高血壓病血壓變異性的中醫(yī)理論探討,中醫(yī)內(nèi)科學(xué)論文

高血壓病血壓變異性的中醫(yī)理論探討,中醫(yī)內(nèi)科學(xué)論文內(nèi)容摘要：高血壓是心腦血管疾病重要的危險(xiǎn)因素，嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量及預(yù)期壽命。通過(guò)對(duì)患者的血壓進(jìn)行綜合評(píng)估，對(duì)個(gè)體化的治療方案有著重要意義。華而不實(shí)，血壓變異性不僅能夠全面評(píng)估血壓情況，且與靶器官損害有著嚴(yán)密的相關(guān)性，成為近年來(lái)防治高血壓的重要研究熱門(mén)。查閱中醫(yī)相關(guān)古籍，發(fā)現(xiàn)血壓變異性與陰陽(yáng)學(xué)講、開(kāi)闔樞理論及子午流注理論等具有相關(guān)性。本文旨在討論中醫(yī)傳統(tǒng)理論對(duì)血壓變異性的認(rèn)識(shí)，進(jìn)而為中醫(yī)藥在維持患者血壓正常節(jié)律和更好地防治高血壓方面提供更多的研究思路。本文關(guān)鍵詞語(yǔ)：血壓變異性；陰陽(yáng)學(xué)講；子午流注；開(kāi)闔樞；中醫(yī)證候；Abstract：Hypertensionisanimportantriskfactorforcardiovascularandcerebrovasculardiseases,whichseriouslyaffectsthequalityoflifeandlifeexpectancyofpatients.Throughthecomprehensiveevaluationofpatientsbloodpressure,itisofgreatsignificancetotheinpidualizedtreatmentplan.Amongthem,bloodpressurevariabilitycannotonlycomprehensivelyevaluatebloodpressure,butalsohasamoreimportantcorrelationwithtargetorgandamage.Ithasbecomeanimportantresearchhotspotinthepreventionandtreatmentofhypertensioninrecentyears.ReferringtotherelevantancientbooksoftraditionalChinesemedicine,itisfoundthatbloodpressurevariabilityisrelatedtothetheoryofyinandYang,thetheoryofopeningandclosingpivotandthetheoryofmidnight-noonebb-flow.ThispaperaimstoexploretheunderstandingoftraditionalChinesemedicinetheoryonbloodpressurevariability,soastoprovidemoreresearchideasfortraditionalChinesemedicineinimprovingpatientsbloodpressurevariabilityandbetterpreventingandtreatinghypertension.Keyword：Bloodpressurevariability;YinYangTheory;Midnight-noonebb-flow;Theoryofopening-closing-pivoting；TCMsyndrome;高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈血壓升高為主要特征的疾病。據(jù)中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告顯示，我們國(guó)家當(dāng)前高血壓患者高達(dá)2.45億人，是影響居民健康和社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的重要因素。通過(guò)對(duì)高血壓患者進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)其血壓在一日內(nèi)具有按固定規(guī)律波動(dòng)的特性，即血壓變異性。生理性血壓波動(dòng)呈現(xiàn)出雙峰一谷，晝高夜低的形態(tài)，稱(chēng)之為杓型血壓。而當(dāng)血容量增加、動(dòng)脈彈性減低以及神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)失常時(shí)便失去其正常節(jié)律，引發(fā)病理性血壓變異，表現(xiàn)為非杓型血壓、反杓型血壓、超杓型血壓和晨峰血壓[1]。大量的臨床研究表示清楚病理性血壓變異對(duì)患者心、腦、腎等靶器官損害更為嚴(yán)重。因而保持血壓正常節(jié)律、預(yù)防血壓劇烈波動(dòng)、控制血壓總體水平，是預(yù)防及延緩高血壓并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展的重要措施。根據(jù)高血壓病的臨床表現(xiàn)，在中醫(yī)學(xué)中可將其歸屬于眩暈、頭痛的范疇。歷代醫(yī)家對(duì)本病作了大量的闡述，如孫思邈在(千金方〕中有言：肝火厥逆，上亢頭痛肝厥頭痛必多眩暈。朱丹溪?jiǎng)t以為痰濕是其主要病因，提出了無(wú)痰不作眩理論?？偨Y(jié)古代醫(yī)家和當(dāng)代學(xué)者的觀點(diǎn)，大多數(shù)以為高血壓病病位在髓竅，以腎陰虛為本，肝陽(yáng)亢為標(biāo)，病變主要牽涉肝脾腎三臟。而他們對(duì)高血壓病的治療也大抵從滋補(bǔ)肝腎，平肝潛陽(yáng)等思路出發(fā)，鮮有學(xué)者從對(duì)應(yīng)時(shí)段的異常異常感覺(jué)和狀態(tài)和體征進(jìn)行針對(duì)性的中醫(yī)診治。本文旨在討論中醫(yī)對(duì)血壓變異性的認(rèn)識(shí)以及不同類(lèi)型高血壓的發(fā)病機(jī)理，進(jìn)而為中醫(yī)藥防治高血壓提供新的思路及突破口。1杓型血壓正常人血壓在凌晨2:00-3:00處于最低谷，之后逐步上升，晨起后急驟升高，在8:00-9:00到達(dá)〕有言血不獨(dú)生，賴(lài)以氣生。中國(guó)古代醫(yī)學(xué)以為氣能生血，主要具體表現(xiàn)出在兩個(gè)方面：其一，水谷之精氣所化生的營(yíng)氣及津液是血液生成的原物質(zhì)，(讀醫(yī)隨筆〕有云夫生血之氣，營(yíng)氣也，營(yíng)盛則血盛，營(yíng)衰則血衰。其二，肝脾等臟生血功能離不開(kāi)氣的氣化與推動(dòng)作用。氣屬陽(yáng)，人體之氣隨著天地陽(yáng)氣和本身陽(yáng)氣的變化呈現(xiàn)出晝行夜伏的盛衰變化，進(jìn)而導(dǎo)致脈管內(nèi)的血液盈虧變化和心臟行血?jiǎng)恿Φ淖兓?，致血壓呈現(xiàn)晝高夜低的形式。1.3杓型血壓從經(jīng)絡(luò)開(kāi)闔樞論開(kāi)闔樞之名最早見(jiàn)于(素問(wèn)陰陽(yáng)離合論〕：三陽(yáng)之離合也，太陽(yáng)為開(kāi)，陽(yáng)明為闔，少陽(yáng)為樞三陰之離合也，太陰為開(kāi)，厥陰為闔，少陰為樞。簡(jiǎn)言之，開(kāi)闔樞即指門(mén)栓、門(mén)板、門(mén)軸，就是以門(mén)上實(shí)物喻三陽(yáng)三陰經(jīng)的功能特點(diǎn)，形象地概括人體功能生理及病理之間的變化與聯(lián)絡(luò)。(素問(wèn)陰陽(yáng)應(yīng)象大論〕有言陰陽(yáng)者，萬(wàn)物之能始也。萬(wàn)物之變，無(wú)非是陰陽(yáng)的開(kāi)、闔、樞三種狀態(tài)的表現(xiàn)，詳細(xì)具體表現(xiàn)出在三陰三陽(yáng)離合運(yùn)動(dòng)中。血壓的正常晝夜節(jié)律呈現(xiàn)為雙峰一谷、晝高夜低。白天陽(yáng)氣生發(fā)布散進(jìn)而活動(dòng)，夜間陽(yáng)氣收斂潛藏進(jìn)而休養(yǎng)生息。一天中，晨時(shí)陽(yáng)氣布散出表而為開(kāi)，血壓徐徐上升，一直到上午8:00-9:00血壓到達(dá)第一個(gè)高峰，此時(shí)太陽(yáng)經(jīng)的陽(yáng)氣升發(fā)之性最大。血壓到達(dá)第一個(gè)峰值后緩慢下降則是少陽(yáng)樞轉(zhuǎn)陽(yáng)氣的功能，使其不會(huì)生發(fā)太過(guò)，此時(shí)過(guò)剩之陽(yáng)轉(zhuǎn)化為陰，助太陰之開(kāi)。午后16:00-18:00，陽(yáng)氣在一天的生發(fā)增長(zhǎng)到達(dá)昌盛，血壓出現(xiàn)第二高峰，此時(shí)陽(yáng)氣不再升發(fā)布散，收斂潛藏開(kāi)場(chǎng)入里入陰，至夜間2:00-3:00，陽(yáng)氣潛藏于內(nèi)，血壓到達(dá)低谷。之后，陽(yáng)氣經(jīng)少陰樞轉(zhuǎn)而再次釋放，此時(shí)厥陰使處于體內(nèi)的陽(yáng)氣順接出表[2]。周而循環(huán)，日復(fù)一日。2非杓型血壓非杓型血壓指的是夜間平均血壓水平與白天平均血壓相比，下降的幅度低于10%。2.1非杓型血壓從陽(yáng)明開(kāi)闔不利論六經(jīng)開(kāi)闔樞理論中的開(kāi)指開(kāi)達(dá)向外的作用，闔指收斂向內(nèi)的功能，樞有樞機(jī)樞紐的作用。氣的運(yùn)動(dòng)變化及升降出入與其有著密切的關(guān)系。華而不實(shí)，陽(yáng)經(jīng)的開(kāi)闔樞調(diào)控著陽(yáng)氣的輸布、升發(fā)、斂降。在日暮時(shí)分，人體陽(yáng)氣應(yīng)在陽(yáng)明經(jīng)闔的作用下珍藏于體內(nèi)，進(jìn)而使夜間血壓降低。但當(dāng)此機(jī)制遭到外界邪氣干擾時(shí)，陽(yáng)明闔之不及，陽(yáng)氣不能正常的入陰入里而奔蕩于外，陽(yáng)氣浮散不收，致使夜間血壓下降缺乏，表現(xiàn)為夜間血壓下降率較低的非杓型血壓[2]。2.2非杓型血壓從痰濕論痰濕是人體津液代謝異常的病理產(chǎn)物，同時(shí)其作為新的致病因素，又引發(fā)了其它疾病。關(guān)于痰濕與高血壓的關(guān)系，古代醫(yī)家對(duì)其做了大量闡述，如朱丹溪強(qiáng)調(diào)無(wú)痰不作眩、頭痛多主于痰等。痰濕對(duì)血壓的影響，尤其具體表現(xiàn)出在血壓變異節(jié)律上面，且多呈現(xiàn)為非杓型血壓。首先，痰濕質(zhì)重而黏，停聚于體內(nèi)阻礙清陽(yáng)的升降及氣機(jī)的疏通。日間，痰濕壅遏于上焦，導(dǎo)致清陽(yáng)不升，濁陰不降，發(fā)為眩暈；夜間，由于痰濕的阻礙，陽(yáng)氣斂降不及而浮于表，則表現(xiàn)為夜間血壓不降。其次，痰濕為陰邪，極易傷及人體陽(yáng)氣，而陽(yáng)氣具有暢達(dá)、向上的特性，對(duì)血液的運(yùn)行起主導(dǎo)作用。當(dāng)人體陽(yáng)氣受損，則氣血煽動(dòng)乏力，血壓下降率減低；另外，受損之陽(yáng)氣在日間無(wú)力斗爭(zhēng)于陰氣，身體機(jī)能處于抑制狀態(tài)也是血壓晝夜波動(dòng)減小的原因。當(dāng)代學(xué)者通過(guò)大量的臨床研究也證實(shí)了痰濕在非杓型血壓構(gòu)成經(jīng)過(guò)中起著關(guān)鍵作用。如梁君昭[3]等通過(guò)對(duì)420例原發(fā)性高血壓患者進(jìn)行血壓晝夜節(jié)律與中醫(yī)證素的相關(guān)性研究，發(fā)現(xiàn)非杓型血壓晝夜節(jié)律因素與痰濕證素呈正相關(guān)。朱愛(ài)華[4]的研究也證明了痰濕質(zhì)患者血壓晝夜節(jié)律較其他體質(zhì)患者明顯減小。3反杓型血壓夜間血壓不降反升，超過(guò)白天血壓水平即為反杓型血壓。3.1反杓型血壓從肝腎陰虛論入夜臥則血?dú)w于肝，陽(yáng)入于陰，中醫(yī)以為，夜間陽(yáng)氣應(yīng)潛藏于人體內(nèi)，使機(jī)體處于陽(yáng)伏陰分的狀態(tài)。但當(dāng)人體陰氣缺乏，則會(huì)出現(xiàn)夜間陽(yáng)亢無(wú)制，進(jìn)而煽動(dòng)氣血，血壓升高，表現(xiàn)為反杓型血壓。除此之外，夜間浮越之虛陽(yáng)與自然界陽(yáng)氣二陽(yáng)相合，也會(huì)助推夜間血壓水平升高。華而不實(shí)以肝腎二臟之陰的影響最甚。葉天士在(臨證指南醫(yī)案〕有言：因精血衰耗，水不涵木，木不滋榮，故肝陽(yáng)偏亢，腎為發(fā)病之本，肝為發(fā)病之標(biāo)，母病及子、子病及母，互相影響。鐘巖[5]對(duì)動(dòng)態(tài)血壓節(jié)律和中醫(yī)證型分布進(jìn)行調(diào)查研究，發(fā)現(xiàn)陰虛陽(yáng)亢組患者血壓呈現(xiàn)出夜高晝低的特點(diǎn)。鄔春曉[6]以補(bǔ)腎清肝之法治療陰虛陽(yáng)亢患者，發(fā)現(xiàn)隨著患者血壓水平的改善，其血管緊張素II〔AngII〕激素水平也明顯降低，從側(cè)面證明了陰虛陽(yáng)亢癥候?qū)е氯梭wAngII分泌增加，夜間血壓上升。3.2反杓型血壓從子午流注論子午流注理論起源于(內(nèi)經(jīng)〕、(難經(jīng)〕，是我們國(guó)家古典時(shí)間醫(yī)學(xué)。子午流注簡(jiǎn)而言之，即以子午言時(shí)間，以流注喻氣血。從子時(shí)到午時(shí)，每個(gè)時(shí)段都有其相對(duì)應(yīng)臟腑，人體在該時(shí)段的機(jī)能狀態(tài)與當(dāng)令時(shí)臟腑功能相關(guān)。夜間血壓不降而升對(duì)應(yīng)于子午流注的子〔23:00-01:00〕、丑〔1:00-3:00〕之時(shí)。子時(shí)，膽經(jīng)最旺，膽者，中正之官，決斷出焉；丑時(shí)，肝經(jīng)最旺，司疏泄者肝也。肝膽共主人體情志的調(diào)節(jié)。如肝膽失其所主之時(shí)，則疏泄失暢，郁而化火，煽動(dòng)氣血，發(fā)為眩暈。另有研究發(fā)現(xiàn)，情志因素對(duì)大腦皮質(zhì)興奮性和腎素-血管緊張素-醛固酮軸〔RAAS〕有重要的影響作用[7,8]。當(dāng)子丑之時(shí)肝膽失其主令，交感神經(jīng)和RAAS系統(tǒng)激活，導(dǎo)致血管收縮，水鈉潴溜，夜間血壓升高。4超杓型血壓夜間血壓水平較白天血壓下降程度大于20%即為超杓型血壓。中醫(yī)以為陰陽(yáng)消長(zhǎng)對(duì)血壓的波動(dòng)有著重要的影響。上午為陽(yáng)中之陽(yáng)，是一天中陽(yáng)氣最旺盛之時(shí)，故血壓也到達(dá)了頂點(diǎn)。而前半夜為陰中之陰，陽(yáng)氣收斂陰氣生發(fā)漸盛，血壓也到達(dá)了最低。若人體陽(yáng)氣虛微，此種晝高夜低的波動(dòng)特點(diǎn)則會(huì)愈加明顯，血壓曲線呈現(xiàn)為深度杓型的形態(tài)。日間，自然界陽(yáng)氣較盛，尚能彌補(bǔ)機(jī)體陽(yáng)氣的缺乏，以致于白天血壓波動(dòng)較小。而夜間正是陰氣旺盛之時(shí)，加之機(jī)體陽(yáng)氣虧虛，則陰的表如今夜間愈發(fā)明顯，因而夜間血壓下降幅度大，呈現(xiàn)為超杓型改變。當(dāng)前對(duì)于超杓型血壓的臨床研究較少，中醫(yī)對(duì)其了解尚不全面，仍需進(jìn)一步探尋求索。5晨峰血壓血壓晨峰是指清晨血壓急劇升高的現(xiàn)象。當(dāng)前對(duì)于晨峰高血壓暫無(wú)明確的定義，較為公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)是晨起后2小時(shí)內(nèi)收縮壓的平均值與包括夜間最低收縮壓在內(nèi)的1小時(shí)收縮壓平均值之間的差值大于50mmHg[9]。5.1晨峰血壓從子午流注論從子午流注時(shí)間醫(yī)學(xué)來(lái)看，晨峰血壓始發(fā)于申〔15:〔19:00-21:00〕之際，發(fā)生在寅〔3:00-5:00〕、卯〔5:00-7:00〕、辰〔7:00-9:00〕之時(shí)。子、丑之時(shí)對(duì)應(yīng)臟腑亦與其相關(guān)。酉時(shí)，腎經(jīng)當(dāng)時(shí)。(難經(jīng)八難〕有云：諸十二經(jīng)脈者，皆系于生氣之原。所謂生氣之原者，謂十二經(jīng)之根本也，謂腎間動(dòng)氣也。腎乃五臟六腑之根本，對(duì)全身各臟腑功能的正常運(yùn)行有著重要的意義，其對(duì)血壓的影響主要具體表現(xiàn)出在腎主水和腎藏精兩方面。(素問(wèn)逆調(diào)論〕云：腎者，水臟，主津液，除其本身具有蒸化水液的作用外，膀胱排泄尿液、三焦的決瀆及肺臟的通調(diào)水道功能都有賴(lài)于腎臟的氣化推動(dòng)。此功能不僅僅是機(jī)體水液代謝平衡的關(guān)鍵，更是血壓調(diào)控的基礎(chǔ)。RAAS系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)可在短期內(nèi)調(diào)節(jié)血壓，而腎臟的調(diào)節(jié)功能能夠長(zhǎng)期調(diào)控血壓以及液體容量[10]。當(dāng)腎氣虛弱，蒸化推動(dòng)無(wú)力，則水液停聚于體內(nèi)，體液容量增加，血壓升高。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)以為血能載氣，當(dāng)腎精缺乏，化血無(wú)源，晨起之時(shí)陽(yáng)氣升發(fā)向上，但失去血的承載，則升而無(wú)度，氣機(jī)逆亂，導(dǎo)致晨峰血壓的發(fā)生。寅時(shí)，肺經(jīng)最旺。(血證論〕稱(chēng)肺為水之上源，其有通調(diào)水道、調(diào)節(jié)全身水液輸布排泄的成效。若外邪侵襲或內(nèi)傷及肺，肺失宣降，致水液向外向下輸布失常，體內(nèi)水液潴留，血壓可能升高。卵、辰時(shí)，乃手足陽(yáng)明主令之時(shí)。(素問(wèn)血?dú)庑沃尽秤醒躁?yáng)明常多氣多血，在其所主之時(shí)脈管內(nèi)氣血最旺，而陽(yáng)明經(jīng)是陽(yáng)氣發(fā)展的最后階段，此時(shí)陽(yáng)氣最旺，妄動(dòng)氣血，血壓易高。子時(shí)，膽經(jīng)最旺，丑時(shí)，肝經(jīng)最旺，二者同司疏泄，共主勇怯，與情志調(diào)節(jié)相關(guān)。其功能失調(diào)對(duì)機(jī)體功能造成的影響，非獨(dú)于其主令之時(shí)，亦與晨峰血壓相關(guān)。王偉[11]對(duì)合并焦慮抑郁的高血壓患者與單純高血壓患者均行二十四小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)焦慮抑郁組晨峰血壓發(fā)生率顯著高于單純高血壓組，且其晨峰血壓水平更高層次。5.2晨峰血壓從少陽(yáng)欲解時(shí)論六經(jīng)病欲解時(shí)首見(jiàn)于(傷寒論〕，太陽(yáng)病欲解時(shí)，從巳至未上；陽(yáng)明病欲解時(shí)，從申至戌上；少陽(yáng)病欲解時(shí)，從寅至辰上。這是張仲景基于十二地支能量運(yùn)轉(zhuǎn)所創(chuàng)的時(shí)間醫(yī)學(xué)的一種。對(duì)十二地支能量變化可參照(史記律書(shū)〕的闡述：子即孽萌于子，代表一陽(yáng)復(fù)蘇寅即引達(dá)于寅，代表生機(jī)已螾然活潑，萬(wàn)物始生；卯即卯言茂也，代表陽(yáng)氣方盛，萬(wàn)物漸茂；辰即振美于辰，代表物經(jīng)震動(dòng)生長(zhǎng)，生物茂美。十二地支清楚明晰地反映了陽(yáng)氣的升降出入之勢(shì)，為從時(shí)間上著手治療疾病提供了新的診療思路及客觀根據(jù)。少陽(yáng)病欲解時(shí)，從寅至辰上，寅卯辰，對(duì)應(yīng)于凌晨3:00-9:00，與晨峰血壓發(fā)生時(shí)間相關(guān)。此時(shí)是少陽(yáng)經(jīng)自得其位的時(shí)間，經(jīng)氣最為旺盛，且自然界的陽(yáng)氣開(kāi)場(chǎng)生發(fā)增長(zhǎng)，二者相加，機(jī)體郁結(jié)可開(kāi)，則少陽(yáng)經(jīng)樞機(jī)不利之少陽(yáng)病也應(yīng)時(shí)而解。若少陽(yáng)被郁，則陽(yáng)氣升發(fā)不利，導(dǎo)致氣機(jī)升降出入失調(diào)，寅、卯、辰時(shí)郁而化火，在臨床則表現(xiàn)出血壓的劇烈波動(dòng)，即晨峰現(xiàn)象。6總結(jié)血壓變異性作為高血壓的影響因素之一，也是心腦血管疾病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]，當(dāng)前已成為臨床工作中防治高血壓的重要關(guān)矚目標(biāo)。西藥作為降壓的主要手段，其在改善血壓變異節(jié)律方面的效果仍不盡理想，迫切需要一種更為有效的治療方式。筆者通過(guò)對(duì)中醫(yī)古籍相關(guān)記載及當(dāng)代臨床研究進(jìn)行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)血壓變異性與陰陽(yáng)變化、經(jīng)絡(luò)開(kāi)闔、子午流注及臨床證型密切相關(guān)。在高血壓病的防治中，我們?cè)诳隙ㄎ魉幗档脱獕核蒋熜У耐瑫r(shí)，也要針對(duì)不同類(lèi)型的高血壓，予以中醫(yī)藥個(gè)體化的治療方案，使陰陽(yáng)變化有時(shí)，經(jīng)絡(luò)開(kāi)闔有度，升降會(huì)通有序，進(jìn)而維持患者正常的血壓變異節(jié)律，更好的控制血壓水平，減少靶器官損害。另外，本文對(duì)于血壓變異性的中醫(yī)討論仍不全面，且牽涉面較廣，有待學(xué)者進(jìn)一步整理和深研，其次，當(dāng)前學(xué)者對(duì)于血壓變異性的中醫(yī)研究大多局限于理論討論，需進(jìn)行進(jìn)一步的大樣本臨床研究，進(jìn)而為指導(dǎo)臨床提供更有力的證據(jù)。以下為參考文獻(xiàn)[1]焦坤，馮玉寶蘇平。血壓變異性與心血管疾病的研究進(jìn)展[J]中國(guó)循環(huán)雜志，2021,31〔5〕-518