呼吸系統(tǒng)癥狀

1咳嗽（cough）咳痰（expectoration）咯血（hemoptysis）呼吸困難（dyspnea）2

咳嗽（cough）

咳痰（expectoration）咳嗽cough雙刃劍防御：清除呼吸道分泌物及氣道內(nèi)異物危害：傳播疾病導(dǎo)致呼吸道出血誘發(fā)氣胸影響工作、休息3發(fā)生機制咳痰expectoration呼吸道炎癥→黏液分泌物增多毛細血管壁通透性增加、漿液滲出成分：滲出物(紅細胞、白細胞、巨噬細胞、纖維蛋白等)+黏液+吸入的塵埃+組織破壞物隨咳嗽動作排出病因呼吸道疾病胸膜疾病/損傷心血管疾病中樞神經(jīng)因素其他一些肺外疾病呼吸道疾病呼吸道的各個部位粘膜受到刺激

(鼻、咽、喉、氣管至小支氣管)感染、腫瘤、異物、化學(xué)刺激、過敏因素…咽喉炎、支氣管炎、支氣管擴張、肺癌、哮喘…胸膜疾病/損傷胸膜感受器受刺激氣胸、胸膜炎、胸膜腫瘤

胸腔穿刺心血管疾病左心衰竭→肺淤血/水腫→肺泡、支氣管內(nèi)滲出物↑→刺激肺泡、小支氣管粘膜上的感受器→咳嗽右心、體循環(huán)靜脈栓子脫落

→肺栓塞中樞神經(jīng)因素大腦皮層發(fā)出沖動→延髓咳嗽中樞生理性：隨意引起/抑制咳嗽反射病理性：腦炎、腦膜炎其他一些肺外疾病

胃食管反流病(gastroesophagealrefluxdisease,GERD)某些藥物（ACEI類）習(xí)慣性/心理性12問診要點咳嗽性質(zhì)咳嗽的時間、規(guī)律咳嗽的音色痰液的性質(zhì)和痰量伴隨癥狀年齡、性別個人史咳嗽性質(zhì)干性/刺激性咳嗽：無痰/痰量極少急/慢性咽喉炎、喉癌、急性支氣管炎早期、氣管受壓、支氣管異物/腫瘤、胸膜疾病…濕性咳嗽：伴有咳痰

慢性支氣管炎、肺炎、肺膿腫、支氣管擴張癥(bronchiectasis)…14咳嗽的病程急性：3周內(nèi)普通感冒、急性氣管炎…亞急性：3～8周感染后咳嗽最多見慢性：8周以上慢性呼吸道疾病咳嗽變異性哮喘(coughvariantasthma,CVA)上氣道咳嗽綜合征…咳嗽的規(guī)律突發(fā)性

吸入刺激性氣體/異物發(fā)作性

CVA、支氣管內(nèi)膜結(jié)核…夜間左心衰竭、肺結(jié)核、CVA、GERD…體位改變加重

支氣管擴張、肺膿腫、大量胸腔積液GERD、心功能不全引起的咳嗽臥位時加重17咳嗽音色---聲音的特點聲音嘶啞：

聲帶炎癥、腫瘤壓迫喉返神經(jīng)犬吠樣：連續(xù)陣發(fā)性劇咳，伴高調(diào)吸氣回聲

百日咳、會厭/喉部疾病、氣管受壓金屬音咳嗽：

縱隔腫瘤/肺癌直接壓迫氣管聲音低微、無力：

嚴重肺氣腫、聲帶麻痹、極度衰弱痰液的性質(zhì)和痰量粘液性、漿液性、膿性靜置分層：支氣管擴張、肺膿腫

泡沫漿液或漿液膿性壞死物質(zhì)氣味：惡臭痰→厭氧菌感染日痰量達數(shù)百毫升－肺泡癌

磚紅色痰－肺炎克雷白桿菌感染鐵銹色痰－肺炎鏈球菌感染黃綠色或翠綠色－綠膿桿菌感染粉紅色泡沫痰－肺水腫白色、粘稠、牽拉呈絲、

難以咳出－白色念珠菌感染伴隨癥狀發(fā)熱咯血消瘦胸痛杵狀指呼吸困難年齡、性別小兒嗆咳：異物吸入、支氣管淋巴結(jié)腫大青壯年：肺結(jié)核、支氣管擴張40歲以上、男性、吸煙：

肺癌、慢性支氣管炎、肺氣腫青年女性：支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管腺瘤個人史長期接觸有害粉塵者：塵肺教師服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）過敏史：支氣管哮喘、氣道高反應(yīng)

咯血（hemoptysis）24定義：喉及喉以下的呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口排出者。鑒別：1、口腔出血

2、牙齦出血

3、鼻、咽部出血

4、上消化道出血引起的嘔血咯血(hemoptysis)嘔血(haematemesis)病因支擴、肺結(jié)核、肺癌二尖瓣狹窄潰瘍病、肝硬化、急性胃粘膜病變、胃癌前驅(qū)癥狀喉癢、胸悶、咳嗽上腹不適、惡心、嘔吐出血方式咯出嘔出，可為噴射狀血色鮮紅 棕黑、暗紅、有時鮮紅混合物痰、泡沫食物殘渣、胃液酸堿度堿性 酸性黑便除非咽下，否則沒有有，可為柏油樣便出血后痰性狀常有血痰數(shù)日無痰 發(fā)病機制及病因肺臟95%的血循環(huán)來自肺動脈及其分支5%來自支氣管動脈，向氣道和支撐結(jié)構(gòu)供血一般出血多來自支氣管循環(huán)肺動脈出血量較小主要見于呼吸系統(tǒng)和心血管疾病協(xié)和呼吸病學(xué)（第2版）支氣管、肺部疾病心血管疾病支氣管、肺部疾病支氣管粘膜或毛細血管通透性增加粘膜下血管破裂支氣管擴張、肺癌、結(jié)核肺結(jié)核

浸潤型、空洞型、干酪樣肺炎機制：毛細血管通透性↑→血液滲出

→痰中帶血或小血塊侵蝕小血管使管壁破潰

→中等量咯血空洞壁肺動脈分支形成的小動脈瘤破裂，或繼發(fā)的結(jié)核性支擴形成的動靜脈瘺破裂

→大量咯血心血管疾病肺淤血→肺泡壁/支氣管內(nèi)膜毛細血管破裂，粘膜下支氣管靜脈曲張破裂二尖瓣狹窄、肺動脈高壓痰中帶血、粉紅色泡沫痰、暗紅色血痰

其他血液病血小板減少性紫癜、白血病、血友病…急性傳染病流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病風(fēng)濕性疾病結(jié)節(jié)性多動脈炎、Ｗegener肉芽腫子宮內(nèi)膜異位癥診斷要點確定性質(zhì)判斷咯血量年齡、個人史病程伴隨癥狀并發(fā)癥咯血量取決于原發(fā)疾病及病變性質(zhì)，不一定與疾病的嚴重程度一致小量<100ml／24小時中量100~500ml／24小時大量>500ml／24小時

或一次咯血100~500ml空洞性肺結(jié)核、支氣管擴張、慢性肺膿腫年齡、個人史青壯年：肺結(jié)核、支氣管擴張…40歲以上、長期大量吸煙：肺癌食生蟹等海鮮史：肺吸蟲病疫區(qū)接觸史：流行性出血熱、鉤端螺旋體病與月經(jīng)有關(guān)：子宮內(nèi)膜異位癥長期有害粉塵作業(yè)：塵肺伴隨癥狀發(fā)熱：肺結(jié)核、肺膿腫、肺炎…胸痛：肺炎、肺梗死、肺癌…咳嗽：肺癌、支原體肺炎…膿痰：肺膿腫、支氣管擴張…皮膚黏膜出血：血液系統(tǒng)疾病、流行性出血熱杵狀指：支氣管擴張、肺癌、肺膿腫…黃疸：鉤端螺旋體病...并發(fā)癥窒息…肺不張吸入性肺炎呼吸困難（dyspnea）定義“氣短”“氣不夠用”“胸部發(fā)悶”…主觀感受：感到空氣不足，呼吸費力可伴隨客觀表現(xiàn)：

呼吸運動費力張口呼吸、鼻翼扇動、端坐呼吸呼吸頻率、節(jié)律、深度異常病因、發(fā)病機制急性

兒童：呼吸道感染、異物…

成人：肺水腫、肺栓塞、哮喘、氣胸…慢性COPD、肺纖維化、胸腔積液…病因呼吸系統(tǒng)疾病心血管系統(tǒng)疾病其他氣道阻塞肺部疾病胸壁、胸廓、胸膜疾病呼吸肌功能障礙機制通氣、換氣功能障礙→缺氧、二氧化碳潴留分類吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難吸氣性呼吸困難吸氣顯著費力吸氣肌群極度用力，胸腔負壓增大→“三凹征”（threedepressionsign）可伴干咳、高調(diào)吸氣性喉鳴喉部、氣管、大支氣管狹窄及阻塞呼氣性呼吸困難呼氣費力、呼氣緩慢、呼氣時間延長常伴有呼氣期哮鳴音機制：肺泡彈性減弱、小支氣管痙攣或炎癥慢性阻塞性肺病(chronicobstructivepulmonarydisease,COPD)

支氣管哮喘（asthma）…混合性呼吸困難吸氣、呼氣均感費力呼吸頻率增快、幅度變淺可伴呼吸音異常（減弱或消失）肺或胸膜病變→呼吸面積減少→換氣功能障礙重癥肺炎、大面積肺栓塞、彌漫性肺間質(zhì)疾病、大量胸腔積液/氣胸、廣泛性胸膜增厚…病因呼吸系統(tǒng)疾病心血管系統(tǒng)疾病其他心源性呼吸困難各種原因所致左/右心衰竭左心衰竭導(dǎo)致的呼吸困難更為嚴重左心衰竭基礎(chǔ)心臟?。猴L(fēng)濕性心臟病、高血壓心臟病、

冠心病…混合性呼吸困難：活動加重、休息減輕臥位明顯、坐位或立位減輕

（端坐呼吸orthopnea）兩肺底或全肺出現(xiàn)濕羅音、隨體位變化應(yīng)用強心、利尿、擴張血管等治療好轉(zhuǎn)

夜間睡眠中突發(fā)胸悶、氣急，被迫坐起，驚恐不安

→夜間陣發(fā)性呼吸困難

(nocturnalparoxysmaldyspnea)端坐呼吸、面色發(fā)紺、大汗、咳粉紅色泡沫痰，兩肺底較多濕羅音、可有哮鳴音、心率加快、可有奔馬律

→心源性哮喘（cardiacasthma）支氣管哮喘心源性哮喘起病年齡青少年中老年病史哮喘發(fā)作史、過敏史、家族史高血壓、心臟病發(fā)病季節(jié)多有季節(jié)性不明顯誘因接觸過敏原、感冒、劇烈運動感染、勞累、過快輸液體征呼氣相延長，雙肺彌漫哮鳴音可聞及廣泛的哮鳴音，有時在雙肺底可聞及濕性啰音，心率增快，可能有奔馬律，心界擴大，心臟雜音緩解辦法解痙平喘藥物糖皮質(zhì)激素強心利尿擴血管藥物53右心衰竭機制：體循環(huán)淤血→右心房、上腔靜脈壓力↑→刺激壓力感受器→興奮呼吸中樞缺氧→酸性代謝產(chǎn)物↑→刺激呼吸中樞肝大、腹水、胸水→呼吸運動受限→肺交換面積↓慢性肺源性心臟病、某些先天性心臟病、大量心包積液…病因呼吸系統(tǒng)疾病心血管系統(tǒng)疾病其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病顱內(nèi)壓↑、腦供血↓→刺激呼吸中樞重癥顱腦疾患腦出血、腦炎、腦膜炎、腦膿腫、外傷…代謝性酸中毒血中酸性代謝產(chǎn)物↑→刺激頸動脈竇、主動脈體化學(xué)受體，直接興奮呼吸中樞基礎(chǔ)病因尿毒癥、糖尿病酮癥…出現(xiàn)深長而規(guī)則的呼吸，可伴鼾音---Kussmaul呼吸化學(xué)毒物導(dǎo)致機體缺氧CO中毒

CO與Hb結(jié)合形成碳氧血紅蛋白亞硝酸鹽、苯胺類中毒

Hb變?yōu)楦哞F血紅蛋白氰化物中毒抑制細胞色素氧化酶活性→影響細胞呼吸作用→組織缺氧血液系統(tǒng)病變病因重度貧血異常血紅蛋白，如高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥等大出血、休克機制紅細胞攜氧量減少，血氧含量降低表現(xiàn)：呼吸淺，心率快精神性呼吸困難由精神或心理因素導(dǎo)致的呼吸困難癔癥(hysteria)突然發(fā)生呼吸淺快，伴有嘆氣樣呼吸可出現(xiàn)手足搐搦（過度通氣→呼吸性堿中毒）嚴重