室間隔化學消融術

室間隔化學消融術1第一頁，共三十頁，2022年，8月28日冠心病分冊編寫人員名單主編霍勇方唯一編者(按姓氏筆畫排序)于波于世勇馬長生馬依彤王樂豐王偉民毛懿方唯一石蘊琦曲新凱呂樹錚喬樹賓劉健杜志民李浪李為民李占全李建平李儉強楊峻青楊躍進沈衛(wèi)峰張鉦張大鵬陳明陳紀言陳韻岱周玉杰鄭楊洪濤錢菊英高煒郭麗君黃嵐葛雷葛均波韓雅玲竇克非顏紅兵霍勇學術秘書曲新凱2第二頁，共三十頁，2022年，8月28日學習目的了解并掌握肥厚型梗阻性心肌病PTSMA的治療方法3第三頁，共三十頁，2022年，8月28日學習要點掌握PTSMA的原理熟記PTSMA的適應癥掌握PTSMA的操作方法了解PTSMA的注意事項4第四頁，共三十頁，2022年，8月28日HCM定義肥厚型心肌?。℉CM）:

年輕人心源性猝死最常見病因,

發(fā)病率為0.2%,年死亡率達3%～5%特征:

左和/或右心室及室間隔(IVS)不對稱肥厚

心室腔變小

心室舒張期充盈受限

室壁舒張期順應性下降診斷:需要除外瓣膜疾病與高血壓病等引起左心室負荷增加的疾病5第五頁，共三十頁，2022年，8月28日HOCM定義肥厚型梗阻性心肌?。℉OCM）是HCM的一種特殊類型，約占HCM的1/4。因其肥厚的心肌造成LVOT梗阻而得名。部分HCM病人中由于肥厚間隔心肌將左心腔分為左室心尖部高壓區(qū)及主動脈瓣下低壓區(qū)，造成左室流出道壓力階差（LVOTG）。LVOTG不一定存在于所有HCM中，一般將靜息時LVOTG≥30mmHg稱有意義的梗阻。6第六頁，共三十頁，2022年，8月28日HOCM的主要病理生理改變LVOT狹窄舒張功能障礙心肌缺血心律失?！璍VOT狹窄程度對本病的臨床過程及發(fā)展具有決定性的意義。7第七頁，共三十頁，2022年，8月28日HOCM治療目標HOCM的治療目標在于緩解癥狀和預防猝死。治療方法包括藥物治療和非藥物治療。藥物治療：β-受體阻滯劑苯烷胺類鈣拮抗劑丙吡胺。非藥物治療：手術介入治療：雙腔起搏器治療、置入式心臟除顫器及經皮經腔間隔心肌消融術（PTSMA）8第八頁，共三十頁，2022年，8月28日PTSMA原理PTSMA

：1995年首次應用臨床原理：經導管注入無水乙醇到支配肥厚IVS的間隔支血管，閉塞此血管，造成肥厚IVS缺血、壞死、變薄，使其心肌收縮力下降或喪失，從而使LVOT增寬、梗阻減輕，改善患者臨床癥狀9第九頁，共三十頁，2022年，8月28日PTSMA適應癥臨床癥狀患者有明顯臨床癥狀，且乏力、心絞痛、勞累性氣短、暈厥等進行性加重，充分藥物治療效果不佳或不能耐受藥物副作用外科間隔心肌切除失敗或PTSMA術后復發(fā)不接受外科手術或外科手術高?；颊?0第十頁，共三十頁，2022年，8月28日PTSMA適應癥有創(chuàng)左心室流出道壓力階差靜息LVOTG≥50mmHg和（或）激發(fā)LVOTG≥70mmHg有暈厥可除外其他原因者，LVOTG可適當放寬11第十一頁，共三十頁，2022年，8月28日PTSMA適應癥超聲心動圖UCG證實符合HOCM診斷標準,梗阻位于IVS基底段,并有與SAM征相關的LVOT梗阻MCE確定擬消融的間隔支動脈支配肥厚梗阻的心肌。室間隔厚度≥15mm冠狀動脈造影間隔支動脈適于行PTSMA12第十二頁，共三十頁，2022年，8月28日PTSMA禁忌證肥厚型非梗阻性心肌病合并需同時進行心臟外科手術的疾病，如嚴重二尖瓣病變、冠狀動脈多支病變等室間隔彌漫性明顯增厚終末期心力衰竭年幼及高齡患者應慎重術前已存在CLBBB者，行PTSMA慎重13第十三頁，共三十頁，2022年，8月28日手術操作術前準備：同一般心血管病介入性治療常規(guī)行左、右冠狀動脈造影后測定LVOTG造影體位：右前斜位和后前位加頭位LVOTG測定：單導管雙導管技術14第十四頁，共三十頁，2022年，8月28日

測量LVOTG的方法A：單導管測量LVOTGB：雙導管測量LVOTG15第十五頁，共三十頁，2022年，8月28日應激性LVOTG若LVOTG靜息時<50mmHg，可測應激性LVOTG。方法：藥物刺激法：多巴酚酊胺5～20ug/（kg.min），

或異丙腎上腺素靜滴，使心率增加30

％以上；早搏刺激法

:用導管刺激產生單個室性早搏，

測量室性早搏后第一個竇性心搏的LVOTG；瓦氏動作；16第十六頁，共三十頁，2022年，8月28日早搏刺激法測定應激LVOTG第1、2及后2次心搏為正常時的竇性心搏，而第5、7、9、11心搏為早搏后心搏，早搏后心搏所產生的LVOTG明顯大于正常時的竇性心搏所產生的LVOTG。17第十七頁，共三十頁，2022年，8月28日手術操作PTSMA術前應置入臨時起搏電極追加肝素50～100IU/Kg，使活化的凝血時間達到250～300按PTCA技術操作確定靶血管:封堵球囊，雜音減輕、LVOTG下降超選擇性間隔支血管造影心肌聲學造影（MCE)18第十八頁，共三十頁，2022年，8月28日手術操作在注射乙醇前，應檢查：球囊在測試過程中沒有移位先前置入的臨時起搏器工作狀態(tài)良好為了減輕病人的胸痛，靜脈推注嗎啡5～10mg19第十九頁，共三十頁，2022年，8月28日無水酒精用法推注速度：0.5～1ml/min推注劑量：1~2ml（實際注射入劑量）無水酒精用量越少越安全酒精推力不宜太大整個過程應在X光透視下進行注意20第二十頁，共三十頁，2022年，8月28日手術消融終點LVOTG下降≥50%或靜息LVOTG<30mmHg若復發(fā)，3個月后再次21第二十一頁，共三十頁，2022年，8月28日PTSMAX線影像圖ABC術前見第一間隔支及第二間隔，見臨時起搏電極；Overthewire球囊在第一間隔支內，球囊加壓充盈后，通過中心腔注射造影劑，無造影劑通過側支血管進入前降支或其它血管，及觀察到該間隔支分布區(qū)域大??；術后第一間隔支消失，其他血管完好。22第二十二頁，共三十頁，2022年，8月28日手術操作術前LVOTG近80mmHg術后LVOTG近0mmHgPTSMA術中球囊充盈封閉間隔支使壓力階差下降。23第二十三頁，共三十頁，2022年，8月28日PTSMA并發(fā)癥及其處理圍術期死亡率1.0%~1.4%

死因:酒精溢漏、前降支夾層、心包填塞、急性乳頭肌功能不全、頑固性心室顫動肺栓塞、泵衰竭、心臟傳導阻滯遠期死亡率0.5%

死因:

猝死、肺栓塞、心力衰竭、非心源性死亡24第二十四頁，共三十頁，2022年，8月28日PTSMA并發(fā)癥及其處理心律失常需植入永久起搏器AVB（8.3%）、LBBB（6%）、RBBB（46%）、VF（2.2%）危險因素女患、彈丸注射、多支消融、術前LBBB處置：緩慢注射無水酒精應用MCE25第二十五頁，共三十頁，2022年，8月28日PTSMA并發(fā)癥及其處理冠狀動脈損傷與非靶消融部位心肌梗死原因：導絲操作不當酒精溢漏處置：建議選擇末端柔軟的導絲20%患者短暫血管堵塞后，可誘發(fā)側支循環(huán)開放，造成非靶消融部位心?；騻鲗到y(tǒng)損傷26第二十六頁，共三十頁，2022年，8月28日PTSMA并發(fā)癥及其處理心肌瘢痕誘導心律失常PTSMA術后可產生心肌瘢痕，造成致室性心律失常和猝死的潛在風險,但長期隨訪未發(fā)現確切證據2008年CuocoFA等發(fā)現PTSMA減少了因一級預防置入ICD放電次數，可能與LVOTG和左心室肥厚的減輕相關

27第二十七頁，共三十頁，2022年，8月28日PTSMA注意要點PTSMA不是治療心原性猝死的首選方法,首選ICD特發(fā)性持續(xù)性室性心動過速動態(tài)監(jiān)護可見陣發(fā)性室性心動過速（3次心率>120次/min）有猝死或心臟驟停的家族史既往有心臟驟停史不明原因的暈厥（尤其是勞累性）運動負荷試驗異常（特別是低血壓）左心室室壁厚度>30mm高危的基因突變（MYH7，MYBp3等）LVOTG>30mmHg*心房顫動*類暈厥*心尖部室壁瘤*猝死主要危險因素*與心臟性猝死的直接關系尚未得到很好的確認28第二十八頁，共三十頁，2022年，8月28日PTSMA注意要點若有嚴重臨床癥狀，如：暈厥等，可除外其他原因者，PTSMA手術指征放寬，LVOTPG可＜5