實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)血栓與止血檢測課件

1第一頁，共四十五頁，2022年，8月28日第一節(jié)基礎(chǔ)理論可做筆記一、止血機(jī)制二、凝血機(jī)制三、抗凝系統(tǒng)四、纖溶系統(tǒng)2第二頁，共四十五頁，2022年，8月28日一.止血機(jī)制：要素血管壁結(jié)構(gòu)和功能血小板質(zhì)量和數(shù)量凝血因子活性第三頁，共四十五頁，2022年，8月28日1.Hemorrhage(Bleeding)2.Hemostasis(WhiteThrombus)3.Coagulation(RedThrombus)BleedingandClotting-14第四頁，共四十五頁，2022年，8月28日4.Restoration(endothelialcellregenerate)5.fibrolysis6.RecoveredBleedingandClotting-25第五頁，共四十五頁，2022年，8月28日二、凝血機(jī)制

血液由液體狀態(tài)變?yōu)槟z狀態(tài)稱為血液凝固，這一過程分為三條途徑兩個(gè)系統(tǒng)。第六頁，共四十五頁，2022年，8月28日FⅦ(a)血管損傷TFTF-FⅦa-Ca2+表面接觸FⅫFⅫaFⅪFⅪaFⅨFⅨaFⅧaFⅧCa2+PF3Ca2+FXaFVaCa2+PF3FXFⅡFVFgFbFXIIIaCa2+FXIIIThecoagulationcascade外源凝血系統(tǒng)內(nèi)源凝血系統(tǒng)FⅡa共同途徑如血管膠原暴露組織因子，第三因子血凝瀑布系統(tǒng)7第七頁，共四十五頁，2022年，8月28日三條途徑兩個(gè)系統(tǒng)外源性凝血途徑：TF與FⅦ結(jié)合直至激活FX的過程，是體內(nèi)凝血的主要途徑。內(nèi)源性凝血途徑：從FⅫ激活，F(xiàn)Ⅺa激活，到Ⅸa-Ⅷa-Ca2+-PF3復(fù)合物形成后激活FX的過程。凝血共同途徑：從FX被激活至纖維蛋白形成。外源性凝血系統(tǒng)：外源性凝血途徑+共同途徑內(nèi)源性凝血系統(tǒng)：內(nèi)源性凝血途徑+共同途徑8第八頁，共四十五頁，2022年，8月28日Thecoagulationcascade

(依賴vitK因子：因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）編號同義名Ⅰ纖維蛋白原（fibrinogen）Ⅱ凝血酶原(prothrombin)Ⅲ組織凝血激素(tissuethromboplastin)ⅣCa2+Ⅴ前加速素(proaccelerin)Ⅶ前轉(zhuǎn)變素(proconvertin)Ⅷ抗血友病因子(antihemophilicfactor,AHF)Ⅸ血漿凝血激酶(plasmathromboplastincomponent,PTC)ⅩStuart-Prower因子Ⅺ血漿凝血激酶前質(zhì)(plasmathromboplastinantecedent,PTA)Ⅻ接觸因子(contactfactor)ⅩⅢ纖維蛋白穩(wěn)定因子(fibrin-stabilizingfactor)愛吃酒，死第九頁，共四十五頁，2022年，8月28日三、抗凝系統(tǒng)細(xì)胞抗凝作用體液抗凝作用：P3051、抗凝血酶AT-Ⅲ：可滅活活化的凝血因子。

(Ⅱ、Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅹ等)

AT-Ⅲ：體內(nèi)最主要的生理抗凝物質(zhì)。2、蛋白C和蛋白S系統(tǒng)。10第十頁，共四十五頁，2022年，8月28日

纖溶：纖溶酶原（PLG）被特異性激活物轉(zhuǎn)化為纖溶酶（PL），繼而降解纖維蛋白（原）。

凝血系統(tǒng)激活，凝血酶生成纖溶酶激活繼發(fā)性纖溶t-PA、u-PA直接激活纖溶酶原發(fā)性纖溶四、纖溶系統(tǒng)（組織型纖溶酶原激活物（t-PA），在血管內(nèi)皮細(xì)胞合成；尿激酶型纖溶酶原激活物（U-PA），腎小管上皮細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生。原纖，纖維蛋白原在沒有大量轉(zhuǎn)化成纖維蛋白之前即被降解）P30611第十一頁，共四十五頁，2022年，8月28日纖溶酶PL可降解Fg和Fb纖維蛋白原降解產(chǎn)物纖維蛋白降解產(chǎn)物D-二聚體12第十二頁，共四十五頁，2022年，8月28日FDP與D-二聚體Fibrindegradationproducts(FDPs)：纖維蛋白原和纖維蛋白被纖溶酶降解產(chǎn)物的總稱。D-dimer

（D-二聚體）交聯(lián)的纖維蛋白在纖溶酶降解下產(chǎn)生的FDP的一個(gè)成分，是目前認(rèn)為DIC實(shí)驗(yàn)診斷中一個(gè)特異性較強(qiáng)的指標(biāo)

13第十三頁，共四十五頁，2022年，8月28日第二節(jié)血栓與止血檢測篩選試驗(yàn)確診試驗(yàn)一、血管壁檢測二、血小板功能檢測三、凝血功能檢查四、抗凝系統(tǒng)檢測五、纖溶功能檢查

P296第十四頁，共四十五頁，2022年，8月28日一、血管壁檢測（vesselfunctionscreen）

1.出血時(shí)間測定（Bleedingtime，BT）

【原理】刺破皮膚毛細(xì)血管后，從血液自然流出到自然停止所需的時(shí)間。

【方法】標(biāo)準(zhǔn)化出血時(shí)間測定器法

（templatebleedingtime,TBT）

15第十五頁，共四十五頁，2022年，8月28日Template

Bleeding

Time,TBT16第十六頁，共四十五頁，2022年，8月28日

出血時(shí)間（BT）測定主要受血小板的數(shù)量和質(zhì)量、毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)和功能以及血小板與毛細(xì)血管之間相互作用的影響。BT>9min為異常17第十七頁，共四十五頁，2022年，8月28日臨床意義

BT延長：①PLT數(shù)量異常：ITP、血栓性血小板減少性紫癜等②PLT功能缺陷：先天性血小板病如血小板無力癥、獲得性血小板病如藥物引起的血小板病等。③血管性血友?。╲onWillebrand‘sdisease，VWD）。④血管壁及結(jié)構(gòu)異常：如遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥⑤藥物干擾：如服用阿司匹林、潘生丁等。18第十八頁，共四十五頁，2022年，8月28日2.毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)(毛細(xì)血管抵抗力試驗(yàn)、束臂試驗(yàn)，CRT)主要反映毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)和功能，也與血小板質(zhì)和量有關(guān)第十九頁，共四十五頁，2022年，8月28日毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)（CRT）[原理]

毛細(xì)血管壁的完整性有賴于毛細(xì)血管的結(jié)構(gòu)、功能和血小板質(zhì)和量的正常，也與血漿vWF等有關(guān)。當(dāng)這些因素有缺陷時(shí)，毛細(xì)血管的完整性就受到破壞。

[方法]

在上臂給靜脈及毛細(xì)血管外加“標(biāo)準(zhǔn)壓力”、增加血負(fù)荷，觀察前臂一定范圍內(nèi)皮膚出血點(diǎn)的數(shù)量。

[意義]

主要反映毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)和功能，也與血小板質(zhì)和量有關(guān)。

20第二十頁，共四十五頁，2022年，8月28日[參考值]

陽性：男性>5個(gè)出血點(diǎn)；女性>10個(gè)出血點(diǎn)。21第二十一頁，共四十五頁，2022年，8月28日臨床意義

病理性CRT陽性：①毛細(xì)血管壁有缺陷：如遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張（本試驗(yàn)較有價(jià)值）、壞血病、過敏性紫癜、老年性紫癜等②血小板有缺陷：原發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）、血小板無力癥等；③血管性血友?。╲onwillebranddisease,vWD）22第二十二頁，共四十五頁，2022年，8月28日PLT相關(guān)免疫球蛋白測定PAIgG增高：見于ITP等PLT粘附、聚集試驗(yàn)二、血小板功能檢測PlateletfunctionscreenP299第二十三頁，共四十五頁，2022年，8月28日[臨床意義]1.PLT粘附、聚集功能降低：常見于PLT無力癥、vWD、骨髓增生性疾病。2.PLT粘附、聚集功能升高：常見于一些高凝狀態(tài)的疾病，如心梗、腦梗、靜脈血栓形成等。ThePFA-100?Analyzer

24第二十四頁，共四十五頁，2022年，8月28日三、凝血功能檢查

ExaminationforcoagulatingsystemAPTTPTP30125第二十五頁，共四十五頁，2022年，8月28日1.活化部分凝血活酶時(shí)間測定

（Activatedpartialthromboplastintime，APTT）原理：在抗凝血漿中，加入活化接觸因子激活劑(白陶土)和部分凝血活酶（主要是腦磷脂，代替血小板的磷脂），再加入適量的Ca2+即可滿足內(nèi)源性凝血的全部條件。從加入Ca2+到血漿凝固所需的時(shí)間即稱為活化部分凝血活酶時(shí)間。26第二十六頁，共四十五頁，2022年，8月28日Samplepreparation1.colleteblood

2.anticoagulatedwithnatriumcitricum

（枸櫞酸鈉）3.centrifugatedby3000rpmfor15min.

4.getthepoorplateletplasma.(PPP)27第二十七頁，共四十五頁，2022年，8月28日AddreagentsintoPPP.

(1.Kaolin,phospholipids，2.calcium）32～43s11～13sDetecttheclottingtime28第二十八頁，共四十五頁，2022年，8月28日APTTAPTT的長短:反映了血漿中內(nèi)源凝血系統(tǒng)凝血因子的水平(Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ

、Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ、纖維蛋白原)。APTT是目前最常用的檢查內(nèi)源凝血系統(tǒng)是否正常的篩選試驗(yàn)。參考值：不同實(shí)驗(yàn)室稍有不同，一般32～43s，超過正常對照10s以上即為異常29第二十九頁，共四十五頁，2022年，8月28日[臨床意義]

①APTT延長：APTT是內(nèi)源凝血因子缺乏最可靠的篩選試驗(yàn)，可發(fā)現(xiàn)輕型的血友病。共同途徑的凝血酶原Ⅱ

、纖維蛋白原及因子Ⅴ、Ⅹ缺乏時(shí)也可延長，但敏感性略差；血中抗凝物如凝血因子抑制物或使用肝素等；其它：肝病、DIC、大量輸入庫存血等。（凝血因子活性衰減）第三十頁，共四十五頁，2022年，8月28日②APTT縮短：血栓前狀態(tài)及血栓性疾病等③肝素治療監(jiān)護(hù)：肝素主要加強(qiáng)AT-III的作用，APTT對肝素高度敏感，目前廣泛用在普通肝素抗凝治療監(jiān)護(hù)中。一般在肝素治療期間，APTT維持在正常對照的1.5～2.5倍為宜。對于低分子量肝素，APTT不敏感。④狼瘡抗凝物的干擾：LAC是一種抗磷脂的自身抗體，在體內(nèi)常引起靜脈血栓;在體外和參與凝血反應(yīng)的磷脂相結(jié)合，故能干擾凝血使APTT延長。第三十一頁，共四十五頁，2022年，8月28日2.血漿凝血酶原時(shí)間測定（Prothrombintime

，PT)

[原理]

在抗凝血漿中，加入足夠量的組織凝血活酶（組織因子，TF）和適量的Ca2+，即可滿足外源凝血的全部條件。從加入Ca2+到血漿凝固所需的時(shí)間即稱為血漿凝血酶原時(shí)間。32第三十二頁，共四十五頁，2022年，8月28日32～43s11～13sTFTissuethromboplastinⅦAddreagentsintoPPP.

(1.TF，2.calcium）Detecttheclottingtime.33第三十三頁，共四十五頁，2022年，8月28日[報(bào)告方式]

①

PT：11～13s，超過正常對照3s以上為異常。②PTR(凝血酶原比值)：即被檢血漿的凝血酶原時(shí)間/正常血漿的凝血酶原時(shí)間比值,%表示。③INR(internationalnormalizedratio國際正?；戎?:即PTRISI，ISI為國際敏感度指數(shù)(internationalsenstivityindex）INR正常值范圍為0.8~1.2。34第三十四頁，共四十五頁，2022年，8月28日InternationalNormalizedRatio(INR)InternationalSensitivityIndex(ISI)PT:14sPT:13.5sISI為國際參考制品校正而得出的，大約1.0左右。試劑盒標(biāo)有ISI值。

采用INR使不同實(shí)驗(yàn)室和不同試劑測定的PT具有可比性，便于統(tǒng)一用藥標(biāo)準(zhǔn)。INR正常范圍為0.8~1.2

待測血漿正常血漿PTR=PTtest/PTnormalINR=PTRISI

35第三十五頁，共四十五頁，2022年，8月28日[臨床意義]①PT延長：a.先天性因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ減少及纖維蛋白原的缺乏（低或無纖維蛋白血癥）；b.獲得性凝血因子缺乏，如DIC、原發(fā)性纖溶亢進(jìn)癥、維生素K缺乏、嚴(yán)重肝病等。②PT縮短常見于血液高凝狀態(tài)：DIC早期、心梗、腦梗、靜脈血栓形成、口服避孕藥等。第三十六頁，共四十五頁，2022年，8月28日③口服抗凝藥的監(jiān)護(hù)：臨床上對口服抗凝劑華法令（雙香刀豆素）的病人抗凝治療常用INR為2~2.5為合適范圍。華法令的抗凝機(jī)理主要在于拮抗VitK，使依K因子活性下降而影響PT，對APTT影響較小。如心臟換瓣術(shù)后病人第三十七頁，共四十五頁，2022年，8月28日3、凝血因子檢測PT延長為主：Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ檢測等

(先排除華法林治療)APTT延長為主：Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ檢測等（先排除肝素干擾）PT、APTT都延長：VicK缺乏？老鼠藥中毒？

Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ檢測等38第三十八頁，共四十五頁，2022年，8月28日四、抗凝系統(tǒng)檢測增高：可導(dǎo)致出血，見于先天性凝血因子缺乏，如血友?。缓筇煨阅蜃尤狈?，如急性肝炎、腎移植、使用抗凝藥物等。減低：可導(dǎo)致血栓形成，見于先天性缺乏和功能異常，如肺梗塞、深部靜脈血栓等血栓性疾?。缓筇煨詼p低，如DIC、慢性肝病、心肌梗塞等。發(fā)色底物法：活性100%左右抗凝血酶-Ⅲ(AT-Ⅲ)P30539第三十九頁，共四十五頁，2022年，8月28日五.纖溶功能檢查P3061、

D-二聚體測定是診斷DIC和溶栓治療的重要指標(biāo)，也是鑒別原發(fā)性纖溶和繼發(fā)性纖溶的重要試驗(yàn)。2、FDP測定體內(nèi)總FDP升高是體內(nèi)纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志，見于原發(fā)性纖溶和繼發(fā)性纖溶，但不能鑒別兩者。40第四十頁，共四十五頁，2022年，8月28日3、血漿硫酸魚精蛋白副凝固試驗(yàn)plasma

protamine

paracogulation

test,3P）

[原理]

凝血過程中形成的纖維蛋白單體可與FDP形成可溶性復(fù)合物，魚精蛋白能使纖維蛋白單體從可溶性復(fù)合物游離出來，使纖維蛋白單體再聚合成不溶性纖維蛋白絲，呈膠凍狀態(tài)。這種不需凝血酶的"凝結(jié)"現(xiàn)象叫副凝現(xiàn)象。P307第四十一頁，共四十五頁，2022年，8月28日[臨床意義]3P試驗(yàn)陽性1.主要說明體內(nèi)凝血酶的生成，并已激活了纖溶系統(tǒng)，因此主要見于DIC的早期和中期;2.在創(chuàng)傷、大手術(shù)后、上消出血等的病人也可出現(xiàn)陽性。

3P試驗(yàn)陰性：見于正常人，DIC晚期及原發(fā)性纖溶癥。3P試驗(yàn)是早年診