第十二節(jié)原發(fā)性支氣管肺癌

第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理

第十一節(jié)肺血栓栓塞癥

第十二節(jié)原發(fā)性支氣管肺癌

1學(xué)習(xí)目標(biāo)

1.掌握PTE的概念、臨床表現(xiàn)、護(hù)理措施；掌握肺癌的臨床表現(xiàn)、護(hù)理措施；2.熟悉PTE的診斷與治療要點(diǎn)及健康指導(dǎo)。熟悉肺癌的診斷與治療要點(diǎn)，健康指導(dǎo)。3.了解PTE的病因、發(fā)病機(jī)制、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查。了解肺癌的病理分類、病因與發(fā)病機(jī)制和實(shí)驗(yàn)室及其他檢查。2學(xué)習(xí)重點(diǎn)與難點(diǎn)重點(diǎn)：1.PTE溶栓、抗凝治療的護(hù)理要點(diǎn)

2.支氣管肺癌的臨床表現(xiàn)難點(diǎn)：肺癌病人疼痛的護(hù)理3病例患者，男性，59歲，以“刺激性咳嗽3個(gè)月，背部疼痛兩周，有時(shí)出現(xiàn)氣急，厭食”為主訴收入院，身體評估，T：37.1℃，P：92次/分，Bp120/80mmHg.X線胸片可見一類圓形陰影，邊緣毛糙，為明確診斷需要進(jìn)一步檢查。4【概述】

1.概念

原發(fā)性支氣管肺癌，簡稱肺癌，是源于支氣管黏膜和腺體的惡性腫瘤。是肺部最常見的原發(fā)性惡性腫瘤。其發(fā)病率在很多國家都呈上升趨勢。5

肺癌的全球發(fā)病率呈明顯增高趨勢。發(fā)病年齡自50歲以后迅速上升，70歲以后略有下降；2003年WHO報(bào)告：肺癌是癌癥第一位死亡原因。大多數(shù)病人（70~80%）明確診斷時(shí)已屬中晚期。生存期與病程的早晚顯著相關(guān)。6

病因與發(fā)病機(jī)制吸煙

吸煙與肺癌的關(guān)系已經(jīng)大量事實(shí)證明。煙草中的苯并芘是主要的致癌物質(zhì)。肺癌的死亡率與吸煙量及吸煙年限呈正比（吸煙指數(shù)）。職業(yè)致癌因子石棉、無機(jī)砷化合物……煤煙、焦油等等。石棉吸入與吸煙有協(xié)同作用?？諝馕廴景ㄊ覂?nèi)小環(huán)境（被動(dòng)吸煙、烹調(diào)時(shí)的煙霧、室內(nèi)用煤等）和室外大環(huán)境（汽車廢氣、工業(yè)廢氣、公路瀝青等）的污染。7

病因與發(fā)病機(jī)制電離幅射

大劑量電離輻射可引起肺癌。飲食與營養(yǎng)缺乏維生素A或含量低者患肺癌的危險(xiǎn)性增高。其他

肺部慢性炎癥；癌基因/抗癌基因失調(diào)；遺傳因素；病毒或真菌感染；免疫功能低下。

8分類（解剖部位）1.中心型：生長在葉、段以上支氣管，胸片上看到位于肺門附近者為中心型，約占3／4，以鱗癌和小細(xì)胞未分化癌常見。2.周圍型：生長在段以下支氣管，胸片上看到位于肺的邊緣部位，稱周圍型，約占1／4，以腺癌常見。9分類（組織學(xué)）名稱鱗癌小細(xì)胞未分化大細(xì)胞未分化腺癌發(fā)病最常見最少見生長最慢最快局部浸潤轉(zhuǎn)移最晚最早血性轉(zhuǎn)移惡性最低最高治療手術(shù)機(jī)會(huì)最多化放療最敏感，易耐藥化放療最不敏感易患病人群老年男性吸煙者患病年齡較輕多見于女性10病歷分析患者女性，68歲，體檢時(shí)胸片顯示右肺部陰影，行纖維支氣管鏡檢查，送病理回報(bào)示：肺腺癌。對于這類癌的描述哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的。A早期侵犯淋巴管B腺癌多為周圍型C血行轉(zhuǎn)移發(fā)生晚D發(fā)生在段支氣管以下E早期常無明顯癥狀11臨床表現(xiàn)（一）原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征1．咳嗽早期→為刺激性干咳晚期→支氣管狹窄→咳嗽加重、帶有金屬音調(diào)2．血痰或咯血⑴可為持續(xù)性痰中帶血，不易控制。⑵大咯血：癌組織浸蝕血管→造成血管破壞。3．喘鳴、氣急支氣管內(nèi)新生物→局限性狹窄局限性哮鳴音，不受咳嗽影響，為肺癌早期體征。4．發(fā)熱⑴癌性壞死→吸收熱（抗感染無效）不受抗生素影響。⑵阻塞性肺炎，肺膿腫→發(fā)熱（抗感染有效）。5．體重下降，厭食、乏力、消瘦，甚至惡液質(zhì)12（二）肺外胸內(nèi)擴(kuò)展引起的癥狀和體征

1．胸痛⑴腫瘤浸胸膜→不規(guī)則疼或銳刺疼，咳嗽和深呼吸加重。⑵疼痛不以胸水的出現(xiàn)而消失。2．呼吸困難⑴中心型壓迫、阻塞支氣管→呼吸困難。⑵癌性胸水壓迫→呼吸困難。3．吞咽困難4．聲音嘶啞—壓迫喉返神經(jīng)5．上腔靜脈阻塞綜合征—壓迫上腔靜脈6．Horner（霍納）綜合征—壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)13上腔靜脈阻塞綜合征癌腫侵犯縱隔，壓迫上腔靜脈時(shí)，上腔靜脈回流受阻，產(chǎn)生頭面部、頸部和上肢水腫以及胸前部淤血和靜脈曲張，可引起頭痛或頭昏或眩暈。14霍納綜合征位于肺尖部的肺癌稱為上溝癌（Pancoast癌），可壓迫頸部交感神經(jīng)，引起病側(cè)眼瞼下垂，瞳孔縮小，眼球內(nèi)陷，同側(cè)額部或胸壁無汗或少汗．

153．胸外轉(zhuǎn)移引起的癥狀和體征

-顱內(nèi)高壓、共濟(jì)失調(diào)、偏癱-骨骼疼痛、局部壓痛-肝區(qū)疼痛、肝大、黃疸、腹水-鎖骨上淋巴結(jié)腫大16

4．癌作用于其他系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn)

—副癌綜合征

-肥大性骨關(guān)節(jié)病和杵狀指-Cushing綜合征-稀釋性低鈉血癥-高鈣血癥-小腦皮質(zhì)變性-脊髓小腦變性-重癥肌無力-周圍神經(jīng)病變

17杵狀指18Cushing綜合征1920（四）輔助檢查

1．X線檢查2．CT檢查3．磁共振顯像（MRI）4．痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查5．纖維支氣管經(jīng)檢查6．其他：胸壁細(xì)針穿刺活檢、縱隔鏡檢查、胸腔鏡檢查21

胸部平片

-中心型：單側(cè)肺門腫塊或縱隔陰影增寬，可有肺不張-周圍型：圓形腫塊，密度增高，邊界清楚，常呈分葉狀，或有（節(jié)）切跡，有細(xì)毛刺，癌腫中心壞死可形成空洞，內(nèi)壁凸凹不平

221．胸部影像學(xué)檢查是發(fā)現(xiàn)支氣管肺癌的最基本的方法。2．細(xì)胞學(xué)檢查痰脫落細(xì)胞檢查是最簡單有效的早期診斷方法之一。3．纖維支氣管鏡檢查

4．活組織病理學(xué)檢查

23周圍型肺癌24肺癌S征25肺癌毛刺征26肺癌胸部CT表現(xiàn)27

痰查癌細(xì)胞胸水查癌細(xì)胞28（五）治療要點(diǎn)方法：手術(shù)治療、化學(xué)藥物治療、放射治療、其他局部治療方法、生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑、中醫(yī)藥治療

原則：

小細(xì)胞肺癌：化療為主，輔以手術(shù)和（或）放療非小細(xì)胞肺癌：早期以手術(shù)治療為主29診斷要點(diǎn)1.頑固性干咳、痰中帶血或咯血、消瘦。2.胸部聽診有局限、持續(xù)存在的哮鳴音。3.

X線胸片有肺癌的直接征象。4.

細(xì)胞學(xué)和病理學(xué)檢查找到肺癌細(xì)胞30【護(hù)理診斷及合作性問題】1．恐懼與肺癌的確診、不了解治療計(jì)劃以及預(yù)感到治療對機(jī)體功能的影響和死亡威脅有關(guān)2．疼痛與癌細(xì)胞浸潤、腫瘤壓迫或轉(zhuǎn)移有關(guān)3．營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與癌腫致機(jī)體過度消耗、壓迫食管致吞咽困難、化療反應(yīng)致食欲下降、攝入量不足有關(guān)

4．潛在并發(fā)癥化療藥物不良反應(yīng)31【護(hù)理目標(biāo)】1.對癌癥有正確認(rèn)識，悲觀、恐懼心理等到改善2.疼痛減輕或緩解，生活質(zhì)量改善3.能攝取足夠營養(yǎng)滿足代謝需要4.能按醫(yī)囑用藥，未出現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)32【護(hù)理措施】（一）一般護(hù)理１．休息與體位：舒適體位2．飲食護(hù)理-高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食-食物的色、香、味適合病人的飲食習(xí)慣-盡可能安排病人與他人共同進(jìn)餐-病情危重者采取喂食、鼻飼，或靜脈補(bǔ)充-進(jìn)餐前休息片刻，少量多餐33（二）病情觀察

-肺癌的常見癥狀-腫瘤轉(zhuǎn)移的癥狀-化療、放療不良反應(yīng)-生命體征、體重、尿量-周圍血象、肝功、腎功能34（三）疼痛的護(hù)理1.評估疼痛-疼痛的部位、性質(zhì)和程度-疼痛加重或減輕的因素-影響病人表達(dá)疼痛的因素-疼痛持續(xù)、緩解、再發(fā)的時(shí)間等352.減少誘發(fā)和加重因素-提供安靜的環(huán)境，調(diào)整舒適的體位-小心搬動(dòng)病人，避免拖、拉動(dòng)作-指導(dǎo)、協(xié)助胸痛病人用手或枕頭護(hù)住胸部，以減輕深呼吸、咳嗽、或變換體位所引起的胸痛

363.控制疼痛-物理止痛：按摩、針灸、穴位或局部冷敷-藥物止痛：按醫(yī)囑用止痛藥，注意觀察療效及藥物不良反應(yīng)37（四）治療配合1．化療藥物護(hù)理

-評估有無化療藥物不良反應(yīng)-監(jiān)測血象，注意骨髓抑制程度，預(yù)防感染-減輕化療藥物的消化道反應(yīng)-保護(hù)血管-加強(qiáng)口腔、皮膚護(hù)理38藥名給要途徑不良反應(yīng)依托泊苷

靜脈注射

骨髓抑制、消化道反應(yīng)、脫發(fā)、體位性體血壓、注射部位血管刺激順鉑

靜脈注射胸、腹腔內(nèi)注射

消化道反應(yīng)、腎臟毒性、聽神經(jīng)毒性、骨髓抑制，腎功能不全者慎用卡鉑靜脈注射

骨髓抑制，腎毒性較輕

環(huán)磷酰胺

口服靜脈注射

骨髓抑制、惡心、嘔吐、脫發(fā)、出血性膀胱炎

阿霉素

靜脈注射

骨髓抑制、脫發(fā)、消化道反應(yīng)、心臟毒性長春新堿

靜脈注射

周圍神經(jīng)炎、骨髓抑制、消化道反應(yīng)、注射部位血管刺激紫杉醇

靜脈注射

骨髓抑制、過敏反應(yīng)絲裂霉素

靜脈注射

骨髓抑制、消化道反應(yīng)

原發(fā)性支氣管肺癌常用化療藥物

392．止痛藥物護(hù)理-按時(shí)給藥，不要在疼痛發(fā)作時(shí)再給藥-盡量口服給藥-按階梯給藥-觀察、預(yù)防不良反應(yīng)40病歷一患者，診斷為肺癌，開始出現(xiàn)疼痛，在為病人進(jìn)行止痛藥時(shí)，下列關(guān)于止痛藥應(yīng)用時(shí)敘述不正確的是？A盡量口服給藥B按三階梯療法給藥C在疼痛發(fā)作時(shí)給藥D劑量根據(jù)病人需要由小到大E確定有效止痛的藥物和劑量413.放療護(hù)理-評估照射部位皮膚損害-切勿擦去皮膚照射部位的標(biāo)志-局部禁涂凡士林等難以清洗的軟膏、忌貼膠布-洗澡不用肥皂或用力搓擦。-局部避免搔抓、壓迫、摩擦-吞咽困難者遵醫(yī)囑用氫氧化鋁凝膠-放射性肺炎者，促排痰、鎮(zhèn)咳、用抗生素42（五）心理護(hù)理-評估病人心理狀態(tài)-多傾聽、多交流，鼓勵(lì)積極心態(tài)面對疾病-確診后根據(jù)病人心理承受力和家屬意見，決定是否告知真實(shí)病情-爭取家庭、社會(huì)支持-轉(zhuǎn)移注意力43（六）健康指導(dǎo)1．疾病知識指導(dǎo)

-宣傳防癌知識，進(jìn)行肺癌普