抗菌藥不良反應及其防治基本原則

抗菌藥不良反應及其防治基本原則一、常用抗菌藥的主要不良反應2021/4/272（一）?-內(nèi)酰胺類1.青霉素類：⑴過敏反應（皮疹、藥熱、過敏性休克等，以皮疹最常見）

皮疹：氨芐西林（10%~20%）

過敏性休克：青霉素（0.004%~0.015%),病死率5%~10%⑵胃腸道：常見于口服制劑，如腹瀉、惡心、嘔吐等。阿莫西林（約3%）2021/4/273⑶神經(jīng)系統(tǒng)反應（青霉素腦?。娪诟邉┝繎没蚰I功能減退患者⑷局部刺激性：靜脈炎、注射部位疼痛及硬結。2021/4/274

2.頭孢菌素類：⑴過敏反應：以皮疹為最常見，亦可見藥熱、嗜酸性粒細胞增多等。過敏性休克較青霉素少見。⑵胃腸道反應：口服制劑較多見（惡心、嘔吐、腹瀉）。⑶局部刺激性：肌注時局部肌肉疼痛。⑷血液系統(tǒng)等：低凝血酶原血癥而致出血及戒酒硫樣反應（頭孢孟多、頭孢哌酮、拉氧頭孢）。2021/4/275（二）氨基糖苷類1，腎毒性：主要損害近曲小管，臨床上往往出現(xiàn)蛋白尿，管型尿和紅細胞（早期尿中可見?2微球蛋白，管型及溶酶體水解酶等）腎毒性大?。盒旅顾亍輵c大霉素≥妥布霉素≥阿米卡星≥奈替米星>鏈霉素腎毒性發(fā)生率：慶大霉素2%-10%阿米卡星3.4%-9.4%也有報告，慶大霉素、阿米卡星、西索米星腎毒性未見差異，約10%。2021/4/2762，耳毒性：（1）前庭功能失調(diào)：臨床上表現(xiàn)為眩暈、平衡失調(diào)程度：鏈霉素>慶大霉素>妥布霉素=卡那霉素=阿米卡星=新霉素>奈替米星（2）耳蝸神經(jīng)損害：臨床表現(xiàn)為聽力減退，耳聾程度：新霉素≥阿米卡星=卡那霉素＞妥布霉素=慶大霉素=鏈霉素＞奈替米星發(fā)生率：報告不等，（可能與檢測方法靈敏度有關）2021/4/277（三）大環(huán)內(nèi)酯類抗生素14元環(huán)：紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素、地紅霉素15元環(huán)：阿奇霉素16元環(huán)：麥迪霉素、乙酰麥迪霉素（美歐卡霉素)、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素及柱晶白霉素等2021/4/278大環(huán)內(nèi)酯類藥物不良反應較輕、嚴重不良反應較少。主要的不良反應有:胃腸道反應：紅霉素較多見，以惡心、嘔吐、中上腹不適、食欲不振、腹瀉等常見。機理主要與促進胃腸道蠕動有關。新大環(huán)內(nèi)酯類胃腸道反應：克拉霉素10.6%，羅紅霉素3.1%,阿奇霉素9.6%，16元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素胃腸道反應比紅霉素輕。2021/4/279（四）四環(huán)素類抗生素常用藥物：四環(huán)素、多西環(huán)素（強力霉素）、米諾環(huán)素等。1，胃腸道反應：食道燒灼感、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等機理：局部刺激性；腸道菌群失調(diào)(腹瀉）2，肝毒性：“肝炎樣癥狀”偶可見于用藥10d后，停藥后可消失。四環(huán)素大劑量靜滴（>2g/d）可致急性肝細胞壞死。2021/4/27103，腎毒性：多西環(huán)素、米諾環(huán)素較少見。腎功能不全者因能加重氮質(zhì)血癥使尿毒癥加重，禁用四環(huán)素，慎用多西環(huán)素、米諾環(huán)素。4，牙齒及骨骼影響：妊娠、哺乳婦及兒童禁用。5，神經(jīng)系統(tǒng)毒性：主要見于米諾環(huán)素。臨床表現(xiàn)有前庭功能障礙（眩暈、耳鳴、共濟失調(diào)、惡心、嘔吐等），發(fā)生率4.5%-9.6%。多發(fā)生于用藥后3d，停藥后消失。2021/4/2711（五）林可霉素與克林霉素1，胃腸道反應：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉。腹瀉率：林可霉素10%-15%，克林霉素4%-7%機理：直接刺激；腸道菌群失調(diào)。注意：假膜性腸炎（艱難梭菌大量繁殖產(chǎn)生外毒素所致），口服發(fā)生率比靜脈給藥者高3-4倍，可用口服甲硝唑治療。2，過敏反應：皮疹、藥物熱。3，林可霉素大劑量及快速靜脈給藥可引起血壓下降及心電圖變化，故不可靜脈推注。2021/4/2712（六）氟喹諾酮類（沙星類）近年來較廣泛應用的人工合成抗菌藥。不良反應發(fā)生率約10%（有報道高達13.8%）。主要不良反應：1，消化系統(tǒng)反應，其發(fā)生率各報道差異大，4.3%-20.0%。2，神經(jīng)系統(tǒng)反應：2.0%-16%。3，其它不良反應：造血系統(tǒng)：粒細胞缺乏、血小板減少、全血減少。泌尿系統(tǒng)：血尿、腎功能損害。過敏反應：皮疹、哮喘、急性喉頭水腫、過敏性休克。光敏反應、軟骨損傷及肌腱炎。2021/4/2713（七）磺胺類、甲氧芐啶(TMP)及呋喃類1，全身應用的磺胺：⑴變態(tài)反應：最常見皮疹。嚴重者可發(fā)生滲出性多形紅斑，剝脫性皮炎。一般在用藥后7-10d內(nèi)出現(xiàn)。⑵造血系統(tǒng)：①粒細胞減少或缺乏癥、血小板減少癥，偶可發(fā)生再生障礙性貧血。②溶血性貧血及血紅蛋白尿G6PD缺乏者易發(fā)生。2021/4/2714

⑶肝損害：黃疸、肝功能減退、嚴重者急性肝壞死。⑷腎損害：結晶尿、血尿、管型尿。結晶尿、血尿與磺胺溶解度有關。

療程長或劑量大時應與碳酸氫鈉同服并多喝水。⑸其它：胃腸道癥狀（惡心、嘔吐、胃納差等）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（精神錯亂、定向障礙、幻覺、欣快感等）。2021/4/27152，甲氧芐啶常與磺胺制成復合制劑；近年也有與頭孢氨芐或頭孢羥氨芐制成的復方制劑。用藥前應注意各組份的不良反應。常見不良反應：⑴胃腸道反應：惡心、嘔吐、食欲不振。⑵過敏反應：搔癢、皮疹、偶見滲出性多形紅斑。⑶血液系統(tǒng)：白細胞減少、血小板減少、正性血紅細胞性貧血。2021/4/27163，呋喃類：呋喃坦啶、呋喃唑酮⑴胃腸道反應：惡心、嘔吐、胃納差、腹瀉。⑵過敏反應：皮疹、藥熱、嗜酸性粒細胞增加、粒細胞減少等。⑶中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應：頭痛、頭暈、嗜睡、眼球震顫等。2021/4/2717⑷間質(zhì)性肺炎及肺纖維化：主要見于長期應用呋喃坦啶者（6個月或以上）。⑸戒酒硫樣反應：服藥期間飲酒或含酒精飲料可出現(xiàn)（呋喃唑酮）。⑹多發(fā)性神經(jīng)炎：腎功能減退或長期服用呋喃類藥物者發(fā)生。⑺急性溶血性貧血：1個月內(nèi)新生兒及G6PD缺乏者尤易發(fā)生。2021/4/2718（八）甲硝唑與替硝唑本類藥物對厭氧菌由強大的殺菌力，為治療原蟲及厭氧菌感染的重要選用藥物。1，胃腸道反應：惡心、嘔吐、食欲減退、腹瀉、口腔金屬味，甲硝唑比替硝唑多見。2，過敏反應：皮疹、蕁麻疹及血管神經(jīng)性水腫，偶見粒細胞減少。3，神經(jīng)系統(tǒng)反應：頭暈、頭痛、共濟失調(diào)，甲硝唑用量>300mg/（kg·d）時可引起癲癇大發(fā)作及周圍神經(jīng)病變（肢端麻木、感覺異常）。2021/4/2719二、抗菌藥不良反應防治基本原則2021/4/2720（一）、抗菌藥物不良反應類型1、A型（量變型異常）：由藥理作用增強所致。特點：可預測，常與劑量有關，發(fā)生率高，死亡率低，停藥或減量后癥狀可減輕；抗菌藥物的不良反應以A型反應的毒性反應較常見，包括對肝、腎、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、胃腸道及局部刺激等。2021/4/27212、B型（質(zhì)變型異常）：與藥物正常的藥理作用無關。難預測、常規(guī)毒理篩選不能發(fā)現(xiàn)。發(fā)生率低、死亡率高，例如過敏反應（各型），遺傳素質(zhì)特異質(zhì)反應的溶血性貧血及耳聾等。2021/4/27223、其他抗菌藥物長期大量使用常可發(fā)生二重感染（菌群交替癥）。有些藥物的毒性反應與過敏反應相互摻雜，不能完全分開，例如大環(huán)內(nèi)酯類引起的膽汁淤積，磺胺藥引起的腎損害，氯霉素引起的貧血等。2021/4/2723（二）、不良反應的防治基本原則1、要嚴格選用藥品的適應癥，不要濫用藥物，因為每一種抗菌藥物應用后均可發(fā)生毒性反應或過敏反應；非處方藥（OCT藥）亦存在潛在的不良反應，只是安全性有一定差異而已。2021/4/27242、要熟識藥物使用說明書，對新上市的藥品尤為重要，用藥前要充分了解其可能發(fā)生的不良反應及其防治對策。對生理上特殊的人群如兒童、老年人、妊娠與哺乳婦和病理狀況（如肝、腎功能）要注意選擇藥物的合理性和用藥劑量。2021/4/27253、要常規(guī)詢問病史、家族史及當前存在的慢性病及用藥情況。特別要注意藥物過敏史、家庭遺傳缺陷史（如G6PD缺乏、耳聾易感者等）、禁忌癥以及藥物相互作用存在的可能性，并應重點向患者指出該藥應特殊注意的事項。2021/4/27264、毒性較強的抗菌藥如氨基糖苷類、萬古霉素類、氯霉素類等，應嚴格選用，劑量及療程必須適當，在療程中要密切觀察一切不良反應及其先兆癥狀，及作相應實驗室檢查（如血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能等）。有條件者應定期檢測血藥濃度。2021/4/27275、氨基糖苷類、氟喹諾酮類、亞胺培南/西司他丁、林可霉素、克林霉素等靜脈注射速度不宜過快，以免發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。2021/4/27286、抗菌藥物發(fā)生輕度毒性反應時，一般可對癥處理，發(fā)生中度或重度毒性反應時應及時減量或停藥，并根據(jù)病情需要改用其他抗菌藥。大多數(shù)抗菌藥物毒性于停藥后可減輕或消失。2021/4/27297、對抗菌