2022帕金森病并發(fā)癥管理要點(diǎn)（全文）

2022帕金森病并發(fā)癥管理要點(diǎn)(全文)帕金森病(Parkinson'sdisease,PD)是一種以運(yùn)動(dòng)障礙和非運(yùn)動(dòng)病癥為表現(xiàn)的慢性、進(jìn)展性神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病。不容忽視的是，在應(yīng)用左旋多巴治療的5-10年間，有70%-80%患者會(huì)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥，影響患者的運(yùn)動(dòng)功能，降低生活質(zhì)量。近年來(lái)，我們注意到，除了運(yùn)動(dòng)病癥波動(dòng),非運(yùn)動(dòng)病癥如情緒、疼痛、睡眠等同樣存在波動(dòng)。而且，PD患者也存在許多其他并發(fā)癥，如便秘、吞咽困難、流涎、失眠、白天嗜睡、肺部感染等，影響患者的生活質(zhì)量，降低生存期。2022年4月11日是第26個(gè)世界帕金森病日「醫(yī)學(xué)界神經(jīng)病學(xué)頻道''特邀蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院毛成潔主任醫(yī)師對(duì)PD運(yùn)動(dòng)及非運(yùn)動(dòng)病癥的并發(fā)癥進(jìn)行介紹，旨在提高臨床醫(yī)生及患者對(duì)PD運(yùn)動(dòng)及非運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥預(yù)防和治療的重視,最終提高患者生活質(zhì)量。01、帕金森病運(yùn)動(dòng)病癥并發(fā)癥管理在長(zhǎng)期服用左旋多巴的PD患者中，運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥中運(yùn)動(dòng)病癥波動(dòng)和異動(dòng)癥十分常見(jiàn)，特別是在較為年輕的PD患者中更容易出現(xiàn)。病癥波動(dòng)包括療效減退或劑末現(xiàn)象、開(kāi)-關(guān)現(xiàn)象、凍結(jié)和夜間療效減退；異動(dòng)癥主要包括劑峰異動(dòng)、雙相異動(dòng)和肌張力障礙⑴。療效減退通常是運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的首發(fā)病癥。同一患者可同時(shí)出現(xiàn)病癥波動(dòng)及異動(dòng)癥，使得其臨床表現(xiàn)更加復(fù)雜，臨床處理更加棘手。.運(yùn)動(dòng)病癥波動(dòng)(1)療效減退是最常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)病癥波動(dòng)，特點(diǎn)是每次左旋多巴的藥效維持時(shí)間從最初的數(shù)小時(shí)逐漸縮短，一般小于4小時(shí)。治療方式較多，在左旋多巴藥物的基礎(chǔ)上，可加用兒茶酚-0-甲基轉(zhuǎn)移酶(C0MT)抑制劑、單胺氧化酶B(MA0-B)抑制劑或多巴胺受體激動(dòng)劑，也可以換用長(zhǎng)效多巴胺受體激動(dòng)劑?；蚩s短服藥間隔、增加服藥次數(shù)或換用左旋多巴控制片。(2)開(kāi)-關(guān)現(xiàn)象是指即患者在治療中出現(xiàn)不可預(yù)測(cè)的‘開(kāi)-關(guān)''反響，這種現(xiàn)象與有效血藥濃度周期性變化無(wú)關(guān)?；颊呖杀憩F(xiàn)為用藥期間突然出現(xiàn)的〃關(guān)"期，在下一次服藥前可自然緩解。對(duì)于開(kāi)-關(guān)現(xiàn)象調(diào)整藥物比擬困難，推薦調(diào)整多巴胺受體激動(dòng)劑劑量，減少左旋多巴總量(3)凍結(jié)發(fā)生于起步或轉(zhuǎn)身時(shí)，常表現(xiàn)為腳像黏在地上一樣抬不起來(lái)，分為"關(guān)期"凍結(jié)和"開(kāi)期"凍結(jié)。(4)出現(xiàn)“關(guān)期”凍結(jié)的患者可通過(guò)增加關(guān)期左旋多巴或其他多巴制劑藥物劑量來(lái)緩解，而“開(kāi)期”凍結(jié)的患者增加左旋多巴劑量可能加重凍結(jié)，可嘗試減少左旋多巴劑量、受體激動(dòng)劑或司來(lái)吉蘭劑量可能有效。也可通過(guò)視覺(jué)感官如節(jié)拍和斑馬線等緩解凍結(jié)。(5)夜間療效減退可通過(guò)下午和晚上的左旋多巴劑量或換用長(zhǎng)效制劑來(lái)緩解。.異動(dòng)癥(1)劑峰異動(dòng)在血藥濃度峰期時(shí)出現(xiàn)，是異動(dòng)癥中最常見(jiàn)的類型，表現(xiàn)為肢體或頭部舞蹈樣動(dòng)作?？蓽p少每次左旋多巴服藥劑量，或?qū)⒖蒯屍瑩Q為標(biāo)準(zhǔn)片；或減少M(fèi)AO-B抑制劑、停用COMT抑制劑來(lái)緩解。如果上述調(diào)整后患者異動(dòng)癥仍然影響生活，可加用金剛烷胺或氯氮平。(2)雙相異動(dòng)在左旋多巴血藥濃度上升和下降時(shí)出現(xiàn)，與藥物濃度峰值無(wú)關(guān)。此時(shí)調(diào)整藥物較為困難，可選擇適當(dāng)換用長(zhǎng)效左旋多巴制劑或采用腦深部電刺激術(shù)來(lái)緩解。(3)“關(guān)期"肌張力障礙和痛性痙攣多表現(xiàn)為晨間出現(xiàn)足部肌張力障礙，提高患者清晨多巴胺能類藥物的濃度可能有效。02、帕金森病非運(yùn)動(dòng)病癥并發(fā)癥管理.非運(yùn)動(dòng)病癥波動(dòng)近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，許多非運(yùn)動(dòng)病癥如焦慮、抑郁、記憶減退、疼痛等可以呈現(xiàn)類似運(yùn)動(dòng)波動(dòng)的變化。表現(xiàn)為一天內(nèi)隨血藥濃度變化出現(xiàn)一系列非運(yùn)動(dòng)病癥嚴(yán)重程度的改變，大體可以分為神經(jīng)精神病癥波動(dòng)、自主神經(jīng)病癥波動(dòng)和感覺(jué)病癥波動(dòng)45】。(1)精神病癥波動(dòng)最為常見(jiàn)，包括焦慮抑郁、記憶力障礙的波動(dòng)⑹；(2)自主神經(jīng)病癥波動(dòng)包括流汗、面部潮紅、口干、排尿障礙等波動(dòng)⑺;(3)“關(guān)期〃疼痛出現(xiàn)的比例同樣很高，常表現(xiàn)為骨骼肌痛或靜坐不能等?？赏ㄟ^(guò)WOQ-19量表進(jìn)行評(píng)估，臨床中多以提供持續(xù)性藥物血藥濃度為處理原那么，如增加服藥次數(shù)，改為左旋多巴控制片，加用長(zhǎng)效多巴胺受體激動(dòng)劑或加用COMT抑制劑或MAO-B抑制劑等網(wǎng)。03、其他并發(fā)癥處理（便秘、吞咽困難、流涎、失眠、白天嗜睡、肺部感染）對(duì)于其他并發(fā)癥的處理，可詳見(jiàn)其他非運(yùn)動(dòng)病癥的處理。如便秘可通過(guò)食用富含纖維素食物或聚乙二醇等緩瀉劑來(lái)緩解；吞咽困難患者可采用胃管進(jìn)食；流涎患者可嘗試A型肉毒毒素或抗膽堿藥物。失眠可通過(guò)認(rèn)知行為治療、服用鎮(zhèn)靜催眠藥物等來(lái)緩解；白天過(guò)