分層培訓(xùn)腸外營養(yǎng)

1腸外營養(yǎng)支持護理1.主要概念2.

PN的應(yīng)用3.4.2

PN的護理PN的并發(fā)癥及禁忌癥主要內(nèi)容1965~19731974~20032006~20082004~20051965年有了腸外營養(yǎng)臨床應(yīng)用，1971-1973年較規(guī)范的腸外營養(yǎng)支持較規(guī)范的腸內(nèi)營養(yǎng)支持（20世紀70-80年代，臨床病例少）2004年12月中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)分會在北京成立，2005年1月-9月初按照衛(wèi)生部和中華醫(yī)學(xué)會的指示，分會以指南和規(guī)范為標準，開展工作。2006版《臨床診療指南-腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊》補充修正，2008年版7月通過，使用住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查NRS-2002評估表

發(fā)展史4

近年來的一些研究證明，使用免疫營養(yǎng)物質(zhì)，非但不會促進腫瘤細胞的生長，反而抑制其生長，取得了一定的抗腫瘤治療的效果?？赡艿慕忉屖菭I養(yǎng)促進腫瘤細胞的分裂，S期細胞增多，有利于化療、放療的作用。營養(yǎng)支持促進腫瘤生長嗎？主要概念

概念臨床營養(yǎng)支持是指經(jīng)口、腸道或腸外途徑為患者提供較全面的營養(yǎng)素，目前臨床上包括腸外營養(yǎng)支持（PN）和腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）腸外營養(yǎng)（PN）指經(jīng)過靜脈系統(tǒng)補充營養(yǎng)和體液的營養(yǎng)支持方式。分全腸外營養(yǎng)支持（TPN）和部分腸外營養(yǎng)（PPN）營養(yǎng)不良因能量、蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)素缺乏或過度，導(dǎo)致機體功能乃至臨床結(jié)局發(fā)生不良影響包括營養(yǎng)不足和肥胖等不良狀態(tài)。營養(yǎng)不足指蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良。臨床營養(yǎng)護士負責(zé)腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)，參與指導(dǎo)病人營養(yǎng)宣傳教育工作，不僅要掌握臨床護理學(xué)，營養(yǎng)學(xué)基礎(chǔ)知識，還應(yīng)懂得烹飪學(xué)和食品衛(wèi)生的基礎(chǔ)知識的護理人員。

概念概念快速康復(fù)外科

快速康復(fù)外科（fast-tracksurgery，F(xiàn)TS）是近年來歐美等國家推廣的一種新的外科康復(fù)理念，是指在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種已證實的有效方法，并且有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的理論，減輕手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，加速患者術(shù)后康復(fù)，它的實現(xiàn)有賴多個學(xué)科的密切配合，包括手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、營養(yǎng)師、藥劑師、護理人員等。9

案

例10

案

例

PN的應(yīng)用

應(yīng)用規(guī)范

中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布“靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范”2013-11-14發(fā)布2014-5-1實施

中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布“靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范”應(yīng)使用單獨輸液器勻速輸注。單獨輸注脂肪乳劑時，輸注時間應(yīng)嚴格遵照藥物說明書。在輸注的PN中不應(yīng)添加任何藥物。應(yīng)注意觀察患者對PN的反應(yīng)，及時處理并發(fā)癥并記錄。應(yīng)用PN應(yīng)用PN

中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布“靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范”宜由經(jīng)培訓(xùn)的醫(yī)護人員在層流室或超凈臺內(nèi)進行配制配好的PN標簽上應(yīng)注明科室、病案號、床號、姓名、藥物的名稱、劑量、配制日期和時間宜現(xiàn)用現(xiàn)配，應(yīng)在24小時內(nèi)輸注完畢存放應(yīng)放在4℃冰箱內(nèi)的PN，應(yīng)復(fù)溫后再輸注應(yīng)用PN

中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布“靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范”宜由經(jīng)培訓(xùn)的醫(yī)護人員在層流室或超凈臺內(nèi)進行配制配好的PN標簽上應(yīng)注明科室、病案號、床號、姓名、藥物的名稱、劑量、配制日期和時間宜現(xiàn)用現(xiàn)配，應(yīng)在24小時內(nèi)輸注完畢存放應(yīng)放在4℃冰箱內(nèi)的PN，應(yīng)復(fù)溫后再輸注PN的護理護理要點1.評估營養(yǎng)狀態(tài)2.選擇輸液途徑3.營養(yǎng)液的輸注4.加強監(jiān)測4PN的護理病人營養(yǎng)干預(yù)營養(yǎng)會診建立營養(yǎng)病歷上報信息風(fēng)險篩查營養(yǎng)評價評估營養(yǎng)狀態(tài)什么是營養(yǎng)風(fēng)險？是指現(xiàn)存或潛在的營養(yǎng)和代謝狀況對疾病或手術(shù)有關(guān)的不良臨床結(jié)局的影響。（營養(yǎng)風(fēng)險篩查評分≥3分的患者）住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查NRS-2002評估表CompanyLogoPN的輸液途徑中心靜脈營養(yǎng)（centralparenteralnutrition，CPN）腸外營養(yǎng)（PN）周圍靜脈營養(yǎng)（peripheralparenteralnutrition，PPN）中心靜脈導(dǎo)管外周導(dǎo)管PN輸注前藥物的評估滲透壓＊正常人體血漿滲透壓：280-290ｍｏｓｍ／Ｌ＊高滲性液體：藥液滲透壓＞340ｍｏｓｍ／Ｌ＊臨床常見：TPN、甘露醇、10%、20%、50%GS

所有高滲藥物都應(yīng)使用中心靜脈器材完成輸液藥物滲透壓ｍｏｓｍ／Ｌ阿霉素2805-FU650環(huán)磷酰胺352長春新堿6103%氯化鈉1030甘露醇10985%碳酸氫鈉119050%葡萄糖25261400臨床常用藥物的滲透壓TPNTPN手背及前臂靜脈1-95ml/分肘部及上臂靜脈100-300ml/分鎖骨下靜脈1-1.5L/分上腔靜脈2-2.5L/分

中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布“靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范”

評估患者的年齡、病情、過敏史、靜脈治療方案、藥物性質(zhì)等，選擇合適的輸注途徑和靜脈治療工具。評估穿刺部位皮膚情況和靜脈條件，在滿足治療需要的情況下，盡量選擇較細、較短的導(dǎo)管。一次性靜脈輸液鋼針宜用于短期或單次給藥，腐蝕性藥物不應(yīng)使用一次性靜脈輸液鋼針。外周靜脈留置針宜用于短期靜脈輸液治療，不宜用于腐蝕性藥物等持續(xù)性靜脈輸注。

PN的靜脈選擇短期：腸外營養(yǎng)≤14天低滲：≤900ｍｏｓｍ／Ｌ留置時間：≤3天13周圍靜脈營養(yǎng)（PPN）中心靜脈營養(yǎng)（CPN）長期：腸外營養(yǎng)＞14天高滲：≥900ｍｏｓｍ／Ｌ留置時間：＞10天

PN的靜脈選擇CVC頸內(nèi)、鎖骨下穿刺盲穿穿刺并發(fā)癥危險軀干部位留置感染率高(>26%)短期留置急重癥、大手術(shù)PICC外周穿刺穿刺危險小穿刺成功率高外周留置感染率低(<2%)留置時間長(數(shù)月至壹年)穩(wěn)定狀態(tài)靜脈輸液腸外營養(yǎng)制劑-腸外營養(yǎng)制劑

脂肪乳

營養(yǎng)價值主要是供能葡萄糖

最易獲得、最經(jīng)濟、且適合于靜脈輸注并能被人體組織代謝利用的是葡萄糖腸外營養(yǎng)液的成分均由小分子營養(yǎng)素組成氨基酸營養(yǎng)價值主要合成蛋白質(zhì)維生素

水溶性和脂溶性電解質(zhì)

鉀、鈉、氯、鈣、鎂CompanyLogo營養(yǎng)的種類1脂肪乳2氨基酸3脂溶性維生素4水溶性維生素營養(yǎng)液的輸注-營養(yǎng)液的輸注-5鉀鈉鎂鈣注射液6

卡文營養(yǎng)的種類CompanyLogo輸注營養(yǎng)液觀察重點脂肪乳氨基酸鉀鈉鎂鈣注射液卡文滴速：不宜過快15-20d/min不良反應(yīng)：發(fā)熱出血傾向、脂肪栓塞、脂肪超載等滴速：不宜過快

15-20d/min不良反應(yīng)：心悸、惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀滴速：不宜過快

40-60d/min不良反應(yīng)：心律不齊。腦水腫、肺水腫、末梢水腫滴速：不宜過快

15-20d/min不良反應(yīng)：靜脈炎、惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、脂肪超載等34高血糖葡萄糖輸入過快胰島素分泌不足胰島素功效下降，如“胰島素抵抗”感染、高代謝、代謝性疾病、臟器功能不全低血糖輸入外源性葡萄糖，胰島素分泌迅速增加。停輸后血糖驟降，但胰島素濃度逐漸下降35單瓶輸注脂肪乳脂肪過快進入血管：脂肪顆粒聚集肺小血管栓塞急性肺損傷加重危重癥患者的呼吸衰竭短時間內(nèi)大量脂肪氧化：患者發(fā)熱

123脂肪超負荷綜合征單獨輸注脂肪乳的最惡劣后果是脂肪超負荷綜合征，可以導(dǎo)致患者死亡！單獨輸注氨基酸供給能量不足，組織會將外源性氨基酸經(jīng)耗能的糖異生途徑轉(zhuǎn)化為糖機體不能儲存氨基酸，過快或過量輸注的氨基酸將加重代謝負擔(dān)單獨輸注氨基酸，起不到促進蛋白合成的作用，外源性氮被作為能量消耗。輸注速度過快將對腦、肝臟功能造成損害高氨血水解蛋白液含游離氨較高（目前少見）氨基酸輸入過快精氨酸不足，將氨轉(zhuǎn)成尿素受影響嚴重肝病、重度營養(yǎng)不良、嚴重感染

滲透壓高，損傷血管內(nèi)皮，血栓性靜脈炎全合一多瓶串輸腸外營養(yǎng)輸注的的分類TNA同一容器同一容器同一容器混合配置個體化配方混合配置同一容器混合配置個體化配方污染機會少成分多科學(xué)利于吸收541更少的護理時間更少的床旁技術(shù)設(shè)備較少的并發(fā)癥治療費用減少病人的住院時間糖脂利用率氮平衡代謝性并發(fā)癥↓污染↓導(dǎo)管感染↓各種成份得到稀釋靜脈炎和血栓形成↓CompanyLogo護理措施合理輸注檢測評價并發(fā)癥的觀察及護理健康教育合理補液維持水電解質(zhì)平衡TPA輸注≤200ml/h保持連續(xù)性開始：前3日檢測電解質(zhì)、血糖3日后穩(wěn)定1-2次/周營養(yǎng)指標1次/1-2周、稱體重/周、1.置管并發(fā)癥2.感染3.糖代謝紊亂4.肝功能異常5.血栓性靜脈炎

PN的護理1.相關(guān)知識2.早經(jīng)口進食3.腸內(nèi)營養(yǎng)4.出院指導(dǎo)PN的并發(fā)癥及禁忌癥

與TPN有關(guān)的嚴重的感染性并發(fā)癥是導(dǎo)管性和腸源性感染。隨著腸外營養(yǎng)知識的普及和技術(shù)水平