剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷與處理

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷與處理山東省立醫(yī)院婦產(chǎn)科山東省婦產(chǎn)醫(yī)院DiagnosisandManagementofCesareanScarPregnancy王謝桐子宮瘢痕妊娠定義廣義：胚胎或滋養(yǎng)葉組織，因子宮內(nèi)膜損傷，如剖宮產(chǎn)，人工流產(chǎn)子宮內(nèi)膜炎造成缺陷或內(nèi)異癥、子宮肌瘤所致，在子宮肌層任何部位發(fā)育。狹義：剖宮產(chǎn)后疤痕部位妊娠。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠有兩種形式外生性：孕囊種植在子宮瘢痕上，向子宮峽部或?qū)m腔生長，可能生長至活產(chǎn)，但大大增加了植入部位大出血的危險。也就是后來的剖宮產(chǎn)瘢痕部位前置胎盤并植入內(nèi)生型：孕囊種植在有缺陷的剖宮產(chǎn)切口瘢痕深部，有兩個轉(zhuǎn)歸孕早期即出現(xiàn)子宮破裂呈高危狀態(tài)胚胎停育、hCG偏低，血流稀疏的低危狀態(tài)。病理學基礎子宮蛻蟆血管生長缺陷是主要原因，多次刮宮可損傷子宮內(nèi)膜，引起炎性或萎縮性病變，致使子宮蛻膜血管生長缺陷滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩致受精卵著床延遲，著床于子宮下段子宮瘢痕處肌層缺陷和血管增生可能是形成此癥的病理學基礎。6.9%-19.4%有瘢痕缺損。子宮肌層瘢痕組織缺氧、底蛻膜缺陷和過多滋養(yǎng)細胞向子宮肌層內(nèi)浸潤生長相關(guān)高危因素剖宮產(chǎn)、診刮和人工流產(chǎn)、子宮內(nèi)膜/息肉/粘膜下肌瘤切除、子宮內(nèi)膜炎、宮腔鏡手術(shù)、子宮動脈栓塞和宮腔放療子宮切口單層縫合之植入胎盤發(fā)生率高于多層縫合，因此剖宮產(chǎn)時應逐層縫合子宮切口和盡量恢復正常子宮內(nèi)膜層完整性。多次剖宮產(chǎn)后，瘢痕面積增大，子宮前壁由于血供不足，纖維增生及創(chuàng)傷修復而出現(xiàn)缺損6.9%-19.4%有瘢痕缺損多次剖宮產(chǎn)、子宮后屈與瘢痕缺損有關(guān)；淋漓出血、痛經(jīng)和慢性盆腔痛與瘢痕缺損有關(guān)。高齡孕產(chǎn)婦則是引起胎盤植入的獨立高危因素。CSP診斷病史臨床表現(xiàn)影像學檢查陰道彩超三維B超MRI臨床表現(xiàn)：無特異性CSP臨床表現(xiàn)可早至孕5周，晚至孕16周出現(xiàn)。早孕：停經(jīng)后陰道淋漓出血，可以沒有腹痛39%少量無痛性陰道出血16%輕到中度疼痛9%，少數(shù)患者只有腹痛37%沒有癥狀hCG可高可低人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)時大出血。大出血時的特征子宮下段≥宮體且膨出，陰道前穹窿消失宮頸如乳頭狀，如出血向頸管滲透，宮頸可膨大臨床表現(xiàn)：無特異性中孕：子宮自發(fā)破裂，膀胱破裂和腹腔出血；腹痛、失血性休克。B超示：宮腔內(nèi)可有正常胎兒，胎盤部分或大部分于切口處胎盤組織回聲影延伸至切口肌層，甚或達漿膜層至膀胱肌層胎盤基底部有大量多個靜脈血池血流頻譜呈多樣性，如血流表現(xiàn)低阻，高速呈旋渦狀，有動靜脈漏可能，為高風險，也可能血流稀疏，為低風險影像學檢查陰道彩超是診斷CSP的最基本檢查技術(shù)，其診斷敏感性為86.4%1997年Godin等提出了如下診斷標準宮腔內(nèi)無妊娠依據(jù)子宮頸管內(nèi)無妊娠依據(jù)子宮峽部前壁見孕囊生長發(fā)育孕囊與膀胱壁間的子宮肌層組織有凹陷建議聯(lián)合經(jīng)陰道及腹部B超檢查，可以看全貌加用MRI幫助明確診斷，MRI圖像可清楚地顯示孕囊在子宮前壁著床位置。早孕超聲檢查查宮腔和頸管空空虛，孕囊位位于子宮前壁壁剖宮產(chǎn)瘢痕痕處；膀胱與孕囊之之間的肌壁變變薄，孕囊周周圍的肌壁中中斷；孕囊周圍有高高速低阻血流流臨床醫(yī)生提醒醒B超醫(yī)生：：有剖宮產(chǎn)史人人流前必須確確認胎囊位置置剖宮產(chǎn)瘢痕妊妊娠的鑒別診診斷治療方案藥物治療MTX、5-FU、結(jié)結(jié)晶天花粉和和米非司酮手術(shù)治療保守性手術(shù)治治療清宮術(shù)局部病灶清除除子宮動脈栓塞塞子宮切除藥物治療適應癥無痛的、血流流動力學穩(wěn)定定、未破的、、孕周<8周周，妊娠物距距漿膜層＞3mm的CSP，尤其其是血β-HCG<5000mIu/ml。血β-HCG>5000mIu/ml者者、突突發(fā)性性大出出血或或高危危型者者應采采用其其他治治療藥物MTX、、5-FU、結(jié)結(jié)晶天天花粉粉和米米非司司酮用藥途途徑有全身身用藥藥超聲引引導孕孕囊局局部注注射注注射氯氯化鉀鉀、高高滲糖糖，及及天花花粉等等MTX藥物物治療療的成成功率率為71%～80%，，6%的的患者者需切切除子子宮并發(fā)癥癥：血β-HCG下下降緩緩慢可能發(fā)發(fā)生大大出血血或子子宮破破裂再次妊妊娠可可能再再次種種植藥物保保守治治療有效，，但時時間明明顯長長于手手術(shù)治治療；；患者精精神壓壓力大大；有搶救救出血血的應應急措措施；；藥物種種類、、劑量量、療療程、、效果果等尚尚需前前瞻性性大樣樣本研研究來來評估估。監(jiān)測保守治治療的的患者者應在在治療療后密密切觀觀察、、隨訪訪血ββ-HCG直到到正常常血β-HCG監(jiān)監(jiān)測是是治療療成功功與否否的重重要預預測因因子持續(xù)的的胎心心搏動動或孕孕囊增增大伴伴血ββ-HCG升高高，表表明治治療失失敗。。手術(shù)治治療手術(shù)治治療CSP分兩兩類保守性性手術(shù)術(shù)刮宮術(shù)術(shù)刮刮宮術(shù)術(shù)并發(fā)發(fā)嚴重重出血血發(fā)生生率為為76.1%，，其其中14.2%的患患者行行子宮宮切除除術(shù)CSP是刮刮宮術(shù)術(shù)的禁禁忌證證，即即使簡簡單的的清宮宮術(shù)也也會導導致大大出血血。Wang等等報道道宮腔腔鏡吸吸刮術(shù)術(shù)成功功治療療CSPCSP孕囊囊并不不在宮宮腔內(nèi)內(nèi)，絨絨毛植植入在在子宮宮下段段剖宮宮產(chǎn)切切口瘢瘢痕內(nèi)內(nèi)，刮刮匙無無法刮刮到滋滋養(yǎng)層層組織織，此此處肌肌層菲菲薄，，結(jié)締締組織織及血血管較較豐富富，人人工流流產(chǎn)、、清宮宮時子子宮收收縮不不能有有效止止血，，極易易導致致子宮宮大出出血及及更嚴嚴重的的后果果。強調(diào)不推薦薦對所所有患患者均均貿(mào)然然行清清宮術(shù)術(shù)，因因為為對于于不恰恰當?shù)牡幕颊哒哌x用用清宮宮術(shù)，，不不僅可可能反反復多多次清清宮均均告失失敗，，而而且會會導致致致命命性的的大出出血。。子宮楔楔形切切除修修補術(shù)術(shù)1978年年Larsen等首首次報報道采采用經(jīng)經(jīng)腹子子宮楔楔形切切除修修補術(shù)術(shù)成功功治療療CSP，，此后后陸續(xù)續(xù)有采采用此此方法法并取取得成成功的的報道道即使是是孕周周較大大的CSP，子子宮楔楔形切切除仍仍有效效切除舊舊瘢痕痕清除除了殘殘留妊妊娠物物，而而且消消除了了瘢痕痕部位位的微微小腔腔隙，，減少少了復復發(fā)腹腔鏡鏡治療療已成成功用用于治治療孕孕<10周的的CSPFylstra認為為，開開腹切切開子子宮取取出孕孕囊并并修補補子宮宮瘢痕痕是CSP最好好的治治療選選擇。。腹腔鏡鏡下子子宮瘢瘢痕部部位病病灶清清除術(shù)術(shù)宮腹腔腔鏡用用于CSP的治治療，，特別別是對對孕囊囊向肌肌壁間間和膀膀胱部部位生生長者者，腹腹腔鏡鏡下CSP病灶灶清除除術(shù)或或?qū)m、、腹腔腔鏡監(jiān)監(jiān)視下下清宮宮術(shù)，，創(chuàng)傷傷小、、恢復復快對于孕孕囊較較大或或已在在局部部形成成較大大包塊塊、血血管充充盈怒怒張、、血流流豐富富者，，無論論開腹腹或腹腹腔鏡鏡下手手術(shù)，，在打打開膀膀胱反反折腹腹膜、、分離離粘連連過程程中，，或切切開瘢瘢痕部部位薄薄弱的的肌層層時，，會發(fā)發(fā)生子子宮血血管破破裂而而致大大出血血，應應小心心謹慎慎，為為保證證手術(shù)術(shù)的安安全，，術(shù)前前分別別予以以UAE和和MTX輔輔助治治療子宮動動脈栓栓塞適應癥癥陰道大大出血血需緊緊急止止血的的患者者與MTX或或保守守的子子宮楔楔形切切除術(shù)術(shù)配合合適合血血清ββ-HCG超超過10000MIU/mL,尤其其切口口瘢痕痕妊娠娠處局局部血血流異異常豐豐富、、年輕輕、有有生育育要求求者。。子宮動動脈栓栓塞可迅速速阻斷斷血流流，加加速滋滋養(yǎng)葉葉細胞胞活性性喪失失，減減少陰陰道大大出血血發(fā)生生，避避免子子宮切切除子宮動動脈栓栓塞灌灌注加加化療療使子子宮下下段局局部有有高濃濃度的的胚胎胎毒藥藥物濃濃度，，有利利于盡盡快殺殺死胚胚胎及及加速速滋養(yǎng)養(yǎng)葉細細胞活活性喪喪失，，而患患者全全身處處于較較低的的藥濃濃度，，降低低化療療副作作用。。但子宮宮動脈脈栓塞塞是暫暫時的的，仍仍有發(fā)發(fā)生大大出血血而需需第二二次栓栓塞或或子宮宮切除除可能能。并發(fā)癥癥：發(fā)發(fā)熱、、腹痛痛、盆盆腔感感染、、膀胱胱瘺、、子宮宮內(nèi)膜膜萎縮縮導致致永久久性閉閉經(jīng)、、卵巢巢早衰衰等風風險子宮切切除術(shù)術(shù)子宮切切除術(shù)術(shù)僅用用于無無法控控制的的陰道道大出出血，，保守守治療療失敗敗或無無生育育要求求者因此病病易出出現(xiàn)子子宮活活動性性大出出血，，應做做好子子宮切切除的的準備備。CSP大出出血搶搶救流流程觀察生生命體體征，，開放放靜脈脈通道道，補補充血血容量量，積積極搶搶救失失血性性休克克宮縮劑劑和止止血藥藥物（（部分分患者者有效效）局部壓壓迫止止血Foley尿管管壓迫迫或?qū)m宮紗填填塞止止血4把卵卵園鉗鉗鉗夾夾宮頸頸的12、、3、、6和和9點點，旋旋轉(zhuǎn)90°，暫暫時阻阻斷子子宮下下段血血流，，爭取取時間間。雙側(cè)子子宮動動脈栓栓塞止止血；；在積積極搶搶救休休克的的同時時，迅迅速行行DSA+UAE，，止血血效果果滿意意開腹病病灶切切除術(shù)術(shù)／全全子宮宮切除除術(shù)前置胎胎盤并并植入入前置胎胎盤并并植入入胎盤正正常附附著在在子宮宮體部部的后后壁、、前壁壁或側(cè)側(cè)壁，，如果果胎盤盤附著著于子子宮下下段或或覆蓋蓋在子子宮頸頸內(nèi)口口處，，位置置低于于胎兒兒的先先露部部，稱稱為前前置胎胎盤。。胎盤植植入是是指絨絨毛侵侵入子子宮肌肌層，，或穿穿透子子宮肌肌層侵侵蝕子子宮周周圍組組織器器官。。正正常胎胎盤娩娩出時時自子子宮內(nèi)內(nèi)膜海海綿層層剝離離，而而種植植異常常時，，胎盤盤與子子宮壁壁黏連連緊密密，部部分或或全部部胎盤盤不能能自行行剝離離。前置胎胎盤并并植入入≈兇兇險型型前置置胎盤盤兇險性性前置置胎盤盤：Chattopadhyay首先先提出既往有有剖宮宮產(chǎn)史史，此此次妊妊娠為為前置置胎盤盤，且且胎盤盤附著著于原原子宮宮瘢痕痕部位位者，，常伴伴有胎胎盤植植入。。ChattopadhyaySK，，etal.Placentapreviaandaccretaafterpreviouscesareansection.EurJObstetGynecolReprodBiol，1993，52:151-156.前置胎胎盤并并植入入的程程度發(fā)生率率2002年年ACOG估計計胎盤盤植入入發(fā)生生率為為1:25002004年年Kayem報報道，，1993-2002年年間，，31,921例分分娩中中，33例例為植植入胎胎盤，，發(fā)生生率為為1.03‰。。2005年年Martin等報報道前前置胎胎盤發(fā)發(fā)生率率1:3002006年Stafford等估估計胎盤盤植入發(fā)發(fā)生率達達1:210。。剖宮產(chǎn)次次數(shù)與植植入胎盤盤風險率率 剖宮產(chǎn)次數(shù)植入胎盤風險率(%)03.3111240361≥4 67前置胎盤盤伴植入入的產(chǎn)前前診斷臨床表現(xiàn)現(xiàn)多次人流流/藥流流或剖宮宮產(chǎn)史前置胎盤盤表現(xiàn)前置胎盤盤伴植入入灰階超超聲檢查查腹部和陰陰道灰階階超聲所所見胎盤后低低回聲區(qū)區(qū)消失或或者不規(guī)規(guī)則，胎胎盤和子子宮肌層層界限不不清胎盤侵入入子宮前前壁肌層層和膀胱胱，附著著處肌層層菲薄植入部位位子宮肌肌層界面面缺失和和連續(xù)性性中斷，，局部團團塊突向向膀胱胎盤中出出現(xiàn)瑞士士干酪樣樣低回聲聲區(qū)（血血竇和血血管湖））陰道超聲聲檢查優(yōu)優(yōu)于腹部部超聲，，兩者診診斷植入入胎盤的的敏感性性、特異異性分別別為77%和96%，，陽性和和陰性預預測值分分別為65%和和98%?！ＬケP盤與膀胱胱界限清清晰和完完整△植入胎盤盤與膀胱胱界限不不清和不不完整圖-5A.前置置胎盤，，膀胱壁壁完整B.植植入胎盤盤，膀胱胱壁不完完整和低低回聲區(qū)區(qū)OyelesePlacentaPrevia，，Accreta，，andVasaPreviaObstetGynecol2006箭頭顯示示胎盤內(nèi)““干酪””樣無回回聲區(qū)三維和彩彩色多普普勒血流流圖植入胎盤盤彩色多多普勒血血流圖呈呈現(xiàn)以下下特點胎盤內(nèi)血血管異常常擴張伴伴有彌漫漫性血竇竇血流膀胱子宮宮漿膜交交界面出出現(xiàn)過多多血管胎盤周圍圍血管明明顯擴張張正常胎盤盤絨毛與與子宮蛻蛻膜間有有清晰的的界限，，而子宮宮肌層無無異常血血流或血血竇影像像植入胎盤盤內(nèi)血流流豐富，，出現(xiàn)異異常血竇竇或血腫腫由于植入入胎盤的的血管位位于胎盤盤下方，，使胎盤盤懸浮于于擴張的的血管和和血竇之之上，而而胎盤下下方有明明顯的靜靜脈叢或或血流信信號區(qū)域域白色箭頭頭胎盤后血血管侵入入子宮肌肌層導致致膀胱漿漿膜面界界限不清清黑色箭頭頭胎盤內(nèi)異異常靜脈脈血流2005年RCOG指指出孕20周周時常規(guī)規(guī)超聲篩篩查明確確胎盤位位置經(jīng)陰道超超聲檢查查是安全全的，準準確性更更高孕20周周時胎盤盤位置不不正常應應進行影影像學隨隨訪對于前置置胎盤患患者應注注意識別別胎盤植植入征象象前置胎盤盤伴植入入的影像像學診斷斷時機磁共振成成像植入胎盤盤呈現(xiàn)的的典型的的影像在胎盤-子宮肌肌層界面面出現(xiàn)增增厚、強強回聲結(jié)結(jié)節(jié)樣團團塊，并并在胎盤盤母體面面擴展為為增光帶帶胎盤內(nèi)增增強光團團突入子子宮肌層層胎盤內(nèi)出出現(xiàn)異常常T-2增強病病灶、大大小不等等胎盤血血管湖或或囊腔；；胎盤與子子宮周圍圍器官（（膀胱、、直腸、、宮頸、、輸尿管管等）組組織界限限不清以上影像像診斷植植入胎盤盤的敏感感性和特特異性分分別為88%和和100%，陽陽性和陰陰性預測測值分別別為100%和和82%釓顯影增增強劑可可觀測動動脈期胎胎盤與子子宮(或或膀胱)的關(guān)系系妊娠期MR檢查查是安全全的，但但應盡量量避免于于早期妊妊娠進行行磁共振振檢查白色箭頭頭顯示子宮下段段輪廓凸凸出提示前置置胎盤及及胎盤植植入膀胱鏡觀測胎盤盤侵蝕膀膀胱的部部位、范范圍和程程度，為為剖宮產(chǎn)產(chǎn)或手術(shù)術(shù)治療提提供依據(jù)據(jù)。實驗室檢檢查AFP和和β-hCG植植入胎盤盤時，母母體AFP和ββ-hCG異常常升高，，母體-胎盤界界面異常常促進胎胎盤分泌泌的激素素和蛋白白進入母母體275例例，孕15-20周，，胎盤前前置狀態(tài)態(tài)的研究究AFP<1MOM值值，發(fā)生胎胎盤植入4%AFP>1MOM值值，發(fā)生胎胎盤植入16%Kupferminc(1993):45%(9/20)胎盤植植入AFP>2MoM建議兇險性性前置胎盤盤可能者做做AFP實驗室檢查查胎兒DNA植入入胎盤時，，母體血漿漿中胎兒DNA濃度度明顯升高高胎盤-mRNA子癇前期、、妊娠性滋滋養(yǎng)細胞腫腫瘤、植入入胎盤和前前置胎盤時時母血中胎胎盤mRNA濃度升升高母體血漿中中胎盤mRNA也可可作為評估估甲氨喋呤呤（MTX）治療植植入胎盤的的療效指標標，其濃度度升高也可可作為選擇擇手術(shù)治療療的指標。。DNA基因因芯片分析析DNA基因因芯片可進進行高通量量基因功能能分析，用用于檢測妊妊娠滋養(yǎng)細細胞增殖和和侵襲力相相關(guān)的多種種基因產(chǎn)物物，合理理期期待待治治療療前置置胎胎盤盤伴伴植植入入的的期期待待治治療療使用用宮宮縮縮抑抑制制劑劑抑抑制制宮宮縮縮糖皮皮質(zhì)質(zhì)激激素素促促進進胎胎肺肺成成熟熟酌情情使使用用抗抗生生素素預預防防感感染染改善善患患者者營營養(yǎng)養(yǎng)狀狀況況、、盡盡力力糾糾正正貧貧血血關(guān)注注胎胎兒兒生生長長發(fā)發(fā)育育狀狀況況終止止妊妊娠娠時時機機應應考考慮慮孕孕婦婦及及胎胎兒兒兩兩方方面面利利益益前置置胎胎盤盤并并植植入入的的剖剖宮宮產(chǎn)產(chǎn)手手術(shù)術(shù)充分分的的術(shù)術(shù)前前準準備備多學學科科團團隊隊協(xié)協(xié)作作，，術(shù)術(shù)前前會會診診討討論論在有有良良好好醫(yī)醫(yī)療療救救護護設設備備的的醫(yī)醫(yī)院院救救治治安排排能能勝勝任任復復雜雜子子宮宮切切除除的的醫(yī)醫(yī)生生上上臺臺，，有有能能力力采采取取各各種種措措施施科主主任任在在場場，，隨隨時時組組織織搶搶救救加強強生生命命體體征征檢檢測測建立立暢暢通通的的靜靜脈脈通通道道準備備合合適適、、足足夠夠的的血血源源向孕孕婦婦及及家家屬屬交交待待風風險險，，可可能能子子宮宮切切除除，，進進ICU胎兒兒娩娩出出后后，，將將胎胎盤盤保保留留在在宮宮內(nèi)內(nèi)2004年年，，Kayem比比較較不不同同處處理理胎胎盤盤植植入入的的方方法法分組組A組組1993-1997年年，，13例例，，手手術(shù)術(shù)時時盡盡量量將將胎胎盤盤取取出出B組組1997-2002年年30例例，，則則將將胎胎盤盤保保留留在在子子宮宮內(nèi)內(nèi)。。保留留方方法法：：術(shù)前前超超聲聲了了解解胎胎盤盤位位置置，，腹腹部部縱縱切切口口，，為為避避開開胎胎盤盤必必要要時時可可切切至至臍臍上上。。子子宮宮縱縱切切口口切切開開，，取取出出胎胎兒兒后后，，先先靜靜注注5IU縮縮宮宮素素，，并并適適度度的的拉拉胎胎盤盤，，如如胎胎盤盤無無法法自自然然剝剝離離，，則則將將胎胎盤盤保保留留在在子子宮宮內(nèi)內(nèi)，，并并給給予予抗抗生生素素10天天。。結(jié)果果↓子子宮宮的的切切除除率率A組組84.6％％，，B組組10％％，，p＜＜0.001↓輸輸血血量量A組組3230ml，，B組組1560ml，，P＜＜0.01↓DICA組組38.5％％，，B組組5％％，，P＝＝0.02敗血血癥癥A組組沒沒有有B組組3例例，，P＝＝0.26結(jié)論論處理理植植入入性性胎胎盤盤如如暫暫時時不不剝剝離離胎胎盤盤，，可可能能避避免免術(shù)術(shù)中中大大量量出出血血危危險險，，患患者者如如堅堅持持保保留留子子宮宮時時可可採採用用。。保保留留胎胎盤盤有有感感染染的的危危險險。。KayemG，，etal.Conservativeversusextirpativemanagementincasesofplacentaaccreta.ObstetGynecol.2004Sep;104(3):531-6.ChanBC，etal.Conservativemanagementofplacentapraeviawithaccreta.HongKongMedJ.2008Dec;14(6):479-84.預防性內(nèi)骼動動脈氣球栓塞塞法嚴重植入性胎胎盤，手術(shù)前前先將血管球球囊骼內(nèi)動脈脈，有的在輸輸尿管內(nèi)置入入支架?？v切開腹及縱縱切子宮，暫暫不剝離胎盤盤，先將球囊囊膨脹以阻斷斷骼內(nèi)動脈，，此可減少動動脈壓力85％，此時再再行全子宮切切除，可減少少手術(shù)時出血血術(shù)前放置骼內(nèi)內(nèi)動脈球囊，，必須在X線線下進行，胎胎兒雖經(jīng)保護護，仍將遭受受輻射影響ShihJC，

etal.Temporaryballoonocclusionofthecommoniliacartery:newapproachtobleedingcontrolduringcesareanhysterectomyforplacentapercreta.AmJObstetGynecol.2005Nov;193(5):1756-8.血管介入動脈脈栓塞對于中期妊娠娠胎兒不能存存活者可以考考慮剖宮產(chǎn)子宮全全切除手術(shù)前前，先將髂內(nèi)內(nèi)動脈或子宮宮動脈栓塞，，可以減少子子宮切除時的的失血我們：開腹后后結(jié)扎髂內(nèi)動動脈，安全、、可靠。髂內(nèi)動脈結(jié)扎扎如手術(shù)前已診診斷胎盤植入入，縱切子宮宮，娩出胎兒兒后，暫不剝剝離胎盤，先先將兩側(cè)內(nèi)骼骼動脈結(jié)扎，，再行子宮切切除（胎盤仍仍留在子宮內(nèi)內(nèi)），應是最最安全的方法法。在子宮切除時時如發(fā)現(xiàn)子宮宮下段與膀胱胱粘連，可由由子宮后方入入手，即先切切斷骶韌帶進進入陰道后，，再沿陰道周周圍向前分離離膀胱，出血血會較少，亦亦可分清子宮宮頸、陰道及及膀胱的界線線。修補法49例接受修修補法(40例腹壁縱切切口，9例Pfannenstiel切口)上段子宮橫切切娩出胎兒(19例穿透透胎盤)，下下推膀胱，在在子宮下段3、9和12點縫3針(1號Vicryl)結(jié)結(jié)扎子宮主要要血供，并作作為牽引然后將子宮下下段前壁黏連連胎盤的部位位做方形切除除，以Pulley方法法直接縫合子子宮肌層，傷傷口處注射2ml纖維維蛋白凝膠，，并覆以強生生薇喬可吸收收網(wǎng)片，網(wǎng)片片邊緣縫合固固定，覆上速速即紗以減少少粘連。併發(fā)癥：盆腔腔出血1例、、血液凝固異異常2例、子子宮感染3例例、輸尿管誤誤傷2例、和和異物反應2例有10例再妊妊娠并在36周剖宮產(chǎn)，，9例順利，，1例因黏連連行子宮切除除PalaciosJaraquemadaJM，

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placenta

percreta:surgicalapproach，，hemostasisanduterinerepair.ActaObstetGynecolScand.2004Aug;83(8):738-44.膀胱侵犯的處處理剖宮產(chǎn)時子宮宮與膀胱粘連連嚴重，可切切開膀胱。必必要時尚可利利用膀胱切口口，放入輸尿尿管支架，預預防子宮切除除時輸尿管受受傷。病例：33歲妊娠16周，曾有有2次CS，，檢查發(fā)現(xiàn)有有前置胎盤，，因血尿做膀膀胱鏡檢查，，見膀胱后壁壁充血和出血血，以電燒止止血成功20周時再發(fā)發(fā)血，膀胱發(fā)發(fā)現(xiàn)膀胱后壁壁突起，隱見見黏膜血管潰潰爛出血。電電燒后發(fā)生大大出血，經(jīng)緊緊急剖腹探查查，發(fā)現(xiàn)腹腔腔內(nèi)有1000ml積積血，子宮下下段與膀胱嚴嚴重粘連，并并滿佈彎曲血血管胎兒經(jīng)縱切子子宮取出，在在剝離胎盤時時又產(chǎn)生大出出血，緊急做做次全子宮切切除和部份膀膀胱切除因持續(xù)出血，，結(jié)扎了兩側(cè)側(cè)內(nèi)骼動脈，，但DIC已已發(fā)生，紗布布條壓迫骨盤盤止血，僅先先縫數(shù)針帶上上腹壁，48小時后，確確定已無出血血，拿掉壓迫迫止血之紗條條才縫合腹壁壁。共輸紅血球22單位，新新鮮冰凍血漿漿10單位和和血小板10單位。AbbasF,etal：Placentapercretawithbladderinvasionasacauseoflifethreateninghemorrhage.JUrol2000；164：1270-1274.膀胱侵犯的處處理凡有顯微鏡下下的血尿，疼疼痛性產(chǎn)前出出血和下尿道道癥狀時，均均應想到胎盤盤侵犯的可能能，膀胱鏡檢檢要很小心，，尤其膀胱后后壁異常，應應避免電燒和和活檢切片剖腹時如見膀膀胱與子宮嚴嚴重粘連并佈佈滿血管時，，不宜直接嘗嘗試分開。最最好避開該處處，即使切除除部份膀胱亦亦在所不惜。。子宮外移法術(shù)前超聲仔細細評估胎盤位位置，若子宮宮前壁大部分分是胎盤，并并診斷為植入入性胎盤，可可將切口延伸伸至臍上，把把子宮移出腹腹外，由子宮宮底垂直切開開至子宮后部部，取出嬰兒兒后，再切除除子宮和部份份膀胱，此法法可以避免切切到胎盤，可可減少出血。。以橡皮管將子子宮下段扎緊緊，然后切除除子宮，可以以減少子宮切切除時的出血血量。前置胎盤的胎胎兒娩出穿透胎盤要求速度快，，可能出現(xiàn)明明顯胎兒血液液丟失找到胎盤邊緣緣，在胎盤上上緣或下緣破破膜可能導致胎兒兒娩出延遲要求術(shù)前超聲聲檢查胎盤位位置，結(jié)合術(shù)術(shù)中探查情況況前置胎盤并植植入的并發(fā)癥癥產(chǎn)時出血：快快速，大面積積涌血產(chǎn)后出血：甚甚至晚期切口口潰瘍子宮切除產(chǎn)褥感染休克DIC術(shù)中可能遇到到胎盤打洞致大大出血子宮切口外延延撕裂傷及子宮大血血管可導致噴噴血輸尿管及膀胱胱，可導致膀膀胱后血腫子宮頸內(nèi)口縫縫閉胎兒娩出困難難，胎兒損傷傷前置胎盤并植植入創(chuàng)面出血血明顯切口部位粗大大血管前置置胎胎盤盤附附著著處處盆底底血血管管充充盈盈疤痕痕使使子子宮宮下下段段平平滑滑肌肌更更缺缺少少，，致致胎胎盤盤床床血血竇竇收收縮縮和和縮縮復復不不完完全全子宮宮下下段段狹狹小小，，疤疤痕痕，，切切口口兩兩角角撕撕裂裂裂裂傷傷及及血血管管保留留子子宮宮的的止止血血部分分植植入入者者可可行行楔楔形形切切除除后后重重新新縫縫合合肌肌層層胎盤盤剝剝離離而而出出血血，，"8””字字縫縫合合，，縫縫合合不不宜宜過過密密裂傷傷延延及及闊闊韌韌帶帶，，先先打打開開闊闊韌韌帶帶，，將將輸輸尿尿管管自自裂裂傷傷附附近近游游離離后后，，再再縫縫扎扎出出血血點點肌注注前前列列腺腺素素對對術(shù)術(shù)中中出出血血的的病病人人有有效效出血血基基本本控控制制時時，，快快速速縫縫合合了了宮宮，，保保持持子子宮宮連連續(xù)續(xù)性性、、完完整整性性結(jié)扎扎了了宮宮動動脈脈上上行行支支或或髂髂內(nèi)內(nèi)動動脈脈結(jié)結(jié)扎扎術(shù)術(shù)采用用宮宮腔腔填填塞塞B-lynch處理理無無效效或或胎胎盤盤大大而而積積植植入入者者果果斷斷行行了了宮宮切切除除術(shù)術(shù)產(chǎn)后后出出血血搶搶救救植入入性性胎胎盤盤的的臨臨床床處處置置臺灣灣長長庚庚醫(yī)醫(yī)院院產(chǎn)科科主主任任鄭鄭博博仁仁教教授授植入入性性胎胎盤盤AdherentPlacenta(placentalaccrete;placentalincreta;placentalpercreta)成成因因：：前置置胎胎盤盤-75%前胎胎剖剖宮宮產(chǎn)產(chǎn)-66%既往往胎胎盤盤植植入入既往往子子宮宮肌肌瘤瘤摘摘除除術(shù)術(shù)、、人人工工胎胎盤盤取取出出術(shù)術(shù)、、子子宮宮搔搔刮刮術(shù)術(shù)、、子子宮宮角角切切除除術(shù)術(shù)、、子子宮宮內(nèi)內(nèi)膜膜炎炎既往往子子宮宮鏡鏡手手術(shù)術(shù)既往往骨骨盆盆放放射射線線治治療療與子子宮宮無無連連接接之之殘殘角角子子宮宮植入入性性胎胎盤盤的的超超聲聲波波特特征征胎盤盤后后明明亮亮區(qū)區(qū)帶帶（（retroplacentalclearspace））缺缺損損子宮宮肌肌層層厚厚度度<1mm血管管貫貫穿穿胎胎盤盤/子子宮宮邊邊緣緣胎盤盤/子子宮宮壁壁交交界界破破損損血管管穿穿透透胎胎盤盤/子子宮宮壁壁交交界界破破損損區(qū)區(qū)域域跨科科團團隊隊合合作作手術(shù)術(shù)室室（（OR））專專家家和和血血庫庫（（BloodBank））專專家家麻醉團隊泌尿科團隊隊血管外科團團隊/婦癌科團團隊介入性放射射線科團隊隊新生兒科及及新生兒科科加護病房房團隊產(chǎn)前衛(wèi)教事事項與前置胎盤盤類同避免性行為為限制行動/方便連絡絡/禁忌旅旅游/有出出血狀況立立即求醫(yī)妊娠24-34周給予促促肺成熟之之類固醇藥藥物，妊娠娠32周之之前有生產(chǎn)產(chǎn)跡象給予予腦維護之之硫酸鎂MgSO4forcerebralprotection妊娠32周后，，建議住院院，6單位位血液備用用術(shù)前處置胎兒/新生兒觀觀點穩(wěn)定狀態(tài)下下于35-37周分娩準備新生兒兒加護病房房應付失血的的術(shù)前準備備產(chǎn)前維生素素，鐵劑，，鐵劑針劑劑（或合并并）紅血球球生成素（（iron-dextran,EPO）同源血液制制品（homologousbloodproduct)備用必要時于手手術(shù)前輸血血-<30%合成活化第第七凝血因因子（NovoSeven,factorVIIa）備用合成成活活化化第第七七凝凝血血因因子子血管管受受傷傷區(qū)區(qū)域域第第七七因因子子會會和和組組織織因因子子(tissuefactor)結(jié)結(jié)合合產(chǎn)產(chǎn)生生活活化化第第七七因因子子(FVIIa)，跟跟著著活活化化第第十十因因子子(FX)，第第十十因因子子將將前前凝凝血血酶酶(prothrombin)轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)換換成成凝凝血血酶酶(thrombin)，而而凝凝血血酶酶會會增增強強血血小小板板(Platelet)、第第五五因因子子(FV)、第第八八因因子子(FVIII)、第第九九因因子子(FIX)活活性性，外外源源性性的的第第七七因因子子(FVIIa)可可增增強強此此循循環(huán)環(huán)。合成成活活化化的的第第七七因因子子能能改改善善凝凝血血異異常常，，對對大大量量失失血血病病患患是是有有幫幫助助的的，，可可有有效效的的降降低低輸輸血血量量及及穩(wěn)穩(wěn)定定出出血血量量。。BolusIVof60-90ug/Kg.NovoSeven?(rFVIIa):(NovoNordiskPharmaceuticals.Denmark)手術(shù)術(shù)室室的的術(shù)術(shù)前前準準備備孕婦婦的的準準備備建立立有有效效的的靜靜脈脈通通道道，，IVaccess,A-line,centralline四四套套管管全身身氣氣管管內(nèi)內(nèi)插插管管麻麻醉醉+/-脊脊椎椎麻麻醉醉（（術(shù)術(shù)后后止止痛痛））預防防深深層層靜靜脈脈血血栓栓DVT("plexipulse")-腿腿部部墊墊高高依休休克克性性創(chuàng)創(chuàng)傷傷輸輸血血流流程程備備用用控制制好好手手術(shù)術(shù)室室室室溫溫及及孕孕婦婦體體溫溫手術(shù)術(shù)中中應應付付失失血血的的準準備備動脈脈栓栓塞塞導導管管（（選選擇擇性性血血管管栓栓塞塞SAE較較合合宜宜，，不不建建議議使使用用氣氣囊囊balloons血血管管栓栓塞塞））自體體輸輸血血-血血液液回回收收機機（（cellsaver））骨盆盆壓壓迫迫止止血血套套組組血管管手手術(shù)術(shù)器器械械及及其其他他特特殊殊器器械械血管管栓栓塞塞術(shù)術(shù)的的前前置置作作業(yè)業(yè)介入入性性放放射射線線科科及及血血管管外外科科團隊隊的的一一份份子子所需需的的器器械械及及要要求求的的姿姿勢勢--Carm透透視視型型X光光血血管管攝攝影影監(jiān)監(jiān)控控，，液液體體灌灌注注及及泵泵浦浦設設備備血栓清除導導管（embolectomycatheters；Fogarty）備備用擬定預防、、檢視、及及處理血管管栓塞術(shù)并并發(fā)癥的備備案措施--血管都都卜勒監(jiān)測測血流狀況況--腿部缺缺血、腎臟臟缺血、腸腸壞死手術(shù)前膀胱胱鏡檢及輸輸尿管支架架置放剖腹產(chǎn)手術(shù)術(shù)技巧手術(shù)前膀胱胱鏡檢及輸輸尿管支架架置放孕婦采取改改良式截石石仰臥姿勢勢足夠的手術(shù)術(shù)視野-中線或側(cè)側(cè)中線畫刀刀子宮底部或或后部切開開（FundalorposteriorCSapproach）留置胎盤欣母沛（Hemabate250ug/mL）宮體肌肌肉注射及及橡皮管止止血帶子宮切除前前陰道紗布布塞填（Pelosi1999）子宮切除手手術(shù)技巧分離膀胱及及子宮界面面前，先處處理子宮/髂動脈及及供應膀胱胱的側(cè)支血血管有必要時，，切開膀胱胱，直觀下下仔細剝離離子宮膀胱胱交界面--可降低低盲目剝離離損傷輸尿尿管及膀胱胱三角區(qū)（（trigone））的可能--導尿管管留置7-10天若于膀胱剝剝離之前無無法處理子子宮動脈，，可嗜試由由子宮后方方入手（posteriorapproach）--切斷子宮宮薦骨韌帶帶，進入陰陰道，沿陰陰道子宮頸頸交界周圍圍向前切開開剝離膀胱胱--小心心輸尿管（（輸尿管支支架）手術(shù)中失血血的處置（（大量輸血血策略）預估輸血超超過8單位凝血機能不不良的最壞壞打算1：1PRBC/FFP--及早準準備記?。豪鋬鰞鲅褐破菲芳s需45分鐘解解凍使用血液制制品及FFP時機機及條件可可放寬合成活化第第七凝血因因子（NovoSeven,factorVIIa）備用用目標：血小小板＞5萬；fibrinogen＞100；Hct＞21%手術(shù)中失血血的處置（（避免稀釋釋性的凝血血機能不良良）每十五分鐘鐘檢測Hct/血血小板/PT/APTT/fib/ABG避免酸中毒毒（重碳酸酸塩備用））和低溫大量失血時時及早輸血血、FFP和血血小板使用合成活活化第七凝凝血因子時時機不要遲遲疑不要過度使使用回收血血液（cellsaverblood））情況許可下下，停止手手術(shù)，等待待凝血機能能不良狀況況改善--骨盆壓壓迫，動脈脈阻斷，紗紗布塞填子宮切除手手術(shù)技巧（胎盤侵犯犯至子宮旁旁結(jié)締組織織parametrium）采改良式廣廣泛性子宮宮切除術(shù)可能需擴及及腸道和血血管手術(shù)某些狀況下下，最好擺擺著不動或或使用止血血縫合器（（stapledevice）小心分分離切除部部分子宮(注意敗血血癥及DIC的長期期并發(fā)癥）子宮切除手手術(shù)技巧（大量出血血）骨盆血液循循環(huán)孤立/動脈阻斷斷骨盆塞填壓壓迫/充氣氣填塞裝置置（balloontamponadedevice）子宮動脈栓栓塞的并發(fā)發(fā)癥持續(xù)出血（（內(nèi)髂動脈脈栓塞無法法阻斷卵巢巢動脈及其其側(cè)支血液液循環(huán)）組織壞死導導致膀胱-陰道廔管管栓塞制品（（gelfoam）移移位至其他他血管外髂動脈阻阻塞導致下下肢壞死及及嚴重的肢肢體腔室癥癥候群（compartmentsyndrome））肝臟缺血壞壞死感謝諸位9、靜靜夜夜四四無無鄰鄰，，荒荒居居舊舊業(yè)業(yè)貧貧。。。。1月月-231月月-23Sunday,January1,202310、雨中黃黃葉樹，，燈下白白頭人。。。13:34:4113:34:4113:341/1/20231:34:41PM11、以我獨沈久久，愧君相見見頻。。1月-2313:34:4113:34Jan-2301-Jan-2312、故人江海海別，幾度度隔山川。。。13:34:4113:34:4113:34Sunday,January1,202313、乍見翻翻疑夢，，相悲各各問年。。。1月-231月-2313:34:4113:34: