全科醫(yī)療的臨床思維和診療模式-肖謙

全科醫(yī)學(xué)及全科醫(yī)生的臨床思維和診療模式肖謙重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一院老年病科

主要內(nèi)容衛(wèi)生改革賦予全科醫(yī)學(xué)的使命全科醫(yī)學(xué)與其他學(xué)科的區(qū)別全科醫(yī)生的臨床思維和診療模式全科醫(yī)學(xué)發(fā)展簡(jiǎn)史全科醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的基礎(chǔ)全科醫(yī)學(xué)發(fā)展簡(jiǎn)史起源于18世紀(jì)的通科醫(yī)生（generalpractitioner）命名于19世紀(jì)60年代(familyphysician)1969年2月，美國(guó)家庭醫(yī)學(xué)?？莆瘑T會(huì)，作為第20個(gè)醫(yī)學(xué)委員會(huì)在美國(guó)成立，標(biāo)志著家庭醫(yī)學(xué)學(xué)科在世界上的誕生全科醫(yī)學(xué)發(fā)展簡(jiǎn)史第二階段第三階段第一階段通科醫(yī)療階段18st.-19st.末通科醫(yī)生：起源于18st.美洲，正式命名于19st.歐洲(英國(guó)《Lancet》）?？漆t(yī)學(xué)發(fā)展階段19st.末-1960s末醫(yī)學(xué)?？苹伙w猛進(jìn)，形成了以醫(yī)院為中心，?？漆t(yī)生為主導(dǎo)。通科醫(yī)療一度被社會(huì)冷落。全科醫(yī)學(xué)與專科醫(yī)學(xué)協(xié)調(diào)發(fā)展1960s末-人口增長(zhǎng)與老齡化疾病譜與死亡譜改變衛(wèi)生革命任務(wù)轉(zhuǎn)變醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變醫(yī)學(xué)?？苹屯漆t(yī)療的馬鞍形變化全科醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的基礎(chǔ)人口增長(zhǎng)與老齡化疾病譜與死因譜的變化全科醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變?nèi)丝谠鲩L(zhǎng)與老齡化第二次世界大戰(zhàn)后，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件改善、公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展、人口死亡率下降---人口數(shù)量急劇增加，人類的生存壽命增加WHO建議老齡化指標(biāo)60歲以上的老人≥10%老年人口型國(guó)家65歲以上老年人≥7%老年人口型國(guó)家

中國(guó)不同年代平均期望壽命

年份地區(qū)平均預(yù)期壽命資料來源1949年前全國(guó)35歲左右1953年人口普查資料195711個(gè)省市57.00中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒1983196321個(gè)省市61.70全國(guó)部分省市調(diào)查197526個(gè)省市68.20中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒19831981全國(guó)68.001982年人口普查資料

1985全國(guó)68.92中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部

1991全國(guó)69.001991年世界人口統(tǒng)計(jì)1999全國(guó)71.00《中國(guó)21世紀(jì)人口與發(fā)展》

普查年份全國(guó)總?cè)丝跀?shù)老年人口數(shù)≥60歲老年人口系數(shù)≥65歲老年人口系數(shù)（萬人）（萬人）（％）（％）1953年5674441547.324.411964年6945842206.083.541982年10037976657.644.911990年11433398218.595.582000年1265831299810.276.95

2010年

133972

1776513.26

8.87中國(guó)六次人口普查老年人口系數(shù)中國(guó)人口老齡化現(xiàn)狀20102010年第六次全國(guó)人口普查結(jié)果顯示，60歲及以上人口為177648705人，占13.26%，其中65歲及以上人口占8.87%2014年底,我國(guó)60歲以上老年人口已經(jīng)達(dá)到2.12億，占總?cè)丝诘?5.5%，其中65歲及以上人口占10%2014高齡與失能老人迅速增多

≥80歲

1899萬高齡老人增長(zhǎng)100萬/年失能/半失能（需要長(zhǎng)期照護(hù)）老人2010年3600萬2020年6500萬

年份20002005201020202025203020402050全國(guó)總?cè)丝冢▋|）12.6913.2213.7714.7215.0415.2515.4415.2260歲以上老人（億）1.321.461.732.452.973.554.104.38老年人口系數(shù)（％）10.2711.0412.5616.6419.7523.2826.5528.78

中國(guó)人口老齡化發(fā)展趨勢(shì)

（以≥６０歲為標(biāo)準(zhǔn)）人口增長(zhǎng)與老齡化老齡化帶來的問題生理、行為、疾病等問題家庭問題社會(huì)問題人體器官功能的老年性改變器官＼年齡

20歲60歲80歲肺功能100%

75%60%腎小球?yàn)V過率130ml/min83ml/min胃排空47min

123min食管括約肌壓力80mmHg47mmHg骨髓造血細(xì)胞10萬/mm3

5萬/mm3家庭的種類核心家庭：一對(duì)夫婦與未婚子女主干家庭：一對(duì)夫婦與父母和未婚子女聯(lián)合家庭：父母和幾個(gè)子女以及孫子女其他家庭：?jiǎn)紊怼斡H、殘缺家庭中國(guó)家庭結(jié)構(gòu)的改變戶均人口3.39人（城鎮(zhèn)）（發(fā)達(dá)國(guó)家3人），近30年戶均人口下降1.42人家庭規(guī)模的小型化和多樣化（空巢、丁克、單身、單親）家庭養(yǎng)老功能弱化中國(guó)家庭結(jié)構(gòu)的改變城市老年人空巢家庭49.7%（獨(dú)居12.1%、無配偶44%）地級(jí)以上大中城市56.1%

發(fā)達(dá)國(guó)家70-80%

—全國(guó)老齡工作委員會(huì)疾病譜與死因譜的變化疾?。郝苑莻魅拘约膊∷酪颍盒哪X血管病、惡性腫瘤、意外傷害等內(nèi)容：與慢性非傳染性疾病的斗爭(zhēng)疾?。簜魅静∨c營(yíng)養(yǎng)不良死因：感染、營(yíng)養(yǎng)不良等內(nèi)容：與傳染病和營(yíng)養(yǎng)不良的斗爭(zhēng)疾?。郝苑莻魅拘约膊　⑴c生活方式相關(guān)的新傳染病死因：心腦血管病、惡性腫瘤、意外傷害等內(nèi)容：預(yù)防疾病、提高生命質(zhì)量19世紀(jì)初20世紀(jì)70年代起21世紀(jì)第一次衛(wèi)生革命第二次衛(wèi)生革命第三次衛(wèi)生革命

美國(guó)老年人主要疾病和死亡原因

20世紀(jì)初1969年2007年

肺炎心臟病心臟病流感腫瘤腫瘤結(jié)核腦血管病腦血管病腹瀉流感呼吸道疾病腸炎肺炎意外傷害

心臟病動(dòng)脈硬化糖尿病

腦出血意外傷害阿茲海默病意外傷害糖尿病感冒與肺炎

腫瘤呼吸道疾病腎臟病中國(guó)城鄉(xiāng)居民前5位主要疾病和死亡原因

19611975198519992008呼吸系疾病腦血管病

心臟病惡性腫瘤腦血管病傳染病心臟病腦血管病腦血管病惡性腫瘤惡性腫瘤惡性腫瘤惡性腫瘤心臟病呼吸系病腦血管病呼吸疾病呼吸系病呼吸系病心臟病心臟病傳染病消化疾病損傷和中毒損傷和中毒疾病譜與死因譜的演變帶來的挑戰(zhàn)致病因子/危險(xiǎn)因子的變化疾病病理過程的變化醫(yī)療需求的變化醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變“模式”又稱為“醫(yī)學(xué)觀”：是指醫(yī)學(xué)整體上的思維方式或方法，即以何種方式解釋和處理醫(yī)學(xué)問題醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變過程醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變強(qiáng)調(diào)生物體的健康，忽視病人的需求人體是一個(gè)多層次的整體病人是疾病的載體強(qiáng)調(diào)健康與疾病同人的關(guān)系古代醫(yī)學(xué)的整體觀近代生物醫(yī)學(xué)模式生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式健康的整體觀無病即健康

醫(yī)療費(fèi)用的高漲與衛(wèi)生資源的

不合理分配醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的分化趨勢(shì)疾病譜演變的需要有限衛(wèi)生資源合理運(yùn)用的需要社會(huì)公平性和可持續(xù)發(fā)展的需要醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)功能分化誰擁有更大的市場(chǎng)1000個(gè)成人在一個(gè)月內(nèi)750人生病250人就醫(yī)10個(gè)人被轉(zhuǎn)診1個(gè)人住進(jìn)了三甲醫(yī)院理想的醫(yī)療保健體系---正三角形三級(jí)醫(yī)療二級(jí)醫(yī)療基層醫(yī)療疑難危重癥需?？圃\治的問題常見健康問題高危險(xiǎn)人群健康人群衛(wèi)生改革賦予全科醫(yī)學(xué)的使命承擔(dān)群體與個(gè)體的三級(jí)預(yù)防任務(wù)全科醫(yī)學(xué)的使命發(fā)展照顧醫(yī)學(xué)重塑形象推進(jìn)衛(wèi)生改革醫(yī)學(xué)的目的預(yù)防疾病損傷促進(jìn)維持健康解除疾病引起的痛苦治療照顧患病與無法治愈者避免早死，追求安詳死亡從治愈醫(yī)學(xué)到照顧醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見（2011）

2-3名全科醫(yī)師/萬人（2020年）

WHO建議1名全科醫(yī)師/萬人全國(guó)現(xiàn)有全科醫(yī)生和助理醫(yī)生7.8萬全科醫(yī)學(xué)(generalpractice/familymedicine)面向社區(qū)與家庭，整合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)及人文社會(huì)學(xué)科相關(guān)內(nèi)容于一體的醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科，其范圍涉及各種年齡、性別、各個(gè)器官系統(tǒng)以及各類疾病。任務(wù)目標(biāo)以人為中心、以家庭為單位、以整體健康的維護(hù)與促進(jìn)為方向的長(zhǎng)期負(fù)責(zé)式照顧。

全科醫(yī)療是將全科/康復(fù)醫(yī)學(xué)理論應(yīng)用于病人、家庭和社區(qū)照顧的一種基層醫(yī)療保健的專業(yè)服務(wù)，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中主要醫(yī)療形式。全科醫(yī)生(generalpractitioner/familyphysician)

在家庭、診所或醫(yī)院向個(gè)人和家庭提供人性化、基礎(chǔ)性、連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)師

是對(duì)個(gè)人、家庭和社區(qū)提供優(yōu)質(zhì)、方便、經(jīng)濟(jì)有效的、一體化的基礎(chǔ)性醫(yī)療保健服務(wù)，進(jìn)行生命、健康與疾病的全過程、全方位負(fù)責(zé)式管理的醫(yī)生全科醫(yī)療與?？漆t(yī)療在具體特性上的區(qū)別

特性全科醫(yī)療專科醫(yī)療服務(wù)人口較少而穩(wěn)定（1：2500±）大而流動(dòng)性強(qiáng)（1：5萬~50萬）照顧范圍寬（生物—心理—社會(huì)功能）窄（某系統(tǒng)/器官/細(xì)胞）疾患類型常見問題疑難危重問題技術(shù)基本技術(shù)，不昂貴高新技術(shù)，昂貴方法綜合分科責(zé)任持續(xù)性，生前—死后間斷性服務(wù)內(nèi)容“醫(yī)防?？到逃?jì)”一體化醫(yī)療為主態(tài)度/宗旨以健康為中心，全面管理以疾病為中心，救死扶傷以人為中心，病人主動(dòng)參與以醫(yī)生為中心，病人被動(dòng)服從

全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生的區(qū)別

全科醫(yī)生專科醫(yī)生醫(yī)療范圍1-2級(jí)預(yù)防為主2-3級(jí)預(yù)防為主疾病分類常見病、多發(fā)病、早期未分化疾病疑難重癥醫(yī)療模式生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式生物醫(yī)學(xué)模式人群對(duì)象普通人群性別、年齡、病種人群接診地點(diǎn)診所或其它地方醫(yī)院醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)注重人注重疾病提供服務(wù)所有疾病及健康問題?？萍膊∷柙O(shè)置簡(jiǎn)單醫(yī)療儀器全套醫(yī)療儀器診斷手段臨床技能為主儀器依賴性診斷手段為主責(zé)

任全程負(fù)責(zé)僅對(duì)就醫(yī)時(shí)局限性疾病負(fù)責(zé)醫(yī)患地位平等合作式權(quán)威指導(dǎo)式醫(yī)患關(guān)系密切、朋友關(guān)系、協(xié)約式松散、無協(xié)約

全科醫(yī)生的臨床診斷思維和診療模式臨床資料的收集病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查真實(shí)性、完整性心理、社會(huì)資料與生理資料同等甚至更加重要病人對(duì)疾患的期望病人對(duì)疾患的感受與該疾患相伴隨的恐懼既往史、過敏史、個(gè)人史、家族史、社會(huì)交往、職業(yè)、個(gè)人習(xí)慣、嗜好臨床診斷思維的步驟臨床推理與判斷從癥狀入手刻畫診斷法：通過細(xì)致的問診，對(duì)某一癥狀的特點(diǎn)進(jìn)行深刻的描述印象診斷，僅適用于具有典型臨床表現(xiàn)的疾病和健康問題歸縮診斷法：當(dāng)病人出現(xiàn)多種癥狀時(shí)，從核心癥狀入手，通過多種癥狀的綜合分析，逐步縮小判斷視野

菱形診斷法：從一個(gè)癥狀入手，通過發(fā)散思維考慮多種假設(shè)，再利用伴隨癥狀逐一排除，最后確定一個(gè)疾病的診斷方法

擴(kuò)展階段排列階段認(rèn)定階段從疾病入手的診斷思維方法既往病史、特異性的診斷依據(jù)診斷思維程序包括診斷依據(jù)、鑒別診斷、疾病分型、功能、并發(fā)癥、伴隨病，不適于疾病早中期發(fā)現(xiàn)，易受先入為主慣性思維影響從器官系統(tǒng)入手的診斷思維方法

癥狀、體征，疾病已集中提示某器官、系統(tǒng)病變以癥狀為導(dǎo)向的診療模式從主訴、癥狀、體征和健康問題切入點(diǎn)是全科醫(yī)生的工作特征常見病多于少見病、罕見病，健康問題多于疾病，整體重于局部臨床常見癥狀前20個(gè)（占常見癥狀的75%）①咳嗽和吐痰②流鼻涕③咽痛④

發(fā)熱⑤耳朵不適（疼痛、耳鳴）⑥消化不良⑦腹痛⑧腹瀉⑨便秘⑩肩部疼痛

?心悸?失眠?腿痛和痙攣?腰背痛?皮疹?皮膚瘙癢?眼部疼痛和不適?胸痛?