鼻內(nèi)鏡圖像中咽鼓管區(qū)域的系統(tǒng)解剖,人體解剖學論文

鼻內(nèi)鏡圖像中咽鼓管區(qū)域的系統(tǒng)解剖,人體解剖學論文摘要：目的討論鼻內(nèi)鏡下咽鼓管區(qū)的解剖構造特點，為經(jīng)鼻內(nèi)鏡下咽鼓管區(qū)域手術提供解剖學基礎。方式方法選取成人枯燥顱骨標本30例，對頭頸部標本進行大體解剖，以正中矢狀位為基點鋸開，采用不同度數(shù)(0、30、60)鼻內(nèi)鏡分別觀察咽鼓管區(qū)構造，以游標卡尺(精到準確度0.02mm)、量角器、彎角規(guī)等分別對咽鼓管咽口、咽鼓管鼓室口、咽鼓管峽部及咽鼓管各段的相關數(shù)據(jù)進行測量，并進行統(tǒng)計學分析。結果通過系統(tǒng)測定成人枯燥顱骨標本咽鼓管區(qū)域構造，分析相關參數(shù)，發(fā)現(xiàn)各標本大體解剖構造基本一致，咽鼓管及鼓室相連組成棒槌樣構造，咽鼓管咽口開口于鼻咽側壁，咽鼓管區(qū)與顳下窩及咽旁間隙相毗鄰，位置較深，咽鼓管區(qū)具有復雜的三維空間構造，鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻丘途徑額竇開放手術可充分暴露咽鼓管區(qū)，不同度數(shù)鼻內(nèi)鏡下鼻咽構造鏡像存在差異，視野范圍不同。結論準確分辨體認咽鼓管區(qū)及毗鄰構造的解剖關系，獲得相關解剖學參數(shù)，有助于為臨床手術提供解剖學基礎，提高手術的徹底性，避免發(fā)生嚴重的手術并發(fā)癥。本文關鍵詞語：鼻內(nèi)鏡;咽鼓管區(qū);咽鼓管長度;咽鼓管咽口;解剖;Abstract：ObjectiveToobservetheanatomicalstructureofeustachiantubeundernasalendoscopy,andtoprovideanatomicalbasisforthestructuralanalysisofeustachiantubeundernasalendoscopy.MethodsAtotalof30dryskullspecimensfromChineseadultsweredissectedingeneral.Theheadandneckspecimensweresawnatthemid-sagittalposition.Thestructuresofeustachiantubeareawereobservedwithdifferentdegrees(0,30and60degrees)ofnasalendoscopy.Theeustachiantubeorifice,tympanicopeningofauditorytube,eustachianisthmusandeustachiantubesegmentsweremeasuredwithverinecalipers(accurateto0.02mm),goniometerandbendinganglegauge,respectively.Lengthwasdissectedandrelateddataweremeasuredandanalyzedstatistically.ResultsBasedonthesystematicdeterminationoftheregionalstructureofeustachiantubeinChineseadultdryskullspecimensandtheanalysisofrelevantparameters,itwasfoundthatthegeneralanatomicalstructureofeachspecimenwerebasicallythesame.Theeustachiantubeandtympanicchamberwereconnectedtoformarod-mallet-likestructure.Theeustachiantubewasopenedtothelateralwallofthenasopharynx.Theeustachiantubeareawasadjacenttotheinfratemporalfossaandtheparapharyngealspace.Eustachianductareahadcomplexthree-dimensionalspacestructure.Openfrontalsinussurgeryvianasalcolliculusundernasalendoscopecouldfullyexposethescopeofeustachianductarea.Thereweredifferencesinnasopharyngealstructureimagesunderdifferentdegreesofnasalendoscope,andthefieldofvisionwasdifferent.ConclusionAccurateidentificationoftheanatomicalrelationshipbetweentheeustachiantubeareaanditsadjacentstructures,andacquisitionofrelevantanatomicalparameterscanprovideanatomicalbasisforclinicaloperation,andhelptoimprovethethoroughnessofoperationandavoidseriouscomplications.Keyword：nasalendoscopy;eustachiantubearea;lengthofeustachiantube;eustachiantubeorifice;anatomy;咽鼓管區(qū)是鼻咽側壁上的重要構造，當代解剖學表示清楚，咽鼓管區(qū)構造復雜，位置較深，諸多神經(jīng)與血管在這里區(qū)域聚集，解剖難度大[1,2]。咽鼓管作為連通中耳與鼻咽部的重要通道，發(fā)揮廓清中耳異物、保衛(wèi)中耳及調(diào)節(jié)中耳壓力等作用，同時也是鼻咽癌的好發(fā)部位之一[3,4]。咽鼓管區(qū)的功能異?？蓪е轮卸膊〉陌l(fā)生，并與鼻咽部疾病的發(fā)生、發(fā)展及預后具有重要關聯(lián)[5]。但咽鼓管區(qū)域解剖構造狹小復雜，位置隱匿，對其生理功能了解尚不完全[6]。近百年來，五官科專家們試圖采用各類手段來探明咽鼓管功能障礙的問題，但當前尚缺乏關于咽鼓管區(qū)域的系統(tǒng)解剖學研究[7]。因而，本研究對咽鼓管區(qū)域進行系統(tǒng)的解剖，通過探明相關構造、測定相關參數(shù)、對咽鼓管及其毗鄰構造進行解剖學觀測，為該區(qū)域相關手術提供參考。1、材料與方式方法1.1、材料根據(jù)實驗需求，由本校解剖學教研室提供成人枯燥顱骨標本30例，不分性別，內(nèi)部清楚明晰，無構造損壞，無外傷或手術改變，無鼻及鼻竇畸形，咽鼓管區(qū)構造均完好。將枯燥顱骨標本進行統(tǒng)一編號，按編號順序依次進行測定。使用工具包括:游標卡尺(精到準確度0.02mm)、骨骼量角器、彎角規(guī)、鼻內(nèi)鏡。1.2、解剖方式方法將標本固定于操作臺，使用0.9%NaCl溶液1000mL沖洗雙側鼻腔3次，確保雙側鼻腔通暢，分別采用不同度數(shù)(0、30、60)鼻內(nèi)鏡觀察。上平耳廓上緣鋸去顳鱗，后以乳突后緣和枕髁的連線鋸去顳骨后部，前以耳屏前方與顳骨巖部尖端為連線，鋸取帶有耳廓和咽鼓管的顳骨材料。將以上獲取的材料置入10%HCl溶液中浸泡10d后進行脫鈣。在這里經(jīng)過中，不斷觀察，若效果不好，再次置入10%HCl溶液中進行脫鈣，直至效果滿意。脫鈣后，將材料放入流水沖洗2d。切除部分鼻中隔后部，使咽隱窩、咽鼓管咽口下鼻甲、咽鼓管圓枕等解剖標志充分暴露(圖1)。開鼓竇及上鼓室，鼻內(nèi)鏡經(jīng)乳突上鼓室觀測咽鼓管區(qū)域與齒突、面神經(jīng)管以及上鼓室的解剖關系，明確咽鼓管區(qū)域內(nèi)壁與面神經(jīng)管的解剖關系，巖淺大神經(jīng)裂孔與咽鼓管區(qū)域前界的解剖關系，咽鼓管區(qū)域與咽鼓管骨部和上鼓室的解剖關系以及咽鼓管區(qū)域解剖標志;打開咽鼓管骨部頂壁，觀察鼓蓋嵴、骨部外壁、肌咽鼓管隔三者的解剖關系。經(jīng)過上述步驟，取60側與正中矢狀面垂直，對咽鼓管做縱行切開。取60側對峽部橫切。用游標卡尺和量角器分別測量咽鼓管鼓室口中心至峽部鼓室端距離，咽鼓管咽口中心至峽部咽口端距離，咽鼓管峽部的長度以及咽鼓管鼓室口中心、峽部中心、咽鼓管咽口中心三者所成夾角;測量咽鼓管鼓室口、峽部、咽鼓管咽口的縱徑和橫徑。圖1鼻咽部解剖構造示意圖a:側面;b:冠狀面1.3、統(tǒng)計學分析所有數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行分析，所得結果以均數(shù)標準差表示。首先進行正態(tài)性2檢驗和方差分析，若符合正態(tài)分布和方差齊性，則采用單因素方差分析;若方差不齊性，則進行非參數(shù)秩和檢驗。P0.05為差異有統(tǒng)計學意義。2、結果各標本大體解剖構造基本一致，咽鼓管及鼓室相連組成棒槌樣構造，咽鼓管咽口開口于鼻咽側壁，咽鼓管區(qū)與顳下窩及咽旁間隙相毗鄰，位置較深，咽鼓管區(qū)具有復雜的三維空間構造。鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻丘途徑額竇開放手術可充分暴露咽鼓管區(qū)范圍，不同度數(shù)鼻內(nèi)鏡下鼻咽構造鏡像存在差異，視野范圍不同。各標本左側及右側咽鼓管峽部長、峽部咽口端與咽鼓管咽口中心距離、咽鼓管咽口縱橫徑、峽部縱橫徑、咽鼓管鼓室口縱徑長、咽鼓管鼓室口橫徑長、咽鼓管鼓室口中心至峽部鼓室端長、鼓室口中心、峽部中點及咽鼓管咽口中心夾角、骨質最薄處的厚度等解剖學參數(shù)比擬差異均無統(tǒng)計學意義(P0.05)，見表1。表1鼻咽部咽鼓管區(qū)解剖構造參數(shù)測定結果3、討論咽鼓管區(qū)域位于顱底深部，由鼓室前壁向前內(nèi)下連通鼻咽部，長度為30～40mm，主要由骨部、軟骨部和結合部組成，咽鼓管區(qū)與顳下窩及咽旁間隙相毗鄰，位置較深，構造復雜，有較多重要血管和神經(jīng)穿行此區(qū)，具有重要的生理學功能[7]。咽鼓管及其肌肉周圍由纖維結締組織包裹，共同構成咽腔的外側壁[8]。黏膜下筋膜位于咽鼓管軟骨部和腭帆提肌的內(nèi)側、咽隱窩的外側，向后外走行達咽隱窩頂端處轉折向內(nèi)側，而后走行于鼻咽黏膜的后方[9]。咽鼓管區(qū)域是鼻咽部疾病的好發(fā)部位，病變常侵犯鄰近區(qū)域，易導致區(qū)域性病變及感染，對該區(qū)域進行系統(tǒng)的解剖及具體觀測，并用游標卡尺及骨骼量角器等工具測定相關參數(shù)，對于早期診斷鼻咽部病變及減少并發(fā)癥具有重要意義[10]。咽鼓管咽口距離下鼻甲后方約10mm，鼻部局部的炎癥、水腫及手術壓迫易造成咽鼓管咽口閉鎖，部分切除中鼻甲者術后術腔分泌物易流向鼻咽部進入咽口，影響咽鼓管的正常通氣功能。研究表示清楚，鼻咽部咽鼓管區(qū)域功能障礙是誘發(fā)中耳炎的首要因素，咽鼓管區(qū)域的防御功能已得到了臨床醫(yī)生的廣泛認同[11]。咽鼓管的功能不僅與解剖構造相關，還同管腔黏膜所特有的組織學特性密不可分[12]。組織學研究表示清楚，咽鼓管區(qū)具有與鼻黏膜類似的病理生理和免疫學特征[13]。鼻咽部被病毒、細菌等病原體侵犯時，咽鼓管區(qū)可分泌黏液糖蛋白、溶菌酶和免疫球蛋白等多種抗菌活性物質，聯(lián)同纖毛細胞，構成咽鼓管的黏液纖毛去除系統(tǒng)，將入侵的病原微生物及鼓室內(nèi)代謝產(chǎn)物排向鼻咽部[14]。當前，國外關于咽鼓管區(qū)域的系統(tǒng)解剖學研究已有報道，對于咽鼓管峽部、峽部咽口端與咽鼓管咽口中心距離、咽鼓管咽口縱橫徑等參數(shù)均有明確界定[15]，但上述參數(shù)能否存在種族差異，以及這些差異對于手術及診斷的影響，尚無文獻報道。因而，對我們國家成人枯燥顱骨標本咽鼓管構造區(qū)域特點的系統(tǒng)解剖學研究有助于臨床手術的施行，對于咽鼓管區(qū)域的病理發(fā)生機制的探究也具有重要意義[16]。有研究對30例耳橫斷面的追蹤觀察發(fā)現(xiàn)，咽鼓管咽口前后枕黏膜間隙的寬度為1.43～8.51mm，個體差異較大，表示清楚咽鼓管咽口的形態(tài)和大小有一定的變異，而且咽口的形態(tài)影響著咽鼓管的功能[17]。咽鼓管連于鼻咽部和鼓室之間，咽鼓管位于鼻咽部的開口為咽口，位于鼓室的開口為鼓室口。成人咽鼓管的鼓室口約高于咽口20～25mm，采用鼻內(nèi)鏡行咽鼓管置管術，導管插入3～4cm時可有落空感，表示清楚導管已通過咽鼓管峽部，再插入1cm左右可到達鼓室[18]。咽鼓管鼓室口、峽部、成長經(jīng)過中咽鼓管長度變化的差異等均可能對咽鼓管功能有一定影響。咽鼓管長度隨年齡增長逐步增長，6個月嬰兒咽鼓管平均長度為22mm,18歲成人平均長度是35mm，骨部與軟骨部夾角從180下降至140[19]。兒童咽鼓管較成人咽鼓管短而粗，由于這一特點，兒童咽鼓管更易病變造成中耳炎。咽鼓管的相關解剖學參數(shù)測定對導管口徑的選擇至關重要，導管過粗易壓迫咽鼓管黏膜，導致出血及黏膜破損，導管過細易導致引流及注藥不暢。研究表示清楚，導管口徑在1～2mm時能夠順利進行咽鼓管置管術，且不損傷黏膜及軟骨組織[20]。當前，傳統(tǒng)的咽鼓管置管術多依靠操作者的手術經(jīng)歷體驗和手部觸感，具有較大的主觀性[21]。當前多采用的是硬膜外麻醉用導管，其組織相容性好，刺激性小，留置后黏膜反響輕[22]。明確鼻咽部咽鼓管構造參數(shù)和選擇適宜粗細的導管是手術獲得療效的關鍵。本研究通過對成人枯燥顱骨標本咽鼓管區(qū)域構造進行系統(tǒng)的解剖學測定，分析相關參數(shù)，發(fā)現(xiàn)各標本大體解剖構造基本一致，咽鼓管構造測量數(shù)據(jù)與國外文獻報道有一定差異，如鼓管峽部長度及峽部咽口端與咽鼓管咽口中心長度均較外國文獻報道短，而咽鼓管咽口中心三者所成夾角較大，表示清楚不同種族間咽鼓管區(qū)域構造特征有一定差異不同[23]。本研究對成人枯燥顱骨標本咽鼓管區(qū)域構造進行準確系統(tǒng)的測定，分析了相關參數(shù)，有利于準確分辨體認咽鼓管區(qū)及毗鄰構造的解剖關系，對于提高手術的徹底性及避免嚴重手術并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義。以下為參考文獻[1]王薇，孫學威，孫娟．不同咽鼓管功能評價方式方法與手術探查吻合度的臨床研究[J]．局解手術學雜志，2021,27(3):191-195.doi:10.11659/jjssx.11E017045.[2]許鳳山，劉忠鈺，王榮華，等．鼻內(nèi)鏡下咽鼓管置管治療分泌性中耳炎[J]．中國耳鼻咽喉頭頸外科，2007,14(18):458-459.doi:10.16066/j.1672-7002.2007.08.015.[3]KapadiaM,TarabichiM,NajmiM,etal.Safetyofcarotidcanalduringtranstympanicdilatationoftheeustachiantube:acadaverpilotstudy[J].IndianJOtolaryngolHeadNeckSurg,2021,70(2):211-217.doi:10.1007/s12070-017-1063-z.[4]楊樂，龔平桂，鄭明奮，等．咽鼓管及咽鼓管功能障礙相關疾病的發(fā)生與治療[J]．臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2021,30(12):1001-1005.doi:10.13201/j.issn.1001-1781.2021.12.021.[5]SanuSE,DivakaranS,VijayakumarS,etal.Dynamicslowmotionvideoendoscopyasanadjuncttoimpedanceaudiometryintheassessmentofeustachiantubefunction[J].IntArchOtorhinolaryngol,2021,22(2):141-145.doi:10.1055/s[6]付玉．兒童咽鼓管解剖構造特點以及其與分泌性中耳炎的關系研究[J]．數(shù)理醫(yī)藥學雜志，2021,30(1):50-51.doi:10.3969/j.issn.1004-4337.2021.01.023.[7]FishmanJ,YoungsR,FisherE,etal.Adenoidcysticcarcinoma,dynamiceustachiantubeimagingandatouchofmagic[J].JLaryngolOtol,2021,130(12):1075-1076.doi:10.1017/S0022215116009701.[8]秦歡，楊軍．咽鼓管功能不良的病因、診斷及治療進展[J]．中華耳科學雜志，2021,14(5):572-576.doi:10.3969/j.issn.1672-2922.2021.05.003.[9]SreenathSB,RecinosPF,McClurgSW,etal.Theendoscopicendonasalapproachtothehypoglossalcanal:theroleoftheeustachiantubeasalandmarkfordissection[J].JAMAOtolaryngolHeadNeckSurg,2021,141(10):927-933.doi:10.1001/jamaoto.2021.1749.[10]張紹興，馬芙蓉，鄔海博，等．顳骨解剖變異在慢性化膿性中耳炎發(fā)病機制中的意義[J]．中國耳鼻咽喉頭頸外科，2020,19(4):182-185.doi:10.16066/j.1672-7002.2020.04.007.[11]霍雅婷，陳舒華，張華宋，等．鼻內(nèi)鏡、耳內(nèi)鏡和聲阻抗對咽鼓管功能的綜合評估[J]．臨床和實驗醫(yī)學雜志，2022,18(4):430-434.doi:10.3969/j.issn.1671-4695.2022.04.027.[12]PezzoliM,LofaroD,OlivaA,etal.Effectsofsmokingoneustachiantubeandhearing[J].IntTinnitusJ,2021,21(2):98-103.doi:10.5935/0946-5448.20210019.[13]SchmittD,AkkariM,MuraT,etal.Medium-termassessmentofeustachiantubefunctionafterballoondilation[J].EurAnnOtorhinolaryngolHeadNeckDis,2021,135(2):105-110.doi:10.1016/j.anorl.2021.09.008.[14]李曉，王啟榮，劉樹偉，等．咽鼓管薄層斷層解剖及臨床應用[J]．山東大學學報(醫(yī)學版)，2018,48(10):101-104.[15]SyedAZ,HawkinsA,AlluriLS,etal.Rarefindingofeustachiantubecalcificationswithcone-beamcomputedtomography[J].ImagingSciDent,2021,47(4):275-279./10.5624/isd.2075.[16]SatmisMC,vanderTornM.Balloondilatationoftheeustachiantubeinadultpatientswithchronicdilatorytubedysfunction:aretrospectivecohortstudy[J].EurArchOtorhinolaryngol,2021,275(2):395-400.doi:10.1007/s00405-017-4857-4.[17]KomuneN,MatsuoS,MikiK,etal.Surgicalanatomyoftheeustachiantubeforendoscopictransnasalskullbasesurgery:acadavericandradiologicstudy[J].WorldNeurosurg,2021,112:e172-e181.doi:10.1016/j.wneu.2021.01.003.[18]VarsakYK,SantaMariaPL.Mousemodelofexperimentaleustachiantubeocclusion:asur