基本公共衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀與發(fā)展

基本公共衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀與發(fā)展□【摘要】健康是基本的人權(quán)，基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目與公眾的生活和健康息息相關(guān)，可促動(dòng)居民健康意識(shí)和改變不良生活方式，逐步樹(shù)立起自我健康管理的理念；減少危險(xiǎn)因素，控制疾病發(fā)生和流行；提升公共衛(wèi)生服務(wù)和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置水平，提升居民健康素質(zhì)。享受基本衛(wèi)生服務(wù)是居民的一種權(quán)利，隨著對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)研究深入，圍繞著服務(wù)均等化，財(cái)政轉(zhuǎn)移支付，供給側(cè)改革，項(xiàng)目參與和規(guī)范執(zhí)行、績(jī)效管理和隊(duì)伍配置等實(shí)行不同的研究，現(xiàn)從不同的角度綜述學(xué)者的觀點(diǎn)，提出基本公共衛(wèi)生服務(wù)存有的問(wèn)題和發(fā)展的方向，逐步實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，更好地服務(wù)于居民?！酢酢娟P(guān)鍵詞】基本公共衛(wèi)生服務(wù)；綜述；均等化；公眾參與；政策建議□□基本公共衛(wèi)生服務(wù)是國(guó)家基本公共服務(wù)之一，屬?gòu)V義公共產(chǎn)品。國(guó)家為提升居民健康水平，從獲得機(jī)會(huì)和結(jié)果公平的角度，綜合考慮社會(huì)責(zé)任、公平權(quán)利和人本價(jià)值，提出基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化［1—2］。但當(dāng)前基本公共衛(wèi)生服務(wù)的項(xiàng)目籌資、參與、服務(wù)質(zhì)量，監(jiān)管機(jī)制等都存有問(wèn)題［2—5］?，F(xiàn)從基本公共衛(wèi)生服務(wù)的均等化，財(cái)政轉(zhuǎn)移支付，供給側(cè)改革，項(xiàng)目執(zhí)行、績(jī)效管理等方面，綜述不同學(xué)者觀點(diǎn)，以引起大家的共鳴，共同注重如何通過(guò)公共財(cái)政制度對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源再配置，各參與方共建、共享，評(píng)估系統(tǒng)的重建［6—7］,監(jiān)管體制的改革等，探索衛(wèi)生資源公平分配與有效利用的新路徑，逐步實(shí)現(xiàn)公眾健康服務(wù)均等化［8—9］。我國(guó)政府根據(jù)世界發(fā)展報(bào)告［10］提出的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，針對(duì)城鄉(xiāng)居民存有的主要健康問(wèn)題和重大疾病防控需求，以兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性疾病患者為重點(diǎn)人群，面向全體居民免費(fèi)提供最基本的公共衛(wèi)生服務(wù)。項(xiàng)目與群眾的健康息息相關(guān)，可促動(dòng)居民健康意識(shí)，改變不良生活方式，逐步樹(shù)立健康管理的理念；減少危險(xiǎn)因素，控制疾病發(fā)生和流行；提升公共衛(wèi)生服務(wù)和突發(fā)事件應(yīng)急處置水平，建立起維護(hù)居民健康屏障，共建健康中國(guó)，提升居民健康素質(zhì)。□□1均等化視角下基本公共衛(wèi)生服務(wù)□□健康是基本的人權(quán)，享受基本衛(wèi)生服務(wù)是居民的權(quán)利，但是衛(wèi)生資源總量有限的情況下，如何定位基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容、規(guī)范，經(jīng)費(fèi)構(gòu)成尤為重要。為適合經(jīng)濟(jì)發(fā)展趨勢(shì)及重點(diǎn)衛(wèi)生問(wèn)題，適時(shí)調(diào)整服務(wù)方向，強(qiáng)調(diào)國(guó)家、社會(huì)、居民各方在衛(wèi)生服務(wù)籌資中責(zé)權(quán)利，體現(xiàn)國(guó)家履行世界衛(wèi)生組織倡導(dǎo)的《阿拉木圖宣言》，推行初級(jí)衛(wèi)生保健，保障全民享有健康權(quán)利的責(zé)任［11］。均等化是公民享有平等健康權(quán)的基石，其意義在于防止區(qū)域間、群體間發(fā)展失衡與斷裂，是構(gòu)建社會(huì)公共服務(wù)體系的著眼點(diǎn)，是服務(wù)型政府轉(zhuǎn)型的必然要求，有助于促動(dòng)社會(huì)發(fā)展［12］。均等化是政策實(shí)施所需遵循的指導(dǎo)原則，也是判斷政策的目標(biāo)是否能達(dá)成的標(biāo)準(zhǔn)?；竟残l(wèi)生服務(wù)均等化的公平強(qiáng)調(diào)機(jī)會(huì)公平（社會(huì)成員享有同等的參與機(jī)會(huì)）與結(jié)果公平（保護(hù)弱勢(shì)群體，弱者享有社會(huì)補(bǔ)助）的相互結(jié)合，機(jī)會(huì)和結(jié)果的公平是明確政策內(nèi)涵、形成具體目標(biāo)時(shí)應(yīng)遵循的理論基礎(chǔ)［13］?；竟残l(wèi)生服務(wù)均等化的內(nèi)涵立足于保障公民健康權(quán)，意味著人人享有相同的被服務(wù)權(quán)利。根據(jù)健康需求和政府財(cái)政承受水平確定服務(wù)內(nèi)容，目標(biāo)是保障城鄉(xiāng)居民獲得最基本、最有效的公共衛(wèi)生服務(wù)，縮小區(qū)域衛(wèi)生服務(wù)差別，最終使廣大居民不得病、少得病、晚得病，體現(xiàn)社會(huì)公益性［14—15］。同時(shí)明確，均等化是個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，從國(guó)家保底服務(wù)，到衛(wèi)生服務(wù)水平提升，最終促動(dòng)結(jié)果均等，在當(dāng)前衛(wèi)生資源有限的條件下，需要與基本醫(yī)療，醫(yī)保等結(jié)合，設(shè)計(jì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)類(lèi)似的共籌服務(wù)，提升服務(wù)可及性，逐步提升服務(wù)效率和居民滿意度。這不但是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體目標(biāo)，也是實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的制度性保證［16］。由此可見(jiàn)，基本公共衛(wèi)生服務(wù)是居民享受的權(quán)利，但不是平均主義，應(yīng)從籌資、服務(wù)內(nèi)涵、機(jī)會(huì)和結(jié)果綜合分析，體現(xiàn)出與時(shí)俱進(jìn)的均等化。□□2公眾參與視角下的基本公共衛(wèi)生服務(wù)□□基本公共衛(wèi)生服務(wù)從2009年正式進(jìn)入公眾視線，居民的認(rèn)知度不高，參與度低，原因在于，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革進(jìn)程中，輿論宣傳失位，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公立不公益，市場(chǎng)化運(yùn)行的負(fù)性效應(yīng)，免費(fèi)服務(wù)與有償服務(wù)等政策性引導(dǎo)不善，保健產(chǎn)品的社會(huì)營(yíng)銷(xiāo)行為，致使公眾對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目持懷疑態(tài)度，導(dǎo)致了公眾的消極效應(yīng)。同時(shí)公眾反映渠道有限，形同虛設(shè)的反饋渠道［17］,導(dǎo)致公眾的正當(dāng)意見(jiàn)或訴求沒(méi)有被政府考慮或采納，必然挫傷公眾的參與熱情。所以，公眾參與首先應(yīng)提升公眾熱情，明確參與意義。公眾投身到利益密切相關(guān)的公共事務(wù)管理，即公眾參與，意義在于，督促服務(wù)提供方更好地履行服務(wù)職能，促動(dòng)服務(wù)性政府的構(gòu)建，減少設(shè)計(jì)失誤，增加合理性，提升服務(wù)滿意度［18］。公眾共建、共享，明確在公共衛(wèi)生服務(wù)中的責(zé)任與義務(wù)，貫徹執(zhí)行公共服務(wù)中的決策，體現(xiàn)社會(huì)民主參與，反映了社會(huì)民主化進(jìn)程。通過(guò)有效參與，促動(dòng)政策的順利執(zhí)行［19］。新醫(yī)改方案強(qiáng)調(diào)“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革需要社會(huì)各界和廣大群眾的理解、支持和參與”，“建立信息公開(kāi)、社會(huì)多方參與的監(jiān)管制度”。所以，全面促動(dòng)公眾參與基本公共衛(wèi)生服務(wù)不但是推動(dòng)社會(huì)主義民主、建設(shè)和諧社會(huì)的重要內(nèi)容，更是完善中國(guó)公共衛(wèi)生事業(yè)的一項(xiàng)重要戰(zhàn)略舉措。提升政府的公信力，決策透明化，確保公眾知情權(quán)，建立和拓寬有效的反饋渠道，建立反饋評(píng)價(jià)機(jī)制是公眾參與的保障。改變自上而下和科層治理模式的衛(wèi)生政策決策模式［1,20］,以需求為導(dǎo)向，評(píng)估為基礎(chǔ)，適時(shí)調(diào)整服務(wù)項(xiàng)目，改變唯模式論，典型經(jīng)驗(yàn)主導(dǎo)的決策隨意性和主觀性［21－22］,建立項(xiàng)目準(zhǔn)入準(zhǔn)出機(jī)制,從管理和提供服務(wù)方角度,遵循多元群體決策,構(gòu)建廣泛參與和多元互動(dòng)的公共協(xié)商與決策機(jī)制，才能提升決策質(zhì)量和政府公信力［23—25］。綜上所述，公眾參與在于拓渠道，改模式，建機(jī)制。提升公眾認(rèn)知,應(yīng)用創(chuàng)新擴(kuò)散的方式,化解主動(dòng)參與不強(qiáng)的負(fù)效應(yīng),提升居民的參與熱情,從知情同意,提需求,廣泛參與服務(wù)包的設(shè)計(jì),提升服務(wù)滿意度，探索落實(shí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的解決之路［26］?！酢?福利經(jīng)濟(jì)學(xué)視角下的基本公共衛(wèi)生服務(wù)□□基本公共衛(wèi)生服務(wù)是一項(xiàng)公益性事業(yè),是社會(huì)福利的重要組成部分。從供需關(guān)系分析,如何做到效率公平的平衡,至關(guān)重要。福利經(jīng)濟(jì)學(xué)是從福利觀點(diǎn)或最大化原則出發(fā),研究資源配置的效率和公平,增進(jìn)社會(huì)福利的方法［27］。根據(jù)邊際效用基數(shù)論提出：國(guó)民收入總量愈大,國(guó)民收入分配愈是均等化,社會(huì)經(jīng)濟(jì)福利就愈大。要達(dá)到最大福利的必要條件是經(jīng)濟(jì)效率,充分條件是合理分配。基本公共衛(wèi)生服務(wù)是體現(xiàn)福利經(jīng)濟(jì)學(xué)的行為,但遠(yuǎn)沒(méi)有達(dá)到邊際效用和社會(huì)無(wú)差異化曲線的最佳值［12］。通過(guò)對(duì)衛(wèi)生服務(wù)需要與需求的不同點(diǎn)、服務(wù)包的供求關(guān)系分析，確定最佳的服務(wù)項(xiàng)目，達(dá)到兼顧效率與公平，合理分配［28］。從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度，增強(qiáng)公對(duì)共衛(wèi)生服務(wù)供給主體多元化的研究，同時(shí)研究持續(xù)增大的財(cái)政投入下，增量服務(wù)包的設(shè)計(jì)和項(xiàng)目的遴選機(jī)制。但當(dāng)前財(cái)政總量投入增加，各部門(mén)競(jìng)爭(zhēng)式擠入基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，缺少對(duì)服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)方式等綜合評(píng)估。如在服務(wù)于老年人的中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)中，因?yàn)椴糠粥l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）缺少中醫(yī)專科，或者服務(wù)水平有限，并不能保質(zhì)提供該服務(wù)，所以實(shí)際服務(wù)體現(xiàn)不出福利享受的機(jī)會(huì)均等化；另外重點(diǎn)疾病的規(guī)范管理指標(biāo)，涉及到人群樣本的估算，部分地區(qū)為提升達(dá)標(biāo)率，故意降低了納入管理的患者，導(dǎo)致了福利享受的人為不均等?！酢?公共財(cái)政視角下的基本公共衛(wèi)生服務(wù)□□公共財(cái)政管理和支付水平體現(xiàn)出保障居民享受基本公共衛(wèi)生服務(wù)的水平。國(guó)外學(xué)者提出基本公共衛(wèi)生服務(wù)是公用物品，體現(xiàn)民生意向和公共意愿，應(yīng)設(shè)定基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)均衡性轉(zhuǎn)移支付來(lái)實(shí)現(xiàn)，由各衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)通過(guò)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)等形式免費(fèi)提供給居民。實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)證明通過(guò)財(cái)政轉(zhuǎn)移支付制度，推動(dòng)了公共服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量的提升，使得社會(huì)公共服務(wù)更加的客觀、公平和規(guī)范［29］。所以，從公共財(cái)政制度角度，剖析當(dāng)前存有的問(wèn)題，具有重要意義。當(dāng)前，非對(duì)稱性的財(cái)政結(jié)構(gòu)不利于實(shí)現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，基層財(cái)力與事權(quán)不相匹配［30］,存有著各級(jí)政府事權(quán)劃分不清，責(zé)任不明，假支付，應(yīng)付財(cái)政考核等現(xiàn)象。所以，應(yīng)根據(jù)各級(jí)財(cái)政收支比重，合理規(guī)劃，改革稅制，解決重財(cái)權(quán)、輕事權(quán)；改變轉(zhuǎn)移支付作為修補(bǔ)政府間收支劃分不足的工具，偏離財(cái)政均等化目標(biāo)。公共財(cái)政應(yīng)該從衡量地方財(cái)政水平的基礎(chǔ)上，有針對(duì)性地專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付，同時(shí)兼顧分類(lèi)、橫向性轉(zhuǎn)移支付［6］,改革稅收返還轉(zhuǎn)移支付等增大地區(qū)間財(cái)政差別的方式，同時(shí)轉(zhuǎn)移支付須結(jié)合績(jī)效管理考核等措施做到下?lián)芎蜕侠U的平衡。健全各級(jí)財(cái)政轉(zhuǎn)移支付制度、增強(qiáng)監(jiān)督管理建設(shè)，增加規(guī)范性和約束力，完善績(jī)效評(píng)估體系建設(shè)，促動(dòng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化進(jìn)程［31—32］?！酢?提升基本公共衛(wèi)生服務(wù)效能的綜合性思考□□基本公共衛(wèi)生服務(wù)是政府責(zé)任的體現(xiàn)，是執(zhí)政為民的過(guò)程。應(yīng)對(duì)居民健康需求的增加，政府逐步增加財(cái)政投入，并期望提供優(yōu)質(zhì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)，注重服務(wù)效率與公平的平衡點(diǎn)，達(dá)到帕累托最優(yōu)。學(xué)者深入剖析當(dāng)前我國(guó)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化進(jìn)程中的諸多問(wèn)題，制度上的防礙因素、資源分配差異、監(jiān)管弊端、隊(duì)伍建設(shè)、服務(wù)的組織等缺陷，需要實(shí)行宏觀治理和微觀深入研究［33—35］。應(yīng)增強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，建立部門(mén)協(xié)作和溝通機(jī)制、明確規(guī)范化工作內(nèi)容與職責(zé)分工［36—37］；打破體制限制，加快服務(wù)方式的創(chuàng)新和改革，引入購(gòu)買(mǎi)服務(wù)和第三方評(píng)估等方式［38—39］,提升服務(wù)效率；通過(guò)財(cái)政稅收改革、支付方式規(guī)范化，社會(huì)保障制度等多元化制度建設(shè)，增強(qiáng)財(cái)、權(quán)監(jiān)管力度［40—41］,明確財(cái)權(quán)、事權(quán)劃分、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，落實(shí)政府主導(dǎo)、市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)不同性質(zhì)主體間競(jìng)爭(zhēng)與合作，加快實(shí)現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化進(jìn)程；扭轉(zhuǎn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)是“基層公共衛(wèi)生服務(wù)”或者替代了“常規(guī)公共衛(wèi)生服務(wù)”的觀點(diǎn)誤區(qū)［36］,逐步消除服務(wù)總量提供不足,結(jié)構(gòu)供給不均,以及隱形不公平的現(xiàn)象［42］。明確重大公共衛(wèi)生服務(wù)與基本公共衛(wèi)生服務(wù)的不同執(zhí)行主體、責(zé)權(quán),設(shè)計(jì)社保和個(gè)人、公共財(cái)政共建共享的基本公共衛(wèi)生服務(wù)包,并通過(guò)立體化、綜合化服務(wù),增強(qiáng)法制建設(shè),監(jiān)管擠□□占費(fèi)用的現(xiàn)象。針對(duì)公眾參與低，認(rèn)知不高的現(xiàn)況，應(yīng)增大宣傳力度，努力提升公眾健康素養(yǎng)，提升自我健康管理意識(shí)，從需求出發(fā)，了解基本健康權(quán)利，同時(shí)明確維護(hù)健康應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，才能達(dá)到全社會(huì)參與［43］?！酢鯀⒖嘉墨I(xiàn)□□［1］孫建軍，何濤.基本公共服務(wù)均等化研究述評(píng)：基于政策分析的視角［J］.云南社會(huì)科學(xué)，2010(5):31—35,55.□□［2］余蘇珍，王力，王素珍，等.促動(dòng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的現(xiàn)實(shí)困境及對(duì)策［」］.中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2011,28(6):478—479.□□［3］樊立華，段孝建，于璽文，等.城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化存有問(wèn)題與政策設(shè)計(jì)［」］.中國(guó)公共衛(wèi)生管理，2011,27(3):225—227.□［4］朱曉麗，代濤，王芳，等.基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化實(shí)施過(guò)程中的主要問(wèn)題分析［」］.中國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志，2011,28(2):121-124.□□［5］李孟彬.基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化實(shí)施過(guò)程中的主要問(wèn)題分析［」］.中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2013,28(21):189-190.□□［6］劉寶，胡善聯(lián)，徐海霞，等.基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化指標(biāo)體系研究［」］.中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2009,2(6)：13-17.□□［7］于勇，陶立堅(jiān)，楊土保.基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的實(shí)證研究［」］.中南大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2015,40(4):421-427.□□［8］劉瓊蓮.論基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化及其判斷標(biāo)準(zhǔn)［J］.學(xué)習(xí)論壇，2009(9):54-57.□［9］趙紅，王小合，高建民，等.基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化研究綜述［」］.中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2010,27(11):780-783.［10］世界銀行.1993年世界發(fā)展報(bào)告［R］.北京：中國(guó)財(cái)政經(jīng)濟(jì)出版社，1993.［11］王羽.面向二十一世紀(jì)的初級(jí)衛(wèi)生保健：紀(jì)念《阿拉木圖宣言》發(fā)表二十周年［」］.中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，1999,13(1)：9-10.［12］鄭雙勝，王翔，余爽.福利經(jīng)濟(jì)學(xué)視域下基本公共服務(wù)均等化研究之辯［J］.改革與戰(zhàn)略，2012,28(3):172-174.［13］勵(lì)曉紅，郝超，呂軍，等.基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的內(nèi)涵及實(shí)現(xiàn)機(jī)制探討［」］.醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2013，26(6)：13—15.[14]馮顯威.促動(dòng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化政策分析[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)