冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí);ppt

冠狀動(dòng)脈造影及支架植入

基礎(chǔ)知識(shí)心內(nèi)科介入心臟病學(xué)簡(jiǎn)介是通過經(jīng)皮導(dǎo)管技術(shù)進(jìn)行心臟病診斷和治療的學(xué)科，為過去20多年臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中發(fā)展最快學(xué)科之一。其突出的特點(diǎn)是大量新概念與新技術(shù)、新器械不斷涌現(xiàn)，并迅速?gòu)V泛和成功地應(yīng)用于臨床，成為與藥物治療，外科手術(shù)并駕齊驅(qū)的治療手段，使冠心病快速和緩慢性心律失常，心臟瓣膜病和先天性心臟病等主要病種的治療發(fā)生了革命性的變化。介入性心導(dǎo)管檢查技術(shù)心導(dǎo)管檢查包括左、右心導(dǎo)管術(shù)兩種右心導(dǎo)管：

1.測(cè)定右心腔及肺動(dòng)脈壓力或連續(xù)測(cè)壓，獲得右心腔血流動(dòng)力學(xué)變化的資料

2.取血標(biāo)本了解心臟多部位的血氧含量，判明心臟內(nèi)或大血管內(nèi)有無左向右或右向左分流

3.某些畸形的存在，心導(dǎo)管進(jìn)入異常通路介入性心導(dǎo)管檢查技術(shù)4.Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)心臟血流動(dòng)力學(xué)變化，心泵功能的評(píng)價(jià)

5.探查電極導(dǎo)管：心臟電生理檢查左心導(dǎo)管

冠脈加左室造影，診斷冠心病、先心病、瓣膜病，確定手術(shù)指征和術(shù)后療效的考核等冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的發(fā)展史第一階段：非選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)用豬尾導(dǎo)管采用主動(dòng)脈根部造影，使左、右冠狀動(dòng)脈同時(shí)顯影；目前在特殊情況下臨床上仍然應(yīng)用；其局限是造影劑不能充分充盈整個(gè)冠狀動(dòng)脈血管樹使之清晰顯影；

冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的發(fā)展史第二階段：半選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)改進(jìn)為主動(dòng)脈竇（Valsalva）內(nèi)造影,分別顯示左、右冠狀動(dòng)脈；造影結(jié)果優(yōu)于非選擇性造影，目前臨床上仍然應(yīng)用；該方法容易損傷到主動(dòng)脈根部及瓣膜結(jié)構(gòu)冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的發(fā)展史第三階段：選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)

1959年Sones利用特制的尖端呈弧形的造影導(dǎo)管，經(jīng)肱動(dòng)脈逆行送入主動(dòng)脈根部進(jìn)行主動(dòng)脈造影，無意中將造影劑直接注入右冠狀動(dòng)脈內(nèi)使其清晰顯影；這一偶然事件開創(chuàng)了冠脈介入技術(shù)的新紀(jì)元。

冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的發(fā)展史1966年Amplatz、1967年Judkins進(jìn)一步改進(jìn)了導(dǎo)管頂端形狀、弧度和導(dǎo)管插入技術(shù)，結(jié)合經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺技術(shù)（Seldinger法，1953年），使選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)得到廣泛應(yīng)用。冠心病介入治療3個(gè)主要發(fā)展階段階段一：?jiǎn)渭兦蚰覕U(kuò)張術(shù)單純球囊擴(kuò)張取得良好的臨床效果的同時(shí)，也存在許多尚未解決的問題。

1992年以前，冠心病介入治療僅局限于單純球囊擴(kuò)張尚待解決問題：球囊擴(kuò)張后的急性血管閉塞，術(shù)后靶血管再狹窄率高達(dá)30%-50%，彌漫性血管病變、慢性完全閉塞病變、纖維化、鈣化病變手術(shù)成功率低。

階段二：冠狀動(dòng)脈支架術(shù)支架置入術(shù)拓寬了冠心病介入治療的適應(yīng)證，但不能從根本上防治再狹窄。使靶血管中遠(yuǎn)期再狹窄率比單純球囊擴(kuò)張術(shù)下降了15%。階段三：藥物洗脫支架（DES）的臨床應(yīng)用

DES的臨床應(yīng)用成為冠心病介入治療的新的里程碑。藥物洗脫支架的臨床應(yīng)用取得了顯著效果BMS與DES的選擇目前臨床應(yīng)用裸金屬支架的病例<5%，廣泛應(yīng)用藥物涂層支架，尤其<3mm的小血管病變、長(zhǎng)病變、糖尿病患者藥物涂層支架（DES）左主干、多支病變，尤其伴糖尿病首先考慮搭橋手術(shù)（CABG）DES植入后，盡可能延長(zhǎng)聯(lián)合使用ASP和氯吡格雷的時(shí)間，至少12月療程。

冠狀動(dòng)脈造影術(shù)是利用造影導(dǎo)管對(duì)冠狀動(dòng)脈解剖即左、右冠狀動(dòng)脈及其主要分支進(jìn)行的放射性影像學(xué)檢查，屬介入性診斷技術(shù)定義

目前，診斷性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)已成為心導(dǎo)管檢查術(shù)中一種既常用又安全的臨床檢查方法，是冠狀動(dòng)脈疾患明確診斷的

金標(biāo)準(zhǔn)！然而，診斷性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)也有其嚴(yán)格的適應(yīng)證和禁忌證；在評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變時(shí)，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備至關(guān)重要！冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)癥和禁忌癥冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)癥以確立冠狀動(dòng)脈疾患診斷為目的以治療冠狀動(dòng)脈疾病或評(píng)價(jià)治療效果為目的1、不典型胸痛如胸痛綜合征、上腹部癥狀包括胃、食道癥狀，臨床上難以與心絞痛進(jìn)行鑒別，為明確診斷者；

確立冠狀動(dòng)脈疾患診斷為目的2、有典型的缺血性心絞痛癥狀，無創(chuàng)性檢查如運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)、心肌核素顯像等提示心肌缺血改變者；3、無創(chuàng)性檢查如動(dòng)態(tài)心電圖、運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)及心肌核素顯像等提示有心肌缺血改變，而無臨床癥狀者；4、不明原因的心律失常，如頑固性室性心律失?；蛐掳l(fā)傳導(dǎo)阻滯；5、不明原因的左心功能不全，主要見于擴(kuò)張型心肌病或缺血性心肌病，進(jìn)行鑒別；6、冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（激光、旋切、旋磨或PCI等）或CABG術(shù)后反復(fù)發(fā)作的難以控制的心絞痛；7、無癥狀但疑有冠心病，在高危職業(yè)如：飛行員、汽車司機(jī)、警察、運(yùn)動(dòng)員及消防隊(duì)員等或醫(yī)保需要；

8、非冠狀動(dòng)脈病變?nèi)缦忍煨孕呐K病和瓣膜病等重大手術(shù)前，其易合并有冠狀動(dòng)脈畸形或動(dòng)脈粥樣硬化，可以在手術(shù)的同時(shí)進(jìn)行干預(yù)：

1）風(fēng)濕性心瓣膜病欲行瓣膜置換術(shù)前，且年齡

>40歲或有胸痛癥狀者；2）老年性心瓣膜病換瓣手術(shù)前；3）心室壁瘤手術(shù)前；4）特發(fā)性肥厚性主動(dòng)脈瓣下狹窄術(shù)前；

5）先天性心臟病行矯正手術(shù)前，尤其法洛氏四聯(lián)癥、大血管轉(zhuǎn)位等可能合并先天性冠狀動(dòng)脈畸形者；

6）其它非心血管疾病腫瘤或胸腹部大手術(shù)前須排外冠狀動(dòng)脈病變，了解冠狀動(dòng)脈病變情況以及評(píng)價(jià)左心室功能。以治療冠狀動(dòng)脈疾病或評(píng)價(jià)治療效果為目的1、穩(wěn)定型心絞痛，內(nèi)科治療效果不佳，影響學(xué)習(xí)、工作及生活；2、原發(fā)性心臟驟停復(fù)蘇成功，左主干病變或前降支近端病變的可能性較大，屬高危組，需冠脈評(píng)價(jià)，盡早干預(yù)；3、不穩(wěn)定型心絞痛/非ST段抬高心肌梗死早期介入治療的選擇原則（2014ACC/AHA指南）：a緊急手術(shù)（2h內(nèi)）反復(fù)發(fā)作的頑固性心絞痛，伴有心力衰竭的癥狀和體征或進(jìn)行性二尖瓣返流加重，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，強(qiáng)化藥物治療后靜息狀態(tài)或輕微活動(dòng)即可誘發(fā)的反復(fù)發(fā)作的心絞痛。b早期手術(shù)（24h內(nèi)）沒有上述癥狀，GRACE評(píng)分>140分，一過性的TNT或TNI升高，新發(fā)的或可能新發(fā)的ST段壓低。c延遲手術(shù)（25-72h內(nèi)進(jìn)行）沒有上述癥狀，合并糖尿?。荒I功能不全，左心室收縮功能減低（EF<40%），早期的梗死后心絞痛，PCI術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，既往曾行CABG術(shù)，GRACE評(píng)分109-140分，TIMI評(píng)分>2分。一、急性心肌梗死發(fā)?、耦愅扑]1、對(duì)癥狀發(fā)作12小時(shí)內(nèi)的STEMI患者，所有適合的患者應(yīng)進(jìn)行再灌注治療（證據(jù)等級(jí)A）2、急診經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）可由有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者快速進(jìn)行，建議急診PCI為再灌注療法（A）。急性ST段抬高型心梗3、對(duì)STEMI轉(zhuǎn)運(yùn)的篩選策略，當(dāng)首次醫(yī)療接觸（FMC）至介入治療的時(shí)間為90分鐘或更短，建議直接轉(zhuǎn)至可行PCI的醫(yī)院，行急診PCI（B）。4、STEMI患者最初就診于或被轉(zhuǎn)運(yùn)到不能行PCI的醫(yī)院，當(dāng)FMC至介入治療的時(shí)間為120分鐘或更短，建議立即轉(zhuǎn)至可行PCI的醫(yī)院行急診PCI（B）。5、院外心臟驟停復(fù)蘇的患者，起初心電圖顯示STEMI，當(dāng)需要冠脈造影和PCI時(shí)應(yīng)立即實(shí)施（B）。Ⅱa類推薦發(fā)病12-24小時(shí)的STEMI患者，臨床和（或）心電圖顯示進(jìn)行性缺血，再灌注治療是合理的，這些患者急診PCI是首選的治療策略（b）。纖溶治療后STEMI患者轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院行造影Ⅰ類推薦STEMI患者病情惡化進(jìn)展為心源性休克或急性嚴(yán)重心衰，無論心梗發(fā)病后延誤多久，病情合適建議立即轉(zhuǎn)運(yùn)可行PCI的醫(yī)院行冠造（B）。Ⅱa類推薦1、纖溶再灌注治療后證據(jù)顯示失敗或再閉塞的STEMI患者，緊急轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI的醫(yī)院行冠造是合理的（B）2、STEMI患者接受纖溶治療，即使血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定以及臨床證據(jù)再灌注成功，轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院行冠造也是合理的。在接受醫(yī)院如果可以進(jìn)行冠造，理想是24小時(shí)內(nèi)，但不應(yīng)在纖溶治療后最初2-3小時(shí)內(nèi)進(jìn)行（B）延期有創(chuàng)治療Ⅰ類推薦準(zhǔn)備行再血管化治療，STEMI患者合并下列任意一項(xiàng)，應(yīng)進(jìn)行心導(dǎo)管檢查和冠造：就診后病情惡化為心源性休克或急性嚴(yán)重心衰（B），出院前無創(chuàng)性心肌缺血評(píng)估為中到高危發(fā)現(xiàn)（B）或者住院期間休息狀態(tài)下或輕微活動(dòng)后誘發(fā)心肌缺血（C）Ⅱa類推薦1、證據(jù)顯示纖溶治療后再灌注失敗或再次閉塞患者，有行延期PCI的指證，在接診醫(yī)院有條件下盡快進(jìn)行。2、溶栓成功后病情穩(wěn)定的STEMI，其顯著狹窄的閉塞動(dòng)脈有行延期PCI治療指證。出院前冠脈造影是合理的。在接診醫(yī)院有條件下盡早進(jìn)行，24小時(shí)內(nèi)最佳，但應(yīng)避免溶栓后最初2-3小時(shí)內(nèi)（B）。Ⅱb類推薦對(duì)于病情平穩(wěn)的STEMI，發(fā)病24小時(shí)后，對(duì)顯著狹窄的梗死動(dòng)漫的延期PCI是介入治療的一部分（B）四出院前非梗死相關(guān)動(dòng)脈的PCIⅠ類推薦對(duì)于具自發(fā)性心肌缺血癥狀的患者，非急診PCI治療，進(jìn)行分次單獨(dú)的非梗死相關(guān)動(dòng)脈的PCI治療（c）Ⅱa類推薦無創(chuàng)行檢查心肌缺血評(píng)估為中到高危風(fēng)險(xiǎn)，非急診PCI治療，進(jìn)行分次單獨(dú)的非梗死相關(guān)動(dòng)脈的PCI治療（B）5、陳舊性心肌梗死（OMI）OMI伴新近發(fā)生心絞痛，經(jīng)內(nèi)科藥物保守治療無效者；OMI伴心功能不全，臨床和輔助檢查如心電圖、心臟彩超等提示室壁瘤形成者；OMI伴乳頭肌功能障礙者；OMI無創(chuàng)檢查提示與原梗死部位無關(guān)的缺血改變者；OMI為進(jìn)一步明確冠狀動(dòng)脈病變性質(zhì)如范圍、部位及程度。6、其它高齡患者如原發(fā)性心肌病、高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟病及糖尿病等等，為明確是否合并冠狀動(dòng)脈疾患及選擇治療方案時(shí)。冠狀動(dòng)脈造影的禁忌癥碘過敏或造影劑過敏；有嚴(yán)重的心肺功能不全，不能耐受手術(shù)者；未控制的嚴(yán)重心律失常如室性心律失常、快速房顫及室上性心動(dòng)過速等；未糾正的低鉀血癥、洋地黃中毒及電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等；嚴(yán)重的肝腎功能不全者出血性疾病如出血和凝血功能障礙患者冠狀動(dòng)脈造影的禁忌癥病人身體狀況不能接受和耐受該項(xiàng)檢查者發(fā)熱及重度感染性疾病其它原因二、冠狀動(dòng)脈造影術(shù)前準(zhǔn)備1、術(shù)前必需設(shè)備：放射性影像系統(tǒng)心電和壓力監(jiān)護(hù)系統(tǒng)造影劑注射系統(tǒng)和加壓系統(tǒng)

急救設(shè)備：除顫器術(shù)前接通電源處于工作狀態(tài)；呼吸復(fù)蘇設(shè)備；供氧系統(tǒng)；主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏裝置和導(dǎo)管；

臨時(shí)人工心臟起搏器：

特別術(shù)前有明顯緩慢型心律失常，如顯著竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、左心功能減退及急性下壁心梗，需準(zhǔn)備心臟臨時(shí)起搏器。各種急救藥品和輸液泵2、工作人員：至少4名工作人員即術(shù)者和助手各1名、護(hù)士1名、放射線技術(shù)員1名3、完善術(shù)前各種輔助檢查：血、尿常規(guī)檢查和血型；血生化全項(xiàng)了解肝功能、腎功能、血糖及電解質(zhì)；測(cè)定出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間及活動(dòng)度；4、術(shù)前討論依據(jù)病人臨床和輔助檢查結(jié)果，對(duì)冠脈病變作出評(píng)價(jià)，同時(shí)對(duì)造影劑的選擇、用量、術(shù)中可能出現(xiàn)問題及術(shù)前藥物準(zhǔn)備等予以評(píng)估和落實(shí)5、術(shù)前應(yīng)認(rèn)真詢問病人過敏史包括食物、藥物，尤其是碘和造影劑過敏史、皮膚過敏及支氣管哮喘等病史6、術(shù)前行碘過敏試驗(yàn)7、備齊術(shù)前和術(shù)中用藥8、術(shù)前一日行雙側(cè)手腕、腹股溝和會(huì)陰部備皮9、經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺者行ELLEN試驗(yàn)10、術(shù)前檢查股動(dòng)脈、雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，以助手術(shù)并與術(shù)后對(duì)照11、對(duì)既往有過敏史者、碘過敏試驗(yàn)陽性、心功能差及腎功能受損等病人選用非離子型造影劑；術(shù)前給予地塞米松5-10mg或氫化可的松100mgiv；盡量減少造影劑用量。12、術(shù)前6小時(shí)禁食水，但常規(guī)口服藥可以服用13、術(shù)前應(yīng)糾正病人電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)14、穩(wěn)定血壓、控制血糖等15、疑有冠狀動(dòng)脈痙攣者，術(shù)前2－3天服用鈣拮抗劑和／或硝酸酯類藥物16、對(duì)于精神緊張者，術(shù)前給予少量鎮(zhèn)靜劑如安定等17、向病人介紹冠脈造影檢查大致過程、有可能出現(xiàn)的情況及處理方法，消除其顧慮，以配合手術(shù)18、詳細(xì)了解病人病情，術(shù)前初步預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈的病變情況，以幫助術(shù)中選擇投照體位19、術(shù)前囑病人行平臥位排尿訓(xùn)練20、訓(xùn)練病人深吸氣、憋氣和咳嗽動(dòng)作21、簽訂術(shù)前協(xié)議書小結(jié)

詳細(xì)詢問病情，認(rèn)真篩選，嚴(yán)格把握冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證；結(jié)合病情和輔助檢查，認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論初步評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變的情況評(píng)價(jià)術(shù)中可能出現(xiàn)的問題，落實(shí)造影劑的選擇和用量、及術(shù)前術(shù)中藥物準(zhǔn)備等

小結(jié)

完善的術(shù)前檢查和準(zhǔn)備，可以減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥；充分的術(shù)前準(zhǔn)備是冠狀動(dòng)脈造影手術(shù)成功的關(guān)鍵和前提！

冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的操作技

巧及一些注意問題目的1診斷：檢查冠狀動(dòng)脈血管樹的全部分支，了解其解剖的詳細(xì)情況－雖然有一定局限，但是仍然是目前診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)

2確定下一步如何治療：為介入治療或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)方案的選擇奠定科學(xué)依據(jù)

冠脈造影的穿刺途徑橈動(dòng)脈穿刺（最常用，逐漸增多）；股動(dòng)脈穿刺（傳統(tǒng)方法）；經(jīng)股動(dòng)脈穿刺穿刺方法穿刺點(diǎn)的選擇

穿刺點(diǎn)多選在股橫紋下方約1－2厘米，股動(dòng)脈搏動(dòng)的正下方；穿刺點(diǎn)過于靠近股橫紋可能使穿刺針越過腹股溝韌帶，術(shù)后無法止血。穿刺點(diǎn)過低，則因股動(dòng)脈位置較深，且有動(dòng)脈分支，不易成功；另有股靜脈走行于股動(dòng)脈下方，易造成動(dòng)靜脈瘺

穿刺方法穿刺部位局部麻醉常用1％利多卡因進(jìn)行局部麻醉，先在皮下注射形成皮丘，然后沿穿刺針要經(jīng)過的路徑方向注入少量麻醉劑，至針頭完全進(jìn)入皮下或估計(jì)到達(dá)股動(dòng)脈深度后在其周圍進(jìn)行浸潤(rùn)麻醉，每次注藥前注意先回抽注射器，證實(shí)無回血，再行注入，以避免將麻醉劑注入血管內(nèi)。一般注射5～8ml即可。注意麻醉劑不要注入過多，避免術(shù)后穿刺部位形成硬結(jié)穿刺方法股動(dòng)脈穿刺：充分局麻后，以左手三個(gè)手指（注意：三個(gè)手指應(yīng)在一條直線上）在穿刺點(diǎn)上方尋找股動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，穿刺針與皮膚成30～45角，穿刺針斜面向上進(jìn)針，當(dāng)針尖有明顯動(dòng)脈搏動(dòng)感時(shí)，即可刺破血管，見線狀鮮紅血流噴出，緩慢送入導(dǎo)引鋼絲，若遇阻力，切忌粗暴、盲目送入鋼絲，適當(dāng)調(diào)整穿刺針多可成功。導(dǎo)絲到位后，即可退出穿刺針穿刺方法置入動(dòng)脈鞘

輸送動(dòng)脈鞘管時(shí)應(yīng)緩慢、輕柔，若遇阻力可適當(dāng)旋轉(zhuǎn)輸送以減輕皮下組織的阻力，特別是對(duì)已經(jīng)進(jìn)行過冠脈介入檢查或治療的患者，穿刺部位形成硬結(jié)往往增加送入動(dòng)脈鞘管的阻力，此時(shí)切忌粗暴操作，避免使動(dòng)脈鞘管打折、斷裂Seldinger’s穿刺法穿刺鞘管的一些知識(shí)標(biāo)準(zhǔn)穿刺鞘：11cm套管長(zhǎng)度；(中等長(zhǎng)CSI:23cm)用于小兒，肱動(dòng)脈的短鞘：5.5cm和7.5cm4F-11Fsize；可使用is.035”和.038”的導(dǎo)絲6F直徑為2mm穿刺注意事項(xiàng)和要點(diǎn)術(shù)前一定要看病人，了解股動(dòng)脈搏動(dòng)切口前一定要仔細(xì)尋找動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，力爭(zhēng)做到一針見血腹股溝韌帶不是腹股溝皮紋，切忌過低過高穿刺到靜脈不要著急拔針沖水，拔至皮下稍微偏外再穿刺一針禁止穿刺不順利時(shí)候穿刺針在真皮下作扇面運(yùn)動(dòng)尋找動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)和要點(diǎn)在穿刺不順利時(shí)，不要輕易用針或者鞘作股動(dòng)脈造影，容易使已經(jīng)形成的夾層變大，如果遇到任何阻力，均應(yīng)該重新穿刺；如果仍不順利，可以在透視下輕微打少許造影劑印證穿刺位置；因外周血管壁神經(jīng)比較豐富，仔細(xì)詢問病人有無明顯加重疼痛感尤其重要穿刺注意事項(xiàng)和要點(diǎn)針尖一定斜面向上鋼絲盡量向遠(yuǎn)端送如果不能確定是否為動(dòng)脈，建議用長(zhǎng)鋼絲一直送到升主動(dòng)脈，明確位置鋼絲上行不順利，并可見明顯外周動(dòng)脈硬化，應(yīng)用泥鰍導(dǎo)絲如果近段血管極度扭曲，可在長(zhǎng)鋼絲引導(dǎo)下更換長(zhǎng)鞘，如果髂動(dòng)脈水平上扭曲，建議穿刺對(duì)側(cè)穿刺注意事項(xiàng)和要點(diǎn)穿刺時(shí)保持心態(tài)穩(wěn)定，多（建議三針）針穿刺不到動(dòng)脈，有比較熟練的助手，可換手，沒有助手可試穿刺對(duì)側(cè)穿刺回血時(shí)候避免任何不能確定因素（如回血不暢，血液顏色比較深等等）如果不能確實(shí)確定在動(dòng)脈內(nèi)則重新穿刺靜脈動(dòng)脈瘺多能壓迫閉合，但是增加栓塞機(jī)會(huì)，動(dòng)脈靜脈瘺一般需外科手術(shù)經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺

1989年加拿大醫(yī)生Campeau首先經(jīng)皮穿刺橈動(dòng)脈進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影；

1992年荷蘭醫(yī)生Kiemenij首次經(jīng)橈動(dòng)脈進(jìn)行PCI治療。橈動(dòng)脈造影的優(yōu)點(diǎn)1.引入了一條介入治療的新途徑；

2.橈動(dòng)脈表淺，易壓迫止血;3.局部無靜脈和神經(jīng)，并發(fā)癥少；避免了出血、血腫、假性動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥，避免了輸血和外科修復(fù)外周血管;4.無需強(qiáng)制性臥床，減少了病人痛苦；避免了血栓、栓塞并發(fā)癥;5.術(shù)后護(hù)理觀察任務(wù)減輕；

6.抗凝劑和抗血小板藥物可連續(xù)應(yīng)用;7.縮短了住院時(shí)間，降低了住院費(fèi)用橈動(dòng)脈穿刺適應(yīng)癥l

橈動(dòng)脈搏動(dòng)好，Allen試驗(yàn)陽性。l

腹主動(dòng)脈以下的血管病變（髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈），如高度狹窄或閉塞、血管扭曲、夾層等，使經(jīng)股動(dòng)脈法困難或根本不可能。l

服用華發(fā)林等抗凝藥物，經(jīng)橈動(dòng)脈法可減少出血并發(fā)癥。l

患者不能平臥，或不能很好配合者在門診行冠脈造影或PCI手術(shù)，患者當(dāng)日出院而無需臥床

患者強(qiáng)烈要求的禁忌癥絕對(duì)禁忌癥：無橈動(dòng)脈搏動(dòng)；腎透析的動(dòng)靜脈短路

相對(duì)禁忌癥：

Allen試驗(yàn)陰性，提示掌弓側(cè)枝循環(huán)不好；橈動(dòng)脈搏動(dòng)差或細(xì)小，尤其小個(gè)老年婦女；

既往有大血管異常的病史（主動(dòng)脈根部異?；蜴i骨下動(dòng)脈異常等）；

用6F/7F鞘管不能完成的治療（如旋磨治療或其它需8F鞘管完成的技術(shù)）；不能用右橈動(dòng)脈行左內(nèi)乳動(dòng)脈的介入治療，也不能用左橈動(dòng)脈行右內(nèi)乳動(dòng)脈的介入治療

方法Allen試驗(yàn)所有患者于術(shù)前均應(yīng)做Allen試驗(yàn)

穿刺點(diǎn)取碗橫紋近端3厘米左右為穿刺點(diǎn)，橈動(dòng)脈表淺易觸及

麻醉在穿刺點(diǎn)上方用1%利多卡因浸潤(rùn)麻醉，麻藥不可過多，否則局部脹起不易摸清橈動(dòng)脈搏動(dòng)方法穿刺

是橈動(dòng)脈途徑的一個(gè)難點(diǎn)。患者的手臂自然外伸、外展置于臂托上，將腕部墊起以有利于穿刺；穿刺前應(yīng)首先摸清橈動(dòng)脈的走行，選擇橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)、走行直的部位穿刺。一般在橈骨莖突近心端1厘米處；如果該部位橈動(dòng)脈迂曲，應(yīng)避開，再向近心端移1-2厘米。用1-2%的利多卡因1毫升局麻，針尖基本與皮膚平行，避開淺表靜脈，過深易傷及動(dòng)脈。穿刺時(shí)，進(jìn)針的方向應(yīng)與橈動(dòng)脈走行方向一致，角度為30-60°，可以在橈動(dòng)脈壁的上方直接穿刺前臂或穿透橈動(dòng)脈，再緩慢退針至針尾部有血液噴出。盡量第一針成功，反復(fù)試穿會(huì)引起痙攣。如果穿刺部位出現(xiàn)血腫，需按壓5分鐘或更長(zhǎng)時(shí)間，再行穿刺應(yīng)在第一次穿刺部位近心端的1-2厘米。方法穿刺成功后若鋼絲不能插入，可能系鋼絲頂在動(dòng)脈的對(duì)側(cè)壁，稍微后撤穿刺針即可，有時(shí)需將穿刺針稍做旋轉(zhuǎn)。其它原因?yàn)檠軓澢?、痙攣、橈動(dòng)脈閉塞或狹窄、鋼絲在小的血管分支內(nèi)及肱動(dòng)脈發(fā)出橈動(dòng)脈的起源異常及鋼絲進(jìn)入血管的內(nèi)膜下引起夾層。送鋼絲的動(dòng)作應(yīng)輕柔，一旦遇到阻力，后撤鋼絲并輕度旋轉(zhuǎn)再前進(jìn)，如感覺鋼絲行走不暢，應(yīng)在透視下操作直到鋼絲超過尺骨鷹嘴水平常用器械橈動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)術(shù)前仔細(xì)看病人，觸摸撓動(dòng)脈搏動(dòng)情況穿刺時(shí)回血一定要順利壓力要足夠送鋼絲不能有較大阻力，如果阻力大建議重新穿刺送入鞘管后建議給予一定量的抗痙攣藥物一般為3－5毫克異搏定預(yù)計(jì)要搭橋患者盡量不用撓動(dòng)脈，為外科保留選擇的權(quán)利痙攣后不用慌張，可稍等并再注入抗痙攣藥物如果導(dǎo)管在體內(nèi)而痙攣持續(xù)不緩解，則通過鞘管注入生理鹽水同時(shí)撤出鞘管冠脈解剖和造影常用投照體位冠狀動(dòng)脈常用縮寫左冠狀動(dòng)脈（LeftCoronaryArtery,LCA）；左主干（LeftMain,LM）；左前降支（LeftAnteriorDescending,LAD）對(duì)角支（Diagonal,D）間隔支（Septal,S）左回旋支（LeftCircumflex,LCX）鈍緣支（ObtuseMarginal,OM）右冠狀動(dòng)脈（RightCoronaryArtery,RCA）后降支（PosteriorDescending,PD）左室后支（Posteriorbranchesofleftventricular,PL）冠狀動(dòng)脈血管樹解剖示意圖左冠脈解剖左主干(LM)

起源于主動(dòng)脈根部左冠竇上部的中央，向左或后伸展，0.2~4厘米，行至前室間溝分為左前降支和左回旋支，有時(shí)發(fā)出中間支。左前降支（LAD）

沿前室間溝走行，下行至心尖或繞過心尖，止于膈面。供應(yīng)大部分左室、心尖部、右室前壁及室間膈前2/3的血液。室間隔支(S)：幾乎成直角發(fā)出，第一室間隔穿支較粗大，越接近心尖部越細(xì)小。1217支。對(duì)角支(D)：成銳角發(fā)出，位于左心室表面，一般有2-6支，相互平行，自近端至心尖，逐漸變細(xì)小。偶然一支粗大的角支可以與前降支相似或更粗大。左回旋支(LCX)幾成直角起自LM，向后下至左房室溝，止于膈面。鈍緣支（OM）：1-4支。第一OM較粗大，其后的LCX明顯變細(xì)。供應(yīng)左心房、左室外側(cè)壁及前上壁的血液。后降支：約10%的LCX達(dá)后室間溝，下行至心尖。房室結(jié)支：50%的竇房結(jié)動(dòng)脈分支源于LCX。左心房支：提供大多數(shù)心房血供。右冠脈解剖右冠狀動(dòng)脈(RCA)

起源于右冠竇中部。行于右房室溝內(nèi)。供應(yīng)右心房、右室前壁與左室后下壁的血液。圓錐支：為第一分支，約半數(shù)發(fā)自RCA開口前方1-2cm處，沿右心室圓錐部到達(dá)肺動(dòng)脈瓣。竇房結(jié)動(dòng)脈：約50%的竇房結(jié)動(dòng)脈起源于RCA近端右上方，與圓錐支徑路相反。右冠狀動(dòng)脈銳緣支：較粗大，行向心尖，供應(yīng)室間隔。遠(yuǎn)端分為2支：

a.后降支(PD)：于室間溝內(nèi)下行至心尖；

b.左室后支(PL)：進(jìn)入心肌呈U型，然后下行至心尖時(shí)發(fā)出1~2分支供應(yīng)左心室后部。冠狀動(dòng)脈血管樹解剖示意圖1.左主干12.圓錐支2.前降支近段13.右冠狀動(dòng)脈近段3.前降支中段14.右冠狀動(dòng)脈中段4.前降支遠(yuǎn)段15.右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段5.第一對(duì)角支16.房室結(jié)動(dòng)脈6.第二對(duì)角支17.后降支7.回旋支近段18.左心室支8.回旋支遠(yuǎn)段19.右心室支9.鈍緣支20.銳緣支10.后降支21.室間隔穿支11.竇房結(jié)動(dòng)脈22.左心房支冠狀動(dòng)脈造影的常用投照體位

冠狀動(dòng)脈造影時(shí)，投照體位以圖象增強(qiáng)器的位置而定，即從圖象增強(qiáng)器位置來觀察心臟，而不是根據(jù)X線束的方位來定位。冠狀動(dòng)脈造影的常用投照體位正位(AP)：圖象增強(qiáng)器直接對(duì)著胸骨；左、右側(cè)位：圖象增強(qiáng)器分別位于受檢者左側(cè)或右側(cè)，其X線與正位垂直；左、右前斜位(LAO,RAO)：圖象增強(qiáng)器分別位于受檢者左側(cè)或右側(cè)且斜向觀測(cè)心臟；冠狀動(dòng)脈造影的常用投照體位頭、足位：圖象增強(qiáng)器分別位于受檢者的頭部或足部；右前斜+頭位（右肩位）：從受檢者右肩觀測(cè)心臟；左前斜+頭位（左肩位）：從受檢者左肩觀測(cè)心臟；右前斜+足位（肝位）：從受檢者肝區(qū)觀測(cè)心臟；左前斜+足位（脾位、蜘蛛位）：從受檢者脾區(qū)觀測(cè)心臟；LCALAO45°LCARAO30°左冠狀動(dòng)脈常用投照體位

右前斜（RAO）30o+足位（Cau）20o（肝位）：觀察LAD、LCX起始部、LCX全程、鈍緣支（OM）全程右前斜（RAO）30o+足位（Cau）20o（肝位）左冠狀動(dòng)脈常用投照體位LAO45o+Cau20o（脾位、蜘蛛位）：觀察LM、LAD、LCX開口病變（三分叉），LCX體部、鈍緣支（OM）開口和體部左前斜（LAO）45o+足位（Cau）20o

（脾位、蜘蛛位）左冠狀動(dòng)脈常用投照體位正位（AP）+頭位（Cra）

觀察LAD近、中段，LAD與對(duì)角支分叉處；觀察LM開口用于支架定位正位（AP）+頭位（Cra）左冠狀動(dòng)脈常用投照體位左前斜（LAO）45o+頭位（Cra）20o

觀察LAD中、遠(yuǎn)段和對(duì)角支開口和全程左前斜（LAO）45o+頭位（Cra）20o左冠狀動(dòng)脈常用投照體位右前斜（RAO）30o+頭位（Cra）20o（右肩位）

觀察LAD中、遠(yuǎn)段右前斜（RAO）30o+頭位（Cra）20o

（右肩位）左冠狀動(dòng)脈常用投照體位后前位（AP）+足位（Cau）20o

觀察LM、LAD、LCX開口、近端，LCX體部和OM開口；后前位（AP）+足位（Cau）20o左冠狀動(dòng)脈常用投照體位

左側(cè)位：

LAD，LCX近、中段；左側(cè)位左冠狀動(dòng)脈常用投照體位RCALAO45°右冠狀動(dòng)脈常用投照體位左前斜（LAO）45o

右冠狀動(dòng)脈呈“C”型，觀察RCA開口、起始部至后降支；左前斜（LAO）45o