臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能應試指南第一站培訓講義

簡介周欽臨床專業(yè)硏究生畢業(yè)，副主任醫(yī)師，現(xiàn)任欽州市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任，欽州市醫(yī)學會內(nèi)科分會副主任委員，中國中西醫(yī)結(jié)合學會廣西分會神經(jīng)科學會常務委員。1999年從廣州市增城人民醫(yī)院調(diào)入，曾多次到廣州陸軍總醫(yī)院、第一軍醫(yī)大學（廣州）附屬南方醫(yī)院、衛(wèi)生部北京中日友好醫(yī)院進修學習，對神經(jīng)內(nèi)科危重、疑難疾病、心理疾病及急慢性中毒診治有較高造詣。發(fā)表論文30多篇，其中核心期刋6篇，有2項科研獲市級成果獎，現(xiàn)主持開展急性腦梗死溶栓治療、微創(chuàng)穿剌清除術(shù)治療高血壓腦出血、腦血管病介入治療、卒中單元、腦利鈉肽在蛛網(wǎng)膜下腔出血的研究等臨床、科研工作，并獲區(qū)級、市級立項。

TEL：2815678（0）1331767138813907870788E-mail:zq0788126QQ:6549328522021/4/261第一篇簡介2021/4/262分為病歷采集和病例分析。總分35分（病歷采集15分，病例分析20分）。時間21分鐘（病歷采集10分鐘，病例分析11分鐘）?？荚嚪椒ǎ汗P試。考試設備：試題卡。注意事項（1）分清題組號和試題號。（2）帶上身份證、準考證，放在右上角。（3）注意抓緊時間。2021/4/263

第二篇病史采集2021/4/264一、病史采集知識回顧2021/4/265

問診是醫(yī)生通過對病人或知情人進行全面、系統(tǒng)詢問而獲得臨床資料的一種診斷方法。通過問診能詳細了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、病因、診斷、治療經(jīng)過及既往健康情況等過程，從中獲取診斷依據(jù)。2021/4/266問診內(nèi)容1、一般項目

2、主訴

3、現(xiàn)病史

4、既往史

5、個人史

6、婚姻史

7、月經(jīng)史

8、生育史

9、家族史2021/4/267□一般項目（generaldata）包括：姓名、性別、年齡、籍貫、出生地、民族、婚姻、住址、工作單位、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度等。

2021/4/268□主訴（chiefcomplaints）是病人感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征，也就是本次就診最主要的原因，能提供對某系統(tǒng)疾患的診斷線索?！爸饕Y狀或體征+持續(xù)時間”。

主訴應用一二句話加以概括，注明主訴自發(fā)生到就診的時間，如“咽痛、高熱3天”，“畏寒、發(fā)熱、右胸痛、咳嗽4天”。記述主訴要簡明，有意向性，用病人的言詞，而不是醫(yī)生的診斷用語。2021/4/269□現(xiàn)病史(historyofpresentillness)

是病史中的主體部分，它記述病人患病后的全過程，即發(fā)生、發(fā)展及演變。

1.起病情況與患病的時間

2.主要癥狀的特點

3.病因與誘因

4.病情的發(fā)展與演變

2021/4/26109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:40:55PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3

5.伴隨癥狀

6.診治經(jīng)過

7.病程中的一般情況：在病史最后記述病人病后精神、體力、食欲食量的改變，睡眠與二便的情況等。2021/4/2612□既往史（pasthistory）既往史包括病人既往的健康狀況和過去曾經(jīng)患過的疾?。òǜ鞣N傳染?。?、外傷手術(shù)、預防注射、過敏，特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病。例如對肝腫大的病人應了解過去是否有過黃疸等。2021/4/2613既往史之系統(tǒng)回顧（systemsreview）按身體的各系統(tǒng)詳細詢問可能發(fā)生的疾病，是規(guī)范病歷不可缺少的部分，它可以幫助醫(yī)師在短時間內(nèi)扼要地了解病人的某個系統(tǒng)是否發(fā)生過疾病，以及這些已發(fā)生過的疾病與本次疾病之間是否存在著因果關(guān)系，如為現(xiàn)病史以外的本系統(tǒng)疾病也應記述。

2021/4/2614□婚姻史（marritalhistory）記述未婚或已婚，結(jié)婚年齡，對方健康狀況、性生活情況、夫妻關(guān)系等。

2021/4/2615□月經(jīng)史（menstrualhistory）月經(jīng)初潮的年齡、月經(jīng)周期和經(jīng)期天數(shù)，經(jīng)血的量和色，經(jīng)期癥狀，有無痛經(jīng)與白帶，末次月經(jīng)日期，閉經(jīng)日期，絕經(jīng)年齡。2021/4/2616

□生育史（childbearinghistory）妊娠與生育次數(shù)和年齡，人工或自然流產(chǎn)的次數(shù)，有無死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、產(chǎn)褥熱及計劃生育狀況等。對男性患者也應詢及有無患過影響生育的疾病。

2021/4/2617家族史（familyhistory）詢問雙親與兄弟、姐妹及子女的健康與疾病情況，特別應詢問是否有與患者同樣的疾病，有無與遺傳有關(guān)的疾病，如血友病、白化病、遺傳性球形細胞增多癥、遺傳性出血性毛細血管護張癥、家族性甲狀腺功能減退癥、糖尿病、精神病等。若在幾個成員或幾代人中皆有同樣疾病發(fā)生，可繪出家系圖示明。2021/4/2618二、病史采集考試大綱2021/4/2619測試項目20項。1、發(fā)熱：2、疼痛：頭痛、胸痛、腹痛、關(guān)節(jié)痛：3、水腫：4、呼吸困難：5、咳嗽與咳痰：6、咯血：7、皮膚黏膜出血：8、惡心與嘔吐：9、嘔血與便血：10、便秘與腹瀉：2021/4/262011、黃疸：12、消瘦：13、腫塊：14、心悸：15、驚厥：16、意識障礙：17、眩暈與暈厥：18、少尿、多尿、血尿：19、尿頻、尿痛、尿急：20、休克（感染性、低血容量性、心源性、過敏性）。

2021/4/2621

三、病史采集及評分標準

2021/4/2622試題編號：001（練習）

簡要病史：男性，60歲，農(nóng)民，晨起發(fā)現(xiàn)昏迷伴口唇呈櫻桃紅色1小時

要求：你作為住院醫(yī)師，按照標準住院病歷要求，圍繞以上主訴，請將如何詢問患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題卡上時間：10分鐘2021/4/2623初步診斷（僅供考官參考，不記分）：一氧化碳中毒評分要點:(總分15分)一、問診內(nèi)容（13分）（一）現(xiàn)病史（10分）

1、根據(jù)主訴及查關(guān)鑒別詢問（8分）（助理醫(yī)師答出其中3項得8分）

①病因：發(fā)現(xiàn)昏迷時的現(xiàn)場和周圍情況（如室內(nèi)煤火爐，藥瓶，嘔吐物性質(zhì)及氣味等），有無同時發(fā)病者2分

2021/4/2624

②昏迷起病方式，昏迷發(fā)生前精神情況，昏迷伴隨癥狀（如發(fā)熱、嘔吐、肌顫、流涎）

3分

③昏迷程度2分

④有無大小便失禁和外傷1分

2、診療經(jīng)過（2分）

①是否到醫(yī)院看過，作過哪些檢查？1分

②治療情況如何？1分2021/4/2625（二）其他有關(guān)病史（3分）

1、是否有藥物過敏史1分

2、與該病有關(guān)的其他病史：既往有無類似發(fā)作，有無肝病、腎病，糖尿病、高血壓病等病史，外傷史，生活狀況。

2分2021/4/2626二、問診技巧（2分）（一）條理性強、能抓住重點1分（二）能夠圍繞病情詢問1分2021/4/2627試題編號：002簡要病史：男性，64歲，咳嗽、咳痰加重2天，神志不清1天，既往慢喘支20年要求：你作為住院醫(yī)師，按照標準住院病歷要求，圍繞以上主訴，請將如何詢問患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題卡上。時間：10分鐘

2021/4/2628初步診斷（僅供考官參考，不記分）：慢支肺部感染，肺性腦病評分要點:(總分15分)一、問診內(nèi)容（13分）（一）現(xiàn)病史（10分）

1、根據(jù)主訴及查關(guān)鑒別詢問（8分）

①發(fā)病誘因：呼吸道感染、使用鎮(zhèn)靜劑、利尿劑等1分

②意識障礙的程度、出現(xiàn)的時間、發(fā)生的急緩，有無四肢抽搐、大小便失禁3分

2021/4/2629③咳嗽的性質(zhì)、咳痰的性狀、量，是否伴有發(fā)熱、呼吸困難、咯血、口唇青紫

1.5分

④伴隨癥狀:發(fā)病前有無頭痛、嘔吐、下肢水腫1.5分

⑤發(fā)病以來飲食、睡眠、二便情況1分

2、診療經(jīng)過（2分）

①是否到醫(yī)院就診？作過哪些檢查？1分

②治療用藥情況？1分

2021/4/2630

（二）有關(guān)病史（3分）

1、是否有藥物過敏史1分

2、與該病有關(guān)的其他病史：即往有無心、肺、肝、腎疾病史，有無高血壓病史、糖尿病史，個人職業(yè)、吸煙史2分2021/4/2631二、問診技巧（2分）（一）條理性強、能抓住重點1分（二）能夠圍繞病情詢問1分2021/4/2632試題編號：003

簡要病史：

男性，56歲，發(fā)熱伴右下肢皮膚紅、痛一天

要求：

你作為住院醫(yī)師，按照標準住院病歷要求，

圍繞以上主訴，請將如何詢問患者現(xiàn)病史及

相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題卡上。

時間：10分鐘2021/4/2633初步診斷（僅供考官參考，不記分）：右下肢丹毒評分要點：（總分15分）一、問診內(nèi)容（13分）（一）現(xiàn)病史（10分）

1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）（1）發(fā)病誘因，有否足癬，皮膚破損等1分（2）發(fā)熱情況、具體體溫、有無寒戰(zhàn)？2分（3）下肢皮膚發(fā)紅、痛的特點，如范圍、邊界是否清楚，有否腫脹、流液，疼痛性質(zhì)，對步行有否影響2分（4）伴隨癥狀：有無全身中毒癥狀2分（5）二便、飲食、睡眠1分

2021/4/26342、診療經(jīng)過（2分）（1）是否到醫(yī)院就診？作過哪些檢查？

1分（2）治療用藥情況？1分2021/4/2635

（二）相關(guān)病史（3分）

1、有否藥物過敏史1分

2、與該病有關(guān)的其他病史：有無類似發(fā)作、有無糖尿病、肝病、絲蟲病2分2021/4/2636二、問診技巧（2分）

（一）條理性差、不能抓住重點0.5分

（二）沒有圍繞病情詢問0.5分

（三）問診語言不恰當0.5分

（四）暗示性問診0.5分

2021/4/2637第三篇病例分析2021/4/2638一、病例分析知識回顧2021/4/2639（一）內(nèi)容1、診斷及診斷依據(jù)（8分）

（1）診斷（4分）（2）診斷依據(jù)（4分）2、鑒別診斷（4分）3、進一步檢查（5分）4、治療原則(3分)

2021/4/2640（二）診斷病名的完整性（4分）

1.主要疾病的診斷

（1）、病因診斷：指出致病病因，如風濕性心臟病、乙型病毒性肝炎等。

（2）、病理解剖診斷（病理形態(tài)診斷）：是對病變的部位、性質(zhì)、組織結(jié)構(gòu)或細胞水平的病變均能提出明確的診斷。大葉性肺炎、二尖瓣狹窄、心肌梗死等。

（3）、病理生理診斷：是指診斷要反映出疾病時病變器官或機體的功能狀態(tài)。如心功能不全、呼吸功能衰竭、腎功能衰竭等。2021/4/26412.并發(fā)或伴發(fā)癥的診斷

注意不能遺漏如失血性貧血、上呼道感染等診斷。2021/4/2642

一個完整的疾病診斷應力求明確上述的診斷，如對風濕性心臟病的診斷：風濕性心瓣膜病二尖瓣狹窄心房纖顫心功能Ⅳ級肺部感染2021/4/2643（三）、病例特點（診斷依據(jù)）組成（4分）

與疾病有關(guān)的一般情況及起病、病程、病情發(fā)展情況(老年男性，突然起病，病情進行性加重。)主要癥狀的特點（意識障礙，失語，右側(cè)肢體活動癱瘓）主要體征的特點（有定位體征，腦膜剌激征陽性。）相關(guān)病史的特點（既往有高血壓病史）特殊的輔助檢查（頭顱CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)高密度）2021/4/2644（四）鑒別診斷（4分）

1.主要疾病的鑒別（本系統(tǒng)、其它系統(tǒng)）

2.其它疾病的鑒別（尤其是診斷不清的）

3.癥狀的鑒別（如癲癇）（提示：分清哪一個系統(tǒng)的疾病，想出本系統(tǒng)常見疾?。?021/4/2645（五）進一步檢查（5分）

1.診斷方面的檢查（1）有鑒別意義的常規(guī)檢查（2）特殊的有確診參考的檢查

2.指導治療的檢查（如溶栓前的凝血功能，藥物敏感試驗）2021/4/2646（六）治療原則(3分)1.病因治療（內(nèi)科、手術(shù)..）2.癥狀治療3.并（伴）發(fā)癥治療4.其它治療（中醫(yī)、免疫..）

（著重特殊的、個性化的治療，特殊的治療可注明藥物的名稱）2021/4/2647二、病例分析考試大綱2021/4/2648

包括診斷及其依據(jù)、鑒別診斷、進一步檢查項目及治療原則。測試項目（病種）35項。

1.支氣管哮喘：

2.慢性阻塞性肺病、肺心?。?/p>

3.肺炎（包括SARS）：

4.肺癌：

5.肺結(jié)核：

6.高血壓?。?/p>

7.冠心病：

8.心力衰竭：

9.消化性潰瘍：

10.消化道腫瘤（食道癌、胃癌、大腸癌）：2021/4/264911、病毒性肝炎：12、肝硬化和原發(fā)性肝癌；13、急、慢性腎小球腎炎：14、泌尿系統(tǒng)感染；15、慢性腎功能衰竭；16、貧血；17、白血病；18、甲狀腺功能亢進癥；19、糖尿病20、系統(tǒng)性紅斑狼瘡；2021/4/265021、急性中毒（一氧化碳中毒、有機磷中毒）；22、細菌性痢疾；23、化膿性腦膜炎（流行性腦脊髓膜炎）；24、腦卒中（腦梗塞、腦出血）；25、膽囊及膽管結(jié)石、膽囊炎及膽管炎；26、急腹癥（腸梗阻、消化性穿孔、胰腺炎、急性闌尾炎）；27、腹部閉合性損傷（肝、膽、脾、腸、腎破裂）；28、異位妊娠；29、尿路結(jié)石；30、胸部閉合性損傷（肋骨骨折、血胸、氣胸）；2021/4/2651三、病例分析及評分標準

2021/4/2652試題編號：001（練習）男性，65歲，突發(fā)頭痛、神志不清、左側(cè)肢體癱瘓2小時。

2小時前在活動中突然出現(xiàn)頭痛，繼而摔倒在地，神志不清。在送往醫(yī)院途中尿便失禁，并嘔吐1次，為少許咖啡色樣物，無抽搐發(fā)作，在側(cè)肢體不動。既往高血壓病史10年，最高血壓180/120mmHg，平時服用復方降壓片，血壓控制在140/90mmHg。查體：T36.5℃,P60/次/分,R16次/分,BP200/100mmHg,意識不清，壓眶有反應。面色紅，皮膚粘膜無出血點、瘀斑。雙眼向右凝視，左側(cè)鼻唇溝變淺，口角下垂。頸抵抗（+）。雙肺呼吸音清，心律齊，心尖部可聞及II/6級BSM，腹平軟，肝脾肋下未及，左上下肢弛緩性癱瘓，肌力0級，在Babinski征（+），Brudzinski征（+）。

2021/4/2653評分要點:(總分20分)一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷（4分）：（助理醫(yī)師答出第1項得4分，答出后2項各得1分）

1、急性腦血管病，腦出血可能性大2.5分

2、高血壓病3級，極高危險組1分

3、應激性潰瘍0.5分2021/4/2654（二）診斷依據(jù)（4分）

1、老年男性、急性起病0.5分

2、意識障礙，伴有定位體征1分

3、腦膜刺激征陽性1分

4、高血壓病史0.5分

5、腦血管病的同時出現(xiàn)上消化道出血1分二、鑒別診斷（4分）（助理醫(yī)師答出其中2項得4分）

1、腦梗塞1.5分

2、蛛網(wǎng)膜下腔出血1.5分

3、高血壓腦病1分2021/4/2655三、進一步檢查（5分）（助理醫(yī)師答出第1項得4分,答出后4項各得1分）

1、頭顱CT或MRI2.5分

2、嘔吐物隱血0.5分

3、血尿便常規(guī)0.5分

4、電解質(zhì)、血糖、肝功能1分

5、血脂檢查0.5分2021/4/2656四、治療原則(3分)(助理醫(yī)師答出其中3項得3分)1、維持患者的生命體征,必要時可進行機械通氣0.5分

2、降低顱內(nèi)壓(靜脈點滴甘露醇等)1分

3、控制血壓0.5分

4、控制上消化道出血，抑酸、止血0.5分

5、必要時外科治療0.5分2021/4/2657試題編號：002

女性,24歲,咽痛4周,水腫、尿少10天?；颊?周前感到咽痛，輕咳，無發(fā)熱，自服氟哌酸無好轉(zhuǎn)，10天前感雙腿發(fā)脹，雙眼瞼水腫，晨起時明顯，同時尿量減少，尿色深。于外院查尿常規(guī)：蛋白（＋＋），尿RBC、WBC不詳，血壓增高，口服“阿莫仙”、“保腎康”、癥狀無好轉(zhuǎn)來診。發(fā)病以來精神食欲可，輕度腰酸，乏力，無尿頻、尿急、尿痛、關(guān)節(jié)痛、皮疹、脫發(fā)及口腔潰瘍，體重3周以來增加6Kg。既往體健，青霉素過敏，月經(jīng)史和個人家族史無特殊。查體：T36.5℃,P80次/分,BP160/96mmHg,無皮疹,淺淋巴未觸及,鞏膜無黃染,咽紅,扁桃體不大,心肺未見異常,腹軟,肝脾不大,無移動性濁音,雙腎區(qū)無叩痛,雙下肢可凹性水腫（＋＋）。輔助檢查:血Hb140g/L,WBC7.7×109/L,血小板210×109/L,尿蛋白（＋＋）,定量3g/24小時,尿WBC~1/HP,RBC20~30/HP,偶見顆粒管型,肝功能正常,AIb35.5g/L,BUN8.5mmol/L,Scr140umol/L，Ccr60ml/min。血IgG、IgA正常，C30.5g/L,ASO400.0U/L,乙肝五項(-)2021/4/2658評分要點:(總分20分)一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷（4分）急性腎小球腎炎4分（二）診斷依據(jù)（4分）

1、咽部感染2周后發(fā)生少尿，水腫（晨起明顯），血尿，血壓高，蛋白尿2分

2、查體：眼瞼水腫，雙下肢可凹性水腫，血壓高（160/96mmHg）1分

3、化驗尿蛋白（++），有鏡下血尿（RBC20~30/HP），化驗血有氮質(zhì)血質(zhì)，C3低和ASO高1分2021/4/2659二、鑒別診斷（5分）（助理醫(yī)師答出其中3項5分）

1、慢性腎炎急性發(fā)作1分

2、IgA腎病1分

3、急進性腎小球腎炎1分

4、腎病綜合癥1分

5、全身系統(tǒng)性疾病腎臟受累1分2021/4/2660三、進一步檢查（4分）（助理醫(yī)師答出其中2項4分）

1、腹部B超2分

2、抗核抗體譜、血脂1分

3、必要時腎穿刺活檢1分2021/4/2661四、治療原則（3分）一般治療：臥床休息，低鹽飲食等

1分2.抗感染治療，對癥治療：利尿消腫，降壓等1分3.中醫(yī)藥治療，若進展發(fā)生急性腎衰時可透析治療1分2021/4/2662試題編號：003病史摘要

男性，40歲，右髖外傷后疼痛，不能活動4小時

4小時前患者乘公共汽車，右下肢搭于左下肢上，突然急剎車，右膝頂撞于前座椅背上，即感右髖部劇痛，不能活動。遂來院診治?；颊呱眢w素健。無特殊疾病，無特殊嗜好。檢查：全身情況良好，心肺及腹部未見異常。骨科情況：仰臥位，右下肢短縮，右髖呈屈曲內(nèi)收內(nèi)旋畸形。各項活動受限。右大粗隆上移。右膝踝及足部關(guān)節(jié)主動被活動均可，右下肢感覺正常。2021/4/2663評分要點:(總分20分)一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷（4分）右髖關(guān)節(jié)后脫位4分（二）診斷依據(jù)（4分）

1、典型的受傷機制1分

2、大粗隆上移1分

3、典型的右下肢畸形表現(xiàn)1分

4、右下肢其他關(guān)節(jié)功能正常，感覺正常，說明未合并坐骨神經(jīng)損傷1分2021/4/2664二、鑒別診斷（4分）股骨頸骨折和轉(zhuǎn)子間骨折4分（骨折機制走路滑倒時，身體扭轉(zhuǎn)倒地所致患肢短縮，患髖呈屈內(nèi)收外旋畸形）

三、進一步檢查（5分）

1、右髖正側(cè)位X線片可證實脫位，并了解脫位情況及有無合并骨折4分

2、血、尿常規(guī)，出凝血時間，為可能手術(shù)操作做準備1分2021/4/2665四、治療原則(3分)

1、無骨折和只有小片骨折的單純性后脫位，應手法復位，皮牽引固定2分

2、如髖臼后緣有大塊骨折或粉碎性骨折或股骨頭骨折，屬復雜性后脫位，目前主張早期手術(shù)治療，切開復位與內(nèi)固定1分

2021/4/2666疑難習題分析（病史采集、病例分析）2021/4/2667

（一）病史采集2021/4/2668試題編號：001簡要病史：男性，15歲，游走性雙膝關(guān)節(jié)疼痛1個月要求：你作為住院醫(yī)師，按照標準住院病歷要求，圍繞以上主訴，請將如何詢問患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題卡上。時間：10分鐘2021/4/2669診斷（僅供考官參考，不記分）：風濕關(guān)節(jié)炎評分要點：（總分15分）一、問診內(nèi)容（13分）（一）現(xiàn)病史（10分）

1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）（1）關(guān)節(jié)疼痛的性質(zhì)和特點：游走性大關(guān)節(jié)紅、腫、痛2分（2）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：包括發(fā)熱、咽痛、心肌炎（心悸等）、皮下結(jié)節(jié)和皮膚環(huán)行紅斑3分（3）發(fā)病前上呼吸道感染病史1分（4）小關(guān)節(jié)有無腫痛和晨僵1分（5）飲食、睡眠、二便、體重變化情況1分

2021/4/26702、診療經(jīng)過（2分）（1）是否到醫(yī)院就診？作過哪些檢查？1分（2）治療情況如何？1分（二）相關(guān)病史（3分）

1、有否藥物過敏史1分

2、與該病有關(guān)的其他病史：既往結(jié)核病、風濕病史2分二、問診技巧（2分）（一）條理性差、不能抓住0.5分（二）沒有圍繞病情詢問0.5分（三）問診語言不恰當0.5分（四）暗示性問診0.5分

2021/4/2671試題編號：002

簡要病史：男性，70歲，昏迷5小時，高血壓病史20年

要求：你作為住院醫(yī)師，按照標準住院病歷要求，圍繞以上主訴，請將如何詢問患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題卡上。

時間：10分鐘2021/4/2672評分要點:(總分15分)一、問診內(nèi)容（13分）（一）現(xiàn)病史（10分）

1、根據(jù)主訴及查關(guān)鑒別詢問（8分）（助理醫(yī)師答出其中3項得8分）

①發(fā)病誘因：激動、勞累、外傷、中毒1分

②昏迷起病方式（突然發(fā)生），昏迷前癥狀（如頭痛）昏迷伴隨癥狀（如嘔吐及嘔吐的形式等）3分

③昏迷程度1分

④有無大小便失禁和舌咬傷，有無抽搐、四肢肌張力改變2分

⑤伴隨癥狀：皮膚粘膜情況、發(fā)熱、呼吸情況1分2021/4/2673

2、診療經(jīng)過（2分）

①是否到醫(yī)院看過，作過哪些檢查？1分

②治療情況如何？1分（二）其他有關(guān)病史（3分）

1、是否有藥物過敏史1分

2、與該病有關(guān)的其他病史：既往有無類似發(fā)作，高血壓病、動脈硬化，肝、腎疾病，糖尿病史，精神神經(jīng)疾病史，全身出血性疾病，煙酒嗜好2分二、問診技巧（2分）（一）條理性強、能抓住重點1分（二）能夠圍繞病情詢問1分2021/4/2674試題編號：003簡要病史：男性，18歲，左上腹部外傷10天，突發(fā)心慌、出虛汗4小時

要求：你作為住院醫(yī)師，按照標準住院病歷要求，圍繞以上主訴，請將如何詢問患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題卡上。時間：10分鐘2021/4/2675評分要點:(總分15分)一、問診內(nèi)容（13分）（一）現(xiàn)病史（10分）

1、根據(jù)主訴及查關(guān)鑒別詢問（8分）

①受傷機制：狀態(tài)（靜止、運動）體位（姿態(tài)）作用力的方向、受傷部位2分

②傷后情況：疼痛、神態(tài)3分

③呼吸、脈搏、活動是否受限、腹部情況2分

④二便、飲食情況1分

2、診療經(jīng)過（2分）

①傷后現(xiàn)場處理0.5分

②是否到醫(yī)院就診?作過哪些檢查(X線、穿刺、血常規(guī))？0.5分

③用藥情況1分2021/4/2676

（二）有關(guān)病史（3分）

1、肝病、寄生蟲病史1分

2、出血傾向1分

3、藥物過敏史1分二、問診技巧（2分）（一）條理性強、能抓住重點1分（二）結(jié)合病情詢問1分2021/4/2677試題編號：004簡要病史：男性，56歲，腹痛、寒戰(zhàn)、高熱、血壓下降伴可疑黃疸1天要求：你作為住院醫(yī)師，按照標準住院病歷要求，圍繞以上主訴，請將如何詢問患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題卡上。時間：10分鐘2021/4/2678評分要點:(總分15分)一、問診內(nèi)容（13分）（一）現(xiàn)病史（10分）

1、根據(jù)主訴及查關(guān)鑒別詢問（8分）

①腹痛的部位、性質(zhì)，有無放射痛2分

②發(fā)病前進食情況，有無進油膩飲食和飲酒史2分

③血壓下降情況，有無神志改變，排尿情況，尿量、顏色2分

④發(fā)熱情況，體溫特點2分

2、診療經(jīng)過（2分）

①實驗室檢查情況（血常規(guī)、血膽紅素、尿膽紅素、尿膽原）1分

②初步處理情況1分2021/4/2679（二）有關(guān)病史（3分）

1、有無膽道結(jié)石和胰腺炎史，有無消化性潰瘍病1分

2、有無全身其他部位慢性感染病灶1分

3、有否藥物過敏史1分二、問診技巧（2分）（一）條理性強、能抓住重點1分（二）能夠圍繞病情詢問1分2021/4/2680試題編號：005簡要病史：女性，34歲，突發(fā)胸痛、憋氣、咯血10小時要求：你作為住院醫(yī)師，按照標準住院病歷要求，圍繞以上主訴，請將如何詢問患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題卡上。時間：10分鐘

2021/4/2681評分要點:(總分15分)一、問診內(nèi)容（13分）（一）現(xiàn)病史（10分）

1、根據(jù)主訴及查關(guān)鑒別詢問（8分）

①發(fā)病誘因：長期臥床、手術(shù)等1分

②胸痛的部位、性質(zhì)，是否放射，胸痛的持續(xù)時間及與呼吸和體位的關(guān)系2.5分

③咯血的量和性狀1.5分

④呼吸困難的程序,加重和緩解的方式2分

⑤伴隨癥狀:有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、下肢水腫1分2021/4/26822、診療經(jīng)過（2分）

①是否到醫(yī)院就診？作過哪些檢查？1分

②治療用藥情況1分（二）有關(guān)病史（3分）

1、是否有藥物過敏史1分

2、與該病有關(guān)的其他病史：即往有無心、肺疾病史，有無結(jié)核病史，個人職業(yè)，是否服用避孕藥2分二、問診技巧（2分）（一）條理性強、能抓住重點1分（二）能夠圍繞病情詢問1分2021/4/2683（二）病例分析2021/4/2684試題編號：001病史摘要男性，55歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時患者于2小時前搬重物時突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有頻死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心、嘔吐過兩次，為胃內(nèi)容物，二便正常。既往無高血壓和心絞痛病史，無藥物過敏史，吸煙20余年，每天1包。查體：T36.80C，P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平臥位，無皮疹和紫紺，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無怒張，心界不大，心率100次/分，有期前收縮5-6次/分，心尖部有S4，呼吸音清無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。心電圖示；STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T播倒置和室性早搏。要求：根據(jù)以上病例摘要，請將：診斷及診斷依據(jù)；鑒別診斷；進一步檢查與治療原則寫在答題卡上。時間：11分鐘。2021/4/2685評分要點：（總分20分）一、診斷及診斷依據(jù)：（8分）（一）診斷：（4分）冠心病急性前壁心肌梗死2.5分室性期前收縮1分心功能Ⅳ級0.5分（二）診斷依據(jù)：（4分）

1、典型心絞痛而持續(xù)2小時不緩解，休息與口含硝酸甘油均無效，有吸煙史（危險因素）1分

2、心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮2分

3、查體心界不大，有期前收縮，心尖部有S41分2021/4/2686二、鑒別診斷（5分）

1、夾層動脈瘤2分

2、心絞痛2分

3、急性心包炎1分2021/4/2687三、進一步檢查（4分）1、繼續(xù)心電圖檢查，觀察其動態(tài)變化1分2、化驗心肌酶譜1分3、凝血功能檢查，以準備溶栓抗凝治1分4、化驗血脂、血糖、腎功0.5分5、恢復期作運動核素心肌顯像、心血池、

Holter、超聲心動圖檢查，找出高危因素，作冠狀動脈造影與介入治療0.5分2021/4/2688四、治療原則（3分）

1.絕對臥床休息3-5天，持續(xù)心電監(jiān)護，低脂半流食，保持大便通暢1分

2.溶栓治療：發(fā)病6小時內(nèi)，無出凝血障礙及溶栓禁忌癥，可用尿激酶、鏈激酶或t-PA溶栓治療；抗凝治療；溶栓后用肝素靜滴，口服阿斯匹林1分

3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油；消除心率失常；利多卡因0.5分

4.有條件和必要時行介入治療0.5分

2021/4/2689試題編號：002病史摘要男性，46歲，乏力、心慌1個半月1個半月前開始逐漸心慌，乏力，上樓無力，家人發(fā)現(xiàn)面色不如以前紅潤，病后進食正常，不挑食，大便每日1次，成形，不黑，小便正常，睡眠可，體重似略減輕（未量體重）。既往無胃病史。

查體：T36.5℃,P96/次/分,R18次/分,BP130/70mmHg,貧血貌,皮膚無出血點和皮疹,淺表淋巴結(jié)不大,鞏膜無黃染,舌乳頭正常,甲狀腺不大,肺未見異常,心界不大,心率96次/分,律齊,心尖部II/6級收縮期吹風樣雜音,腹平軟,無壓痛,肝脾未及,雙下肢不腫.

2021/4/2690

輔助檢查:Hb75g/L，RBC3.08×1012/L,MCV76fl,MCH24pg,MCHC26%,網(wǎng)織紅細胞,1.2%,WBC8.0×109/L,分類:中性分葉69%,嗜酸3%,淋巴25%,單核3%,血小板136×109/L,大便隱血(+),尿常規(guī)(-),血清鐵蛋白6ug/L,血清鐵50ug/dL,總鐵結(jié)合力450ug/dL。2021/4/2691評分要點:(總分20分)一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷（4分）

1、缺鐵性貧血3分

2、消化道腫瘤？1分（二）診斷依據(jù)（4分）

1、貧血癥狀：心慌、乏力；小細胞低色素性貧血；有關(guān)鐵的化驗支持診斷2分

2、病因考慮消化道腫瘤：中年以上男性，逐漸發(fā)生貧血，大便隱血（+），體重減輕2分2021/4/2692二、鑒別診斷（4分）（助理醫(yī)師答出其中2項得4分）1、慢性疾病性貧血1分2、其他原因貧血1分3、鐵粒幼細胞性貧血1分4、消化性潰瘍或其他消化系統(tǒng)疾病1分三、進一步檢查（5分）（助理醫(yī)師答出其中3項得5分）

1、骨髓檢查和鐵染色1.5分

2、腹部B超1分

3、血清癌胚抗原（CEA）1分

4、消化道內(nèi)鏡或造影檢查1.5分2021/4/2693四、治療原則(3分)1、去除病因，若為消化道腫瘤應盡快手術(shù)1分

2、補充鐵劑1分

3、若手術(shù)前貧血仍重，可輸濃縮紅細胞1分2021/4/2694試題編號：003病史摘要女性，28歲，頭暈、乏力、尿色黃1個月，加重10天。

1個半月前突然頭暈，乏力，尿色發(fā)黃，進食減少，化驗肝功能正常，體溫37℃，無咳嗽，咽痛，10天來加重，胸透未見異常，化驗Hb85g/L，網(wǎng)織紅細胞7%。病后睡眠、大便正常，體重無明顯變化。既往：無關(guān)節(jié)疼痛，無口腔潰瘍，無光過敏史，無藥物過敏史。查體：T37.6℃,P92次/分,R20次/分,BP120/80mmHg,貧血貌,無皮疹及出血點,淺表淋巴結(jié)不大,鞏膜可疑黃染,舌乳頭正常,甲狀腺不大,心肺未見異常,腹平軟,肝肋下0.5cm,質(zhì)軟無壓痛,脾側(cè)位肋下剛及,雙膝關(guān)節(jié)無紅腫,雙下肢不腫.

輔助檢查:Hb82g/L,RBC2.70×1012/L,網(wǎng)織細胞7.5%,WBC8.0×109/L,分類:中性分葉68%,嗜酸4%,淋巴22%,單核6%,血小板124×109/L,尿Rous試驗(-),大便常規(guī)(-),血總膽紅素36umol/L,直接膽紅素4umol/L,Coombs(抗人球蛋白)試驗陽性,胸片(-),抗核抗體(-).2021/4/2695評分要點：（總20分）一、診斷及診斷依據(jù)(8分)（一）診斷（4分）自身免疫性溶血性貧血4分（二）診斷依據(jù)（4分）

1、病史有貧血癥狀，尿色發(fā)黃；1分

2、體檢鞏膜可疑黃染，脾大；1分

3、化驗Hb降低，網(wǎng)織紅細胞增高，血清間接膽紅素增高1分

4、Coombs試驗陽性1分2021/4/2696二、鑒別診斷（4分）

1、其他溶血性貧血2分

2、急性黃疸性肝炎1分

3、系統(tǒng)性經(jīng)斑狼瘡（SLE）1分三、進一步檢查（5分）

1、骨骼穿刺檢查1分

2、血清結(jié)合珠蛋白1分

3、紅細胞形態(tài)檢查1分

4、血清免疫球蛋白，補體1分

5、肝、腎功能、腹部B超1分2021/4/2697四、治療原則（3分）

1、首選腎上腺皮質(zhì)激素1分

2、其他免疫抑制劑1分

3、對癥治療1分

2021/4/2698試題編號：004

女性，61歲，間接性頭暈10余年，心慌20天。

10年前因經(jīng)常頭暈，檢查發(fā)現(xiàn)血壓增高，多在160~170/70~80mmHg左右，間斷服用心痛定、雙氫克尿噻等，血壓控制不滿意，未到醫(yī)院就診。20天前，患者無誘因出現(xiàn)陣發(fā)性心慌，自服“復方丹參片”無效?；疾∫詠?，無頭痛、嘔吐，睡眠可，二便正常。既往無糖尿病、冠心病史，無藥物過敏史，無煙酒嗜好，父、母均患高血壓病。查體：T36.6℃,P88/次/分,R18次/分,BP165/80mmHg,神志清，鞏膜無黃染,口唇無紫紺，雙側(cè)甲狀腺不大,無雜音，雙肺未聞干、濕性啰音,心界向左下擴大,心率112次/分,律不齊,心音強弱不等，各瓣膜聽診區(qū)未聞雜音。腹平軟,肝脾肋下未及,腹部未聞及血管雜音，雙下肢不腫.

輔助檢查:心電圖示：P波消失，代之以f波，R-R間期不等，Sv1+Rv5=4.0Mv,V4-6ST段下移0.05mV,T波低平.血肌酐88umol/L,BUN5mmol/L,血K+3.05mmol/L,空腹血糖5.6mmol/L,總膽固醇5.5mmol/L.2021/4/2699評分要點:(總分20分)一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷（4分）(助理醫(yī)師答出高血壓病得4分)原發(fā)性高血壓(單純收縮期高血壓)1.0分(1.0分)

心臟擴大0.5分心房纖顫0.5分心功能1級0.5分低鉀血癥0.5分2021/4/26100（二）診斷依據(jù)（4分）（助理醫(yī)師答出其中3項得4分）

1、老年女性,有高血壓病史家族史0.5分

2、血壓以收縮升高為主,日常體力活動不受限1分

3、心界向左擴大，心音強弱不等，脈搏短絀1分

4、心電圖示：房顫，左室肥大勞損1分

5、輔助檢查：血K+3.05mmol/L1分2021/4/26101

二、鑒別診斷（4分）（助理醫(yī)師答出其中2項得4分）1、甲狀腺機能亢進癥1分2、冠心病1分3、腎血管性高血壓1分4、原發(fā)性醛固酮增多癥1分2021/4/26102三、進一步檢查（5分）（助理醫(yī)師答出其中3項得5分）

1、血T3、T4、TSH1分

2、超聲心動、腹部B超1分

3、心臟X像、眼底檢查1分

4、血漿腎素活性、血和尿醛固酮1分

5、進一步檢查肝、腎功能1分2021/4/26103四、治療原則(3分)1、限鹽、減體重、有氧運動0.5分

2、降血壓藥物治療,停用利尿劑1分

3、房顫治療:降低心室率,抗凝治療,轉(zhuǎn)復心律1分

4、糾正電解質(zhì)紊亂0.5分。2021/4/26104試題編號：005病史摘要男性，32歲，半小時前左上胸部被汽車撞傷既往體健。檢查：P148次/分，R40次/分，BP80/50mmHg。神清合作，痛苦狀，呼吸急促，吸氧下呼吸緊迫反而加重，伴口唇青紫，頸靜脈輕度充盈。氣管移向右側(cè)。左胸廓飽滿，呼吸運動較右胸弱。右胸壁有骨擦音（第4，5，6肋），局部壓痛明顯。皮下氣腫。上自頸部、胸部，下至上腹部均有握雪感。左胸叩診不清，心律整，心率148次/分，心音較弱，未聞及雜音。腹部平軟，無壓痛肌緊張，肝脾未及，腸鳴音正常，下肢無浮腫，四肢活動正常，未引出病理反射。2021/4/26105評分要點:(總分20分)一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷（4分）

1、創(chuàng)傷性休克2分

2、張力性氣胸1分

3、多發(fā)肋骨骨折（左4，5，6肋）1分（二）診斷依據(jù)（4分）

1、創(chuàng)傷性休克（胸外傷史，BP80/50mmHg）2分

2、多發(fā)肋骨骨折（左4，5，6肋有骨擦音，局限性壓痛）1分

3、張力性氣胸（外傷性肋骨骨折，休克，呼吸困難，青紫，廣泛性皮下氣腫，氣管右移，左胸叩診鼓音，呼吸消失）1分

2021/4/26106二、鑒別診斷（4分）

1、閉合性氣胸（多無紫紺，休克等）1分

2、心臟壓塞（無頸靜脈怒張，無脈壓縮小等）1分

3、血胸（無胸腔積液體征，如傷側(cè)胸部叩濁等）1分

4、多根多處肋骨骨折（無浮動胸壁，無反常呼吸等）1分三、進一步檢查（5分）

1、胸下側(cè)位片2分

2、胸穿，胸腔測壓2分

3、心電圖、血壓持續(xù)監(jiān)測，血氣分析等1分2021/4/26107四、治療原則(3分)

1、糾正休克，輸血輸液，保證呼吸道通暢，吸氧1分

2、胸腔穿刺、閉式引流，必要時開胸探查1分

3、抗生素防治感染，對癥治療：鎮(zhèn)痛、固定胸廓，可局部麻醉1分2021/4/26108試題編號：006病史摘要女性，38歲，心慌、手抖、多食、多汗、怕熱6個月?；颊咦?個月前，無明顯誘因感到心慌、手抖、多食、多汗、怕熱、氣短。近3周家屬發(fā)現(xiàn)其雙眼突出，且易怒，失眠，視物正常。每日大便2~3次，不成形。自測脈搏最快達128次/分，發(fā)病來體重下降6公斤。當?shù)夭檠钦＃唇?jīng)正規(guī)治療。查尿正常。發(fā)病以來無發(fā)熱，睡眠差，月經(jīng)不規(guī)律。既往體健，無藥物過敏史，月經(jīng)規(guī)律，家族史無特殊。查體：T36.7℃,P120次/分，R20次/分，BP130/60mmHg。發(fā)育良好、消瘦、皮膚潮濕，淺表淋巴結(jié)無明顯腫大，雙眼球突出，閉合障礙，伸舌有細顫。甲狀腺II度腫大，質(zhì)軟，無觸痛，無結(jié)節(jié)，兩上極可觸及震顫，可聞及血管雜音。肺無異常。叩診心界不大，心率120次/分，心律齊，心尖部可聞及II級收縮吹風樣雜音，腹軟無壓痛，肝脾肋下未及，腸音正常，雙下肢不腫，伸手有細顫。實驗檢查：Hb131g/L，WBC7.68×109/L,N70%,L30%.尿及便常規(guī)未見異常.2021/4/26109評分要點:(總分20分)一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）初步診斷（4分）甲狀腺功能亢進癥(Graves病)4分（二）診斷依據(jù)（4分）(助理醫(yī)師答出其中1項得4分)1病史中有多食、多汗、怕熱、消瘦、突眼、月經(jīng)不規(guī)律2分

2、查體發(fā)現(xiàn)脈壓大，脈率快和眼突出征，甲狀腺彌漫性II度腫大，質(zhì)軟，有震顫和血管雜音，伸舌和雙手有細顫2分

二、鑒別診斷（4分）(助理醫(yī)師答出其中2項得4分)1、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)甲亢2分

2、癔病1分

3、甲狀腺炎1分

2021/4/26110三、進一步檢查（5分）(助理醫(yī)師答出其中2項得5分)1、查血清T3、T4、TSH，甲狀腺攝131I試驗2分

2、甲狀腺超聲2分

3、自身抗體（TG，TM）1分四、治療原則(3分)(助理醫(yī)師答出其中2項得3分)1、休息，加強營養(yǎng)和鎮(zhèn)靜1分

2、口