臨床路徑的開展與管理

Contents臨床路徑簡介國內(nèi)外開展臨床路徑的現(xiàn)狀我院開展臨床路徑的情況我院臨床路徑工作的具體實施總結(jié)與歸納123452021/4/261一、臨床路徑簡介

臨床路徑（clinicalpathway,CP）是由醫(yī)師、護(hù)士與其他專業(yè)人員針對特定的診斷或手術(shù)所做的最適當(dāng)?shù)挠许樞蛐院蜁r間性的醫(yī)護(hù)計劃，以減少康復(fù)的延遲和資源的浪費(fèi)，使服務(wù)對象獲得最佳的醫(yī)護(hù)質(zhì)量。2021/4/2622021/4/2631976年，美國耶魯大學(xué)衛(wèi)生研究中心的RobertFetter和JohnThompson等人經(jīng)過近十年的努力研究出一種新型的住院病人方案，并首次定名為疾病診斷相關(guān)組（diagnosisrelatedgroupssystem，DRGs）。疾病診斷相關(guān)組反映病例特征的一些因素，如病人的主要診斷、次要診斷、主要手術(shù)、重要的并發(fā)癥或伴隨病、年齡、新生兒體重、昏迷時間、是否死亡等。每個DRG組內(nèi)的病人具有相似的臨床特點，可以根據(jù)病情的嚴(yán)重程度和醫(yī)療服務(wù)資源的消耗程度對每個DRG分別指定價格，病人在診療全過程中按比例一次性向醫(yī)院支付該制定價格的費(fèi)用。2021/4/26420世紀(jì)80年代中期，美國政府為了遏止醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲的趨勢，以法律的形式實行了定額預(yù)付款制(DRGs－PPS)。醫(yī)院在提供每一種DRGs病人醫(yī)療服務(wù)前已知道付款的數(shù)額，即DRGs的費(fèi)用，病人接受的醫(yī)療服務(wù)均按相同費(fèi)用支付。2021/4/265

1990年，美國波士頓新英格蘭醫(yī)療中心醫(yī)院選擇了DRGs中的某些病種，在住院期間按照預(yù)定的診療計劃開展診療工作，既可縮短平均住院天數(shù)和節(jié)約費(fèi)用，又可達(dá)到預(yù)期的治療效果。人們將這種模式稱為臨床路徑（Clinicalpathway，CP）。2021/4/266臨床路徑的管理模式2021/4/267實施臨床路徑的價值設(shè)計出該疾病的最佳治療模式主治醫(yī)師預(yù)先得知應(yīng)提供的護(hù)理服務(wù)護(hù)理人員臨床訓(xùn)練的教學(xué)指引住院醫(yī)師2021/4/268實施臨床路徑的目的和目標(biāo)尋找高質(zhì)量、高效率并符合成本-效益的最佳治療護(hù)理模式合理使用醫(yī)療成本、掌控醫(yī)療費(fèi)用加快患者康復(fù)過程縮短患者住院天數(shù)規(guī)范醫(yī)務(wù)人員行為2021/4/269二、國內(nèi)外臨床路徑開展的現(xiàn)狀

美國已有約60%的醫(yī)院開展了臨床路徑。2005年德國在全國推行了臨床路徑新型服務(wù)模式的改革，使得全國平均住院日下降了20%-30%，醫(yī)院的數(shù)量從2000多家裁減到1400家，病床從45萬張減至30萬張。

自20世紀(jì)90年代以來，臨床路徑在英國、澳大利亞等發(fā)達(dá)國家的應(yīng)用也逐漸增加，臺灣、日本、新加坡也已經(jīng)運(yùn)用了這個服務(wù)模式，并都取得了很好的效果。

2021/4/26109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:39:40PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3

臺灣在1995年推行了健康保險制度，病人醫(yī)療費(fèi)用由按服務(wù)量計費(fèi)(按量計酬制)的方式計算支付,轉(zhuǎn)為總額支付制度,最后建立按件計酬制。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在市場經(jīng)濟(jì)的競爭中得到生存，就需要提高醫(yī)院的運(yùn)營效率，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，維持優(yōu)秀的照顧品質(zhì)。因此臨床路徑模式在臺灣已開展起來，3～4年的時間中都取得了很好的效果。122021/4/2612

2001以后,北京、天津、重慶、青島、成都等國內(nèi)一些城市的大醫(yī)院也開展了部分病種臨床路徑的研究和試點工作。

特別是隨著醫(yī)療費(fèi)用的支付制度改革以及衛(wèi)生部的管理相關(guān)工作的部署后，臨床路徑作為一種新型有效的醫(yī)療質(zhì)量管理方法正受到醫(yī)院管理者的廣泛關(guān)注。132021/4/26132009年，衛(wèi)生部首批制定了22個專業(yè)112個病種的臨床路徑，確定了23個?。ㄊ校?10家醫(yī)院進(jìn)行試點；2010年，臨床路徑管理成為衛(wèi)生部推進(jìn)公立醫(yī)院改革的重要工作之一，全國共計1383家醫(yī)院開展了臨床路徑；2011年，衛(wèi)生部計劃在全國50%的三甲醫(yī)院和20%的二級甲等綜合醫(yī)院進(jìn)行臨床路徑管理試點工作；2021/4/2614

衛(wèi)生部要求三級甲等綜合醫(yī)院至少有10個病種，二級甲等綜合醫(yī)院至少有5個病種實施臨床路徑管理。衛(wèi)生部在3年時間里，共制定下發(fā)了22個專業(yè)331個病種的臨床路徑，組織23個省110家醫(yī)院開展臨床路徑管理試點。截至2011年底，全國3,467家醫(yī)院的25,503個科室開展臨床路徑管理，其中，醫(yī)院數(shù)量占公立醫(yī)院數(shù)量的46.9%。

------衛(wèi)生部2012年臨床路徑管理工作會議

2021/4/2615★可以說臨床路徑在我國的發(fā)展已不再是純粹的摸索中前行，而是邊使用邊完善的過程。2021/4/2616三、我院開展臨床路徑的情況2009年衛(wèi)生部首批74家試點醫(yī)院之一2010年開展臨床路徑管理試點工作2012年將臨床路徑作為常規(guī)工作全面推行，當(dāng)年入徑13000例2021/4/2617

2013年27個臨床科室開展臨床路徑，占住院科室的80%涉及168個病種，制定表單超過200個入徑病例約占住院總?cè)藬?shù)的48%全年入徑超過兩萬例2021/4/2618管理形式：院長掛帥，成立臨床路徑管理委員會醫(yī)務(wù)科牽頭，成立臨床路徑指導(dǎo)評價小組各科室精選一位中等年資的醫(yī)師，組成臨床路徑專干隊伍臨床路徑進(jìn)展情況在院周會通報點評每季度召開一次臨床路徑專干會議，聽取臨床意見，布置下一步工作組織行政管理人員和科室專干到臨床路徑開展較好的醫(yī)院交流學(xué)習(xí)定期與軟件公司碰頭，不斷對信息平臺進(jìn)行完善2021/4/2619

醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人和臨床路徑專職干事參加2010年1月8日衛(wèi)生部醫(yī)政司在北京召開全國臨床路徑管理試點工作會(一)學(xué)習(xí)培訓(xùn)2021/4/2620

醫(yī)院召開臨床路徑試點工作科室協(xié)調(diào)會，會上學(xué)習(xí)了衛(wèi)生部全國臨床路徑管理試點工作會的會議精神。2021/4/2621參加在山東濟(jì)寧舉辦的臨床路徑管理試點工作培訓(xùn)班（第三、四期），學(xué)習(xí)濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院在臨床路徑實施過程中的先進(jìn)經(jīng)驗2021/4/2622院領(lǐng)導(dǎo)重視黨政聯(lián)席會審議臨床路徑實施方案主管院長多次主持各臨床、醫(yī)技、行政科室協(xié)調(diào)會(二)宣傳動員2021/4/2623明確指導(dǎo)思想和工作目標(biāo)規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，控制合理費(fèi)用。

建立符合我院的臨床路徑管理制度、工作模式、運(yùn)行機(jī)制以及質(zhì)量評估和持續(xù)改進(jìn)體系。2021/4/2624臨床路徑制定工作2021/4/2625

根據(jù)衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳要求，制定了《北京大學(xué)深圳醫(yī)院開展臨床路徑管理試點工作方案》，成立臨床路徑管理委員會、臨床路徑指導(dǎo)評價小組，確定心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、胃腸外科、乳腺甲狀腺外科、口腔科、耳鼻喉科、兒科等7個科室為試點科室。(三)工作方案，組織架構(gòu)2021/4/26262021/4/2627臨床路徑管理委員會主任委員：院長副主任委員：書記、業(yè)務(wù)副院長成員：相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人和臨床專家職責(zé)：制定具體工作目標(biāo)和實施方案臨床路徑指導(dǎo)評價小組組長：業(yè)務(wù)副院長成員：相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人職責(zé)：實施效果、過程督導(dǎo)、質(zhì)量評估?？婆R床路徑管理工作實施小組組長：科室主任成員：醫(yī)生、護(hù)士個案管理員（專職干事）2021/4/2628臨床路徑試點科室病種及管理人員名單序號科室臨床路徑病種名稱專職干事（個案管理員）1

心血管內(nèi)科急性非ST段抬高性心肌梗死介入治療鄭華峰2急性ST段抬高心肌梗死3呼吸內(nèi)科社區(qū)獲得性肺炎曾超4自發(fā)性氣胸5口腔科下頜骨骨折楊輝俊6腮腺多形性腺瘤7普通外科（胃腸外科）腹股溝疝李亮8急性單純性闌尾炎9普通外科（乳腺甲狀腺外科）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫李朋10乳腺癌11小兒內(nèi)科支原體肺炎胡曉艷12母嬰ABO血型不合溶血病13耳鼻咽喉科聲帶息肉陶源14慢性鼻-鼻竇炎2021/4/2629我院對2012年全面實施臨床路徑后的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計在7個入徑率最高的科室中，有6個科室的平均住院日較2011年降低肝膽外科耳鼻喉科甲乳外科內(nèi)分泌科脊柱外科運(yùn)動醫(yī)學(xué)老年病科2012年入徑率94.17%87.00%86.02%76.19%75.86%74.67%70.45%2011年平均住院日10.15天8.88天4.59天9.45天17.36天10.26天9.70天2012年平均住院日9.35天8.11天4.11天9.40天17.04天10.47天9.13天-0.80天-0.77天-0.48天-0.05天-0.32天+0.21天-0.57天增幅-7.88%-8.67%-10.46%-0.53%-1.84%2.05%-5.88%四、我院臨床路徑的具體實施2021/4/26302012年平均住院費(fèi)用均較2011年降低總費(fèi)用的平均降幅在17%左右肝膽外科耳鼻喉科甲乳外科內(nèi)分泌科脊柱外科運(yùn)動醫(yī)學(xué)老年病科2012年入徑率94.17%87.00%86.02%76.19%75.86%74.67%70.45%2011年平均住院費(fèi)用15520.43元6756.30元6803.62元5841.48元26353.34元21733.67元6907.78元2012年平均住院費(fèi)用12224.03元5389.53元5005.27元4588.17元23192.31元17865.32元5587.46元費(fèi)用變化-3296.4-1366.77-1798.35-1253.31-3161.03-3868.35-1320.32增幅-21.24%-20.23%-26.43%-21.46%-11.99%-17.80%-19.11%2021/4/2631臨床路徑信息化建設(shè)走在深圳市各大醫(yī)院前列已經(jīng)實現(xiàn)擁有完整四大模塊的臨床路徑系統(tǒng)2021/4/2632

制定臨床路徑表單

根據(jù)衛(wèi)生部制定的臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程，參考臨床診療指南和操作規(guī)范，借鑒其他醫(yī)院經(jīng)驗，制定我院標(biāo)準(zhǔn)化—細(xì)化—本地化的臨床路徑。2021/4/26332021/4/2634門診病歷門診檢查門診治療復(fù)診病歷門診復(fù)診患者一般資料手術(shù)病史、體檢術(shù)前評估藥物入路徑標(biāo)準(zhǔn)選擇治療方案出院標(biāo)準(zhǔn)變異及原因分析診斷病案首頁入院記錄首次病程三級查房病程記錄術(shù)前小結(jié)知情同意手術(shù)記錄麻醉記錄住院出院小結(jié)（死亡資料）住院檢查重點醫(yī)囑主要護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)住院流程臨床路徑表單出院

臨床路徑的內(nèi)容：住院流程＋表單2021/4/26352012年三月開始實施信息化管理用時一年，對信息系統(tǒng)不斷進(jìn)行完善QRT創(chuàng)業(yè)軟件股份有限公司No.0054修改號文件編號頁生效日期0Q/BS-QR-841/2軟件問題解決處理單2012.4.22編號123項目名稱北京大學(xué)深圳醫(yī)院HIS升級模塊編號住院醫(yī)生站科室醫(yī)務(wù)科責(zé)任工程師孫琢2012.4.19級別緊急重要申請理由系統(tǒng)升級問題描述（問題現(xiàn)象，error信息）序號問題描述附件1（路徑打?。┲攸c醫(yī)囑未勾選，但診療工作、護(hù)理工作都有勾選時，醫(yī)生簽名一欄里記錄的是護(hù)士的簽名。2（備用項目維護(hù)）右側(cè)級別一欄雙擊抬頭不能排序。

3（單病種報表）平均住院日精確到小數(shù)點后兩位。

4當(dāng)出徑日期大于出院日期時（辦理出院證明時往前調(diào)整了出院日期所導(dǎo)致），各項數(shù)據(jù)統(tǒng)計和報表顯示應(yīng)以出院日期為準(zhǔn)。

5（單病種報表）19、20項要求可以統(tǒng)計出數(shù)據(jù)

6遴選病種中臨床路徑一欄未勾選的病種，在定義路徑中選擇該科室時該病種的路徑也會出現(xiàn)在右側(cè)路徑列表中。7對工號的權(quán)限進(jìn)行設(shè)置，如某個科室的專干人員只能定義或者修改本科室的路徑；如可設(shè)置上邊菜單的權(quán)限，如科室專干不能隨意定義備用項目等。

8醫(yī)囑可多次使用，通過定義醫(yī)囑的使用次數(shù)或其他解決辦法

9增加醫(yī)囑明細(xì)執(zhí)行統(tǒng)計表格式如附件是2021/4/2636已經(jīng)實現(xiàn)擁有完整四大模塊的臨床路徑系統(tǒng)

2021/4/2637嚴(yán)格按照衛(wèi)生部入徑標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計2021/4/2638醫(yī)囑與路徑結(jié)合，是真實體現(xiàn)路徑管理的基礎(chǔ)2021/4/2639變異難以避免，高企的變異率是信息化管理的副作用準(zhǔn)確地定義變異，指導(dǎo)軟件公司識別醫(yī)生的診療行為是否屬于變異2021/4/2640要想辦法減少不必要的變異例如：開發(fā)備用項目庫，從全院、科室、病種三個級別，將基礎(chǔ)診療項目列入目錄，庫內(nèi)項目使用時無需填寫變異單。2021/4/2641改進(jìn)操作流程，減輕醫(yī)生負(fù)擔(dān)例如：在表單顯示執(zhí)行人姓名，效同簽名，在保證責(zé)任到人的前提下，實現(xiàn)無紙化管理2021/4/2642根據(jù)自己醫(yī)院的需求設(shè)計統(tǒng)計表單例如：自動生成深圳市衛(wèi)人委臨床路徑月報表2021/4/2643入徑科室、入徑病種、表單數(shù)量時段入徑量統(tǒng)計表2021/4/2644單病種相關(guān)非特異性指標(biāo)評估表無紙化表單，按需打印2021/4/2645個案執(zhí)行記錄單執(zhí)行記錄變異記錄醫(yī)囑明細(xì)2021/4/2646按時段，按科室進(jìn)行疾病譜統(tǒng)計科室Icd碼入院診斷診斷人次腔鏡肝膽外科K80.102膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎32腔鏡肝膽外科K80.101膽囊結(jié)石伴膽囊炎9腔鏡肝膽外科K80.002膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎(膽石癥伴急性膽囊炎)7腔鏡肝膽外科K80.506膽總管結(jié)石4腔鏡肝膽外科K76.903肝占位性病變4腔鏡肝膽外科K40.902腹股溝疝.單側(cè)4腔鏡肝膽外科K80.508肝膽管結(jié)石3腔鏡肝膽外科K81.007慢性膽囊炎急性發(fā)作3腔鏡肝膽外科

腹痛查因3腔鏡肝膽外科K81.901膽囊炎3腔鏡肝膽外科

膽囊結(jié)石并急性膽囊炎3腔鏡肝膽外科K82.902膽囊占位性病變2腔鏡肝膽外科K80.203膽囊結(jié)石2腔鏡肝膽外科K80.502膽管結(jié)石2腔鏡肝膽外科

肝內(nèi)膽管結(jié)石2腔鏡肝膽外科K86.901胰腺腫物2腔鏡肝膽外科K8507急性胰腺炎2腔鏡肝膽外科K81.004急性膽囊炎2腔鏡肝膽外科

黃疸查因22021/4/2647五、總結(jié)與歸納臨床路徑是一個醫(yī)院的整體工程醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)常抓不懈科室主任時刻關(guān)注護(hù)士長們配合執(zhí)行一支理解能力好，溝通能力好的專干隊伍一個行政科室（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科）負(fù)責(zé)牽頭臨床路徑的推介科室的使用培訓(xùn)，解釋和溝通統(tǒng)計和質(zhì)控，保持對臨床的推動力作為緩沖和翻譯，連接臨床醫(yī)生和軟件公司，對系統(tǒng)的開發(fā)調(diào)試進(jìn)行反復(fù)溝通護(hù)理部、信息科、病案統(tǒng)計、藥劑科協(xié)作2021/4/2648制定編制試點、培訓(xùn)評估試點、反饋自查總結(jié)經(jīng)驗不斷推進(jìn)職能部門試點科室臨床路徑管理工作組織管理示意圖2021/4/2649持續(xù)大力推行臨床路徑信息化還是工作重點，持續(xù)改進(jìn)的任務(wù)依然很重因勢利導(dǎo)，始終以方便臨床使用為原則，使醫(yī)生自覺入徑降低變異率，提高診療規(guī)范度繼續(xù)對使用效果進(jìn)行研究探索其在改善診療效果、減輕患者負(fù)擔(dān)、提高患者滿意度、提高醫(yī)院服務(wù)能力、調(diào)整醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)等方面的意義。2021/4/2650臨床路徑對費(fèi)用控制的影響以我院開展路徑最好的七個科室為例平均住院日降幅在5%左右平均費(fèi)用降幅在17%左右日均費(fèi)用降幅在13%左右隨著臨床路徑工作的開展，其作用逐漸顯現(xiàn)：臨床路徑有助于減輕患者負(fù)擔(dān)臨床路徑有助于縮短平均住院日臨床路徑有助于調(diào)整醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)2021/4/2651平均住院日2000～2012年平均住院日變化情況年天2021/4/2652臨床路徑管理的核心是信息化建設(shè)只有信息化，才能結(jié)合醫(yī)囑，規(guī)范醫(yī)生的診療行為只有信息化，才能真實高效地統(tǒng)計質(zhì)控點、科研點，為行政決策提供依據(jù)軟件公司只能解決框架問題，細(xì)節(jié)由醫(yī)院根據(jù)自身情況解決2021/4/2653臨床路徑工作逐漸步入正軌最大的轉(zhuǎn)變是醫(yī)生從“要我做”到“我要做”更多的科室主動尋求增加入徑病種更多的醫(yī)生認(rèn)可臨床路徑信息化工作帶來的便利部分科主任開始借助臨床路徑對科室進(jìn)行管理隨之而來的憂慮如何避免實習(xí)醫(yī)生、年輕醫(yī)生對臨床路徑的依賴2021/4/2654行百里者半九十精細(xì)化管理遠(yuǎn)未達(dá)到表單的設(shè)計缺乏權(quán)威認(rèn)定，依然由科室自身決定各科室入徑態(tài)度參差不齊，整體認(rèn)同仍需要時間面對大量的入徑病例，無法保證足夠的抽樣質(zhì)控相比國外的小范圍自主推行，我們在復(fù)雜內(nèi)科和大手術(shù)外科的強(qiáng)力推行中，信息化起到了制約作用，需要做更多的工作來平衡降低變異始終是信息化管理的難題，希望能借鑒兄弟醫(yī)院的做法信息化如果不做到極致，有可能成為醫(yī)務(wù)工作者的負(fù)擔(dān)目前存在的問題2021/4/2655希望盡快切合付費(fèi)制度改革，使臨床路徑的優(yōu)勢落到實處衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心趙琨上海2012年5月9日

衛(wèi)生部馬曉偉上海2012年5月9日

2021/4/26562021/4/2657WWW.PKUSZH.COMThankYou!2021/4/26589、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有