循環(huán)系統(tǒng)疾病.高血壓

循環(huán)系統(tǒng)疾病.高血壓第四章原發(fā)性高血壓

定義以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)的臨床綜合癥動(dòng)脈血壓達(dá)到或超過140/90mmHg時(shí)稱為高血壓血壓為非同日休息15分鐘后測得,需三次除外繼發(fā)性高血壓,即高血壓是某種疾病的表現(xiàn),又稱癥狀性高血壓2021/4/272流行病學(xué)工業(yè)化國家較發(fā)展中國家高,黑人較白人高我國東北、華北地區(qū)高于西南、東南地區(qū)，東部地區(qū)高于西部地區(qū)鹽攝入量肥胖者比例氣候因素青年期男性多于女性中年期女性多于男性2021/4/273病因遺傳因素飲食：鹽、脂肪酸與氨基酸、飲酒職業(yè)和環(huán)境其他：吸煙、肥胖、避孕藥2021/4/274發(fā)病機(jī)理MBP=CO×PR平均動(dòng)脈壓心排血量總外周阻力心肌收縮力阻力小動(dòng)脈口徑管壁順應(yīng)性血液粘稠度心率循環(huán)血量2021/4/275發(fā)病機(jī)理交感神經(jīng)活性亢進(jìn)腎性水鈉儲(chǔ)留RAAS激活細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常胰島素抵抗2021/4/276

病理早期全身細(xì)小動(dòng)脈痙攣,多年后內(nèi)膜增生,內(nèi)膜下透明變性,中層纖維組織增生變厚變硬,管腔狹窄心臟左心室后負(fù)荷加重導(dǎo)致早期心肌肥厚,晚期心腔擴(kuò)大、心力衰竭2021/4/277病理腦腦小動(dòng)脈痙攣硬化血栓形成,腦組織缺血軟化;微小動(dòng)脈瘤形成,常破裂致腦出血;彌漫性急劇腦小動(dòng)脈痙攣,通透性增高,可致腦水腫腎腎細(xì)小動(dòng)脈病變最為明顯。入球小動(dòng)脈硬化,腎單位萎縮消失,重者腎功能衰竭眼底I級(jí)視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì);II級(jí)狹窄,動(dòng)靜脈交叉壓迫;III級(jí)眼底出血或絮狀滲出;IV級(jí)出血滲出伴視乳頭水腫2021/4/278臨床表現(xiàn)緩進(jìn)型高血壓急進(jìn)型高血壓緩進(jìn)型高血壓可數(shù)年至十多年后出現(xiàn)心腦腎眼底損害,又稱良性高血壓急進(jìn)型高血壓常在數(shù)月及1-2年內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的心腦腎眼底損害,甚至臟器衰竭,以腎臟損害最為顯著。其中伴視乳頭水腫者稱惡性高血壓2021/4/279臨床表現(xiàn)老年性高血壓約半數(shù)為單純收縮期高血壓壓力感受器減退,調(diào)節(jié)血壓能力差,故血壓波動(dòng)大,易出現(xiàn)體位性低血壓易發(fā)生心力衰竭2021/4/2710臨床表現(xiàn)急癥高血壓惡性高血壓高血壓危象與兒茶酚胺增多有關(guān)高血壓腦病腦水腫表現(xiàn)2021/4/2711輔助檢查心電圖左室高電壓X線主動(dòng)脈擴(kuò)張,高心病時(shí)心臟左下擴(kuò)大超聲檢查室間隔增厚,晚期左室擴(kuò)大EF值降低尿液及腎功能檢查尿中可見蛋白顆粒管型,BUNCr增高動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測眼底檢查2021/4/2712診斷和鑒別診斷與繼發(fā)性高血壓鑒別

繼發(fā)性高血壓病因腎腎上腺中樞神經(jīng)系統(tǒng)動(dòng)脈其他腎小球腎炎腎盂腎炎膠原組織病糖尿病多囊腎原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細(xì)胞瘤皮質(zhì)醇增多癥腦腫瘤顱內(nèi)壓增高腦干感染腎動(dòng)脈狹窄(原因:主動(dòng)脈縮窄多發(fā)性大動(dòng)脈炎)藥物妊高癥肢端肥大癥2021/4/2713高血壓分級(jí)

正常I級(jí)II級(jí)III級(jí)SBP<140<160<180DBP<90<100<110高血壓分期一期

無靶器官損害二期至少有眼心腎血管損害的一項(xiàng)表現(xiàn)三期出現(xiàn)臨床癥侯群2021/4/2714用于危險(xiǎn)性分層的心血管危險(xiǎn)因素收縮壓和舒張壓水平(1-3級(jí))男性>55歲女性>65歲吸煙總膽固醇>5.72mmol/L糖尿病早發(fā)心血管家族史

(發(fā)病年齡男<55歲,女<65歲)2021/4/2715心血管危險(xiǎn)水平分層其他危險(xiǎn)因素和病史血壓(mmHg)1級(jí)2級(jí)3級(jí)I無其他危險(xiǎn)因素低危中危高危II1-2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危極高危III≥3個(gè)危險(xiǎn)因素或靶器官損害或糖尿病高危高危極高危IV并存臨床情況極高危極高危極高危2021/4/2716治療目的:將血壓降到正?；蚪咏５乃?防止腦、眼、心、腎并發(fā)癥,減少病殘率和病死率.一般治療:運(yùn)動(dòng)、減輕體重及限制鈉鹽藥物治療藥物治療原則:對(duì)于年輕人,可較迅速較大幅度降壓,對(duì)于老年人則應(yīng)較緩慢溫和降壓;對(duì)于腦血管硬化者、腎功能不全者不可降血壓過快過低,否則導(dǎo)致腦供血不足、腎功能惡化2021/4/2717臨床常用藥物

利尿劑ACEI類血管緊張素II受體拮抗劑鈣通道阻滯劑

?-受體阻滯劑a1-受體阻滯劑

2021/4/2718治療高血壓急癥的治療原則短時(shí)間內(nèi)將血壓降至安全水平藥物治療硝苯地平10mg舌下含化硝普鈉20ug/分起始,據(jù)血壓調(diào)整滴速硝酸甘油5-10ug/分起始,據(jù)血壓調(diào)整滴速2021/4/2719治療高血壓治療的選藥原則伴勞力性心絞痛者

?-受體阻滯劑鈣通道阻滯劑伴自發(fā)性心絞痛者鈣通道阻滯劑伴輕度腎功能不全者

ACEI類伴重度腎功能不全者利尿劑氨氯地平2021/4/2720治療高血壓治療的選藥原則從小劑量開始，逐漸加量，達(dá)到降壓目的以最小有效劑量維持注意藥物副作用，及時(shí)糾正或調(diào)整用藥選用長效制劑，24小時(shí)平穩(wěn)降壓，減少靶器官損害2021/4/2721治療高血壓治療的選藥原則長期血壓重度升高的患者，不易過分降壓老年人單純收縮期