔn)確確定事故責(zé)任比例。

根據(jù)調(diào)查的損失情況和承保情況大體測(cè)算最終的賠款金額，然后按照測(cè)算的賠款金額錄入立案金額。三、車險(xiǎn)人傷案件立案操作規(guī)范5、注意系統(tǒng)操作，避免人為失誤

1、錄入損失時(shí)避免“賠償費(fèi)用情況”欄中“責(zé)任”選項(xiàng)錯(cuò)誤。

醫(yī)療費(fèi)用賠償限額和無(wú)責(zé)醫(yī)療費(fèi)用賠償限額項(xiàng)下負(fù)責(zé)賠償?shù)捻?xiàng)目要點(diǎn)選“每次事故醫(yī)療費(fèi)用”和“每次事故無(wú)責(zé)醫(yī)療費(fèi)用”。

死亡傷殘賠償限額和無(wú)責(zé)死亡傷殘賠償限額項(xiàng)下負(fù)責(zé)賠償?shù)捻?xiàng)目要點(diǎn)選“每次事故死亡傷殘”和“每次事故無(wú)責(zé)死亡傷殘”。2、當(dāng)場(chǎng)死亡案件禁估醫(yī)療費(fèi)用（不分項(xiàng)判決的地市除外）。3、立案界面“事故責(zé)任”點(diǎn)選要正確，否則更新的準(zhǔn)備金差別較大。4、對(duì)于雙保單報(bào)案的案件，立案時(shí)需核對(duì)案件是否需要雙保單賠付，避免因操作人員技能不熟練，將需要用到的保單拒絕立案。三、車險(xiǎn)人傷案件立案操作規(guī)范責(zé)任選錯(cuò)估損2萬(wàn)按無(wú)責(zé)更新的準(zhǔn)備金案例責(zé)任選項(xiàng)錯(cuò)誤，更新準(zhǔn)備金的情況三、車險(xiǎn)人傷案件立案操作規(guī)范6、要正確選擇立案意見對(duì)于“雙保單”報(bào)案案件，要注意選擇“立案意見與提交”

（1）交強(qiáng)險(xiǎn)、商業(yè)險(xiǎn)都屬于保險(xiǎn)責(zé)任，同時(shí)都具備賠付條件，立案意見選擇“交強(qiáng)商業(yè)同時(shí)賠付”和“同意立案”；

（2）交強(qiáng)險(xiǎn)、商業(yè)險(xiǎn)都不屬于保險(xiǎn)責(zé)任或者被保險(xiǎn)人放棄索賠，立案意見選擇“交強(qiáng)商業(yè)同時(shí)賠付”和“拒絕立案”；（3）交強(qiáng)險(xiǎn)需要優(yōu)先賠付選擇，商業(yè)險(xiǎn)要重新到立案平臺(tái)做立案處理；“交強(qiáng)險(xiǎn)優(yōu)先賠付”和“同意立案”（4）如果交強(qiáng)險(xiǎn)不屬于保險(xiǎn)責(zé)任，商業(yè)險(xiǎn)不明確，立案意見選擇“交強(qiáng)險(xiǎn)優(yōu)先賠付”和“拒絕立案”。三、車險(xiǎn)人傷案件立案操作規(guī)范（1）“雙代案件”①省內(nèi)代查案件：

涉及人員傷亡的案件由代查公司理賠人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查勘和人傷跟蹤，代查公司應(yīng)將案件情況及時(shí)反饋承保公司，承保公司立案人員在立案前也要和代查公司相關(guān)人員及時(shí)聯(lián)系和溝通，在確認(rèn)可以立案的情況下才能在系統(tǒng)做立案處理，避免因溝通不及時(shí)造成案件損失確定不準(zhǔn)確而提早立案。三、車險(xiǎn)人傷案件立案操作規(guī)范7、特殊情況的處理意見

②省外代查案件：凡是有人員傷亡的必須委托當(dāng)?shù)毓敬?，各單位未決崗人員應(yīng)及時(shí)和代查公司理賠人員聯(lián)系，及時(shí)掌握人傷損失情況。對(duì)于沒有代查的案件，應(yīng)及時(shí)和保戶聯(lián)系，讓保戶反饋傷者病情，根據(jù)保戶反饋的情況讓醫(yī)核人員推斷大體損失進(jìn)行立案。告知保戶在調(diào)解損失時(shí)一定要把傷者索賠項(xiàng)目和金額反饋公司，對(duì)三者不合理的索賠要求盡早告知，以減少保戶損失。三、車險(xiǎn)人傷案件立案操作規(guī)范7、特殊情況的處理意見代查勘案件導(dǎo)致偏差

案例省外代查案件1、此案立案金額為15000元，而實(shí)際賠付金額達(dá)到了40639元。立案估損偏差63%。2、此案為代查案件，中支立案人員根據(jù)代查公司的查勘估損金額立案，造成立案估損偏差較大建議：

在無(wú)法保證代查案件查勘估損準(zhǔn)確的情況下，立案人員應(yīng)認(rèn)真分析拆檢照片，多與核價(jià)、核損、雙代人員溝通，準(zhǔn)確立案。7、特殊情況的處理意見（2）人傷很輕，未做人傷查勘的案件傷者受傷輕微，去醫(yī)院檢查后就回家了，理賠人員未來(lái)的及進(jìn)行查勘的人傷案件，人傷崗人員應(yīng)及時(shí)和保戶聯(lián)系，通過保戶了解傷者的病情和治療情況，根據(jù)了解的情況估算需賠付的損失。

如果能從保戶處得知傷者聯(lián)系方式的，必須和傷者直接聯(lián)系，了解治療情況，盡量協(xié)調(diào)雙方按《車險(xiǎn)小額人傷案件快賠處理實(shí)務(wù)規(guī)程》處理。

不要憑個(gè)人推斷盲目估損，造成當(dāng)期小額人傷案件高估的現(xiàn)象。三、車險(xiǎn)人傷案件立案操作規(guī)范7、特殊情況的處理意見多車相撞，責(zé)任、損失難以確定的案件；現(xiàn)場(chǎng)查勘有疑問需進(jìn)一步核實(shí)的案件；保險(xiǎn)責(zé)任難以確定的案件；重大、疑難人傷案件；補(bǔ)報(bào)案人傷案件《理賠實(shí)務(wù)與系統(tǒng)操作手冊(cè)》中提示重點(diǎn)關(guān)注的案件（3）其他情況

以上情況必須經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)查勘人員和人傷跟蹤人員核實(shí)清楚責(zé)任和損失后再立案?。。?**********************************************三、車險(xiǎn)人傷案件立案操作規(guī)范（1）同一機(jī)動(dòng)車輛在10天內(nèi)連續(xù)發(fā)生兩起以上事故的案件（包括保險(xiǎn)車輛和第三者車輛）；（2）出險(xiǎn)時(shí)間距保險(xiǎn)起訖日期在15日以內(nèi)的案件；（3）批改新增險(xiǎn)種出險(xiǎn)的案件；（4）出險(xiǎn)時(shí)間在晚上23時(shí)至次日凌晨4時(shí)的案件；（5）報(bào)案信息與承保信息不一致的案件；（6）保單中指定了駕駛員或約定了行駛區(qū)域的案件；（7）有可能超載的營(yíng)業(yè)貨車出險(xiǎn)的案件；（8）稀有、老舊車型及高檔車出險(xiǎn)的案件；（9）報(bào)案人言語(yǔ)含糊不清，疑似酒后駕駛的案件；（10）出險(xiǎn)地點(diǎn)在偏遠(yuǎn)山區(qū)或無(wú)我司機(jī)構(gòu)的案件；（11）非事故現(xiàn)場(chǎng)人員報(bào)案的案件；（12）其他需要重點(diǎn)提示查勘人員關(guān)注的案件三、車險(xiǎn)人傷案件立案操作規(guī)范**提示重點(diǎn)關(guān)注的案件**（三）重復(fù)繕制案件（一）補(bǔ)報(bào)案案件

補(bǔ)報(bào)案案件計(jì)入當(dāng)期車險(xiǎn)立案估損偏差率考核。要求：（1）必須核實(shí)清楚責(zé)任和損失后再立案；（2）按照賠款金額立案（包括訴訟案件）重復(fù)繕制案件立案金額為0，賠付金額就是偏差金額，偏差率100%。要求：結(jié)案前對(duì)于賠款金額和保戶賠付三者有差額的案件必須向保戶及時(shí)反饋，意見達(dá)成一致后再結(jié)案，盡量避免多次賠付。

影響估損偏差率的其他因素三、車險(xiǎn)人傷案件立案操作規(guī)范（二）拒賠案件拒賠案件影響立案估損偏差率（剔除0結(jié)案）要求：（1）查勘人員必須查勘或復(fù)勘現(xiàn)場(chǎng)，準(zhǔn)確確定保險(xiǎn)責(zé)任；（2）對(duì)不屬保險(xiǎn)責(zé)任的案件拒絕立案處理。賠案號(hào)賠付金額查勘費(fèi)其他費(fèi)用賠付次數(shù)賠付標(biāo)識(shí)訴訟費(fèi)立案金額立案相對(duì)偏出金額立案絕對(duì)偏差金額立案估損偏差率0407371501000333000792-220000180002賠付00-4000040000100%2409370802000335000223-17000002賠付00-1700017000100%1408370301230335000100-16996-30002賠付00-1669616696100%1409370704000332001090-10254.86002賠付4400-10254.910254.86100%2410379818000335006915-8288014622賠付00-97509750100%2409370908000335000022-2794002賠付00-27942794100%2409370913000335000038-1970002賠付00-19701970100%2409371604010335000017-1948002賠付00-19481948100%

重復(fù)繕制案件

申請(qǐng)開通重復(fù)繕制的案件，立案金額為0，重復(fù)繕制金額中的實(shí)付賠款成為了立案估損偏差金額，案件本身的立案估損偏差率為100%。案例分享盡量減少重復(fù)繕制案件75

刑警拒賠案件

員工拒賠案件特殊案件的處理拒賠案件案件全部拒賠:拒絕立案處理；已立案0金額結(jié)案。立案估損偏差剔除0金額結(jié)案案件案件部分項(xiàng)目拒賠拒賠部分按0金額立案；其他項(xiàng)目按賠付金額立案。案件全部拒賠:0金額立案；賠款總額是0，系統(tǒng)賠付金額為獎(jiǎng)勵(lì)金額(理賠費(fèi)用）。非0金額結(jié)案案件，立案估損偏差計(jì)入指標(biāo)考核案件部分項(xiàng)目拒賠拒賠部分按0金額立案；其他項(xiàng)目按賠付金額立案。正常拒賠案件三、車險(xiǎn)人傷案件立案操作規(guī)范不提獎(jiǎng)勵(lì)費(fèi)用提取獎(jiǎng)勵(lì)費(fèi)用

賠付金額

其他費(fèi)用

賠付次數(shù)

賠付標(biāo)識(shí)

第一次估損金額

估損偏差率(%)

立案金額

立案相對(duì)偏出金額

立案絕對(duì)偏差金額

立案估損偏差率

865586551賠付

58000056300-5630056300#DIV/0!

本案為刑警隊(duì)拒賠案件，已決賠款為拒賠獎(jiǎng)勵(lì)8655元，立案金額為56300元，立案絕對(duì)偏差金額為56300元。案例拒賠案例一

拒賠案例一

賠付金額

其他費(fèi)用

賠付次數(shù)

賠付標(biāo)識(shí)

第一次估損金額

估損偏差率(%)

立案金額

立案相對(duì)偏出金額

立案絕對(duì)偏差金額

立案估損偏差率

7207201賠付

68660000#DIV/0!

本案為拒賠案件，標(biāo)的損失6866元，賠付金額為720元的拒賠獎(jiǎng)勵(lì)費(fèi)用，立案金額為0，立案絕對(duì)偏差金額為零拒賠案例二案例未錄入無(wú)責(zé)代賠100元。立案金額為2000元，實(shí)際賠付為2100元，立案偏差4.76%案例交強(qiáng)險(xiǎn)立案未考慮無(wú)責(zé)代賠，導(dǎo)致案件偏差

影響估損偏差率的其他因素

此案標(biāo)的車為主掛車，未保車損，在我司承保交強(qiáng)險(xiǎn)及商業(yè)三者險(xiǎn)，主車三者保30萬(wàn)，三者三者保5萬(wàn)，交警處理我司次要責(zé)任，拆分后商業(yè)險(xiǎn)具體況如下：險(xiǎn)種立案金額賠付金額偏差金額立案估損偏差率主車商業(yè)1500024123.439123.4338%掛車商業(yè)140004020.57-9979.43-248%造成本案立案估損偏差金額較大，偏差率較高的原因有：1.標(biāo)的車為次要責(zé)任，商業(yè)險(xiǎn)估損時(shí)未考慮責(zé)任比例賠償；2.主掛車商業(yè)三者險(xiǎn)未按保額比例分?jǐn)?.三者車損估損不足4.未考慮施救費(fèi)，未錄入施救費(fèi)估損金額。案例未考率施救費(fèi)、未按責(zé)任比例分?jǐn)傎r償

影響估損偏差率的其他因素案例主車立案信息

影響估損偏差率的其他因素案例掛車立案信息

影響估損偏差率的其他因素涉人傷案件，車損、物損估損嚴(yán)重不足導(dǎo)致偏差

此案雖涉及人傷，但比較有代表性，車損、物損從查勘估損到立案估損嚴(yán)重低估，立案人員未進(jìn)一步核實(shí)，參照查勘金額立案120000元，最終賠付金額為205575.34元，導(dǎo)致立案偏差較大。案例

影響估損偏差率的其他因素外觀損失不明顯，查勘信息錯(cuò)誤導(dǎo)致低估

1、此案標(biāo)的車撞護(hù)欄，標(biāo)的受損，查勘金額已低估，立案金額又進(jìn)一步降低，定為1760元，賠付金額實(shí)為15111元（含施救費(fèi)200元）。立案偏差88%。從標(biāo)的外觀分析，損失不明顯，后經(jīng)拆檢，損失較為嚴(yán)重。2、此案除現(xiàn)場(chǎng)查勘判斷不準(zhǔn)確外，也反映出查勘、立案人員對(duì)該車型了解不深，不能準(zhǔn)確判斷修理金額。案例

影響估損偏差率的其他因素

查勘零估損立案

該案雙方事故，查勘人員首次估損金額均為0，立案人員沒有再明確損失金額，自己立案3505元，最終結(jié)案金額為10041元，導(dǎo)致立案估損偏差65.09%。。案例

影響估損偏差率的其他因素85按照案件需要賠付的項(xiàng)目逐項(xiàng)列明損失金額（涉及人傷的要依據(jù)《人傷信息確認(rèn)表》《人傷診療指南》和《人傷實(shí)務(wù)手冊(cè)》中的規(guī)定逐項(xiàng)列明計(jì)算公式）；結(jié)合承保情況、事故責(zé)任、免賠情況計(jì)算需賠付的金額。每個(gè)環(huán)節(jié)（報(bào)案結(jié)束、立案提交、人傷跟蹤提交、定損提交、繕制提交、支付提交等環(huán)節(jié)）操作完畢后后要及時(shí)查看系統(tǒng)準(zhǔn)備金更新情況；發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)修正。先交強(qiáng)后商業(yè)，主、掛車交強(qiáng)險(xiǎn)損失平均分?jǐn)?、商業(yè)險(xiǎn)損失按承保比例分?jǐn)?。費(fèi)用項(xiàng)目、責(zé)任、描述和公式要準(zhǔn)確。一、分項(xiàng)測(cè)算各項(xiàng)損失二、正確錄入系統(tǒng)三、及時(shí)查看準(zhǔn)備金更新情況分項(xiàng)測(cè)算正確錄入保證準(zhǔn)確

準(zhǔn)確確定估損金額的方式四、合理安排系統(tǒng)操作時(shí)間出險(xiǎn)后3天內(nèi)立案系統(tǒng)視為及時(shí)立案；接到人傷任務(wù)調(diào)度后96小時(shí)內(nèi)人傷跟蹤提交系統(tǒng)視為及時(shí)跟蹤。三、車險(xiǎn)人傷案件立案操作規(guī)范86第二部分

意健險(xiǎn)理賠管理意健險(xiǎn)基本理賠概念意外事故：外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的導(dǎo)致被保險(xiǎn)人身體受到傷害的客觀事件。保險(xiǎn)事故：保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的事故。疾病：在一定的致病因素作用下，人體各系統(tǒng)、器官、組織、細(xì)胞以及分子結(jié)構(gòu)功能和代謝的病理變化，表現(xiàn)出相應(yīng)的癥狀和體征，影響健康和勞動(dòng)能力。保險(xiǎn)所指疾病的構(gòu)成要件是：非外來(lái)的、非先天的、非長(zhǎng)存的。意健險(xiǎn)基本理賠概念指?jìng)Φ脑驗(yàn)楸槐ｋU(xiǎn)人自身之外的因素作用所致。如機(jī)械性的碰撞、摔砸、打壓以及咬傷、燙傷、燒傷、凍傷、電擊、光輻射等因素所致的物理性損傷及酸、堿、煤氣毒劑等因素所引致的化學(xué)性損傷。這些外來(lái)的因素須致人體外表或內(nèi)在留有損害跡象。是指人體受到猛烈而突然的侵襲所形成的傷害。傷害的原因與結(jié)果之間具有直接瞬間的關(guān)系。如交通事故中的撞車、天空墜落物體的砸壓等引起的傷害、死亡則是突發(fā)的，瞬間完成的。長(zhǎng)期在某種環(huán)境條件下工作造成身體的傷害不屬于意外傷害。如長(zhǎng)期在惡劣環(huán)境下工作造成的職業(yè)病與突發(fā)偶然形成身體的傷害是有區(qū)別的，前者不屬于傷害保險(xiǎn)的范圍。外來(lái)的：突發(fā)的：

是指非當(dāng)事人所能預(yù)見，非本人意愿的不可抗力事故所致的傷害，對(duì)于傷害的結(jié)果是意外，而原因非意外的傷害不能認(rèn)定為意外傷害。如酒后駕駛導(dǎo)致的身體傷害。對(duì)于這種完全可以預(yù)料的，也是完全可以防止的傷害不屬于意外傷害。意健險(xiǎn)基本理賠概念非本意的：是指損害的造成不是由被保人身體本身的因素或疾病引起的。如骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的病理性骨折或肝炎病毒引起的爆發(fā)性肝炎均為疾病所致的傷害。非疾病的：

只有當(dāng)意外傷害是造成保險(xiǎn)事故的直接原因時(shí)，公司才承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。如果意外傷害沒有直接導(dǎo)致保險(xiǎn)事故，但它引起另一個(gè)或一連串事故，直接造成保險(xiǎn)事故，而其中又沒有其他的獨(dú)立因素介入，這時(shí)，意外傷害是保險(xiǎn)事故的近因，近因視為保險(xiǎn)事故的原因。意外傷害與保險(xiǎn)事故之間存在因果關(guān)系：一、意健險(xiǎn)理賠應(yīng)注意的問題

從公司成立至今，人身險(xiǎn)條款已變化了4個(gè)版本，其中：

老版本（使用時(shí)間：公司成立-2009年5月31日）2008版（使用時(shí)間：2009年6月1日-2009年9月30日）2009版（使用時(shí)間：2009年10月1日—2012年2月2011版（使用時(shí)間：2012年3月1日—至今

部分新開發(fā)條款的使用時(shí)間是2012年2月1、明確條款版本、熟知保險(xiǎn)責(zé)任

不同的版本，同樣的險(xiǎn)種，條款的責(zé)任不一樣，賠付的標(biāo)準(zhǔn)也不一樣，所以，大家一定要先弄明白承保的版本，再進(jìn)行后續(xù)的處理，避免混用條款責(zé)任，給付錯(cuò)誤。條款版本保險(xiǎn)責(zé)任一、意健險(xiǎn)理賠應(yīng)注意的問題

每個(gè)版本的條款多達(dá)幾十個(gè)，條款不同，保險(xiǎn)責(zé)任和免除責(zé)任也不一樣，所以，人險(xiǎn)案件查勘前一定要先弄清楚投保的險(xiǎn)種，根據(jù)投保險(xiǎn)種的條款內(nèi)容準(zhǔn)確確定保險(xiǎn)責(zé)任，并告知相關(guān)索賠資料。1、明確條款版本、熟知保險(xiǎn)責(zé)任時(shí)，或在施工指定的生活區(qū)域內(nèi)因遭受意外傷害導(dǎo)致身故、殘疾或燒燙傷的，保險(xiǎn)人依照條款規(guī)定給付保險(xiǎn)金，且給付各項(xiàng)保險(xiǎn)金之和不超過保險(xiǎn)金額。第六條在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人在上下班途中遭受交通意外傷害事故的，保險(xiǎn)人根據(jù)第五條第（一）至（三）款的約定也承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。一、意健險(xiǎn)理賠應(yīng)注意的問題保險(xiǎn)責(zé)任

建筑工程施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)（2011版）第五條在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人在本保險(xiǎn)合同載明的工程項(xiàng)目的現(xiàn)場(chǎng)從事建筑施工及與建筑施工相關(guān)的工作

建工意外險(xiǎn)是按照承保工程項(xiàng)目的造價(jià)和建筑面積計(jì)算保費(fèi)，不記名投保，所以出險(xiǎn)時(shí)不能只查勘人傷，還必須核實(shí)事故現(xiàn)場(chǎng)并拍攝現(xiàn)場(chǎng)照片，核實(shí)是否是公司承保的工程項(xiàng)目，是否是在施工指定的生活區(qū)域內(nèi)出險(xiǎn)，從事的工作是否與施工建筑有關(guān)，同時(shí)還要到當(dāng)?shù)毓才沙鏊私庥袩o(wú)報(bào)案記錄，向周圍群眾詢問該地有無(wú)傷亡事故發(fā)生，以確定是否是公司承保的被保險(xiǎn)人。實(shí)際工程造價(jià)和建筑面積是否和投保的情況相符，嚴(yán)防建工意外險(xiǎn)欺詐案件的發(fā)生。2023/1/1593建意險(xiǎn)欺詐案

【案情介紹】2009年4月28日某建筑工程公司向某保險(xiǎn)公司投保了建筑工程團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)。按建筑面積投保，不記名，出險(xiǎn)時(shí)以出險(xiǎn)當(dāng)月的考勤表及工資表為準(zhǔn)。2009年11月19日該單位報(bào)案稱該單位職工段某于2009年11月13日在某糧庫(kù)住宅樓工地維修五樓窗戶時(shí)不慎墜樓死亡。并提供了出險(xiǎn)當(dāng)月的工資表和考勤表等資料，證明死者段某系該建筑公司員工。接到報(bào)案后，保險(xiǎn)公司調(diào)查人員立刻趕到出事現(xiàn)場(chǎng)了解情況，在了解過程中以下疑點(diǎn)引起了理賠人員的注意：事故發(fā)生時(shí)為何只有被保險(xiǎn)人一人在五樓維修窗戶這樣危險(xiǎn)性大的工作？此舉有悖常理。針對(duì)以上疑點(diǎn)，理賠調(diào)查人員又到施工工地周圍派出所調(diào)查，施工工地周圍派出所確無(wú)此事故報(bào)案記錄，發(fā)生人身傷亡事件后為何不向施工地附近公安部門報(bào)案呢？后又到事故者住所地附近的某區(qū)刑警隊(duì)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)其2009年11月13日?qǐng)?bào)案記錄：“經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)查勘，死者段某某（男，30歲，遼化三廠工人）系于自家閣樓頂墜下，樓頂除本人足跡及攀爬痕跡外，無(wú)其他反應(yīng)，分析為意外墜樓。”2023/1/1594建意險(xiǎn)欺詐案

【爭(zhēng)議焦點(diǎn)】進(jìn)一步核實(shí)確認(rèn)死者段某是否我公司被保險(xiǎn)人是本案的關(guān)鍵點(diǎn)。

【案件分析】保險(xiǎn)公司理賠調(diào)查人員根據(jù)刑警隊(duì)的報(bào)案記錄，立刻到遼化三廠核實(shí)，進(jìn)一步證實(shí)段某確是其單位職工，且出險(xiǎn)前一直正常工作。接著又到120急救中心核實(shí)，死亡診斷與報(bào)案相同，但出診地點(diǎn)卻是段某某家。為確保能順利破獲該起保險(xiǎn)騙賠案，保險(xiǎn)公司請(qǐng)求公安機(jī)關(guān)介入，在大量的證件面前、在法律的威懾下，投保人承認(rèn)了其騙賠的事實(shí)。根據(jù)《保險(xiǎn)法》第二十八條“被保險(xiǎn)人或者受益人在未發(fā)生保險(xiǎn)事故的情況下，謊稱發(fā)生了保險(xiǎn)事故，向保險(xiǎn)人提出賠償或者給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除保險(xiǎn)合同，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人故意制造保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除保險(xiǎn)合同，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，除本法第六十五條第一款另有規(guī)定外，也不退還保險(xiǎn)費(fèi)。保險(xiǎn)事故發(fā)生后，投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人以偽造、變?cè)斓挠嘘P(guān)證明、資料或者其他證據(jù)，編造虛假的事故原因或者夸大損失程度的，保險(xiǎn)人對(duì)其虛報(bào)的部分不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任?！钡囊?guī)定，本案中段某不屬于保險(xiǎn)公司被保險(xiǎn)人，而投保人卻出具虛假證明向保險(xiǎn)公司提出索賠申請(qǐng)，屬違法行為，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。保險(xiǎn)責(zé)任一、意健險(xiǎn)理賠應(yīng)注意的問題

在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人以“商業(yè)乘客”身份乘坐飛機(jī)，火車，機(jī)動(dòng)車輛和輪船四種交通工具過程中發(fā)生意外事故導(dǎo)致身故，殘疾或燒燙傷的，保險(xiǎn)人依照條款規(guī)定給付保險(xiǎn)金?！吧虡I(yè)乘客”身份是必須購(gòu)買機(jī)票、船票、車票乘坐飛機(jī)、火車、機(jī)動(dòng)車輛和輪船的人，出險(xiǎn)時(shí)除提供必要的索賠單證外，還必須提供機(jī)票、船票、車票等乘坐交通工具的相應(yīng)憑證,承保、理賠時(shí)一定要明確告知，以準(zhǔn)確確定保險(xiǎn)責(zé)任。團(tuán)體公共交通意外傷害保險(xiǎn)（09版）

在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人在中華人民共和國(guó)境內(nèi)（除港澳臺(tái)地區(qū)）因遭受意外傷害或者自本附加險(xiǎn)合同生效之日起90日后罹患疾病住院治療（及時(shí)續(xù)保者不受90日約定的限制），保險(xiǎn)人按照條款約定給付住院醫(yī)療保險(xiǎn)金。學(xué)生/幼兒平安意外傷害保險(xiǎn)附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)條款（09版）保險(xiǎn)責(zé)任

但并不是所有的超過觀察期的疾病都屬保險(xiǎn)責(zé)任，扁桃體，腺狀腫，疝氣，生殖器官疾病的治療與外科手術(shù)的費(fèi)用則屬于免除責(zé)任，所以我們?cè)谂灞ｋU(xiǎn)責(zé)任的同時(shí)，還要清楚條款的免除責(zé)任，對(duì)不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的案件要及時(shí)做好解釋工作。一、意健險(xiǎn)理賠應(yīng)注意的問題學(xué)生/幼兒平安意外傷害保險(xiǎn)附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)條款（2011版）保險(xiǎn)責(zé)任一、意健險(xiǎn)理賠應(yīng)注意的問題

在本附加險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人因遭受主險(xiǎn)合同約定的意外傷害事故或者自本附加險(xiǎn)合同生效之日起60日后罹患疾?。ò雌诶m(xù)保者不受60日規(guī)定的限制），在中華人民共和國(guó)境內(nèi)（不含港、澳、臺(tái)地區(qū)）二級(jí)（含二級(jí)）以上或保險(xiǎn)人認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療所支出的符合本保險(xiǎn)單簽發(fā)地社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定可以報(bào)銷的合理且必要的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人按下列約定承擔(dān)保險(xiǎn)金給付責(zé)任。（一）保險(xiǎn)人在每次事故扣除人民幣100元的免賠額后，在保險(xiǎn)金額范圍內(nèi)按下表分級(jí)累進(jìn)比例給付住院醫(yī)療保險(xiǎn)金；或按保險(xiǎn)單約定的免賠額及給付比例，在保險(xiǎn)金額內(nèi)給付住院醫(yī)療保險(xiǎn)金。（二）保險(xiǎn)期間屆滿被保險(xiǎn)人治療仍未結(jié)束的，保險(xiǎn)人繼續(xù)承擔(dān)保險(xiǎn)金給付責(zé)任，其中疾病住院治療最長(zhǎng)可至保險(xiǎn)期間屆滿之日起第30日止，意外傷害住院治療最長(zhǎng)可至意外傷害發(fā)生之日起第180日止。激活卡-中華無(wú)憂系列（09版）一、意健險(xiǎn)理賠應(yīng)注意的問題注意事項(xiàng)：1-3類職業(yè)：參照《中華保險(xiǎn)職業(yè)分類表》2012年3月1日起要根據(jù)使用的新條款全部啟用總公司新下發(fā)的職業(yè)分類表。激活卡激活時(shí)，激活人員一定要問清楚職業(yè)再激活，理賠時(shí)也要重點(diǎn)核實(shí)被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)時(shí)所從事的工作。重點(diǎn)了解《附加意外傷害住院補(bǔ)貼醫(yī)療保險(xiǎn)條款》內(nèi)容（09版）：住院津貼每份保險(xiǎn)金額1800元；每天每份補(bǔ)助10元，每一有效保險(xiǎn)年度累計(jì)給付天數(shù)以180天為限；以被保險(xiǎn)人實(shí)際住院天數(shù)為給付依據(jù)，不包括出院當(dāng)天，并以《意外傷害最高住院日數(shù)表》規(guī)定的天數(shù)為限；住院是指被保險(xiǎn)人因意外傷害入住二級(jí)或二級(jí)以上醫(yī)院或者保險(xiǎn)人認(rèn)可的醫(yī)院的正式病房進(jìn)行治療，并正式辦理入出院手續(xù)，不包括入住門診、急診觀察室、其他非正式病房或掛床住院；若因同一原因再次住院，且前次出院與下次出院未超過30天，視為同一次住院。適銷人群：適用于16周歲至65周歲、身體健康、能正常工作或正常生活的自然人，且1-3類職業(yè)的人群。購(gòu)買份數(shù)：樂無(wú)憂激活卡(金卡、銀卡)同一被保險(xiǎn)人同一保險(xiǎn)期限內(nèi)，最多投保4份，超出部分無(wú)效。使用條款：《中華聯(lián)合（備案）[2009]N197號(hào)-個(gè)人人身意外傷害保險(xiǎn)條款》《中華聯(lián)合（備案）[2009]N198號(hào)-個(gè)人人身意外傷害保險(xiǎn)附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款》《中華聯(lián)合（備案）[2009]N199號(hào)-個(gè)人人身意外傷害保險(xiǎn)附加意外傷害住院補(bǔ)貼保險(xiǎn)條款》組合產(chǎn)品一、意健險(xiǎn)理賠應(yīng)注意的問題注意事項(xiàng)：1-3類職業(yè)：參照《中華保險(xiǎn)職業(yè)分類表》2012年3月1日起要根據(jù)使用的新條款全部啟用總公司新下發(fā)的職業(yè)分類表。激活卡激活時(shí)，激活人員一定要問清楚職業(yè)再激活，理賠時(shí)也要重點(diǎn)核實(shí)被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)時(shí)所從事的工作。產(chǎn)品特色：普通意外和交通工具意外責(zé)任可以累加。重點(diǎn)了解個(gè)人交通意外保險(xiǎn)條款的內(nèi)容：保險(xiǎn)責(zé)任和責(zé)任免除：在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人在中華人民共和國(guó)境內(nèi)（除港澳臺(tái)地區(qū)）以乘客身份乘坐飛機(jī)，火車，機(jī)動(dòng)車輛和輪船四種交通工具過程中發(fā)生意外事故導(dǎo)致身故，殘疾或燒燙傷的，保險(xiǎn)人依照條款規(guī)定給付保險(xiǎn)金，且給付各項(xiàng)保險(xiǎn)金之和不超過保險(xiǎn)金額。被保險(xiǎn)人在駕駛飛機(jī)、火車、輪船、機(jī)動(dòng)車輛期間以及扒車、跳車而導(dǎo)致的意外傷則不屬于保險(xiǎn)責(zé)任。適銷人群：適用于16周歲至65周歲、身體健康、能正常工作或正常生活的自然人，且1-3類職業(yè)的人群。購(gòu)買份數(shù)：行無(wú)憂激活卡（銀卡、金卡、鉆卡）同一被保險(xiǎn)人同一保險(xiǎn)期限內(nèi)，最多投保4份，超出部分無(wú)效。使用條款：《中華聯(lián)合（備案）[2009]N197號(hào)-個(gè)人人身意外傷害保險(xiǎn)條款》《中華聯(lián)合（備案）[2009]N198號(hào)-個(gè)人人身意外傷害保險(xiǎn)附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款》《中華聯(lián)合（備案）[2009]N195號(hào)-個(gè)人交通意外保險(xiǎn)條款》組合產(chǎn)品激活卡-中華無(wú)憂系列（09版）一、意健險(xiǎn)理賠應(yīng)注意的問題重點(diǎn)了解：出入平安駕駛員人身意外傷害保險(xiǎn)條款的內(nèi)容：保險(xiǎn)責(zé)任和責(zé)任免除：在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人在中華人民共和國(guó)境內(nèi)（除港澳臺(tái)地區(qū)）在駕駛車輛過程中因遭受意外傷害事故導(dǎo)致身故，殘疾或燒燙傷的，保險(xiǎn)人依照條款規(guī)定給付意外傷害保險(xiǎn)金和意外醫(yī)療保險(xiǎn)金。注意事項(xiàng)：車輛超載、人工直接供油引起的意外事故、被保險(xiǎn)人酒后駕駛或?qū)W習(xí)駕駛機(jī)動(dòng)或助動(dòng)交通工具等都屬免除責(zé)任，應(yīng)重點(diǎn)調(diào)查核實(shí)，不能只核實(shí)人傷損失?。。′N售渠道：通過車管所等渠道與車險(xiǎn)組合銷售。適銷人群：適用于18周歲至65周歲、身體健康、持有公安交通管理部門核發(fā)的有效駕駛證并能正常工作或正常生活的自然人。購(gòu)買份數(shù)：駕無(wú)憂專屬渠道卡（A、B、C款）同一被保險(xiǎn)人同一保險(xiǎn)期限內(nèi)，最多投保4份，超出部分無(wú)效。使用條款：《中華聯(lián)合（備案）[2009]N190號(hào)-出入平安駕駛員人身意外傷害保險(xiǎn)條款》組合產(chǎn)品激活卡-中華無(wú)憂系列（09版）一、意健險(xiǎn)理賠應(yīng)注意的問題重點(diǎn)了解：私家車家庭成員人身意外傷害保險(xiǎn)條款》內(nèi)容。保險(xiǎn)責(zé)任和責(zé)任免除：在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人在中華人民共和國(guó)境內(nèi)（除港澳臺(tái)地區(qū)）駕駛或乘坐的在本保險(xiǎn)單中載明的自有家用汽車在行駛過程中發(fā)生碰撞、傾覆、自燃、爆炸或被空中運(yùn)行物體擊中，導(dǎo)致被保險(xiǎn)人身故，殘疾或燒燙傷或支出醫(yī)療費(fèi)用的，保險(xiǎn)人依照條款規(guī)定給付意外傷害保險(xiǎn)金和意外醫(yī)療保險(xiǎn)金。注意事項(xiàng)：投保人、被保險(xiǎn)人的重大過失、私家車所有人或?qū)嶋H使用人及其父母、配偶、子女以外的人員在駕駛或乘坐過程中發(fā)生的人身意外傷害等都屬免除責(zé)任；若由于本保險(xiǎn)合同中責(zé)任免除的情形導(dǎo)致的被保險(xiǎn)人死亡，保險(xiǎn)人將退還未滿期凈保費(fèi)。組合產(chǎn)品適銷人群：私家車所有人或?qū)嶋H使用人及其父母、配偶、子女，可作為被保險(xiǎn)人參加本保險(xiǎn)。購(gòu)買份數(shù)：駕無(wú)憂卡（銀卡、金卡）同一被保險(xiǎn)人同一保險(xiǎn)期限內(nèi)，最多投保4份，超出部分無(wú)效。使用條款：《中華聯(lián)合（備案）[2009]N229號(hào)-私家車家庭成員人身意外傷害保險(xiǎn)條款》特別約定：保險(xiǎn)金額是每張保單保險(xiǎn)人承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任的最高限額，保險(xiǎn)人給付金額達(dá)到保險(xiǎn)金額后，對(duì)該保單的保險(xiǎn)責(zé)任終止。激活卡-中華無(wú)憂系列（09版）一、意健險(xiǎn)理賠應(yīng)注意的問題組合產(chǎn)品適銷人群：適用于1周歲至65周歲，身體健康，能正常工作、學(xué)習(xí)的家庭成員，以家庭為單位投保。購(gòu)買份數(shù)：家無(wú)憂激活卡（銀卡、金卡）同一被保險(xiǎn)人同一保險(xiǎn)期限內(nèi)，最多投保4份，超出部分無(wú)效。保險(xiǎn)金額：意健險(xiǎn)的保險(xiǎn)金額按家庭成員分?jǐn)?。使用條款：[2009]N203號(hào)-家庭平安人身意外傷害保險(xiǎn)條款》

[2009]N211號(hào)-民用燃?xì)庥脩羧松硪馔鈧l款》

[2009]N41號(hào)-家庭財(cái)產(chǎn)綜合保險(xiǎn)條款》[2009]N42號(hào)-家庭財(cái)產(chǎn)綜合保險(xiǎn)附加險(xiǎn)條款》重點(diǎn)了解：《民用燃?xì)庥脩羧松硪馔鈧l款》內(nèi)容

其保險(xiǎn)責(zé)任：在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人在中華人民共和國(guó)境內(nèi)（除港澳臺(tái)地區(qū)）發(fā)生民用燃?xì)庖馔鈧κ鹿蕦?dǎo)致身故，殘疾或燒燙傷或因此而支出的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人依照條款規(guī)定給付意外傷害保險(xiǎn)金和意外醫(yī)療保險(xiǎn)金激活卡-中華無(wú)憂系列（09版）一、意健險(xiǎn)理賠應(yīng)注意的問題

因突發(fā)疾病摔倒，送醫(yī)院搶救無(wú)效死亡的案件時(shí)有發(fā)生，這類案件多為補(bǔ)報(bào)案案件。尸體早已火化處理，無(wú)法再做具體死亡原因的鑒定。這類案件一定要多方了解情況，力爭(zhēng)找到事發(fā)原因。

一是到醫(yī)院向主治大夫了解死亡原因，

二是向被保險(xiǎn)人同事了解死者之前有無(wú)發(fā)病情況，

三是向死者家屬詢問死者生前有無(wú)心臟病、心肌梗塞等病史；

四是到被保險(xiǎn)人附近醫(yī)院調(diào)查以往治療記錄。2、疾病摔傷，按意外索賠要求查勘人員在調(diào)查時(shí)一定要注意說話的口氣，在未核實(shí)清楚事實(shí)之前不要輕易下結(jié)論，否則會(huì)給調(diào)查真相帶來(lái)很大難度。對(duì)于尸體未火化的，要求提供尸檢報(bào)告和意外事故證明。一、意健險(xiǎn)理賠應(yīng)注意的問題3、意外造成椎間盤突出

椎間盤突出癥絕大部分是因椎間盤變性、纖維環(huán)破裂、髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種綜合癥，是椎間盤退行性改變的過程。當(dāng)然。椎間盤突出癥的發(fā)生,往往伴隨著有外力(有時(shí),甚至一個(gè)不恰當(dāng)?shù)膭?dòng)作都可引起)作用導(dǎo)致,但這僅僅是一誘因,而非造成椎間盤突出的直接原因。在沒有以上病變的基礎(chǔ)上，只有極個(gè)別可能由外力作用直接導(dǎo)致腰椎間盤突出，因此，當(dāng)出現(xiàn)客戶因意外傷害導(dǎo)致腰椎間盤突出索賠時(shí)，應(yīng)仔細(xì)詢問、調(diào)查其既往病史，如經(jīng)調(diào)查沒有取得證據(jù)而客戶堅(jiān)持索賠時(shí)，可要求其作司法鑒定，并跟客戶講明：如經(jīng)鑒定后不屬本次意外傷害事故造成的，則由其本人支付鑒定費(fèi)。二、意健險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)1、投保單代簽字；2、激活卡代激活；3、被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)后批改他人；4、保險(xiǎn)合同附錯(cuò)條款；5、保險(xiǎn)條款未列明《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》；6、系統(tǒng)錄入錯(cuò)誤。主要表現(xiàn)形式2、激活卡代激活祥安卡—貨車司機(jī)屬拒保人員二、意健險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)該卡單是由同單位貨車司機(jī)代激活，激活人員不了解貨車司機(jī)為拒保人員給予激活，出險(xiǎn)后因九級(jí)傷殘構(gòu)不成保險(xiǎn)責(zé)任拒賠，目前保戶已起訴法院。2、激活卡代激活二、意健險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)出險(xiǎn)情況

被保險(xiǎn)人2011年7月23日出險(xiǎn)，7月24日?qǐng)?bào)案，7月26日投保單位提出申請(qǐng)，把出險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人批改為另一被保險(xiǎn)人，因該案在外地出險(xiǎn)，未及時(shí)立案，系統(tǒng)出險(xiǎn)記錄未提示，出單人員未進(jìn)行核實(shí)給予批改通過，造成出險(xiǎn)人員無(wú)法進(jìn)行后續(xù)處理。3、被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)后批改為他人批改情況二、意健險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)被保險(xiǎn)人在我公司投?！冻鋈肫桨柴{駛員人身意外傷害保險(xiǎn)》，保期內(nèi)被保險(xiǎn)人因乘坐機(jī)動(dòng)車發(fā)生交通事故死亡，出險(xiǎn)后理賠人員調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)被保險(xiǎn)人乘坐機(jī)動(dòng)車輛發(fā)生車禍死亡，不屬保險(xiǎn)責(zé)任，并告知家屬，但其家屬卻向公司提供了公司簽發(fā)的保單以及附加的保險(xiǎn)條款，才發(fā)現(xiàn)出單人員把出入平安意外傷害保險(xiǎn)條款錯(cuò)附成團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款，后向總公司請(qǐng)示，同意按保額給付，但要嚴(yán)肅處理責(zé)任人。二、意健險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)4、保險(xiǎn)合同附錯(cuò)條款5、保險(xiǎn)條款未列明《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》,傷者殘疾達(dá)不到條款規(guī)定的等級(jí)拒賠，保戶起訴法院。被保險(xiǎn)人：王永全出險(xiǎn)時(shí)間：2008-8-4出險(xiǎn)原因：交通事故出險(xiǎn)地點(diǎn)：招遠(yuǎn)意外傷害保額：3萬(wàn)元，傷殘等級(jí)：九級(jí)5、保險(xiǎn)條款未列明《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》,傷者殘疾達(dá)不到條款規(guī)定的等級(jí)拒賠，保戶起訴法院。中級(jí)法院判保險(xiǎn)公司賠付

法院判公司賠付二、意健險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)6、系統(tǒng)錄入錯(cuò)誤被保險(xiǎn)人姓名錄入錯(cuò)誤；身份證號(hào)錄入錯(cuò)誤；系統(tǒng)被保險(xiǎn)人人數(shù)和保單不一致；特別約定錄入錯(cuò)誤。其主要表現(xiàn)形式三、意健險(xiǎn)案件欺詐模式

雖然欺詐模式多種多樣，但是萬(wàn)變不離其宗，涉及欺詐的案件有其內(nèi)在的規(guī)律。掌握了這些規(guī)律，有助于幫助保險(xiǎn)人更快速有效的識(shí)別欺詐，制定策略防范欺詐。比較常見的欺詐模式有以下幾種：欺詐模式：倒簽單偷桃換李制造或編造保險(xiǎn)事故冒名頂替?zhèn)卧熳C明真名投保，化名住院三、意健險(xiǎn)案件欺詐模式其主要表現(xiàn)形式

一、出險(xiǎn)后迅速投保，再想方設(shè)法篡改醫(yī)療時(shí)間。將醫(yī)療時(shí)間推后的方法有：A、先行門診檢查，承保后再住院；B、住院后先辦理出院，投保后再辦理住院，索賠時(shí)只提供第二次住院資料；C、從甲院轉(zhuǎn)到乙院，辦理理賠時(shí)，只提供乙院的病歷和票據(jù)材料。

二、出險(xiǎn)后，盡快購(gòu)買保險(xiǎn)，再設(shè)法篡改保單的生效時(shí)間，使生效時(shí)間提前。例如利用保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)和承保機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)漏洞，將保單的生效日期提前。

三、先確診、后保險(xiǎn)。

被保險(xiǎn)人患有某種疾病并確診后，隨即購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)，觀察期結(jié)束后，再擇院進(jìn)行治療。此類常見于可擇期手術(shù)的慢性常見病，如慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石、子宮肌瘤、乳房良性腫塊、良性腫瘤和疝氣等。1、倒簽單三、意健險(xiǎn)案件欺詐模式

被保險(xiǎn)人因甲病住院治療，但因該病不屬于保險(xiǎn)責(zé)任或?qū)儆诔庳?zé)任的、故將住院診斷改為乙病，然后進(jìn)行索賠。此類欺詐的成因多為醫(yī)患勾結(jié)。通過偽造、篡改疾病診斷證明或出院證明資料，或?qū)⑻峁┙o保險(xiǎn)人的出院小結(jié)寫為乙病而原始病歷中的出院小結(jié)診斷仍為甲病，即“鴛鴦單”，以此欺騙保險(xiǎn)人，獲取不當(dāng)利益。2、偷桃換李三、意健險(xiǎn)案件欺詐模式3、制造或編造保險(xiǎn)事故

被保險(xiǎn)人本身沒有疾病、但通過人為的制造疾病診斷、病理及治療的資料，以騙取保險(xiǎn)金。此種情況難度較大，必須收買有關(guān)醫(yī)師參與并制造重大疾病的全套診斷資料，如制造惡性腫瘤的病理診斷等。常見于投保重大疾病保險(xiǎn)或高額意外險(xiǎn)后的自殘及雇傭他人致殘行為。三、意健險(xiǎn)案件欺詐模式4、冒名頂替

被保險(xiǎn)人本人未患病，其他人員（常見于親屬）冒用被保險(xiǎn)人的姓名進(jìn)行治療，以求通過被保險(xiǎn)人保單獲得不當(dāng)利益。醫(yī)院就診時(shí)并不核對(duì)患者身份，有些醫(yī)院醫(yī)生明知就診人冒用他人姓名也默認(rèn)接診，甚至鼓勵(lì)患者冒用已投保親屬掛號(hào)就診。此類案件大量存在，其主要表現(xiàn)為延遲報(bào)案。三、意健險(xiǎn)案件欺詐模式5、偽造證明

此類情況較為多見，一般由被保險(xiǎn)人、投保人通過熟悉的醫(yī)務(wù)人員偽造或變?cè)旄鞣N醫(yī)療資料和證明。被保險(xiǎn)人或投保人本人親自偽造的材料，其內(nèi)容常不符合醫(yī)學(xué)習(xí)慣用語(yǔ)，相對(duì)比較容易看出破綻，如為醫(yī)務(wù)人員偽造或變?cè)斓尼t(yī)療證明，從形式和內(nèi)容上常難以發(fā)現(xiàn)問題。此類手法可見于多種情況，如偽造或變?cè)扉T診病歷卡、出院小結(jié)上的就診日期、主訴、檢查、診斷、治療情況等，偽造或變?cè)觳糠植v中的重要記錄內(nèi)容（如住院日期、疾病診斷名稱、疾病確診時(shí)間和特殊檢查結(jié)果等），甚至偽造或變?cè)煺撞v記錄。三、意健險(xiǎn)案件欺詐模式

被保險(xiǎn)人使用曾用名或可報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)的親屬的名義體檢，檢查出較為嚴(yán)重的疾病，再以真實(shí)身份購(gòu)買保險(xiǎn)后再行診斷、治療，以期獲取高額的保險(xiǎn)賠償金。6、真名投保，化名住院案例分析1、先險(xiǎn)后保案1（出險(xiǎn)日期后移）要點(diǎn)提示：投保與出險(xiǎn)的時(shí)間很靠近，須明確“先保后險(xiǎn)”還是“先險(xiǎn)后?！薄３斜Ｇ闆r2009年4月23日，安某為自己投保個(gè)人意外傷害險(xiǎn)及附加意外醫(yī)療保險(xiǎn)?；景盖椋?009年4月26日，安某報(bào)案稱其在某市新市區(qū)某建筑工地棚的高低床上摔下，雙足受傷，在市立醫(yī)院診斷為雙腳跟骨骨折并進(jìn)行手術(shù)治療。后到保險(xiǎn)公司報(bào)案申請(qǐng)理賠醫(yī)療費(fèi)用1萬(wàn)余元。疑點(diǎn)分析：受傷原因與傷情嚴(yán)重程度不符；事故地點(diǎn)距就醫(yī)醫(yī)院約20公里，傷者舍近求遠(yuǎn)治療案例分析1、先險(xiǎn)后保案1（出險(xiǎn)日期后移）跟進(jìn)調(diào)查走訪了新市區(qū)某建筑工地，了解到該工地沒有發(fā)生過從高低床上墜落致人受傷的事故，并通過安某的老鄉(xiāng)了解到安某實(shí)際受傷地點(diǎn)在另外一城市C。走訪該市第二人民醫(yī)院病案室，在該院以“安某”的名字檢索，發(fā)現(xiàn)安某2009年4月22日住院的病例，病例中記錄安某于住院當(dāng)天在C市某工地工作時(shí)從二樓摔下，導(dǎo)致雙腳跟骨骨折，在該院住院3天后，自動(dòng)出院。理賠決定該案拒賠處理。分析評(píng)論本案件的焦點(diǎn)為是否存在“先險(xiǎn)后?！钡钠墼p行為安某受傷后，為轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療費(fèi)用的損失，第二天向保險(xiǎn)公司投保，利用兩個(gè)城市間的地域轉(zhuǎn)移，將醫(yī)院中的受傷時(shí)間轉(zhuǎn)換到投保之后，醫(yī)療調(diào)查人員應(yīng)對(duì)極短期出險(xiǎn)案件保持高度敏感，發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)，認(rèn)真走訪調(diào)查，是該案突破的關(guān)鍵。案例分析2、先險(xiǎn)后保案2（承保日期提前）要點(diǎn)提示投保與出險(xiǎn)的時(shí)間很靠近，須明確“先保后險(xiǎn)”還是“先險(xiǎn)后?！背斜Ｇ闆r2009年6月13日，黃某為自己投?！芭c您同樂”意外傷害險(xiǎn)附加意外醫(yī)療保險(xiǎn)?；景盖?009年6月14日，黃某在某磚廠工作時(shí)左手被砸傷，后到市第一人民醫(yī)院住院治療9天，醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)9850元，2009年6月28日電話向保險(xiǎn)公司報(bào)案。疑點(diǎn)分析1、極短期出險(xiǎn)，未及時(shí)報(bào)案。2、該磚廠投保時(shí)僅此一單業(yè)務(wù)；3、黃某保險(xiǎn)單上的印刷序號(hào)，簽單日期與同期保險(xiǎn)單上的印刷序號(hào)，簽單日期不符合承保順序。按使用順序，該印刷序號(hào)所對(duì)應(yīng)的保單承保日期應(yīng)為2009年6月15日至16日，與該單序號(hào)相鄰的保單相比，簽單日期提前了2~3天。案例分析2、先險(xiǎn)后保案2（承保日期提前）跟進(jìn)調(diào)查調(diào)查人員對(duì)業(yè)務(wù)員展業(yè)交費(fèi)的具體時(shí)間進(jìn)行深究，終于在某保險(xiǎn)代理公司的業(yè)務(wù)收費(fèi)發(fā)票中查到了由電腦自動(dòng)生成的交費(fèi)日期，該日期為2009年6月15日。理賠決定該案拒賠處理分析評(píng)述本案件的焦點(diǎn)為是否存在“先險(xiǎn)后保”的欺詐行為。黃某在工作中受傷后，與保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員串通，在傷后第二天投保。利用保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)流程中三天補(bǔ)錄的漏洞，將承保日期錄在受傷的前一天，順利通過承保，而且出險(xiǎn)后沒有及時(shí)報(bào)案，以防止保險(xiǎn)公司介入調(diào)查；被保險(xiǎn)人自己故意不出面，一切均由熟悉保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的代理人應(yīng)對(duì)保險(xiǎn)理賠調(diào)查。醫(yī)療調(diào)查人員能夠查清案情，主要依賴于自身對(duì)承保業(yè)務(wù)流程的熟悉，且具有與業(yè)務(wù)人員打交道的能力，這也是我們絕大多數(shù)醫(yī)療調(diào)查人所欠缺的。案例分析3、冒名頂替住院要點(diǎn)提示醫(yī)療人員利用醫(yī)療職業(yè)之便，進(jìn)行冒名頂替治療和理賠。承保情況王某，女，32歲，某縣醫(yī)院醫(yī)生，2009年5月6日向保險(xiǎn)公司投保住院醫(yī)療保險(xiǎn)。基本案情2010年4月10日，被保險(xiǎn)人以“膽囊結(jié)石”住院手術(shù)治療，當(dāng)時(shí)未報(bào)案，2010年4月20日出院并申請(qǐng)保險(xiǎn)理賠，申請(qǐng)時(shí)反復(fù)要求盡快賠付。疑點(diǎn)分析1、被保險(xiǎn)人的職業(yè)為醫(yī)生2、患膽囊結(jié)石的年齡偏小（膽囊結(jié)石的患病年齡多在40歲以上）；3、沒有及時(shí)報(bào)案4、急于索賠。案例分析3、冒名頂替住院跟進(jìn)調(diào)查調(diào)查人員針對(duì)上述疑點(diǎn)制定出調(diào)查方案，首先，利用與該院病案室工作人員的良好關(guān)系，電話詢問王某近期是否到該院手術(shù)，得到“王某近期并沒有做手術(shù)”的信息后，調(diào)查人員突然面見被保險(xiǎn)人王某，要求查驗(yàn)王某行手術(shù)治療留下的手術(shù)切口，王某不得已，說出了實(shí)情。原來(lái)，王某的表姐