麻醉術(shù)前評(píng)估

CASE9

麻醉術(shù)前評(píng)估的重要性

2023/2/11病例分析男45歲由于急性膽囊炎行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，既往有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史10年，通過術(shù)前評(píng)估，麻醉醫(yī)生判定位ASAⅢ

問題:為什么判定該患者位ASAⅢ？關(guān)節(jié)炎在麻醉術(shù)前評(píng)估的重點(diǎn)是什么？2023/2/12摘要一個(gè)45歲的男性，行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)手術(shù)，并且術(shù)前評(píng)估位ASAⅢ，既往6個(gè)月前患有非致死性心急梗死。ASAⅢ的含義：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，日?；顒?dòng)受限，但未喪失工作能力，尚在代償范圍內(nèi)。伴有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，已出現(xiàn)功能不全。舉例：糖尿病伴血管系統(tǒng)并發(fā)癥；既往心肌梗塞史。關(guān)節(jié)炎的相關(guān)性：關(guān)節(jié)炎影響對(duì)病人的通氣構(gòu)成潛在的影響，是潛在的困難氣道。2023/2/13學(xué)習(xí)目標(biāo)

麻醉術(shù)前評(píng)估的目的？術(shù)前評(píng)估都有哪些部分組成？術(shù)前都需要做哪些必要的檢查，為什么？2023/2/14主要工作(maintask)全面了解病人的全身情況和具體病情評(píng)估病人接受麻醉和手術(shù)的耐受力明確各臟器疾病和特殊病情的危險(xiǎn)所在，術(shù)中可能發(fā)生哪些并發(fā)癥及防治措施選擇麻醉前用藥和麻醉方法，擬訂具體麻醉實(shí)施方案和準(zhǔn)備2023/2/15一、麻醉訪視的重要性(Significance)

圍手術(shù)期潛在的危險(xiǎn)因素(riskfactors)大多麻醉藥（治療指數(shù)僅3～4）、麻醉方法手術(shù)創(chuàng)傷和出血可能并存有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病老齡化社會(huì)麻醉的風(fēng)險(xiǎn)性與手術(shù)大小并非完全一致疾病的嚴(yán)重程度、手術(shù)創(chuàng)傷的大小、術(shù)時(shí)長(zhǎng)短、失血術(shù)前準(zhǔn)備是否充分、考慮和處理是否切合病人的病理生理

對(duì)重要器官生理功能做出充分估計(jì)，并盡可能加以維護(hù)和糾正。這是手術(shù)治療學(xué)中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，也是麻醉醫(yī)師臨床工作的主要方面

充分的麻醉前準(zhǔn)備，可以提高安全性，減少并發(fā)癥，加速康復(fù)是保障手術(shù)病人安全的重要環(huán)節(jié)2023/2/16二、麻醉前訪視的步驟與方法復(fù)習(xí)病歷（史）PatientHistoryandSymptomReview分析各項(xiàng)術(shù)前檢查和化驗(yàn)結(jié)果LaboratoryTests訪視病人和系統(tǒng)檢查PhysicalExamination進(jìn)行麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)判斷知情同意InformedConsent2023/2/17復(fù)習(xí)病史

PatientHistoryandSymptomReview麻醉前評(píng)估首先要獲得病史，應(yīng)包括外科疾病和手術(shù)情況，以及內(nèi)科疾病和治療情況外科情況(surgicalillness)：疾病的診斷、手術(shù)的目的，部位，切除范圍，難易程度，預(yù)計(jì)出血，時(shí)間，手術(shù)危險(xiǎn)程度內(nèi)科情況(medicalillness)：明確全身狀況功能存在哪些不足，麻醉前需做哪些積極準(zhǔn)備明確術(shù)中可能發(fā)生哪些并發(fā)癥，需采取哪些防治措施必要時(shí)請(qǐng)有關(guān)?？漆t(yī)師會(huì)診(consultationswithotherspecialists)，協(xié)助評(píng)估2023/2/18分析各項(xiàng)術(shù)前檢查和化驗(yàn)結(jié)果

PreoperativeLaboratoryTests三大常規(guī)(Bloodandurineroutinetests)凝血機(jī)制Coagulationstudies肝腎功能Liverandkidneyfunctions心電圖(Electrocardiogram、ECG)Ｘ線胸片Chestradiographs水電解質(zhì)酸堿平衡serumelectrolytemeasurements、血糖glucose

肝炎方面的檢查、HIV2023/2/19訪視病人和系統(tǒng)檢診

PhysicalExamination觀察病人的全身情況(generalcondition)：應(yīng)注意精神狀態(tài)、發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、貧血、體重、脫水、浮腫、發(fā)紺、發(fā)熱、消瘦或過度肥胖等各個(gè)方面生命體征vitalsigns體溫、血壓、脈搏和呼吸2023/2/110系統(tǒng)回顧

systemreview有無(wú)呼吸道的急、慢性感染：有無(wú)哮喘病史（asthma），是否為氣道高反應(yīng)性慢性阻塞性肺病(COPD)的病人，進(jìn)一步檢查如：胸部X線、CT、MRI、肺功能試驗(yàn)、血?dú)夥治龅群粑到y(tǒng)

Respiratorysystem2023/2/111肺部pulmonary觀察呼吸頻率、呼吸型和有無(wú)唇紫、發(fā)紺有無(wú)膈肌和輔助呼吸肌異常活動(dòng)（三凹征）有無(wú)羅音、支氣管哮鳴音，或呼吸音減弱或消失。2023/2/112肺功能（pulmonaryfunction）檢查（最基本的指標(biāo)）肺活量低于預(yù)計(jì)值的60%,通氣儲(chǔ)備百分比＜70%,FEV1.0/FVC%＜60%或50%，術(shù)后有發(fā)生呼吸功能不全的可能。

FVC＜15ml/kg時(shí)，術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增加。MVV占預(yù)計(jì)值的50%-60%為手術(shù)安全的指標(biāo)，低于30%為手術(shù)禁忌。動(dòng)脈血?dú)夥治觯╝rterialblood-gasanalysis）2023/2/113簡(jiǎn)單易行的肺功能估計(jì)方法有：胸腔周徑法：測(cè)量深吸氣與深呼氣時(shí)，胸腔周徑的差別，超過4cm以上者吹火柴試驗(yàn)：病人安靜后，囑深吸氣，然后張口快速呼氣，能將置于15cm遠(yuǎn)的火柴火吹熄者，提示肺儲(chǔ)備功能好屏氣試驗(yàn)：病人安靜5~10分鐘后，囑深吸氣后作屏氣，計(jì)算其最長(zhǎng)的屏氣時(shí)間。超過30秒者表示正常；20秒以下者表示肺功能低下，對(duì)麻醉耐受力差吹氣試驗(yàn)：讓病人在深吸氣后作最大呼氣，若呼氣時(shí)間不超過３秒為正常，超過５秒表明存在阻塞性通氣障礙呼吸困難程度：一般分為5級(jí)，0級(jí)無(wú)癥狀，輕微活動(dòng)時(shí)氣急為Ⅲ級(jí)，靜息也出現(xiàn)呼吸困難為Ⅳ級(jí)2023/2/114與麻醉風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)心血管疾病的類型：先心病、風(fēng)心病、冠心病、心肌病、高血壓和心律失常心功能狀態(tài)超聲心動(dòng)圖提供解剖結(jié)構(gòu)的變化，還可評(píng)估心室功能（EF＜25%高危病人）心血管系統(tǒng)cardiovascularsystem2023/2/115心臟功能的臨床估計(jì)方法有以下幾種體力活動(dòng)試驗(yàn)：根據(jù)病人在日?；顒?dòng)后的表現(xiàn)，估計(jì)心臟功能心臟功能分級(jí)及其意義

心功能屏氣試驗(yàn) 臨床表現(xiàn) 心功能與耐受力Ⅰ級(jí) 30秒以上 普通體力勞動(dòng)、負(fù)重、快速 心功能正常 步行、上下坡，不感到心慌氣短Ⅱ級(jí) 20~30秒 能勝任正?；顒?dòng)，但不能跑步或 心功能較差。麻醉處理較用力的工作，否則心慌氣短恰當(dāng)，麻醉耐受力仍好Ⅲ級(jí) 10~20秒必須靜坐或臥床休息，輕度體力 心功能不全，麻醉前準(zhǔn)備充分

活動(dòng)后即出現(xiàn)心慌氣短 麻醉中避免任何心臟負(fù)擔(dān)增加Ⅳ級(jí) 10秒以內(nèi) 不能平臥，端坐呼吸，肺底羅音， 心功能衰竭。麻醉耐受力極差任何輕微活動(dòng)即出現(xiàn)心慌氣短。手術(shù)必須推遲

心臟功能的臨床估計(jì)2023/2/116簡(jiǎn)易的方法判斷病人的心肺儲(chǔ)備能力屏氣試驗(yàn)爬樓梯試驗(yàn)6分鐘步行試驗(yàn)2023/2/117肝腎功能

Liverandkidneyfunctions肝腎功能不全對(duì)麻醉的影響麻醉本身對(duì)肝腎功能的影響2023/2/118其他方面OtherProblems血液系統(tǒng)疾病(BleedingProblems)內(nèi)分泌系統(tǒng)(Endocrinedisturbances)神經(jīng)系統(tǒng)(NeurologicDisease)個(gè)人史(History)妊娠并存外科疾病(Pregnancy)2023/2/119四、ASA（AmericanSocietyofAnesthsiologist）病情評(píng)估分級(jí)ASAclassDescription

Ⅰ

Noorganicdisease(無(wú)器質(zhì)性病變)ⅡMildormoderatesystemicdiseasewithout

functionalimpairment(輕度或中度的全身性疾病，無(wú)功能障礙)

ⅢOrganicdiseasewithdefinitefunctionalimpairment(具有一定的功能障礙的器質(zhì)性疾病)ⅣSeverediseasethatislife-threatening(嚴(yán)重的疾病，危及生命)ⅤMoribundpatient,notexpectedtosurvive(垂死的病人，不能生存)2023/2/120知情同意

InformedConsent是術(shù)前評(píng)估的必要部分不可缺少的法律文書向病人解釋治療或診斷性操作的副作用、危險(xiǎn)性以及并發(fā)癥后，病人認(rèn)可并簽字建立良好醫(yī)患關(guān)系，防范醫(yī)療糾紛2023/2/121術(shù)前準(zhǔn)備的臨床要點(diǎn)術(shù)前盡力改善病人全身情況，處于較好狀態(tài)，也應(yīng)注意勿喪失有利的手術(shù)時(shí)機(jī)改善營(yíng)養(yǎng)狀況、低蛋白血癥、糾正嚴(yán)重貧血和水、電解質(zhì)紊亂；停止吸煙；術(shù)前思想和精神狀態(tài)的準(zhǔn)備；增強(qiáng)體力，改善心肺儲(chǔ)備功能，增加對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受力全身情況2023/2/122呼吸系統(tǒng)對(duì)并存急性上呼吸道感染者。除非急癥，手術(shù)應(yīng)暫停，至少需推遲到治愈一周后對(duì)合并有慢性感染者，術(shù)前盡可能使感染得到控制氣道高反應(yīng)性患者，術(shù)前應(yīng)用支氣管擴(kuò)張藥和皮質(zhì)激素術(shù)前準(zhǔn)備原則：控制呼吸道感染；清除氣道分泌物；治療支氣管痙攣；改善呼吸功能；提高病人的耐受力2023/2/123心血管系統(tǒng)主要危險(xiǎn)因素：充血性心力衰竭；不穩(wěn)定性心絞痛；陳舊性心肌梗死；高血壓；心律失常；曾接受過心臟手術(shù)次要危險(xiǎn)因素：糖尿病；吸煙；高脂血癥；肥胖；年齡術(shù)前準(zhǔn)備的首要關(guān)鍵是心功能的狀況和改善2023/2/124肝腎重度肝功能不全危險(xiǎn)性極高，不宜行任何擇期手術(shù)，肝病急性期除急癥外禁忌手術(shù)對(duì)肝病病人應(yīng)詢問輸血史、肝炎史、嘔血史，慢性肝病如肝硬化和低蛋白血癥，這類病例的藥物藥代學(xué)和藥動(dòng)學(xué)常發(fā)生明顯改變肝功能不全病人常出現(xiàn)凝血機(jī)制異常明確術(shù)前腎功能儲(chǔ)備，影響圍術(shù)期腎功能的危險(xiǎn)因素，終末期腎病患者術(shù)前行血液透析。2023/2/125內(nèi)分泌系統(tǒng)甲狀腺功能亢進(jìn)者皮質(zhì)醇增多癥、原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細(xì)胞瘤糖尿?。盒g(shù)前空腹血糖7.7mmol/L以下，最高不超過12.9mmol/L2023/2/126中樞神經(jīng)系統(tǒng)是否患有中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病，顱內(nèi)壓改變情況近期曾有腦缺血發(fā)作史者認(rèn)知功能障礙的老年病人和抑郁癥（單胺氧化酶抑制劑）癲癇病史有脊髓損傷史者，必須測(cè)定其神經(jīng)損害平面2023/2/127血液系統(tǒng)著重了解病人異常出血情況凝血機(jī)制檢查2023/2/128胃腸道擇期手術(shù)中，其它不論采用何種麻醉方式，均需常規(guī)排空胃目的在防止圍術(shù)期返流、嘔吐，避免誤吸、肺部感染或窒息等意外胃排空時(shí)間正常人為4~6小時(shí)，情緒激動(dòng)、恐懼、焦慮或疼痛不適等可致胃排空顯著減慢成人一般應(yīng)在麻醉前至少8小時(shí)，最好禁食12小時(shí)，以保證胃徹底排空；小兒小于36月者禁食（奶）6小時(shí)，禁水2~3小時(shí)，但乳嬰兒術(shù)前4小時(shí)可喂一次葡萄糖水。大于36月者禁食8小時(shí)，禁水2~3小時(shí)有關(guān)禁飲、禁食的重要意義，必須向病兒家屬交代清楚，以爭(zhēng)取合作飽胃又需緊急手術(shù)者，選擇區(qū)域阻滯或椎管內(nèi)麻醉；選用全麻時(shí)，應(yīng)清醒氣管插管2023/2/129是否停用麻醉手術(shù)前的治療用藥抗高血壓藥、抗心絞痛藥、抗心律失常藥、洋地黃、胰島素等不主張停藥需要停用的主要是抗凝藥和抗抑郁藥2023/2/130麻醉方法、器械與藥品方面麻醉方案制訂的原則：良好麻醉效果，保障病人安全，盡量滿足手術(shù)的要求。麻醉的選擇取決于病情特點(diǎn)、手術(shù)性質(zhì)和要求麻醉方法本身的優(yōu)缺點(diǎn)、麻醉者的理論水平和技術(shù)經(jīng)驗(yàn)以及設(shè)備條件等幾方面因素同時(shí)還要盡可能考慮手術(shù)者對(duì)麻醉選擇的意見和病人自己的意愿因此，麻醉的具體選擇必須結(jié)合病情和麻醉者的自身?xiàng)l件和實(shí)際經(jīng)驗(yàn)，以及設(shè)備條件等因素進(jìn)行全面分析，然后才能確定2023/2/131麻醉器械和藥品的準(zhǔn)備防止任何意外事故的發(fā)生，麻醉前必須對(duì)麻醉和監(jiān)護(hù)設(shè)備、麻醉用具及藥品進(jìn)行準(zhǔn)備和檢查無(wú)論實(shí)施何種麻醉，都必須準(zhǔn)備麻醉機(jī)、急救設(shè)備和藥品，以備不測(cè)202