心肌梗死后綜合征

第第頁心肌梗死后綜合征*導(dǎo)讀：心肌梗死后綜合征(postinfarctionsyndrome,PMIS)也稱Dressler綜合征：是指急性心肌梗死后數(shù)日至數(shù)周出現(xiàn)以發(fā)熱、心包炎、胸膜炎、肺炎等非特異性炎癥為特征的一種綜合征，并有反復(fù)發(fā)生的傾向。……心肌梗死后綜合征(postinfarctionsyndrome，PMIS)也稱Dressler綜合征：是指急性心肌梗死后數(shù)日至數(shù)周出現(xiàn)以發(fā)熱、心包炎、胸膜炎、肺炎等非特異性炎癥為特征的一種綜合征，并有反復(fù)發(fā)生的傾向。疾病簡介本病于1956年由Dressler首次報(bào)告。心肌再灌注治療開展之前，此病發(fā)病率占急性心肌梗死的1%?5%,近年來，隨著溶栓、急診介入治療以及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、B受體阻滯劑和他汀類藥物的廣泛應(yīng)用，其發(fā)病率已顯著下降。多數(shù)發(fā)生在AMI后2?3周，少數(shù)患者可以出現(xiàn)在心梗后24小時(shí)內(nèi)或數(shù)月以后。近年來，隨著對(duì)這一癥候群認(rèn)識(shí)的不斷加深，有報(bào)道該綜合征不僅可以在急性心肌梗死后出現(xiàn)，也可以出現(xiàn)于其他存在心肌損傷的情況，諸如：肺栓塞、肺炎、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后、起搏器植入術(shù)、射頻消融術(shù)后等。故此，有學(xué)者對(duì)此類心肌損傷后的非特異性炎性反應(yīng)提出了一個(gè)更加寬泛的概念，即心臟損傷后綜合征（Postcardiacinjurysyndrome,PCIS）。臨床表現(xiàn)病史：多發(fā)生于急性心肌梗死后2-4周，有報(bào)道最晚可發(fā)生于心梗后數(shù)月。除了出現(xiàn)于急性心肌梗死之后，也可出現(xiàn)于其他合并心臟損傷的臨床過程后，如肺栓塞、肺炎、PCI及CABG術(shù)后、永久心臟起搏器植入術(shù)后、心臟射頻消融術(shù)后等。臨床癥狀：最初的癥狀多為低熱、乏力和胸痛，胸痛以左側(cè)更為多見；其后可逐漸出現(xiàn)呼吸困難、食欲減低、肢體水腫等表現(xiàn)。體征：查體可發(fā)現(xiàn)心包摩擦音、胸膜摩擦音，提示出現(xiàn)心包炎，胸膜炎或心包及胸膜腔積液，或以心包炎，胸膜炎，肺炎三聯(lián)征為主要表現(xiàn)。并發(fā)癥：可有心臟壓塞（心包積液可以是大量，但出現(xiàn)心臟壓塞者少見），急性心臟壓塞時(shí)典型征象為Beck三聯(lián)征：動(dòng)脈壓下降、靜脈壓上升和心音遙遠(yuǎn)。在亞急性心臟壓塞時(shí)，則表現(xiàn)為另一三聯(lián)征：心包積液、奇脈與頸靜脈怒張?？s窄性心包炎（較少見）、橋血管閉塞等。診斷標(biāo)準(zhǔn)Dressler綜合征的診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，下列可供參考。1、WelinL（1983年）：心肌梗死后1周以上發(fā)生下列癥狀：①胸膜心包疼痛；②發(fā)熱37。5°C以上；③ESR40mm/h。若有上述2條可診斷為PMIS。2、Dressier（1985年）：①肯定的AMI或陳舊性心肌梗死；②于AMI后1?2周出現(xiàn)發(fā)熱、胸痛、呼吸困難、咳嗽等。具有胸膜炎、心包炎、肺炎可靠證據(jù)；③抗感染治療無效，皮質(zhì)激素治療效果明確。疾病治療1、目前本病尚無預(yù)防方法。有研究認(rèn)為通過早期再灌注減少心肌梗死面積可以降低本病的發(fā)病率；也有研究提示大劑量ACEI或B受體阻滯劑可以減少循環(huán)中的細(xì)胞因子，可能對(duì)于減少非特異性心肌損傷有益。2、阿司匹林：口服650mg,每4?6小時(shí)一次。3、非類固醇類抗炎藥物：吲哚美辛25mg,—日3次。4、其他止痛劑：如可待因、哌替啶或嗎啡。5、類固醇激素：由于其副作用較多，應(yīng)盡量避免使用。僅在患者癥狀持續(xù)存在時(shí)考慮使用。開始短期給強(qiáng)的松40?60mg/d,當(dāng)緩解后逐漸減量，每周減5mg,達(dá)10?15mg/d時(shí)維持4周，若無復(fù)發(fā)傾向可再繼續(xù)減量至每周5mg，再維持2個(gè)月而停藥。6、心包穿刺：如有心臟壓塞癥狀，可行心包穿刺抽液。操作時(shí)病人取半坐位，連接心電監(jiān)護(hù)儀，常規(guī)消毒皮膚。根據(jù)病情選擇不同的穿刺針。抽吸心包積液時(shí)，選用20號(hào)穿刺針；估計(jì)為血性或膿性積液時(shí)選用16號(hào)穿刺針。針體長度為12?450px。局麻后，在劍突尖左側(cè)，胸肋角下2?75px處進(jìn)針，針體與水平面、額狀面和矢狀面均成45°角，指向左肩胛中部，在左肋下緩緩進(jìn)針，通過膈肌連接部進(jìn)入心臟下緣的心包腔。針尖進(jìn)入心包腔時(shí)可有突破感，同時(shí)有液體自針心滴出（連接注射器時(shí)可抽到液體）。由于心臟收縮擴(kuò)張，可發(fā)現(xiàn)穿刺針擺動(dòng)。如果抽出的血液自凝，紅細(xì)胞壓積與周圍血相等，提示針尖在心腔內(nèi)，應(yīng)退針。一旦抽出心包內(nèi)液體，隨即接上三通和注射器抽吸液體。如能在超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，則更為安全可靠。穿刺時(shí)應(yīng)注意病人血壓、脈搏和心電圖的變化。病人如有不適，應(yīng)立即停止抽吸，