中醫(yī)臨床四診技巧

中醫(yī)臨床四診技巧中醫(yī)學(xué)經(jīng)受了漫常年月的進(jìn)展，已形成了獨(dú)特的診斷方法，這種診斷方法，尤其是診斷過程中的思維模式，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有著很大區(qū)分，集中反映了中醫(yī)理論的精華。中醫(yī)看病時(shí)通常是運(yùn)用望、聞、問、切等四診方法，了解患者疾病的現(xiàn)狀和病史，探究實(shí)、病情順逆等變化。它的根本精神和特點(diǎn)是整體觀，臨證不是孤立地對待每一病癥要結(jié)合四時(shí)氣候、地理環(huán)境、形態(tài)苦樂、嗜欲喜惡、體質(zhì)強(qiáng)弱，以及年齡、性別、職業(yè)等狀況的差異，進(jìn)展綜合分析，作出推斷。中醫(yī)診病的手段和方法可概括為望診、聞診、問診和切診四個(gè)局部，每一局部雖各有其獨(dú)特的作用和意義，但彼此又是相互聯(lián)系，不能偏廢的。(一)望診包括神色形態(tài)幾個(gè)中心內(nèi)容，但尤以色診、舌診為重點(diǎn)。信息，久經(jīng)實(shí)踐則漸能感悟到“望而知之謂之神”確非誑語，而“五色診”的啟發(fā)，尤勝于望神情、形體、動態(tài)。色診亦稱“五色診”。以觀看面部的色澤為主，其它部位也可類推。觀看面部色澤的榮枯，可以五色如何，區(qū)分其善惡的共同根本特點(diǎn)是：善者光明、含蓄、潤澤──表──浮澤；惡者晦暗、暴露、枯槁──里──沉濁。同時(shí)，還當(dāng)進(jìn)一步聯(lián)系八綱辨證，把握病變的不同性質(zhì)。例如：氣虛──晄白虛白 血虛──淡白實(shí)──蒼白──寒實(shí)實(shí)──面目紅赤赤虛──兩顴潮紅寒──青蒼青熱──青赤光明──濕熱(陽)實(shí)黃 晦滯──寒濕(陰)虛──萎黃灰黑暗淡──陽虛虛焦黑瘦削──陰虛黑黑而帶黃實(shí) 陰盛寒實(shí)青黑相兼《素問炭者死，赤如衃血者死，白如枯骨者死”。頗為具體切實(shí)?！ご虩嵴摗芬灶~部·五色》分候法為簡要可憑。望目，也是望面時(shí)值得重視的一個(gè)方面。既要看兩目有神、無神，光明、渾暗，還要留意其病理特征。目胞浮為風(fēng)邪犯肺或脾虛濕蘊(yùn)，目脹睛突為肝經(jīng)火郁、痰瘀阻絡(luò)，斜視為風(fēng)火，或痰瘀飲逆。舌診紫為血瘀。苔色有白、黃、灰黑之分，白苔主表、主寒。薄白而潤為常人；薄白而干為表證薄黃為邪熱未盛，初傳入里；黃膩為濕熱內(nèi)蘊(yùn)或食積化熱；黃而粘膩為濕濁痰熱膠結(jié)枯燥，甚至焦黃者為燥熱傷津；淡黃潤滑者，多為濕蘊(yùn)痰聚。苔灰黑，質(zhì)干者主里熱，質(zhì)潤者主里寒；白膩灰黑，舌面潮濕為陽虛寒濕、痰飲；黃膩灰黑為濕熱久蘊(yùn)，焦黑枯燥為熱極津枯。與此同時(shí)，還要觀看苔質(zhì)的潤燥，以測知體內(nèi)津液盈虧和輸布狀況。臨證對舌診的辨析，還應(yīng)留意以下幾點(diǎn)：(1)依據(jù)外感內(nèi)傷兩類病種，分別把握其重點(diǎn)。外感急性熱?。褐卦谟^看舌苔，以了解病性的寒熱，邪正的消進(jìn)步退。內(nèi)傷慢性雜病：重在觀看舌質(zhì)，以了解臟腑氣血虛實(shí)，證候特征及病機(jī)的屬性重點(diǎn)。(2)同一舌苔，在邪正虛實(shí)寒熱方面，有輕重深淺的差異，例如：舌苔白膩病屬寒濕，但白濕熱深蘊(yùn)，中部聚積成腐者又有夾滯之候，假設(shè)枯燥少津，已有傷陰之機(jī)。判別病機(jī)屬性真假：同一黑苔，如黑而潤滑者為陰寒內(nèi)盛，有水極似火之勢；假設(shè)黑而燥裂有刺者，又為熱極之證。留意病機(jī)的錯(cuò)綜夾雜：如舌苔黃白相兼或底白罩黃者多為寒熱錯(cuò)雜，或溫邪由表初傳入里，表里同病之候。舌質(zhì)光淡少津者，多為正虛氣陰兩傷之象。花醫(yī)鏡》)。臨證雖有參考價(jià)值，但不行機(jī)械。候；舌為胃鏡，舌苔是由脾胃之氣上蒸而生，故觀苔之色質(zhì)，多能顯示脾胃的病候。至于肺之間，上脘病涉心肺，中脘則關(guān)乎肺胃。他如舌苔因食物染色而轉(zhuǎn)變者，尤須加意了解，慎防由此誤診，導(dǎo)致辨證失當(dāng)。觀看舌體形態(tài)，亦是重要的一環(huán)。察老嫩以辨邪實(shí)或正虛；視胖瘦以辨是陽虛、水濕或陰血虧虛；舌有裂紋者為精血、陰津虧耗；見點(diǎn)刺舌者為臟腑熱盛；舌邊齒印為陽氣虛衰，水濕內(nèi)蘊(yùn)。舌體暴萎為熱極陰傷，久萎為氣血虛衰；舌強(qiáng)為熱盛傷陰，或風(fēng)痰阻絡(luò)；歪斜為內(nèi)風(fēng)觀看舌苔、舌質(zhì)、舌態(tài)，雖各有不同的病理重點(diǎn)，但臨證必需綜合分析，方能提高辨識的準(zhǔn)確性。(二)聞診語言、呼吸、咳嗽、嘔吐、呃逆等；嗅氣味包括病體氣味，排泄物氣味等。如語聲嘶啞，甚則失音，暴病突發(fā)者多實(shí)，久病積漸加重者多虛，或正虛邪實(shí)。譫語、狂言屬實(shí)，多為痰火瘀閉；鄭聲、獨(dú)語多屬心氣大傷，或氣郁痰阻。舌強(qiáng)語謇多因風(fēng)痰阻絡(luò)。喘哮病人，喘以氣息急迫為主，哮以喉中痰鳴有聲為主，且哮必兼喘，而喘未必兼哮；喘而痰涌聲高氣粗為實(shí)，喘而痰聲如鼾、氣怯、動則加劇為虛；少氣或氣少缺乏以息，聲低缺乏以聞，屬虛，不同于短氣之氣急短促，息數(shù)不相接續(xù)，而證有虛實(shí)之分?？人灶l劇、陣發(fā)、聲高氣急，多屬外感實(shí)證；咳嗽稍微間作，聲低氣怯，多屬內(nèi)傷虛證；久咳致喘者，則夜臥咳劇持續(xù)不己，少氣缺乏以息。嘔吐應(yīng)辨食入即吐，朝食暮吐，吐勢緩急等以分虛實(shí)；呃逆聲高而頻作屬實(shí)，聲低氣怯無力，斷續(xù)時(shí)作多虛。嗅氣味：如口出酸腐臭氣為胃腸積滯；口中腐臭，牙齦糜爛為牙疳；咳吐腥臭膿血濁痰為腥味等。他如對痰涕、嘔吐物、大小便、婦女帶下等，又須與望、問二診合參，進(jìn)展辨析。息。如用聽診器檢查心肺病變，聽取腸鳴音；用血壓計(jì)測量血壓等。進(jìn)而言之，聽患者訴述病情，了解其所苦，亦與聞診親熱有關(guān)。(三)問診問診是四診中最須下功夫的一環(huán)，故曰“問而知之謂之工”，也是初涉臨床時(shí)的根本功。張景岳創(chuàng)“十問歌”，提出問診的要領(lǐng)頗具標(biāo)準(zhǔn)性，但臨證不行刻板對待。應(yīng)有目的地重點(diǎn)探問，圍繞患者主訴，突出的主要病癥、體征，深入查詢其特點(diǎn)，及可能發(fā)生的兼癥，了解病情進(jìn)展及診治經(jīng)過，以提高推斷的準(zhǔn)確性。特別要理解中醫(yī)問診的目的，主要是為了辨證，不同于西醫(yī)學(xué)的完全辨病清是惡寒發(fā)熱及寒熱的輕重主次，還是但寒不熱，但熱不寒，或寒熱往來，發(fā)熱是壯熱、潮熱、身熱不揚(yáng)等，以辨病位、病性。問苦痛要問清是脹痛、走竄痛、刺痛、固定痛、冷痛、同時(shí)還須留意內(nèi)外環(huán)境的關(guān)系，了解氣候、居住地區(qū)、生活及飲食嗜好、形志苦樂、體質(zhì)類型等與疾病的關(guān)系，針對不同對象，如婦女、小兒等，作有關(guān)病史方面的詢查，以找尋其致病緣由。在問診時(shí)要留意詢查方式和對話技巧，切記給病人以示意和誤導(dǎo)，尤其對情志病人的交談，“詐病”者的假訴，要有所識別取舍。(四)切診切診主要含脈診、觸診兩局部。脈診更不應(yīng)妄自否認(rèn)診脈的客觀價(jià)值。脈診的使用，有其肯定的常規(guī)。首先應(yīng)當(dāng)了解如何調(diào)息，如何下指，以及把握三部、七診、九候、五十動的根本要求。三部臟腑取診法，脈與時(shí)令、個(gè)體、飲食、生活、情志的關(guān)系，正常平脈的形態(tài)等，然后才能生疏區(qū)分有病之脈。脈象的分類，一般說來有二十八脈(浮、沉、遲、數(shù)、滑、澀、虛、實(shí)、長、短、洪、微、脈，為了便于臨床把握，前人也做過不少比類、對舉、歸類工作，選擇主要的假設(shè)干脈象，作為綱脈，其中如滑伯仁的浮沉遲數(shù)滑澀六綱，也有再加虛實(shí)或短長而稱八綱的。各家所說，雖有出入，但是都能起到提綱挈領(lǐng)的作用，有利于初步從事臨床工作者的逐步深入把握。脈診結(jié)合臨床體會，尚須留意以下幾點(diǎn)：兼脈臨床所見，脈象單見者少，兼見者多，凡屬兼見之脈，必需區(qū)分主次，綜合分析。脈癥合參依據(jù)內(nèi)經(jīng)所說“色脈合參”的道理，把脈象與其他病癥聯(lián)系考慮，相互比照，確定問題，解決疑點(diǎn)，打算順逆。既要“憑脈辨證”，也要“舍癥從脈，舍脈從癥”，分別真?zhèn)?，認(rèn)清本質(zhì)。把握病機(jī)演化脈診不但要求“憑脈辨證”，認(rèn)清現(xiàn)在病癥的病理變化，還應(yīng)在這個(gè)根底上，進(jìn)一步了解疾病的發(fā)生進(jìn)展、演化轉(zhuǎn)歸。例如無病之人，脈見結(jié)代者，為“脈病人不病”，真藏之氣己傷，將有暴病之變；陰證脈見沉細(xì)的病人，突然暴出虛大，為陽越于外，有脫變的危機(jī)；陽風(fēng)上旋，有暴中的可能?？?，脈的浮沉遲數(shù)，對證的表里寒熱不是昭然假設(shè)揭嗎?另一方面，診脈辨病也還有它的特異性。心主血，生脈，脈為血之府，營行脈中，血液的原動力在心，因此，心血管系統(tǒng)病變，又往往能顯示病的特異性，如“脈結(jié)代”，十怪脈中的或洪或緩”等，與西醫(yī)學(xué)中傷寒病的相對緩脈，在辨識病的特異性方面又何等的相像。落者，稱之為“水沖脈”，這頗與中醫(yī)所指大失血后的芤脈類似；因左心衰、冠心病而脈見強(qiáng)弱交替者，稱之為“交替脈”，與中醫(yī)脈診所描述的“乍大乍小”意義類同。由此使我們感悟到，對具有中醫(yī)診查特色，自成理論體系的“脈診”何能輕易言玄?只有進(jìn)一步應(yīng)用現(xiàn)代手段和方法，加以爭論，才能有所進(jìn)展提高。觸診包括胸腹、四肢、皮膚等部位，但在臨床上尤以胸腹診的意義最為重要。按胸脅：胸膺為心肺之所居。如胸部脹滿，甚至隆起，手擊音清者多屬肺脹；手擊音濁者多病痰飲。手觸虛里搏動過劇者為宗氣外泄，心氣衰竭之候。兩脅為肝經(jīng)之分野，肝膽位居右脅，脾胰居左，假設(shè)肝病癥積，脾患痞塊、瘧母等則觸之質(zhì)硬