上消化道出血的診斷及外科處理

上消化道出血的診斷及外科處理一、上消化道出血的定義二、上消化道出血的診斷及鑒別診斷三、上消化道出血的治療上消化道的范圍上消化道是指屈氏〔〕韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或肝膽。上消化道出血的定義上消化道出血:屈氏〔〕韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或肝膽等引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變亦屬此范圍。上消化道大出血一般是指一次失血超過(guò)全身總血量的20%(約800~1200以上)，引起休克的病癥和體征。上消化道出血常見(jiàn)的病因〔一〕胃、十二指腸潰瘍a.居消化道出血首位，是最常見(jiàn)的病因，占40～50%；年輕人好發(fā)b.3/4為十二指腸球部潰瘍出血，大出血的潰瘍一般位于十二指腸球部后壁或胃小彎c.常有周期性、節(jié)律性疼痛，出血前數(shù)日疼痛加重，局部患者出血后疼痛緩解d.表現(xiàn)為黑便，少量?jī)H表現(xiàn)大便潛血陽(yáng)性，量大可嘔血e.內(nèi)窺鏡、X線(xiàn)檢查可確定潰瘍部位、大小，結(jié)合活檢可鑒別良惡性上消化道出血常見(jiàn)的病因〔二〕、門(mén)靜脈高壓癥a.約占20%，驟然起病，以大量嘔血伴黑糞為突發(fā)病癥，來(lái)勢(shì)兇猛，出血量大〔一次可達(dá)500~1000〕，色鮮紅反復(fù)發(fā)作；b.有慢性肝炎、血吸蟲(chóng)病、慢性酒精中毒或肝硬化病史；c.出血后肝細(xì)胞損害加重黃疸、腹水、肝昏迷等；d.體檢多有脾大、腹水、腹壁靜脈曲張，肝掌、蜘蛛痣、黃疸、肝功能損害等，但出血后脾可縮??；上消化道出血常見(jiàn)的病因〔三〕、應(yīng)激性潰瘍或急性糜爛性胃炎a.起病急驟，約占20%，常以出血為首發(fā)病癥b.多有誘因，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、顱腦疾病、燒傷、嚴(yán)重感染、大手術(shù)后及用激素、〔非甾體類(lèi)抗炎藥〕藥物后c.病變多發(fā)生于胃體高位，位于十二指腸的較少，常導(dǎo)致大出血d.出血可在短期內(nèi)反復(fù)發(fā)生，但愈合迅速不留瘢痕上消化道出血常見(jiàn)的病因〔四〕、胃癌a.很少大量出血，多為少量持續(xù)出血c.年齡多在50歲以上，伴食欲不振、進(jìn)展性消瘦d.體檢有上腹部腫塊、左鎖骨上淋巴結(jié)腫大〔晚期〕上消化道出血常見(jiàn)的病因〔五〕、肝內(nèi)局限性慢性炎癥、肝腫瘤、肝外傷肝內(nèi)局限性感染引起膽小管擴(kuò)張，合并多發(fā)膿腫，膿腫直接破入門(mén)靜脈或者肝動(dòng)脈的分支，致血液進(jìn)入膽道，再進(jìn)入十二指腸引起嘔血或便血，亦稱(chēng)膽道出血上消化道出血的診斷及鑒別診斷上消化道大出血的臨床表現(xiàn)出血病因和部位的判斷出血量的評(píng)估出血是否停頓的判斷上消化道出血的臨床表現(xiàn)嘔血、黑便失血性周?chē)h(huán)衰竭氮質(zhì)血癥發(fā)熱血象嘔血、黑便是上消化道出血的特征性表現(xiàn)均有黑便，但不一定有嘔血取決于出血部位、量及速度嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊與下消化道出血相鑒別失血性周?chē)h(huán)衰竭程度隨出血量多少而異脈搏細(xì)速、血壓下降，收縮壓在10.7(80)以下，呈休克狀態(tài)外周血量缺乏，血管收縮，皮膚濕冷，呈灰白色或紫花斑，體表淺靜脈塌陷；可出現(xiàn)精神委靡、煩躁不安，重者反響遲鈍、意識(shí)模糊氮質(zhì)血癥可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥腸源性：出血后血液中蛋白分解產(chǎn)物在腸道吸收，致血中氮質(zhì)升高腎前性：失血后外周循環(huán)衰竭，腎血流減少，腎小球?yàn)V過(guò)率下降，氮質(zhì)儲(chǔ)留出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開(kāi)場(chǎng)上升，24～48小時(shí)達(dá)頂峰，3～4天后恢復(fù)正常。如持續(xù)升高，提示出血未停頓。如出血糾正，血容量補(bǔ)足，尿素氮仍持續(xù)升高，提示腎性氮質(zhì)血癥，腎功能衰竭發(fā)熱大量出血后，24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱一般不超過(guò)38℃，可持續(xù)3～5天；機(jī)制：循環(huán)血量減少、周?chē)h(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、根底代謝增高；發(fā)熱超過(guò)39℃，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。血象失血性貧血出血早期可明顯變化，經(jīng)3～4小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血正細(xì)胞正色素性貧血出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停頓出血后2～5小時(shí)，因應(yīng)激反響，白細(xì)胞可達(dá)10～20ⅹ109，血止后2～3天恢復(fù)正常出血病因和部位的判斷一、排除消化道以外的出血因素1、排除來(lái)自呼吸道出血，大量咳血時(shí)，可吞咽入消化道而引起嘔血或黑便。2、排除口、鼻、喉部出血，注意病史詢(xún)問(wèn)和局部檢查。3、排除進(jìn)食引起黑便，如動(dòng)物血、碳粉、含鐵劑、鉍劑等，注意詢(xún)問(wèn)病史即可鑒別。出血病因和部位的判斷鑒別要點(diǎn)上消化道出血下消化道出血既往史多曾有潰瘍病、肝、膽疾病史或有嘔血史。多曾有下腹部疾病、包塊及排便異常、便秘、腹痛及便血史。出血先兆上腹部悶脹，疼痛或絞痛發(fā)作，惡心，反胃。中下腹不適或下墜，排大便出血方式嘔血伴柏油樣便。便血，無(wú)嘔血便血特點(diǎn)柏油樣便，稠或成形，無(wú)血塊。暗紅或鮮紅，稀多不成形，大量出血時(shí)可有血塊。二、判斷上消化道還是下消化道出血出血量的評(píng)估出血是否停頓的判斷反復(fù)嘔血外周循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見(jiàn)改善紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測(cè)定繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)持續(xù)升高補(bǔ)液與尿量足夠時(shí)，血尿素氮仍持續(xù)升高治療急性上消化道出血快速評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)監(jiān)測(cè)快速補(bǔ)液洗胃（？）

自限性出血（80%）繼續(xù)出血（10%~20%）“經(jīng)驗(yàn)性藥物治療”

復(fù)發(fā)性出血急診內(nèi)鏡（10%~20%）擇期內(nèi)鏡未明確出血部位明確出血部位（24~48h內(nèi)）進(jìn)一步評(píng)估確定治療（腸鏡、放射性核掃描、血管造影剖腹探查手術(shù)）確定治療

急性上消化道出血病人的處理流程〔一〕初步治療臥床休息保持安靜平臥位留置胃管，監(jiān)測(cè)血壓、脈搏測(cè)血常規(guī)、紅細(xì)胞壓積、電解質(zhì)、肝腎功能等，下肢抬高保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧防止嘔血時(shí)血液吸入引起窒息靜脈穿刺病情觀察嘔血與黑糞情況神志變化脈搏、血壓和呼吸情況肢體是否溫暖，皮膚與甲床色澤周?chē)o脈特別是頸靜脈充盈情況每小時(shí)尿量定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積與血尿素氮必要時(shí)進(jìn)展中心靜脈壓測(cè)定，老年患者常需心率與心電圖監(jiān)護(hù)糾正失血性休克積極補(bǔ)充血容量立即配血、大號(hào)針靜脈輸液或經(jīng)鎖骨下靜脈插管輸液與測(cè)量中心靜脈壓輸液開(kāi)場(chǎng)宜快，用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其它血漿代用品，盡快補(bǔ)充血容量。補(bǔ)液量根據(jù)失血量決定但右旋糖酐24小時(shí)內(nèi)不宜超過(guò)1000應(yīng)今早輸入足量全血以恢復(fù)血容量及有效血循環(huán)。最好保持血紅蛋白不低于90－100。庫(kù)血含氨量較多，肝硬化病人易誘發(fā)肝性腦病，宜用鮮血，注意防止因輸血輸液過(guò)多而引起肺水腫，老年病人最好根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整輸液量藥物的選用一、常規(guī)止血藥二、抑酸藥a.H2受體拮抗劑b.質(zhì)子泵抑制劑〔〕對(duì)止血過(guò)程的影響止血過(guò)程為高度敏感性反響酸性環(huán)境不利止血7.0 止血反響正常6.8以下 止血反響異常6.0以下 血小板解聚凝血時(shí)間延長(zhǎng)5.4以下 血小板聚集及凝血不能4.0以下 纖維蛋白血栓溶解病因處理胃十二指腸潰瘍大出血〔1〕年齡在30歲以下，常是急性潰瘍，多能自止〔2〕手術(shù)指征：年齡50歲以上，或者病史比較長(zhǎng)，慢性潰瘍，血脈搏穩(wěn)定后宜盡早手術(shù)〔3〕手術(shù)方式的選擇：b.結(jié)扎相應(yīng)動(dòng)脈，潰瘍曠置，胃局部切除術(shù)c.吻合口出血者，行吻合口切除，再行吻合病因處理門(mén)脈高壓癥患者〔1〕肝功能分級(jí)：A、B、C級(jí)C級(jí)，手術(shù)死亡率高，保守治療為主A、B級(jí)，應(yīng)積極手術(shù)治療〔2〕手術(shù)方式：病因處理應(yīng)激性潰瘍或者是急性糜爛性胃炎〔1〕一般藥物治療為主〔2〕手術(shù)治療b.選擇性胃迷走神經(jīng)切除術(shù)+幽門(mén)成形術(shù)病因處理胃癌一旦明確，盡早手術(shù)治療?。∧懙莱鲅嗫山?jīng)非手術(shù)治療治愈手術(shù)選擇：肝葉切除術(shù)結(jié)扎病變側(cè)的肝動(dòng)脈分支或者肝固有動(dòng)脈對(duì)于部位不明的上