外科科室質(zhì)控管理記錄本

喀喇沁旗醫(yī)院

科室質(zhì)量與安全管理小組

工作記錄本科室:—年度:

科室質(zhì)量與安全管理小組一、人員組成：各科室質(zhì)量與安全管理要求全員參與，科主任為第一責(zé)任人，擔(dān)任組長，副主任、護(hù)士長任副組長。姓名職稱/職務(wù)組長副組長病歷質(zhì)控員藥事管理質(zhì)控員輸血管理質(zhì)控員醫(yī)療指標(biāo)分析質(zhì)控員不良事件質(zhì)控員危急值管理質(zhì)控員疑難病例討論質(zhì)控員隨訪質(zhì)控員法律法規(guī)及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)質(zhì)控員設(shè)備管理、消防安全質(zhì)控員住院超30天質(zhì)控員臨床路徑與單病種管理質(zhì)控員手術(shù)質(zhì)量與安全監(jiān)測質(zhì)控員（手術(shù)科室）醫(yī)院感染質(zhì)控醫(yī)師醫(yī)院感染質(zhì)控護(hù)士護(hù)理質(zhì)控員二、職責(zé)（一）科室質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)1、 在醫(yī)院各級質(zhì)量與安全管理委員會與相關(guān)職能部門指導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量與安全管理工作，對本科室醫(yī)療與護(hù)理質(zhì)量實時監(jiān)測、2、 根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理要求，結(jié)合本科室得質(zhì)量管理特點，制定、形成本科室質(zhì)量與安全管理目標(biāo)、小組年度工作計劃、年終總結(jié),制定并完善科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)制度并督促落實。3、 每月至少組織一次科室質(zhì)量與安全管理小組活動，全面排查與梳理科室質(zhì)量與安全隱患，查找醫(yī)療活動中得漏洞與薄弱環(huán)節(jié)，檢查本科室診療常規(guī)，操作規(guī)范,醫(yī)院規(guī)章制度，各級人員崗位職責(zé)得落實情況,對存在得問題提出整改意見，根據(jù)檢查情況確定科室工作人員得獎懲，實現(xiàn)科室質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。4、 根據(jù)醫(yī)院要求得質(zhì)量管理指標(biāo)，收集整理與分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù)，并能熟練掌握與靈活運用相關(guān)質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行科室質(zhì)量管理。5、 認(rèn)真貫徹落實醫(yī)院有關(guān)質(zhì)量與安全得相關(guān)要求,及時通報醫(yī)院質(zhì)量管理信息，嚴(yán)格執(zhí)行各項醫(yī)療、護(hù)理制度，提高醫(yī)療質(zhì)量,保障醫(yī)療安全。6、 貫徹落實國家法律、法規(guī)及醫(yī)院得各項醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度，對科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行質(zhì)量與安全教育，提高醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療風(fēng)險、安全責(zé)任意識以及質(zhì)量管理理論與實際操作能力。7、每月定期由科主任主持召開科室質(zhì)量與安全管理例會,匯總各項質(zhì)控員工作，運用質(zhì)量管理工具（PDCA循環(huán)）進(jìn)行質(zhì)量與安全管理,分析探討科室質(zhì)量管理狀況，存在問題,提出改進(jìn)措施。有完整得管理資料，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。并記錄在《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中、8、積極參與、配合醫(yī)院質(zhì)量考核組、質(zhì)控科組織得質(zhì)量檢查等相關(guān)工作、（二） 科室質(zhì)量與安全管理小組組長工作職責(zé)1、 科主任就是科室質(zhì)控小組組長，就是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定科室質(zhì)量與安全管理工作計劃，并組織實施。2、 定期組織自查,及時發(fā)現(xiàn)問題，根據(jù)自查結(jié)果進(jìn)行整改,按照醫(yī)院質(zhì)量管理規(guī)定,做好月、季、年度科室質(zhì)量控制分析及總結(jié)。3、 負(fù)責(zé)本科室質(zhì)量與安全管理小組成員接受院、科兩級質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與考核,并做好記錄。（三） 質(zhì)控員職責(zé)1、 病歷質(zhì)控員：協(xié)助組長負(fù)責(zé)全科病歷質(zhì)量監(jiān)控與評價工作，根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，每個月對住院病歷質(zhì)量實施監(jiān)控與評價，力爭做到非甲級病歷不出科室，并將發(fā)現(xiàn)得質(zhì)量缺陷分析總結(jié)，記錄在《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中。2、 輸血管理質(zhì)控員：協(xié)助組長負(fù)責(zé)科室輸血管理工作，定期開展對本科室醫(yī)護(hù)人員得輸血知識教育與培訓(xùn)，對輸血質(zhì)量全面監(jiān)控，督促科室嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范，每月對科室用血情況進(jìn)行統(tǒng)計、分析、評價、并記錄在《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中。3、住院超過30天監(jiān)管質(zhì)控員：協(xié)作組長定期分析影響科室平均住院日得因素，對住院時間超過30天得患者進(jìn)行管理與評價,分析原因,每個月記錄在《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中、4、 手術(shù)質(zhì)量與安全監(jiān)測質(zhì)控員（手術(shù)科室）：協(xié)助組長負(fù)責(zé)科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)得落實,定期分析影響圍手術(shù)期質(zhì)量與安全得因素與手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)得變化趨勢；負(fù)責(zé)“非計劃再手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”得監(jiān)測、原因分析、反饋、改進(jìn)，協(xié)助科主任評估本科室手術(shù)治療能力與水平,每個月記錄在《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中、5、 臨床路徑與單病種管理質(zhì)控員:協(xié)助組長定期對進(jìn)入臨床路徑得患者進(jìn)行評價住院日、平均住院費用、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標(biāo)得統(tǒng)計分析，統(tǒng)計本科室臨床路徑變異率與退出率，進(jìn)行原因分析,每個月記錄在《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中。6、 醫(yī)院感染質(zhì)控醫(yī)師:工作職責(zé)與工作流程參見感控科要求。7、 醫(yī)院感染質(zhì)控護(hù)士:工作職責(zé)與工作流程參見感控科要求。8、 護(hù)理質(zhì)控員：工作職責(zé)與工作流程參見護(hù)理部要求。9、 藥事管理質(zhì)控員：協(xié)助組長每個月對醫(yī)囑及處方質(zhì)量實施監(jiān)控與評價，力爭做到醫(yī)囑、處方合格率達(dá)95%以上;協(xié)助組長對抗菌藥物使用進(jìn)行監(jiān)管,發(fā)現(xiàn)問題及時分析、反饋、改進(jìn)，以控制抗菌藥物使用率及使用強(qiáng)度;組織科室人員進(jìn)行有關(guān)藥事管理法律法規(guī)、規(guī)章制度、合理用藥知識培訓(xùn)及考核。將發(fā)現(xiàn)得質(zhì)量缺陷分析總結(jié),記錄在《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中。10、 醫(yī)療指標(biāo)分析質(zhì)控員：負(fù)責(zé)科室各醫(yī)療指標(biāo)得統(tǒng)計與分析（如:門診量、入院量、藥占比、科室收入、抗生素使用、平均住院日、處方合格率、診斷符合率等）并協(xié)助組長做好整改落實。定期統(tǒng)計科室質(zhì)量與安全目標(biāo)，分析變化趨勢與影響住院診療得因素，評估本科室醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量水平，每月記錄在《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中、11、 不良事件質(zhì)控員:協(xié)助組長負(fù)責(zé)不良事件上報與分析,并協(xié)助組長做好整改落實，避免此類不良事件再次發(fā)生,每個月記錄在《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中，負(fù)責(zé)定期對本科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行不良事件報告制度得教育與培訓(xùn)，負(fù)責(zé)協(xié)助職能部門對不良事件監(jiān)管、調(diào)查工作。12、 危急值管理質(zhì)控員：協(xié)助組長負(fù)責(zé)科室危急值登記、處理得監(jiān)管,每個月分析、匯總,記錄在《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中，負(fù)責(zé)定期對科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行危急值制度,工作流程與危急值項目得培訓(xùn)。13、 設(shè)備管理、消防安全質(zhì)控員：在組長得帶領(lǐng)下，認(rèn)真做好本科室得設(shè)備管理與科室消防、安全管理及考核工作，具體負(fù)責(zé)本科室設(shè)備驗收、使用、培訓(xùn)等工作,并做好記錄;積極協(xié)助設(shè)備科做好設(shè)備維修工作，設(shè)備有問題時，及時聯(lián)系，協(xié)調(diào)解決，負(fù)責(zé)設(shè)備得日常保養(yǎng)與維護(hù)并做好維護(hù)保養(yǎng)記錄。每日巡檢設(shè)備，包括設(shè)備狀態(tài)及機(jī)房環(huán)境（保證機(jī)房溫濕度及電源狀態(tài)在正常范圍內(nèi)），尤其對本科室特種設(shè)備與危險物品管理，做好定期巡查記錄，以保證設(shè)備處于正常待用狀態(tài)、積極配合設(shè)備科,建立本科室設(shè)備臺帳，并將設(shè)備操作手冊隨設(shè)備存放、定期對本科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行消防及安全知識得教育與培訓(xùn)，對科室消防、安全工作質(zhì)量全程監(jiān)控，管理好本科室范圍內(nèi)消防安全設(shè)施，掌握本科室消防安全管理應(yīng)急分工情況，每年至少組織一次本科室消防火災(zāi)應(yīng)急疏散演練。14、 疑難病例討論質(zhì)控員：協(xié)助組長定期開展重點疑難病例討論活動，做好記錄，及時評價，分析匯總,提出改進(jìn)措施，每個月在科室質(zhì)量與安全小組例會上進(jìn)行匯報。15、 法律法規(guī)及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)質(zhì)控員：協(xié)助本科室主任做三基三嚴(yán)、規(guī)章制度、法律法規(guī)及專業(yè)培訓(xùn)等培訓(xùn)工作，制定年度培訓(xùn)計劃并組織實施，評價學(xué)習(xí)效果，在科室質(zhì)控例會上進(jìn)行匯報,提出改進(jìn)措施，監(jiān)督改進(jìn)措施落實。16、 隨訪質(zhì)控員：協(xié)助組長定期開展與隨訪活動，做好記錄，及時評價，分析匯總,提出改進(jìn)措施，每個月在科室質(zhì)量與安全小組例會上進(jìn)行匯報。三、科室質(zhì)量與安全管理小組會議由組長或副組長主持，每月定期至少召開1次;時間為每月得10號之前進(jìn)行，總結(jié)與分析上月開展工作,特殊情況可臨時通知召開。每次召開會議提前通知質(zhì)控科簽字核實,質(zhì)控科每季度至少參加一次會議。會議主要討論與決議以下內(nèi)容：評價上月整改措施就是否有效及遺留問題;由質(zhì)控員通報科室本月安全數(shù)據(jù)情況:如門診量、入院量、藥占比、科室收入、抗生素使用、平均住院日、處方合格率、診斷符合率、死亡例數(shù)、非計劃再手術(shù)例數(shù)、剖宮產(chǎn)率、平均住院日與平均住院費用、排名前10位得病種、有無醫(yī)療糾紛、有無不良事件；由各質(zhì)控員通報小組本月自查及相關(guān)職能部門檢查、監(jiān)管過程中發(fā)現(xiàn)得問題及整改措施執(zhí)行情況;如臨床路徑開展得情況、有無手術(shù)并發(fā)癥、合理用藥情況、患者安全目標(biāo)得實施情況、醫(yī)院感染控制及單病種質(zhì)量管理、病歷質(zhì)控情況、護(hù)理質(zhì)量、輸血質(zhì)量管理、疑難病例討論、科室重點出院隨訪病例情況、危急值管理情況、住院超過30天患者管理、科室設(shè)備及消防安全管理、各類學(xué)習(xí)培訓(xùn)情況、核心制度落實情況等；對科室質(zhì)量與安全管理工作中得重點、難點問題、上月遺留問題、科室監(jiān)測數(shù)據(jù)中異常值行集中討論,拿出切實可行得整改措施，包括科室對差錯人得處理決議等；為保障科室質(zhì)量與安全，制定科室相關(guān)得管理制度及擬定對科室人員行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)計劃；擬定次月工作計劃。會議實行簽到制，各成員須準(zhǔn)時參會，親筆簽名。因故不能參會得人員，應(yīng)提前報告，經(jīng)會議主持人批準(zhǔn)，方可請假。4、 由組長指定專人負(fù)責(zé)會議記錄，由各質(zhì)控員認(rèn)真組織實施與落實會議確定得各項質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)措施?？剖屹|(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄填寫要求1、科室成立以科室主任為組長得質(zhì)量控制小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。2、本質(zhì)量控制記錄本由各科室主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員認(rèn)真填寫、字跡清晰，及時記錄。3、每年度科室要制訂年度質(zhì)量控制計劃。4、本科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實施方案及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。5、各相關(guān)職能科室下發(fā)得質(zhì)量檢查結(jié)果及整改意見。6、每月10號前對科室上月質(zhì)量控制情況進(jìn)行認(rèn)真分析總結(jié)，并做好記錄，根據(jù)存在得問題制訂相關(guān)整改措施，并對整改措施進(jìn)行效果評價，由科室主任審閱后簽字并負(fù)責(zé)監(jiān)督實施。7、質(zhì)控組長每半年進(jìn)行一次工作小結(jié)，每年底對本年度科室質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)?？剖屹|(zhì)量與安全管理督查重點內(nèi)容一、 各科室根據(jù)本科室專業(yè)特點需要督查得重點內(nèi)容二、 科室必查內(nèi)容,與本科室不相關(guān)得內(nèi)容除外醫(yī)療、護(hù)理組1、臨床疾病診療常規(guī)執(zhí)行及病例書寫質(zhì)量與書寫時限督查：(每月必查項目)，至少隨機(jī)抽查每位醫(yī)師一份病歷,住院時間超過30天病例,非計劃再入院、再手術(shù)病例，危重患者病例及特殊手術(shù)為必須查病例,督查臨床診療常規(guī)執(zhí)行情況，重點督查以下重點內(nèi)容。診斷病程記錄書寫內(nèi)容作為重點內(nèi)容督查（3） 三級醫(yī)師查房（4） 病情評估管理（5） 醫(yī)患溝通及知情同意（6） 醫(yī)囑質(zhì)量及合理用藥（7） 圍手術(shù)期管理（8） 手術(shù)安全核查及手術(shù)風(fēng)險評估2.危重患者管理（含危急值管理）：（每月必查）3。 住院超過30天病例，分析就是否有過度醫(yī)療或流程不合理現(xiàn)象（每月必查）4、 合理應(yīng)用抗生素督查：（每月必查）各科室分別按“非手術(shù)病例抗菌藥物應(yīng)用合理性評價表”及“手術(shù)病歷抗菌藥物應(yīng)用合理性評價表”，每月抽查5份抗菌藥物得病例，按表格要求內(nèi)容進(jìn)行評定，對評定后存在得問題進(jìn)行分析整改后記錄于自查本，同時評價表留存、合理輸血督查：（涉及輸血得科室為每月必查內(nèi)容）主要對輸血適應(yīng)癥，輸血前評估及評價效果，輸血不良反映,就是否成分輸血及病程記錄中記錄情況等內(nèi)容進(jìn)行督查、6.核心制度落實（每月必查項目）（如:核心制度知曉情況，三級醫(yī)師查房制度落實，疑難病例討論，死亡病例討論，會診制度落實，交接班制度，醫(yī)囑查對制度，危重病人搶救制度，落實等，另外護(hù)理人員還應(yīng)知曉危急值報告制度，不良事件報告制度，除從病歷中，各科室記錄本中體現(xiàn)，重點檢查日常工作，如三級醫(yī)師查房落實頻次及質(zhì)量）7、出院病人隨訪制度落實情況（至少每季度督查一次）臨床路徑與單病種管理（實施臨床路徑及單病種得科室）（每月必查）9、 科室醫(yī)療指標(biāo)分析（每月必查）10、 非計劃再手術(shù)管理（每月必查）11、 患者安全目標(biāo)管理:如醫(yī)患溝通,患者身份識別，手術(shù)安全核查及手術(shù)風(fēng)險評估，壓瘡，跌倒/墜床，給藥錯誤，管道滑脫，意外傷,手衛(wèi)生管理，特殊藥品管理（毒麻藥品及特殊化療藥品等特殊藥品管理），危急值制度等。（第12內(nèi)容中在第1至10部分每月必查項目中未涉及得內(nèi)容可每季度督查一次）（二） 院內(nèi)感染組:科室每月進(jìn)行自查得重點內(nèi)容包括：院感相關(guān)知識及相關(guān)法律法規(guī)得培訓(xùn)，醫(yī)院感染病例得檢測，傳染病與腫瘤得管理，重點環(huán)節(jié)與重點部位醫(yī)院感染預(yù)防予控制，多重耐藥菌得防控,職業(yè)防控情況，手衛(wèi)生得依從性，病區(qū)環(huán)節(jié)與消毒隔離得管理，醫(yī)療廢物得管理等。（三） 其她:如科室培訓(xùn),教學(xué)科研，三基三嚴(yán)等學(xué)習(xí)筆記,服務(wù)流程，應(yīng)急管理，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等落實情況、（四） 設(shè)備與消防安全管理:如科室設(shè)備巡檢、維護(hù)與保養(yǎng)；科室得設(shè)備管理與科室消防、安全管理培訓(xùn)及考核，每年至少組織一次本科室設(shè)備、停電停水、網(wǎng)絡(luò)癱瘓、消防火災(zāi)應(yīng)急疏散等演練。2017年科室質(zhì)量與安全管理工作計劃

醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)質(zhì)控工作記錄1月份醫(yī)療工作總結(jié)

門診人次出院人數(shù)床位使用率住院人均費用住院藥品費用實際藥占比平均住院日醫(yī)囑處方合格率床位周轉(zhuǎn)次數(shù)住院好轉(zhuǎn)率甲級病歷率基礎(chǔ)護(hù)理合格率入出院診斷符合率3日確診率危重患者例數(shù)危重患者護(hù)理合格率急診危重病人搶救成功率死亡患者例數(shù)搶救次數(shù)住院危重病人搶救成功率成份輸血率急救物品完好率院內(nèi)感染率醫(yī)療器械消毒滅菌合格率住院抗菌藥物使用率預(yù)防使用抗菌藥物時間抗菌藥物使用強(qiáng)度抗菌藥物治療患者微生物送檢率手術(shù)安全核查率一類切口抗菌藥物預(yù)防使用率手術(shù)例數(shù)手術(shù)前后診斷符合率無菌手術(shù)切口感染率手術(shù)合并癥發(fā)生率非計劃再手術(shù)例清潔切口甲級愈合率醫(yī)療事故發(fā)生數(shù)住院超30天例數(shù)住院病理診斷符合率法定傳染病報告率指標(biāo)分析（與上月或上年同期比對）：1月科室質(zhì)控小組質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)質(zhì)控例會會議記錄主持人：參加人員（手簽）：一、會議記錄（要求寫明每個質(zhì)控員匯報自查發(fā)現(xiàn)得問題、改進(jìn)措施、上月問題追蹤、下月質(zhì)控重點;若會議記錄空白頁不夠可另行附頁）:二、組長總結(jié):三、運用質(zhì)量管理工具，定期分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù)。（每季度至少一次）請將圖表及分析內(nèi)容附在此頁。醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)質(zhì)控工作記錄2月份醫(yī)療工作總結(jié)門診人次出院人數(shù)床位使用率住院人均費用住院藥品費用實際藥占比平均住院日醫(yī)囑處方合格率床位周轉(zhuǎn)次數(shù)住院好轉(zhuǎn)率甲級病歷率基礎(chǔ)護(hù)理合格率入出院診斷符合率3日確診率危重患者例數(shù)危重患者護(hù)理合格率急診危重病人搶救成功率死亡患者例數(shù)搶救次數(shù)住院危重病人搶救成功率成份輸血率急救物品完好率院內(nèi)感染率醫(yī)療器械消毒滅菌合格率住院抗菌藥物使用率預(yù)防使用抗菌藥物時間抗菌藥物使用強(qiáng)度抗菌藥物治療患者微生物送檢率手術(shù)安全核查率一類切口抗菌藥物預(yù)防使用率手術(shù)例數(shù)手術(shù)前后診斷符合率無菌手術(shù)切口感染率

手術(shù)合并癥發(fā)生率非計劃再手術(shù)例清潔切口甲級愈合率醫(yī)療事故發(fā)生數(shù)住院超30天例數(shù)住院病理診斷符合率法定傳染病報告率指標(biāo)分析（與上月或上年同期比對）:2月科室質(zhì)控小組質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)質(zhì)控例會會議記錄主持人：參加人員（手簽）：一、 會議記錄（要求寫明每個質(zhì)控員匯報自查發(fā)現(xiàn)得問題、改進(jìn)措施、上月問題追蹤、下月質(zhì)控重點;若會議記錄空白頁不夠可另行附頁）:二、 組長總結(jié)：三、運用質(zhì)量管理工具，定期分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù)、（每季度至少一次）請將圖表及分析內(nèi)容附在此頁。醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)質(zhì)控工作記錄3月份醫(yī)療工作總結(jié)門診人次出院人數(shù)床位使用率住院人均費用住院藥品費用實際藥占比平均住院日醫(yī)囑處方合格率床位周轉(zhuǎn)次數(shù)住院好轉(zhuǎn)率甲級病歷率基礎(chǔ)護(hù)理合格率入出院診斷符合率3日確診率危重患者例數(shù)

危重患者護(hù)理合格率急診危重病人搶救成功率死亡患者例數(shù)搶救次數(shù)住院危重病人搶救成功率成份輸血率急救物品完好率院內(nèi)感染率醫(yī)療器械消毒滅菌合格率住院抗菌藥物使用率預(yù)防使用抗菌藥物時間抗菌藥物使用強(qiáng)度抗菌藥物治療患者微生物送檢率手術(shù)安全核查率一類切口抗菌藥物預(yù)防使用率手術(shù)例數(shù)手術(shù)前后診斷符合率無菌手術(shù)切口感染率手術(shù)合并癥發(fā)生率非計劃再手術(shù)例清潔切口甲級愈合率醫(yī)療事故發(fā)生數(shù)住院超30天例數(shù)住院病理診斷符合率法定傳染病報告率指標(biāo)分析（與上月或上年同期比對）:3月科室質(zhì)控小組質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)質(zhì)控例會會議記錄主持人：參加人員（手簽）：一、 會議記錄（要求寫明每個質(zhì)控員匯報自查發(fā)現(xiàn)得問題、改進(jìn)措施、上月問題追蹤、下月質(zhì)控重點;若會議記錄空白頁不夠可另行附頁）:二、 組長總結(jié)：三、運用質(zhì)量管理工具，定期分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù)、（每季度至少一次）請將圖表及分析內(nèi)容附在此頁。

醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)質(zhì)控工作記錄4月份醫(yī)療工作總結(jié)門診人次出院人數(shù)床位使用率住院人均費用住院藥品費用實際藥占比平均住院日醫(yī)囑處方合格率床位周轉(zhuǎn)次數(shù)住院好轉(zhuǎn)率甲級病歷率基礎(chǔ)護(hù)理合格率入出院診斷符合率3日確診率危重患者例數(shù)危重患者護(hù)理合格率急診危重病人搶救成功率死亡患者例數(shù)搶救次數(shù)住院危重病人搶救成功率成份輸血率急救物品完好率院內(nèi)感染率醫(yī)療器械消毒滅菌合格率住院抗菌藥物使用率預(yù)防使用抗菌藥物時間抗菌藥物使用強(qiáng)度抗菌藥物治療患者微生物送檢率手術(shù)安全核查率一類切口抗菌藥物預(yù)防使用率手術(shù)例數(shù)手術(shù)前后診斷符合率無菌手術(shù)切口感染率手術(shù)合并癥發(fā)生率非計劃再手術(shù)例清潔切口甲級愈合率醫(yī)療事故發(fā)生數(shù)住院超30天例數(shù)住院病理診斷符合率法定傳染病報告率指標(biāo)分析（與上月或上年同期比對）：4月科室質(zhì)控小組質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)質(zhì)控例會會議記錄主持人：參加人員（手簽）：一、 會議記錄（要求寫明每個質(zhì)控員匯報自查發(fā)現(xiàn)得問題、改進(jìn)措施、上月問題追蹤、下月質(zhì)控重點;若會議記錄空白頁不夠可另行附頁）:二、 組長總結(jié)：三、運用質(zhì)量管理工具，定期分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù)。（每季度至少一次）請將圖表及分析內(nèi)容附在此頁。醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)質(zhì)控工作記錄5月份醫(yī)療工作總結(jié)門診人次出院人數(shù)床位使用率住院人均費用住院藥品費用實際藥占比平均住院日醫(yī)囑處方合格率床位周轉(zhuǎn)次數(shù)住院好轉(zhuǎn)率甲級病歷率基礎(chǔ)護(hù)理合格率入出院診斷符合率3日確診率危重患者例數(shù)危重患者護(hù)理合格率急診危重病人搶救成功率死亡患者例數(shù)搶救次數(shù)住院危重病人搶救成功率成份輸血率急救物品完好率院內(nèi)感染率醫(yī)療器械消毒滅菌合格率住院抗菌藥物使用率預(yù)防使用抗菌藥物時間抗菌藥物使用強(qiáng)度

抗菌藥物治療患者微生物送檢率手術(shù)安全核查率一類切口抗菌藥物預(yù)防使用率手術(shù)例數(shù)手術(shù)前后診斷符合率無菌手術(shù)切口感染率手術(shù)合并癥發(fā)生率非計劃再手術(shù)例清潔切口甲級愈合率醫(yī)療事故發(fā)生數(shù)住院超30天例數(shù)住院病理診斷符合率法定傳染病報告率指標(biāo)分析（與上月或上年同期比對）:5月科室質(zhì)控小組質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)質(zhì)控例會會議記錄主持人：參加人員（手簽）：一、 會議記錄（要求寫明每個質(zhì)控員匯報自查發(fā)現(xiàn)得問題、改進(jìn)措施、上月問題追蹤、下月質(zhì)控重點;若會議記錄空白頁不夠可另行附頁）:二、 組長總結(jié)：三、運用質(zhì)量管理工具，定期分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù)。（每季度至少一次）請將圖表及分析內(nèi)容附在此頁。醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)質(zhì)控工作記錄6月份醫(yī)療工作總結(jié)門診人次出院人數(shù)床位使用率住院人均費用住院藥品費用實際藥占比

平均住院日醫(yī)囑處方合格率床位周轉(zhuǎn)次數(shù)住院好轉(zhuǎn)率甲級病歷率基礎(chǔ)護(hù)理合格率入出院診斷符合率3日確診率危重患者例數(shù)危重患者護(hù)理合格率急診危重病人搶救成功率死亡患者例數(shù)搶救次數(shù)住院危重病人搶救成功率成份輸血率急救物品完好率院內(nèi)感染率醫(yī)療器械消毒滅菌合格率住院抗菌藥物使用率預(yù)防使用抗菌藥物時間抗菌藥物使用強(qiáng)度抗菌藥物治療患者微生物送檢率手術(shù)安全核查率一類切口抗菌藥物預(yù)防使用率手術(shù)例數(shù)手術(shù)前后診斷符合率無菌手術(shù)切口感染率手術(shù)合并癥發(fā)生率非計劃再手術(shù)例清潔切口甲級愈合率醫(yī)療事故發(fā)生數(shù)住院超30天例數(shù)住院病理診斷符合率法定傳染病報告率指標(biāo)分析（與上月或上年同期比對）：6月科室質(zhì)控小組質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)質(zhì)控例會會議記錄主持人：參加人員（手簽）：一、會議記錄（要求寫明每個質(zhì)控員匯報自查發(fā)現(xiàn)得問題、改進(jìn)措施、上月問題追蹤、下月質(zhì)控重點;若會議記錄空白頁不夠可另行附頁）:二、組長總結(jié)：

三、運用質(zhì)量管理工具，定期分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù)。（每季度至少一次）請將圖表及分析內(nèi)容附在此頁。上半年工作總結(jié)：醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)質(zhì)控工作記錄7月份醫(yī)療工作總結(jié)門診人次出院人數(shù)床位使用率住院人均費用住院藥品費用實際藥占比平均住院日醫(yī)囑處方合格率床位周轉(zhuǎn)次數(shù)住院好轉(zhuǎn)率甲級病歷率基礎(chǔ)護(hù)理合格率入出院診斷符合率3日確診率危重患者例數(shù)危重患者護(hù)理合格率急診危重病人搶救成功率死亡患者例數(shù)搶救次數(shù)住院危重病人搶救成功率成份輸血率急救物品完好率院內(nèi)感染率醫(yī)療器械消毒滅菌合格率住院抗菌藥物使用率預(yù)防使用抗菌藥物時間抗菌藥物使用強(qiáng)度抗菌藥物治療患者微生物送檢率手術(shù)安全核查率一類切口抗菌藥物預(yù)防使用率手術(shù)例數(shù)手術(shù)前后診斷符合率無菌手術(shù)切口感染率手術(shù)合并癥發(fā)生率非計劃再手術(shù)例清潔切口甲級愈合率

醫(yī)療事故發(fā)生數(shù)住院超30天例數(shù)住院病理診斷符合率法定傳染病報告率指標(biāo)分析（與上月或上年同期比對）:7月科室質(zhì)控小組質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)質(zhì)控例會會議記錄主持人：參加人員（手簽）：一、 會議記錄（要求寫明每個質(zhì)控員匯報自查發(fā)現(xiàn)得問題、改進(jìn)措施、上月問題追蹤、下月質(zhì)控重點;若會議記錄空白頁不夠可另行附頁）:二、 組長總結(jié)：三、運用質(zhì)量管理工具，定期分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù)、（每季度至少一次）請將圖表及分析內(nèi)容附在此頁。醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)質(zhì)控工作記錄8月份醫(yī)療工作總結(jié)門診人次出院人數(shù)床位使用率住院人均費用住院藥品費用實際藥占比平均住院日醫(yī)囑處方合格率床位周轉(zhuǎn)次數(shù)住院好轉(zhuǎn)率甲級病歷率基礎(chǔ)護(hù)理合格率入出院診斷符合率3日確診率危重患者例數(shù)危重患者護(hù)理合格率急診危重病人搶救成功率死亡患者例數(shù)

搶救次數(shù)住院危重病人搶救成功率成份輸血率急救物品完好率院內(nèi)感染率醫(yī)療器械消毒滅菌合格率住院抗菌藥物使用率預(yù)防使用抗菌藥物時間抗菌藥物使用強(qiáng)度抗菌藥物治療患者微生物送檢率手術(shù)安全核查率一類切口抗菌藥物預(yù)防使用率手術(shù)例數(shù)手術(shù)前后診斷符合率無菌手術(shù)切口感染率手術(shù)合并癥發(fā)生率非計劃再手術(shù)例清潔切口甲級愈合率醫(yī)療事故發(fā)生數(shù)住院超30天例數(shù)住院病理診斷符合率法定傳染病報告率指標(biāo)分析（與上月或上年同期比對）:8月科室質(zhì)控小組質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)質(zhì)控例會會議記錄主持人：參加人員（手簽）：一、 會議記錄（要求寫明每個質(zhì)控員匯報自查發(fā)現(xiàn)得問題、改進(jìn)措施、上月問題追蹤、下月質(zhì)控重點;若會議記錄空白頁不夠可另行附頁）:二、 組長總結(jié)：三、運用質(zhì)量管理工具，定期分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù)。（每季度至少一次）請將圖表及分析內(nèi)容附在此頁。醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)質(zhì)控工作記錄

9月份醫(yī)療工作總結(jié)門診人次出院人數(shù)床位使用率住院人均費用住院藥品費用實際藥占比平均住院日醫(yī)囑處方合格率床位周轉(zhuǎn)次數(shù)住院好轉(zhuǎn)率甲級病歷率基礎(chǔ)護(hù)理合格率入出院診斷符合率3日確診率危重患者例數(shù)危重患者護(hù)理合格率急診危重病人搶救成功率死亡患者例數(shù)搶救次數(shù)住院危重病人搶救成功率成份輸血率急救物品完好率院內(nèi)感染率醫(yī)療器械消毒滅菌合格率住院抗菌藥物使用率預(yù)防使用抗菌藥物時間抗菌藥物使用強(qiáng)度抗菌藥物治療患者微生物送檢率手術(shù)安全核查率一類切口抗菌藥物預(yù)防使用率手術(shù)例數(shù)手術(shù)前后診斷符合率無菌手術(shù)切口感染率手術(shù)合并癥發(fā)生率非計劃再手術(shù)例清潔切口甲級愈合率醫(yī)療事故發(fā)生數(shù)住院超30天例數(shù)住院病理診斷符合率法定傳染病報告率指標(biāo)分析（與上月或上年同期比對）：9月科室質(zhì)控小組質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)質(zhì)控例會會議記錄主持人:參加人員（手簽）：一、 會議記錄（要求寫明每個質(zhì)控員匯報自查發(fā)現(xiàn)得問題、改進(jìn)措施、上月問題追蹤、下月質(zhì)控重點;若會議記錄空白頁不夠可另行附頁）:二、 組長總結(jié)：三、運用質(zhì)量管理工具，定期分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù)。（每季度至少一次）請將圖表及分析內(nèi)容附在此頁。醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)質(zhì)控工作記錄10月份醫(yī)療工作總結(jié)門診人次出院人數(shù)床位使用率住院人均費用住院藥品費用實際藥占比平均住院日醫(yī)囑處方合格率床位周轉(zhuǎn)次數(shù)住院好轉(zhuǎn)率甲級病歷率基礎(chǔ)護(hù)理合格率入出院診斷符合率3日確診率危重患者例數(shù)危重患者護(hù)理合格率急診危重病人搶救成功率死亡患者例數(shù)搶救次數(shù)住院危重病人搶救成功率成份輸血率急救物品完好率院內(nèi)感染率醫(yī)療器械消毒滅菌合格率住院抗菌藥物使用率預(yù)防使用抗菌藥物時間抗菌藥物使用強(qiáng)度抗菌藥物治療患者微生物送檢率手術(shù)安全核查率一類切口抗菌藥物預(yù)防使用率

手術(shù)例數(shù)手術(shù)前后診斷符合率無菌手術(shù)切口感染率手術(shù)合并癥發(fā)生率非計劃再手術(shù)例清潔切口甲級愈合率醫(yī)療事故發(fā)生數(shù)住院超30天例數(shù)住院病理診斷符合率法定傳染病報告率指標(biāo)分析（與上月或上年同期比對）：10月科室質(zhì)控小組質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)質(zhì)控例會會議記錄主持人：參加人員（手簽）：一、 會議記錄（要求寫明每個質(zhì)控員匯報自查發(fā)現(xiàn)得