動(dòng)脈硬化幻燈課件

1、動(dòng)脈粥樣硬化譚紅玉 定義：動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈管壁增厚變硬、失去彈性和血管腔縮小。動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis）概述： 動(dòng)脈粥樣硬化是動(dòng)脈硬化中最常見(jiàn)類(lèi)型，也是嚴(yán)重危害人民健康的常見(jiàn)病，三大死因之首，發(fā)病呈逐年上升趨勢(shì)。動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis）發(fā) 病 機(jī) 制脂肪浸潤(rùn)學(xué)說(shuō)：LDL和VLDL特別是氧化修飾的LDL，經(jīng)損傷的內(nèi)皮細(xì)胞或內(nèi)皮細(xì)胞裂隙中膜，平滑肌細(xì)胞增殖、吞噬脂質(zhì)泡沫細(xì)胞，脂蛋白又降解而釋出各種脂質(zhì)，刺激纖維組織增生，共同構(gòu)成粥樣斑塊。血小板聚集和血栓形成學(xué)說(shuō)：粥樣斑塊實(shí)際上是機(jī)化了的血栓，并非真正的粥樣斑塊。內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說(shuō)：各種危險(xiǎn)因素?fù)p傷內(nèi)膜炎癥-

2、纖維增生性反應(yīng)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊纖維帽(平滑肌細(xì)胞和基質(zhì))脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞(修復(fù)型)中層平滑肌細(xì)胞(收縮型)外膜斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔外膜lipid core 脂核血栓不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊外膜泡沫細(xì)胞脂質(zhì)條紋中間階段損傷動(dòng)脈粥樣硬化纖維斑塊復(fù)合病變破裂 從十幾歲開(kāi)始 從30歲開(kāi)始 從40歲開(kāi)始 動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程 主要為脂肪積聚平滑肌細(xì)胞和膠原增生栓塞 出血 內(nèi)皮功能不全Modified from Pepine, CJ, Am J Card, 1998外膜lipid core脂核早期斑塊破裂的位置溶解中的血栓新平滑肌細(xì)胞的募集斑塊趨向穩(wěn)定外膜

3、 正常動(dòng)脈壁由內(nèi)膜、中膜和外膜三層構(gòu)成（圖示） 動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)相繼出現(xiàn)脂質(zhì)點(diǎn)和條紋、粥樣和纖維粥樣斑塊、復(fù)合病變3類(lèi)變化。美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)根據(jù)其病變發(fā)展過(guò)程將其細(xì)分為6型： 病理解剖和病理生理病理解剖和病理生理 I型 脂質(zhì)點(diǎn) II型 脂質(zhì)條紋 型 斑塊前期 型 粥樣斑塊 V型 纖維粥樣斑塊 VI型 復(fù)合病變 分期和分類(lèi) 按本病發(fā)展過(guò)程可分為 4 期 1. 無(wú)癥狀期或稱隱匿期 從較早的病理變化開(kāi)始 ,直到動(dòng)脈粥樣硬化已經(jīng)形成,但尚無(wú)器官或組織受累的臨床表現(xiàn)。2.缺血期 血管狹窄 產(chǎn)生器官缺血的癥狀。3.壞死期 血管內(nèi)血栓形成或管壁腔閉塞 產(chǎn)生器官組織壞死的癥狀。4.纖維化期 長(zhǎng)期缺血,器官組織纖維

4、化萎縮而引起癥狀。 分期和分類(lèi) 按受累動(dòng)脈部位的不同分主動(dòng)脈及其主要分支、冠狀動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、腦動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈和四肢動(dòng)脈粥樣硬化臨 床 表 現(xiàn)二、主動(dòng)脈粥樣硬化 主動(dòng)脈彈性降低的相關(guān)表現(xiàn)：如收縮期血壓升高、脈壓增寬 。X 線檢查可見(jiàn)主動(dòng)脈結(jié)向左上方凸出 ,有時(shí)可見(jiàn)片狀或弧狀鈣質(zhì)沉著陰影。 最主要的后果是形成主動(dòng)脈瘤 , 以發(fā)生在腎動(dòng)脈開(kāi)口以下的腹主動(dòng)脈處為最多見(jiàn) ,其次在主動(dòng)脈弓和降主動(dòng)脈。 腹主動(dòng)脈瘤 腹部有搏動(dòng)性腫塊 腹壁上相應(yīng)部位可聽(tīng)到雜音 股動(dòng)脈搏動(dòng)可減弱。 臨 床 表 現(xiàn)四、腦動(dòng)脈粥樣硬化臨 床 表 現(xiàn)腦缺血 引起眩暈、頭痛和暈厥等癥狀 腦動(dòng)脈血栓形成或栓塞 引起腦血管意外(

5、缺血性腦卒中) 頭痛、眩暈、嘔吐、意識(shí)喪失、 肢體癱瘓、偏盲或失語(yǔ)等表現(xiàn)腦萎縮 引起癡呆 , 有精神變態(tài)、行動(dòng)失常、 智力和記憶力減退以至性格完全變態(tài)等。臨 床 表 現(xiàn)五、腎動(dòng)脈粥樣硬化可引起頑固性高血壓。 發(fā)生腎動(dòng)脈血栓形成 , 可引起腎區(qū)疼痛、尿閉和發(fā)熱等。長(zhǎng)期腎臟缺血可致腎萎縮并發(fā)展為腎衰竭。 六、腸系膜動(dòng)脈粥樣硬化臨 床 表 現(xiàn) 可能引起消化不良、腸道張力減低、便秘和腹痛等癥狀。 血栓形成時(shí) , 有劇烈腹痛、腹脹和發(fā)熱。腸壁壞死時(shí) , 可引起便血、麻痹性腸梗阻和休克等癥狀。實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查 本病尚缺乏敏感而又特異性的早期實(shí)驗(yàn)室診斷方法。 脂質(zhì)代謝異常動(dòng)脈造影 多普勒超聲檢查 電子計(jì)算

6、機(jī)斷層顯像( CT) 或磁共振顯像放射性核素心臟檢查、超聲心動(dòng)圖檢查、心電圖 檢查和它們的負(fù)荷試驗(yàn) 血管內(nèi)超聲顯像和血管鏡檢查 診 斷 和 鑒 別 診 斷 本病發(fā)展到相當(dāng)程度,尤其是有器官明顯病變時(shí)，診斷并不困難,但早期診斷很不容易。 年長(zhǎng)患者如檢查發(fā)現(xiàn)血脂異常，動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)血管狹窄性病變 ,應(yīng)首先考慮診斷本病。 診 斷 和 鑒 別 診 斷 主動(dòng)脈粥樣硬化引起的主動(dòng)脈變化和主動(dòng)脈瘤，需與梅毒性主動(dòng)脈炎和主動(dòng)脈瘤以及縱隔腫瘤相鑒別； 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起的心絞痛和心肌梗死需與冠狀動(dòng)脈其他病變所引起者相鑒別； 心肌纖維化需與其他心臟病特別是原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病相鑒別； 腦動(dòng)脈粥樣硬化所引起的腦血管意

7、外 , 需與其他原因引起的腦血管意外相鑒別； 腎動(dòng)脈粥樣硬化所引起的高血壓，需與其他原因的高血壓相鑒別； 腎動(dòng)脈血栓形成需與腎結(jié)石相鑒別； 四肢動(dòng)脈粥樣硬化所產(chǎn)生的癥狀需與其他病因的動(dòng)脈病變所引起者鑒別。 診 斷 和 鑒 別 診 斷預(yù) 后 預(yù)后隨病變部位、程度、血管狹窄發(fā)展速度、受累器官受損情況和有無(wú)并發(fā)癥而不同。 病變涉及心、腦、腎等重要臟器動(dòng)脈預(yù)后不良。 防 治 首先應(yīng)積極預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生。如已發(fā)生,應(yīng)積極治療,防止病變發(fā)展并爭(zhēng)取逆轉(zhuǎn)。已發(fā)生并發(fā)癥者,及時(shí)治療,防止其惡化,延長(zhǎng)患者壽命。 防 治 一、一般防治措施(一)主動(dòng)配合治療 已有客觀根據(jù)證明：經(jīng)過(guò)合理防治可以延緩和阻止病變進(jìn)展

8、，甚至可使之逆轉(zhuǎn)消退，患者可維持一定的生活和工作能力。此外，病變本身又可以促使動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)的形成，使病情得到改善。因此說(shuō)服患者耐心接受長(zhǎng)期的防治措施至關(guān)重要。 (二)合理的膳食1.控制膳食總熱量。2.低鹽 低脂膳食，并限制酒和蔗糖及含糖食物的攝入。3.年過(guò) 40 歲者即使血脂無(wú)異常,也應(yīng)避免經(jīng)常食用過(guò)多的動(dòng)物性脂肪和含膽固醇較高的食物。4.已確診有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化者,嚴(yán)禁暴飲暴食合并有高血壓或心力衰竭者,應(yīng)同時(shí)限制食鹽。防 治(三)適當(dāng)?shù)捏w力勞動(dòng)和體育活動(dòng)(四)合理安排工作和生活(五)提倡不吸煙 ,不飲烈性酒 (六)積極治療與本病有關(guān)的一些疾病包括高血 壓、糖尿病、高脂血癥、肥胖癥等。防 治防

9、 治 本病的預(yù)防措施應(yīng)從兒童期開(kāi)始 , 即兒童也不宜進(jìn)食高膽固醇、高動(dòng)物性脂肪的飲食 ,防止發(fā)胖。 防 治 二、藥物治療(一)擴(kuò)張血管藥物 解除血管運(yùn)動(dòng)障礙，可用血管擴(kuò)張劑 (硝酸甘油 硝普鈉 硝酸異山梨酯)。(二)調(diào)整血脂藥物(血脂異常講)防 治(三)抗血小板藥物 抗血小板粘附和聚集的藥物，可防止血栓形成，可能有助于防止血管阻塞性病變病情發(fā)展，用于預(yù)防冠狀動(dòng)脈和腦動(dòng)脈血栓栓塞。可選用：環(huán)氧化酶抑制劑 阿司匹林O.05O.3g，1 次/日。抑制TXA2的生成。防 治(三)抗血小板藥物 血小板ADP受體拮抗劑 噻氯匹定(ticlopidine)250mg, 12 次/日 氯吡格雷(clopido

10、grel)75mg/日 主要拮抗由ADP誘發(fā)的血小板聚集 , 并抑制血小板之間纖維蛋白原橋的形成。噻氯匹定有中性粒細(xì)胞和血小板減少等副作用 ,應(yīng)注意監(jiān)測(cè)。 (三)抗血小板藥物 血小板糖蛋白b/a受體拮抗劑 阻斷纖維蛋白原與b/a受體的結(jié)合而使血 小板聚集受抑制， 靜脈注射制劑有 阿昔單抗（abciximab） 0.25mg/kg,靜脈滴 注 10g/kgh 共1224小時(shí) 埃替巴膚(eptifibatide) 替若非班 ( tirofiban)防 治(三)抗血小板藥物血小板糖蛋白Ib受體拮抗劑聯(lián)合的TXA2 合成酶抑制劑等防 治防 治(四) 溶血栓和抗凝藥物 對(duì)動(dòng)脈內(nèi)形成血栓導(dǎo)致管腔狹窄或阻塞

11、者 ,可用溶解血栓制劑 。溶栓藥物(thrombolytics)應(yīng)該稱為纖溶藥物(fibrinolytics)更為確切，因?yàn)樗羞@些藥物都是纖溶酶原激活劑，進(jìn)入體內(nèi)激活纖溶酶原形成纖溶酶，使纖維蛋白降解，溶解已形成的纖維蛋白血栓，同時(shí)不同程度的降解纖維蛋白原。纖溶藥物不能溶解血小板血栓，甚至還激活血小板。防 治纖溶藥物按照纖維蛋白選擇性可大致分為以下幾類(lèi)：第一代纖溶藥物 不具有纖維蛋白選擇性，對(duì)血漿中纖維蛋白原作用明顯，可致全身纖溶狀態(tài)，尿激酶 、鏈激酶。第二代纖溶藥物 具有纖維蛋白選擇特性，主要溶解已形成的纖維蛋白血栓，而對(duì)血漿中纖維蛋白原的降解作用較弱，組織型纖溶酶原激活劑（tPA）。第三代纖溶藥物 主要特點(diǎn)是半衰期延長(zhǎng)，血漿清除減慢，更適合靜脈推注給藥。防 治 抗凝（栓）藥物間接凝血酶抑制劑 主要是通過(guò)激活抗凝血酶III發(fā)揮抗凝作用，普通肝素、低分子肝素； 直接凝血酶抑制劑 直接抑制凝血酶的活性，重組水蛭素及其衍生物；維生素依賴性抗凝劑 抑制肝臟合成的凝血因子II、VII、 IX、X 的活化，主要有香豆素類(lèi)，華法林。凝血酶生成抑制劑凝血酶受體拮抗劑重組內(nèi)源性抗凝劑三、介入和外科手術(shù)治療 包括對(duì)狹窄或閉塞的血管,特別是冠狀動(dòng)脈