ICD植入術(shù)及并發(fā)癥

ICD植入術(shù)及并發(fā)癥昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院李淑敏教授植入前ICD測試、預(yù)程控制作ICD囊袋植入電極測試ICD電極連接ICD與電極測試起搏/感知和除顫線圈電極阻抗誘發(fā)VF并成功除顫，測試除顫閾值ICD囊袋縫合ICD參數(shù)程控ICD植入過程成功植入的五個關(guān)鍵步驟準(zhǔn)備好植入所需的設(shè)備（包括體外除顫器），患者管理與起搏器管理。放置電極及測量電極的阻抗、感知和起搏閾值連接ICD與電極，用程控儀測量P波和R波的振幅及電極阻抗，以確保室顫感知進(jìn)行DFT測試最后完成ICD參數(shù)的設(shè)置，填寫植入單和臨時擔(dān)?？ㄔO(shè)備和條件手術(shù)室準(zhǔn)備：手術(shù)室：消毒無菌體外除顫器：最好備2臺，其中1臺有貼片麻醉機(jī)、氣管插管血氧飽和度和血壓監(jiān)測心電監(jiān)護(hù)和多導(dǎo)電生理儀藥品：有關(guān)心肺復(fù)蘇、心律失常等搶救藥品MedtronicLifepak20型體外除顫/監(jiān)護(hù)儀

體外除顫器

的貼片式電極設(shè)備和條件人員配備：熟練掌握安裝起搏器和有豐富心內(nèi)科臨床經(jīng)驗的術(shù)者有豐富臨床經(jīng)驗的護(hù)士具有專業(yè)技能的影像學(xué)技師熟悉ICD使用的工程技術(shù)人員

1名麻醉醫(yī)師現(xiàn)場負(fù)責(zé)患者麻醉，保證呼吸道通暢設(shè)備和條件設(shè)備和條件

與ICD有關(guān)的特殊設(shè)備程控儀：wirele2090程控ICD參數(shù)，誘發(fā)VT/VF，測試除顫閾值，記錄心電圖程控儀器心電圖也要連接患者起搏、感知閾值及電極阻抗測試ICD電極：應(yīng)備有主動固定電極Medtronic2090程控儀植入器械準(zhǔn)備 ICD一臺（后備一臺ICD）雙腔：4574,50766947,6944各一根撕開鞘9F7F各2根無菌消毒袖套6177

5318和測試電纜（也可以使用2290）心外膜電極6947M6935M患者管理-術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前醫(yī)生向患者及家屬談話交代病情；植入ICD的適應(yīng)證；術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥；ICD與基礎(chǔ)心臟病的關(guān)系；預(yù)后；術(shù)后藥物治療的重要性等并履行簽字同意手續(xù)術(shù)前4小時禁食

術(shù)前1周停用阿斯匹林；如使用抗凝治療，應(yīng)保持 INR<1.5，肝素術(shù)前4小時停用；適時停用抗心律失常藥物（5個半衰期）；改善心功能及基礎(chǔ)情況（電解質(zhì)、出凝血時間等）留置細(xì)塑膠管輸液患者管理-術(shù)前準(zhǔn)備閱讀患者病歷或詢問醫(yī)生獲取以下信息用藥情況?房性心律失常情況?室性心律失常的頻率?患者對心律失常的耐受情況?激烈運動時的心率(尤指年輕人)?有無解剖異常?有無梗塞的心肌組織?有無其他相關(guān)的植入物?（左側(cè)？右側(cè)？）患者管理-術(shù)中監(jiān)測各種生命體征均需密切觀察：血壓動態(tài)監(jiān)測血氧飽和度、呼吸情況術(shù)中心律失常、心電監(jiān)測一般情況監(jiān)測：如末梢循環(huán)等患者管理-術(shù)中麻醉

手術(shù)開始前給予少量鎮(zhèn)靜劑，如杜冷丁、非那根或安定等，以減輕患者的恐懼心理和制作囊袋時的疼痛除了充分局麻外，配合適當(dāng)?shù)撵o脈麻醉

麻醉的程度依賴于患者的需要或穩(wěn)定性便利性醫(yī)生的喜好麻醉的有效性靜脈麻醉不能太深，在誘發(fā)VT/VF并進(jìn)行DFT測試前開始，使患者進(jìn)入昏睡狀態(tài)常用異丙酚（1mg/kg）或咪唑安定，切忌應(yīng)用使心率增快的麻醉劑起搏器管理-植入前ICD評估

評估ICD是否符合植入標(biāo)準(zhǔn)檢查有效期電池電壓〉3v（高于ERI）低溫環(huán)境下ICD短效期產(chǎn)品電容器充電時間充電時間<15s，11s電池評估SVO電池優(yōu)化了在人體溫度(37C)時的化學(xué)反應(yīng)當(dāng)儲存在較低溫度時電池的化學(xué)反應(yīng)會降低導(dǎo)致電壓下降.當(dāng)回到人體溫度時電池電壓會升高恢復(fù)到正常的水平.SVO：Lithiumsilvervanadiumoxide鋰銀釩氧化物電池初始詢問時QuickLook進(jìn)行充電測試?你預(yù)期的充電時間是多少??充電后必須dump?預(yù)程控ICD設(shè)置時間EGM來源心室感知靈敏度設(shè)為1.2mVVFDetection設(shè)為“OFF”僅打開VF治療參數(shù)Rx1（ON,<20J,或比最大釋放能量小10J）Rx2（ON,30J,或最大釋放能量）Rx3–Rx6程控為OFF（ON）設(shè)置起搏參數(shù)程控電容器重整周期輸入患者信息轉(zhuǎn)換到collectionsetup:

設(shè)置植入當(dāng)時的時間;

設(shè)置Vtip-V-ringEGMto+/-16mv

這樣可以比較容易測量到高大的QRS-1小格=1mvMarquisVR

CollectionSetup術(shù)中改為vtip-vring，術(shù)后在改遠(yuǎn)場更好地觀察除顫測試時

EGMTherapies界面打開VFTherapies

詢問醫(yī)生選擇的DFT測試值(ex:10J<MAXOutput)Rx1（ON,<20J,或比最大釋放能量小10J）Rx2（ON,最大釋放能量）Rx3–Rx6程控為OFF

或ON變換不同治療的極性如果醫(yī)生喜好單腔ICD的起搏參數(shù)AutoCapFormation界面

(Marquis之前)AUTOCAP的意義：充電次數(shù)越多，充電時間越短，如果一直不充電，第一次充電時間很長，造成治療延誤MarquisAutoCapFormation界面WhentheMinimumAutoCapFormationIntervalparameterisprogrammedtotheAutooption,thedevicemaintainsa6-monthscheduleforautomaticcapacitorformationuntilthebatteryapproachesEndofService(EOS).制作囊袋肌間溝距離鎖骨2-3cm最好帶一個ICDDemo看ICD尺寸做囊袋成功植入的五個關(guān)鍵步驟準(zhǔn)備好植入所需的設(shè)備（包括體外除顫器），患者管理與起搏器管理。放置電極及測量電極的阻抗、感知和起搏閾值連接ICD與電極，用程控儀測量P波和R波的振幅及電極阻抗，以確保室顫感知進(jìn)行DFT測試最后完成ICD參數(shù)的設(shè)置，填寫植入單和臨時擔(dān)?？?/p>

ICD電極植入途徑

頭靜脈切開：并發(fā)癥最少鎖骨下靜脈穿刺：目前最常用的方法ICD植入左側(cè)，穿刺在左側(cè)（頸內(nèi)靜脈切開、頸外靜脈切開、腋靜脈穿刺或切開）術(shù)前準(zhǔn)備-穿刺鞘及建議撕開鞘

-7Fr–6948,6949 -9Fr-6944&6947 -10.5Fr–6932,6943,6945 -保留導(dǎo)引鋼絲，尺寸要大一號

-建議除顫電極導(dǎo)線不要使用切開鞘Safesheaths7Fr–6948,6949≥9Fr-6944&6947≥10.5Fr-6932,6943,6945保留導(dǎo)引鋼絲，尺寸要比包裝盒上的大?French適合通過標(biāo)注尺寸的safesheath,但不建議從鞘中撤回電極導(dǎo)線放置電極心室電極盡可能放置于右室心尖部心房電極盡可能可以放于右心耳右房外側(cè)壁，避免遠(yuǎn)場感知用分析儀檢測有無遠(yuǎn)場R波過感知（FFRW）通過心房EGM，監(jiān)測有無FFRWFFRW應(yīng)符合一致性或不存在原則ICD電極定位除顫電極頭端可以考慮放的深一些，RVCOIL會磨損三尖瓣除顫電極，鋼絲塑性進(jìn)瓣要大彎度，右室舒張進(jìn)入ICD電極定位HVB放電線圈與心腔長軸方向一致起搏感知電極SVC（HVX）放電線圈影像暴露整個心臟回縮伸出6947電極固定-判斷螺旋位置體外嘗試電極，觀察螺旋回縮，伸出是否良好標(biāo)記不會看，也沒事，體外回縮，伸出記錄影像回縮伸出電極固定不利扭矩傳遞電極測試-感知/起搏閾值感知足夠大的R波沒有過感知斜率起搏阻抗起搏閾值(急性)螺旋電極閾值不好，15min在測量檢查有無膈神經(jīng)刺激（心房電極，心室電極）69446947損傷電流雙重計數(shù)來自哪里?有何不同?遠(yuǎn)場感知–他們是什么?有關(guān)FFRW程控降低感知靈敏度，如果P波是大的我們更喜歡沒有FFRW感知FFRW能引起不適當(dāng)?shù)哪Ｊ睫D(zhuǎn)換增加感知靈敏度至0.15mV，如果P波是小的持續(xù)一致的FFRW有助于PRLogic從SVT中辨別VT時識別和忽視它它顯示為一個已知的模式放置電極并測試感知/起搏閾值膈肌刺激；如植入了心房電極，檢查有無膈神經(jīng)刺激R波振幅的測試特別注意點:6944除顫電極導(dǎo)線在植入和以后幾天有高阻抗的趨勢小心PatientAlerts!在植入前用生理鹽水浸濕電極頭端可改善在心腔內(nèi)信號上有一些干擾的趨勢（少見）一旦起搏會有改善如果因為噪聲抑制起搏，可從VOO起搏開始（建議連續(xù)起搏十分鐘）成功植入的五個關(guān)鍵步驟準(zhǔn)備好植入所需的設(shè)備（包括體外除顫器），患者管理與起搏器管理。放置電極及測量電極的阻抗、感知和起搏閾值連接ICD與電極，用程控儀測量P波和R波的振幅及電極阻抗，以確保室顫感知進(jìn)行DFT測試最后完成ICD參數(shù)的設(shè)置，填寫植入單和臨時擔(dān)?？↖CD靜脈高壓電極雙除顫線圈設(shè)計起搏/感知端口=IS-1高壓除顫端口=DF-1高壓電極端口

1個IS-1 2個IS-1（A,V）2個DF-1（HVB,HVX） 2個DF-1（HVB,HVX）起搏/感知接口除顫接口HVX(DF-1)P+/S,P-/S

(IS-1)HVB(DF-1)V(IS-1)HVX(DF-1)A(IS-1)HVB(DF-1)CANCANICD的電極接口連接ICD怎樣確保電極導(dǎo)線連接正確?應(yīng)用包裝盒上的圖示應(yīng)用機(jī)殼上的圖示肉眼看電極導(dǎo)線的標(biāo)記看電極導(dǎo)線的顏色怎樣確保電極導(dǎo)線確實在連接端口內(nèi)?--肉眼確認(rèn)連接桿通過螺絲;

應(yīng)用包裝盒的圖示單和雙coil電極導(dǎo)線Trifurcation—2shockcoilsBifurcation—1shockcoil694569436947&6944標(biāo)示藍(lán)天紅地DF-4新DF4Header的

圓潤造型使患者更舒適DF-1DF-4ClinicianManualMaximo11VIVA電極導(dǎo)線插入接口確保固定螺絲釘在運輸時沒有掉入連接口如果是，在將電極插入連接口之前用螺絲刀回旋出來如果阻抗在連接后不正常，輕輕回旋并重新將電極導(dǎo)線插入接口.螺絲垂直擰入嘗試用螺絲刀將空氣排出接口3a引線連接器引腳應(yīng)清晰可見，在螺釘塊3b引線連接器圈應(yīng)完全置于彈簧觸塊。確認(rèn)電極導(dǎo)線插入接口確認(rèn)電極導(dǎo)線插入接口在連接除顫電極時，助手最好幫助術(shù)者頂著電極頂著連接ICD與電極不正確正確一旦ICD放置在囊袋:程控頭放入消毒套內(nèi)下一步需要獲取的數(shù)據(jù)?阻抗?能在放入囊袋前測量阻抗嗎?感知信號是否干凈??標(biāo)記是否標(biāo)在適當(dāng)?shù)男碾娦盘柹蟁-wavesandP-waves振幅起搏閾值通過程控儀再次測試電極阻抗感知閾值起搏閾值VFDetection程控為“ON”準(zhǔn)備好體外除顫器阻抗測量的是什么?數(shù)值該怎樣?無痛高壓阻抗A/V起搏阻抗感知，閾值，交叉感知MarquisEGMMeasurementMarquis只在1.2mv測試的EGM才能打開正常的感知窗口。Maximo自動調(diào)整為1.2mv測試成功植入的五個關(guān)鍵步驟準(zhǔn)備好植入所需的設(shè)備（包括體外除顫器），患者管理與起搏器管理。放置電極及測量電極的阻抗、感知和起搏閾值連接ICD與電極，用程控儀測量P波和R波的振幅及電極阻抗，以確保室顫感知進(jìn)行DFT測試最后完成ICD參數(shù)的設(shè)置，填寫植入單和臨時擔(dān)保卡術(shù)中除顫閾值（DFT）測試

DFT的定義：能將VT/VF轉(zhuǎn)為竇性心律的最小能量除顫“閾值”“閾值”不是一個精確的點相同的電擊能量可終止一個事件而不能成功終止另一個事件除顫“閾值”在DFT基礎(chǔ)上增加10J顯示第一次電擊成功率為>99%在小于裝置最大輸出10J能量上，兩次電擊成功99%成功如果所有的電擊都程控在最大能量上術(shù)中除顫閾值（DFT）測試DFT測試的原理：

用DFT與最大釋放能量之間應(yīng)有10J的安全范圍一般只測試2次，以免多次除顫影響心功能通常情況下，術(shù)中測得的不是真正的DFT，而要比 真正的DFT偏高通過DFT測試評價ICD識別能力和除顫能力術(shù)中除顫閾值（DFT）測試

T-Shock50HzBurst誘發(fā)VT/VF的方式MDT有2種：方法1:T-waveshock連續(xù)的脈沖(S1’s)起搏心室特殊的周長在T波附近釋放1jouleor2joules電擊出廠值延遲間期=310ms醫(yī)生可能有自己的喜好可能需要調(diào)節(jié)延遲起搏室顫T-ShockT-Shock

在心室易損期（T波上升支）給予0.6-1.2J的低能電擊易損期窗口可能較小而不穩(wěn)定電擊除顫除顫后起搏T-ShockVF診斷成立ICD充電及再確認(rèn)除顫閾值測試前參數(shù)設(shè)置確認(rèn)測試的能量

Turnon“VF”Therapies3-6Goto“Tests,”“EPStudy”設(shè)置T-shock的能量和延遲確認(rèn)所有的事都準(zhǔn)備好--

麻醉患者–檢查ICD狀態(tài)(VFtherapies“On”)–確認(rèn)醫(yī)生準(zhǔn)備開始選擇“Enable”選擇“Deliver”&開始走紙告訴醫(yī)生現(xiàn)在發(fā)生了什么:如果出現(xiàn)以下狀況如何做?再選擇“Deliver”評價事件等待紅色的*從狀態(tài)欄上消失如果你在*消失前詢問，ICD不會知道事件已經(jīng)結(jié)束如果ICD認(rèn)為事件還在進(jìn)行中，你能誘發(fā)，但I(xiàn)CD不會發(fā)放治療1它已經(jīng)發(fā)放了如果治療2是打開的，它會給therapy2作為下個事件的第一次治療評價事件“RetrieveData”界面:如果沒有誘發(fā)出持續(xù)的VF不同延遲可能有幫助可以看一看心電圖，T-shock對T波是否過早或過晚在再次嘗試之前，檢查狀態(tài)欄在VFcounter為0后誘發(fā)50Hz刺激

50Hz刺激：即50Hz交流電，3-5秒鐘肌肉刺激、影響血壓DFT誘發(fā)后…檢查事件感知（通過走紙記錄）充電時間高壓阻抗釋放的能量在DFT測試中會發(fā)生什么

識別良好,第一次治療成功或識別良好,第一次治療不成功，第二次治療成功或識別良好，第一次和第二次治療都不成功，需要體外或手動除顫或識別不好;需要援救手動(30or35JfromICD)或體外(200-360J)援救EPStudy界面:手動治療除顫:VFVT–特別是慢于識別周長的心律轉(zhuǎn)復(fù)—選擇Joules&deliverBurstPacing—selectandjustdeliverRampPacing—selectandjustdeliverRamp+Pacing—selectandjustdeliver手動(援救)治療發(fā)現(xiàn)EPstudy界面當(dāng)ICD不能識別頻率低于設(shè)置的頻率感知不良誘發(fā)VF的結(jié)果是VT使用Burst,Ramp,orCardioversion治療手動援救的方法發(fā)放手動的治療會暫停識別–為了下一次的識別必須點擊“resume”手動放電允許放電方向的選擇;emergency是AX>B可在誘發(fā)前選擇CVorDefib的Joules此種方式你能應(yīng)用你想測試的能量，因此可以評估DFT手動除顫:

電擊“DELIVER”手動CV:

點擊“DELIVER”手動Burst:

點擊“DELIVER”手動Ramp:

點擊“DELIVER”EmergencyTherapies緊急治療如果第一次失敗...

改變放電路徑（AX>BB>AX）改變右室電極位置如為單除顫線圈（HVB），可增加SVC線圈重復(fù)誘發(fā)測試檢查有無氣胸影響除顫效能的因素除顫波形單相vs.雙相極性在雙相狀態(tài)下，當(dāng)RVcoil是陽極(+)時極性或許更有效如果DFT<15極性可能沒有影響DFT’s>15極性可能有很大影響如果不能找到足夠的安全范圍，嘗試合理的反轉(zhuǎn)極性測試影響除顫效能的因素釋放能量通常約10%儲存能量不能被釋放GemDR儲存39joules并釋放35Marquis和GemIII系列儲存35并釋放30Maximo系列儲存39J并釋放35J影響除顫效能的因素電極表面積最有效的系統(tǒng)是發(fā)放的電擊復(fù)蓋心肌心外膜片狀電極是最好的改善經(jīng)靜脈電極導(dǎo)線系統(tǒng)的功效熱殼近端coil皮下電極導(dǎo)線或片狀電極增加除顫電極表面積和通過心室的直流電影響除顫效能的因素電極導(dǎo)線的位置RVcoil位于心尖部和間隔部除顫的效能NASPE2003討論提示心尖部并不是象以前感覺的是必須的部位(根據(jù)DAVID)機(jī)殼的位置右側(cè)DFT6joule置入左側(cè)比右側(cè)要好置入腹部可能比右側(cè)好影響除顫效能的因素藥物鈉或鈣通道阻滯劑DFTQuinidine,pronestyl,Lidocaine,verapamil,flecainide鉀通道阻滯劑DFTSotalol,dofetilide長期應(yīng)用amiodarone明顯DFT;靜脈注射amiodarone很少有影響充電時間影響除顫效能的因素“隨著VF持續(xù)時間增加DFT增加.”Platia,etal;AICD:ImplicationsofDelayedandSubthresholdShocks,Abstract,AHA60thSessions#1235“VF持續(xù)時間超過10秒可能影響ICD治療效果.”

Windecker,etal;TheInfluenceofVentricularFibrillationDurationonDefibrillationEfficacyUsingBiphasicWaveformsinHumans.JACC.1999;33:33-38“如果轉(zhuǎn)復(fù)不成功，患者必須應(yīng)用合適的經(jīng)胸除顫器進(jìn)行復(fù)蘇；早期轉(zhuǎn)復(fù)是非常重要的，因為心律失常時間越長越難被終止.”

VitalityAVTReferenceManual,12.縫合囊袋

必需將VFDetection程控為“OFF”狀態(tài)，以避免ICD誤放電成功植入的五個關(guān)鍵步驟準(zhǔn)備好植入所需的設(shè)備（包括體外除顫器），患者管理與起搏器管理。放置電極及測量電極的阻抗、感知和起搏閾值連接ICD與電極，用程控儀測量P波和R波的振幅及電極阻抗，以確保室顫感知進(jìn)行DFT測試最后完成ICD參數(shù)的設(shè)置，填寫植入單和臨時擔(dān)?？ㄐg(shù)后程控

將VFDetection程控為“ON”

心室感知靈敏度設(shè)置為0.3mV（或其它允許值）根據(jù)術(shù)前VT/VF的情況設(shè)定識別參數(shù)輔助診斷是否需打開如何設(shè)置治療方案起搏參數(shù)的設(shè)置文字資料填寫登記表和其他詳細(xì)資料,將ICD序列號膠條交給手術(shù)室巡回護(hù)士提供病人手冊和臨時擔(dān)保卡給患者植入信息患者疾病情況術(shù)后觀察

局部沙袋壓迫6-8小時，防止發(fā)生血腫；觀察傷口有無滲血

24小時心電監(jiān)護(hù)，了解心律和心率變化雙腔ICD

合并任何心動過緩或潛在心動過緩（包括需要使用抗心律失常藥物）合并陣發(fā)性房性心律失常和室上性心動過速合并心功能不良合并肥厚性梗阻性心肌病以下情況考慮使用雙腔ICD：ICD植入并發(fā)癥ICD植入中DFT并發(fā)癥2023/2/4117ICD并發(fā)癥與植入手術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥血腫電極脫位心肌穿孔囊袋感染電極斷裂氣胸和血氣胸血腫囊袋出血，繼而引起感染預(yù)防：術(shù)前檢查凝血功能（INR<1.5）術(shù)前停用抗凝藥物（華法林）3-4天；

停用抗血小板藥物（阿司匹林）7天放置引流條，加壓包扎，囊袋壓迫。電極脫位脫位影像學(xué)有顯著的改變；微脫位影像學(xué)無顯著的改變，但感知起搏不良。預(yù)防：使用不同體位確定電極位置保持電極張力，預(yù)留電極長度使用主動電極處理：先無創(chuàng)，再有創(chuàng)2023/2/4121電極脫位心肌穿孔原因：老年人心室壁較薄弱、導(dǎo)線力度不適當(dāng)預(yù)防：在鋼絲支撐下電極抵觸心肌張力不宜過大，使用主動電極定位于間隔部處理：超聲監(jiān)測心包積液；心包穿刺引流；重置電極急性心肌穿孔和慢性心肌穿孔2023/2/4123心肌穿孔2023/2/4124心肌穿孔起搏系統(tǒng)感染囊袋感染或者電極感染，可能引發(fā)繼發(fā)性心內(nèi)膜感染（感染性心內(nèi)膜炎）；預(yù)防：注意術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，抗生素治療，避免囊袋出血或者破損；處理：徹底清創(chuàng)，取出起搏系統(tǒng)，抗生素清洗；在對側(cè)重新植入起搏器。2023/2/4126起搏系統(tǒng)感染2023/2/4127鎖骨下靜脈擠壓造成電極斷裂鎖骨第一肋骨鎖骨與第一肋骨間必須留有充足的空間MedtronicConfidential128Crush–Clavicle/FirstRib2023/2/4129鎖骨下靜脈擠壓鎖骨下靜脈擠壓造成電極斷裂氣胸氣體進(jìn)入胸膜腔，造成積氣狀態(tài)，稱為氣胸鎖骨下靜脈穿刺易造成；臨床表現(xiàn)：穿刺時抽到氣體、不能解釋的低血壓、胸痛和呼吸困難；減少發(fā)生的措施：細(xì)心操作、靜脈造影、通過上肢靜脈送入導(dǎo)絲作為標(biāo)志、穿刺血管點不宜太靠內(nèi)、X-線透視指導(dǎo)。2023/2/4131