第十章補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)之商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)

第十章補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)之商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)章前案例一某市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施方案如下：意外傷害部分的保額為10萬(wàn)元，被保險(xiǎn)人死亡或傷殘等級(jí)為規(guī)定的一級(jí)傷殘時(shí)10萬(wàn)元全額支付，二至七級(jí)按照傷殘表的規(guī)定百分比支付。住院費(fèi)用保險(xiǎn)保額為3000元，門急診保險(xiǎn)保額為1300元，住院起付線1300元，門診起付線2000元,被保險(xiǎn)人在發(fā)生門診和住院醫(yī)療費(fèi)用時(shí)有100元的免賠額，剩余部分按照90%比例報(bào)銷。下面舉出幾個(gè)實(shí)際例子：1.門診費(fèi)用未達(dá)到社保起付線2000元的案例王先生在社保定點(diǎn)醫(yī)院門診共花費(fèi)1900元，按照補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)合同約定，保險(xiǎn)公司將支付（1900-100）×90%=1620元，個(gè)人承擔(dān)部分為280元，假如王先生未參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，則1900元是完全由個(gè)人來(lái)承擔(dān)的。章前案例一2.門診費(fèi)用超出社保起付線2000元的案例王先生在社保定點(diǎn)醫(yī)院門診共花費(fèi)3900元，保險(xiǎn)公司支付費(fèi)用為兩方面，第一是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付的，由社會(huì)保險(xiǎn)規(guī)定的2000元起付線內(nèi)的支付（2000-100）×90%=1710元，按照社會(huì)保險(xiǎn)規(guī)定超過(guò)2000元的部分報(bào)銷比例為50%，社保支付（3900-1900）×50%=950元，余下950元由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)公司按照90%的比例支付即950×90%=855元，在這次費(fèi)用為3900元的醫(yī)療中保險(xiǎn)公司共向王先生報(bào)銷了2565元，社保支付了950元，王先生個(gè)人承擔(dān)385元，如果王先生未參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用為2950元。章前案例一3.住院費(fèi)用未達(dá)到社保起付線1300元的案例王先生在社保定點(diǎn)醫(yī)院住院共花費(fèi)1200元，按照補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)合同約定，保險(xiǎn)公司將支付（1200-100）×90%=990元，個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用為210元，假如王先生未參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)1200元是完全由個(gè)人來(lái)承擔(dān)的。4.住院費(fèi)用超過(guò)1300元的案例王先生在二級(jí)社保定點(diǎn)醫(yī)院住院共花費(fèi)15000元（該市住院報(bào)銷比例為87%），社保報(bào)銷為（15000-1300）×87%=11919元，個(gè)人承擔(dān)部分為3081元，王先生的保額為3000元，那么王先生的報(bào)銷比例為（3000-100）×90%=2610元，王先生在這里住院中只需承擔(dān)3000-2610+81=471元，假如王先生未參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)則個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用為3081元。章前案例二

小李最近生病住進(jìn)了醫(yī)院，住院醫(yī)療費(fèi)花掉了10000元，其中有8000元醫(yī)療費(fèi)屬于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍，2000元醫(yī)療費(fèi)屬于自費(fèi)部分。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為他報(bào)銷了6400元，由于他購(gòu)買了保額為10000元的某保險(xiǎn)公司的“住院醫(yī)療（費(fèi)用型）個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)”，所以保險(xiǎn)公司還要給他一定的補(bǔ)償。在該保險(xiǎn)公司理賠時(shí)，他意外地發(fā)現(xiàn)，如果他購(gòu)買該公司的另一款產(chǎn)品——住院醫(yī)療保險(xiǎn)特約，只需繳納較少的費(fèi)用，就可以獲得更高的賠償。

我們?yōu)樾±钏阋还P賬：

他購(gòu)買的“住院醫(yī)療（費(fèi)用型）個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)”對(duì)于一般住院的保險(xiǎn)責(zé)任：若被保險(xiǎn)人因非重大疾病需住院治療而導(dǎo)致醫(yī)藥費(fèi)用開(kāi)支，給付值等于實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用80%的一般住院保險(xiǎn)金，每一保險(xiǎn)期間內(nèi)，累計(jì)補(bǔ)償可達(dá)保險(xiǎn)單上載明的一般住院保險(xiǎn)金額。由于社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的責(zé)任范圍是一致的，自費(fèi)部分都要小李自己支付，這樣，這款產(chǎn)品的報(bào)銷基數(shù)是社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)未報(bào)銷部分，即8000-6400=1600元，報(bào)銷1600×80%=1280元，小李最后總報(bào)銷額度為7680元，自費(fèi)2320元。如購(gòu)買“住院醫(yī)療保險(xiǎn)特約”，該款產(chǎn)品的保險(xiǎn)責(zé)任：被保險(xiǎn)人因疾病住院治療本人支付治療費(fèi)用超過(guò)免賠額1000元以上的治療費(fèi)用，該公司在保險(xiǎn)單所列明保險(xiǎn)金額的限額內(nèi)分檔（1000-5000元報(bào)銷60%，5000-8000元報(bào)銷70%）按治療費(fèi)用×（1-被保險(xiǎn)人自付比例）給付。這樣賠償基數(shù)是8000元，除1000元免賠額，適用兩檔賠償比例：4000×60%=2400元，3000×70%=2100元，加上醫(yī)保報(bào)銷6400元，理論上，小李可獲得10900元賠償，但根據(jù)規(guī)定不能超出實(shí)際住院開(kāi)支，另外，2000元醫(yī)藥費(fèi)需要自付，最后小李獲得賠償金達(dá)8000元，比上款多320元。而且“住院醫(yī)療保險(xiǎn)特約”比“住院醫(yī)療（費(fèi)用型）個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)”還要便宜，同樣購(gòu)買10000元的“住院醫(yī)療（費(fèi)用型）個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)”需付450元，而“住院醫(yī)療保險(xiǎn)特約”只需200元。通過(guò)這個(gè)案例發(fā)現(xiàn)：參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和沒(méi)有參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的居民，所需要的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的類型是不同的，所以居民在投保商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)前一定要考慮如何將社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的賠償責(zé)任進(jìn)行完美對(duì)接。章前案例二目錄第一節(jié)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)概述第二節(jié)國(guó)內(nèi)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的起源與發(fā)展第三節(jié)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)承保核保與理賠第四節(jié)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)客戶服務(wù)一、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的基本概念與作用基本概念商業(yè)保險(xiǎn)組織根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)合同約定，以人的身體為保障對(duì)象，向投保人收取保險(xiǎn)費(fèi)，建立保險(xiǎn)基金，對(duì)于合同約定的醫(yī)療事故因其發(fā)生所造成的醫(yī)藥費(fèi)損失承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任的一種合同行為?！吧虡I(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)”VS“商業(yè)健康保險(xiǎn)”？作用對(duì)于已經(jīng)受基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障的個(gè)人，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是其有益補(bǔ)充；商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)可以在基本醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域發(fā)揮積極作用。第一節(jié)

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)概述二、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的區(qū)別和聯(lián)系區(qū)別性質(zhì)不同；強(qiáng)制性、互助共濟(jì)性和基本保障性；自愿、盈利、選擇性實(shí)施方式不同；經(jīng)辦主體和管理特征不同；給付標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)和保障水平不同；基本保障，一般較低，利于低收入；“多買多保，少買少保，風(fēng)險(xiǎn)選擇”，利于高收入階層商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)概述二、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的區(qū)別和聯(lián)系區(qū)別保障對(duì)象不同；權(quán)利與義務(wù)關(guān)系不同；法律基礎(chǔ)不同；憲法、勞動(dòng)合同法、社會(huì)保險(xiǎn)法；合同法、民法、保險(xiǎn)法資金來(lái)源不同。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)概述聯(lián)系實(shí)施方式的互補(bǔ)；服務(wù)對(duì)象的互補(bǔ)；資金來(lái)源的互補(bǔ)；醫(yī)療保障層次的互補(bǔ)。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)概述一、萌芽階段（1994年以前）我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展同整個(gè)保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展基本一致；自20世紀(jì)80年代初國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)復(fù)業(yè)時(shí)期，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)才真正意義上開(kāi)始出現(xiàn)；中國(guó)人民保險(xiǎn)公司1982年開(kāi)始試點(diǎn)“上海市合作社職工醫(yī)療保險(xiǎn)”；這一時(shí)期，居民對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求不大，保險(xiǎn)市場(chǎng)是以財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)為主，產(chǎn)壽險(xiǎn)混業(yè)經(jīng)營(yíng)，醫(yī)療保險(xiǎn)只是作為一種附屬品來(lái)經(jīng)營(yíng)。第二節(jié)我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的起源與發(fā)展二、初步發(fā)展階段（1994-1997）這一階段傳統(tǒng)的公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度被打破，新的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度正在探索之中，為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展提供了廣闊的發(fā)展空間；保險(xiǎn)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)主體增多，“人?！币唤y(tǒng)天下的格局不復(fù)存在；產(chǎn)壽險(xiǎn)分業(yè)經(jīng)營(yíng)被提上議事日程并逐步實(shí)施，平安人壽、太平洋人壽快速發(fā)展，泰康人壽、新華人壽相繼成立，外資公司友邦人壽也在部分地區(qū)開(kāi)展業(yè)務(wù)并引入個(gè)人營(yíng)銷員制度；這一階段的特點(diǎn)是重大疾病保險(xiǎn)成為商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的第一大險(xiǎn)種。我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的起源與發(fā)展三、快速發(fā)展階段（1998-2003）1998年12月，國(guó)務(wù)院頒發(fā)了《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，全面推行社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革，這標(biāo)志著在中國(guó)實(shí)行了40多年的公費(fèi)、勞保醫(yī)療保障制度被新的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度所取代；國(guó)家在政策上鼓勵(lì)企業(yè)和個(gè)人在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上投保商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的快速發(fā)展提供了契機(jī)；醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品呈現(xiàn)多樣化的發(fā)展趨勢(shì)；這一階段商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)快速發(fā)展，2001年以后承保人次首次突破1億人次，此后健康險(xiǎn)保費(fèi)在人身險(xiǎn)業(yè)務(wù)中的比重逐步上升。我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的起源與發(fā)展四、專業(yè)化經(jīng)營(yíng)階段（2004以后）2003年初中國(guó)保監(jiān)會(huì)下發(fā)《關(guān)于加快健康保險(xiǎn)發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》，明確提出健康保險(xiǎn)要建立適合中國(guó)國(guó)情的發(fā)展模式，走專業(yè)化發(fā)展道路；2004年以來(lái)，健康保險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)理念被業(yè)界廣泛認(rèn)同，專業(yè)化經(jīng)營(yíng)進(jìn)入實(shí)質(zhì)推進(jìn)的時(shí)期；2004年中國(guó)保監(jiān)會(huì)批準(zhǔn)人保健康、平安健康、昆侖健康、陽(yáng)光健康和正華健康5家專業(yè)健康保險(xiǎn)公司籌建，專注于探索健康保險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)模式；2006年8月，《健康保險(xiǎn)管理辦法》出臺(tái)，這是健康保險(xiǎn)第一部專業(yè)化監(jiān)管規(guī)章，促進(jìn)健康保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展。我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的起源與發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)損失保險(xiǎn)業(yè)務(wù)責(zé)任保險(xiǎn)業(yè)務(wù)信用保險(xiǎn)業(yè)務(wù)人身保險(xiǎn)personalinsurance人壽保險(xiǎn)lifeinsurance健康保險(xiǎn)Healthinsurance意外傷害保險(xiǎn)accidentinsurance保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)分類醫(yī)療保險(xiǎn)（一）財(cái)產(chǎn)損失保險(xiǎn)狹義的財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)通常指各種財(cái)產(chǎn)損失保險(xiǎn)；廣義的財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)包括各種財(cái)產(chǎn)損失保險(xiǎn)、責(zé)任保險(xiǎn)、信用保險(xiǎn)在內(nèi)的一切非人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。是以各類有形財(cái)產(chǎn)為保險(xiǎn)標(biāo)的的財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)。主要包括的業(yè)務(wù)種類：企業(yè)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)、家庭財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)、運(yùn)輸工具保險(xiǎn)、貨物運(yùn)輸保險(xiǎn)、工程保險(xiǎn)、特殊風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)和農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)等種類。財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)損失保險(xiǎn)（二）責(zé)任保險(xiǎn)（LiabilityInsurance）責(zé)任保險(xiǎn)：

以被保險(xiǎn)人的民事?lián)p害賠償責(zé)任作為保險(xiǎn)對(duì)象的保險(xiǎn)。1血站采供血責(zé)任保險(xiǎn)2醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)3美容師職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)4雇主責(zé)任保險(xiǎn)5旅行社責(zé)任保險(xiǎn)6風(fēng)景名勝區(qū)責(zé)任保險(xiǎn)7校(園)方責(zé)任保險(xiǎn)8產(chǎn)品責(zé)任保險(xiǎn)（國(guó)內(nèi)）9游泳池、館公眾責(zé)任保險(xiǎn)10電梯責(zé)任保險(xiǎn)（三）信用保險(xiǎn)（CreditInsurance）

信用保險(xiǎn)：權(quán)利人要求保險(xiǎn)人擔(dān)保對(duì)方(被保證人)信用的保險(xiǎn)，權(quán)利人也即被保險(xiǎn)人。

保證保險(xiǎn)保證保險(xiǎn)GuaranteeInsurance

：保險(xiǎn)標(biāo)的是被保證人的信用風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)被保證人未按照基礎(chǔ)合同約定履行義務(wù)，使權(quán)利人遭受經(jīng)濟(jì)損失時(shí)，保險(xiǎn)人負(fù)代為履行付款義務(wù)（給付保險(xiǎn)賠償金）責(zé)任。狹義的保證保險(xiǎn)：被保證人根據(jù)權(quán)利人的要求，要求保險(xiǎn)人承擔(dān)自己(被保險(xiǎn)人)信用的保險(xiǎn)。個(gè)人消費(fèi)貸款保證保險(xiǎn)產(chǎn)品質(zhì)量保證保險(xiǎn)住宅質(zhì)量保證保險(xiǎn)出口信用保險(xiǎn)(四）人身保險(xiǎn)

personalinsurance以人的生命為保險(xiǎn)標(biāo)的，人的生存或死亡為保險(xiǎn)事件，當(dāng)發(fā)生保險(xiǎn)事件時(shí)，保險(xiǎn)人按規(guī)定給付保險(xiǎn)金的一種保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，是期限較長(zhǎng)的險(xiǎn)種。簡(jiǎn)稱意外傷害保險(xiǎn)，是以被保險(xiǎn)人因在保險(xiǎn)期限內(nèi)遭受意外傷害造成死亡或殘疾為保險(xiǎn)給付條件的一類保險(xiǎn)。

人壽保險(xiǎn)

lifeinsurance人身意外傷害保險(xiǎn)accidentinsurance以人的身體為保險(xiǎn)對(duì)象，保證被保險(xiǎn)人在因疾病或意外事故受到傷害時(shí)的醫(yī)療費(fèi)用支出或收入損失獲得補(bǔ)償?shù)囊活惾松肀ｋU(xiǎn)。健康保險(xiǎn)

healthinsurance知識(shí)鏈接：（一）國(guó)內(nèi)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的種類：1.普通醫(yī)療保險(xiǎn)（團(tuán)體方式承保，或者個(gè)人壽險(xiǎn)的附加險(xiǎn)）2.意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)（意外傷害的附加險(xiǎn)）3.住院醫(yī)療保險(xiǎn)（費(fèi)用給付或定額給付）4.手術(shù)醫(yī)療保險(xiǎn)5.特種疾病保險(xiǎn)（二）商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問(wèn)題及原因目前的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)最突出的問(wèn)題是價(jià)格高，保障程度低。主要由兩種現(xiàn)象導(dǎo)致：一是逆選擇，即投保者在得知自己得病時(shí)才去投保，并以各種手段瞞過(guò)保險(xiǎn)公司的檢查；二是道德風(fēng)險(xiǎn)，即病人和醫(yī)院聯(lián)合起來(lái)欺騙保險(xiǎn)公司。（三）商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展方向1.開(kāi)拓基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋程度較低人群的市場(chǎng)；2.開(kāi)拓原有社會(huì)保障比較充分人群和某些長(zhǎng)期疾病人群德市場(chǎng)，通過(guò)多種形式如費(fèi)用型或補(bǔ)貼型保險(xiǎn)來(lái)補(bǔ)充；3.開(kāi)拓疾病收入損失方面的市場(chǎng)；4.開(kāi)拓長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的市場(chǎng)；5.進(jìn)行現(xiàn)有嚴(yán)重疾病保險(xiǎn)的發(fā)展和延伸。一、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)承保核保的概念與意義承保核保概念承保是指保險(xiǎn)人對(duì)投保人提出的保險(xiǎn)申請(qǐng)審核后同意接受的行為；核保是指保險(xiǎn)人對(duì)申請(qǐng)保險(xiǎn)保障的準(zhǔn)被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)程度進(jìn)行選擇或評(píng)估，決定是否承保和確定承保條件的過(guò)程；商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的承保與核保是醫(yī)療保險(xiǎn)核保人對(duì)投保的保險(xiǎn)標(biāo)的的疾病風(fēng)險(xiǎn)程度進(jìn)行評(píng)估與分類，并作出相應(yīng)承保決定的過(guò)程，即是否承保、如何承保的過(guò)程。第三節(jié)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)承保核保與理賠承保核保意義商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的承保與核保，尤其核保是保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)管理中極為重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，其結(jié)果的好壞直接影響保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)其他環(huán)節(jié)的運(yùn)作，也直接關(guān)系到保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的盈虧，其意義在于維護(hù)保險(xiǎn)制度的公平性、加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防性和保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的安全性。二、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)承保核保的原則及核保過(guò)程承保核保原則最大安全原則；最低成本原則；最佳服務(wù)原則。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)承保核保與理賠核保過(guò)程風(fēng)險(xiǎn)選擇過(guò)程：第一次為業(yè)務(wù)員的選擇、第二次為體檢醫(yī)師的選擇、第三次為核保人員的選擇、第四次選擇為契約調(diào)查；核保部門工作過(guò)程序：包括核保資料收集、初步審核、進(jìn)一步收集投保者詳細(xì)完備的資料、查定核保手冊(cè)、確定承保條件。三、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)理賠的概念理賠概念醫(yī)療保險(xiǎn)理賠是指被保險(xiǎn)人發(fā)生醫(yī)療保險(xiǎn)事故后，向保險(xiǎn)公司報(bào)案并提出索賠申請(qǐng)，保險(xiǎn)公司根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)合同約定及相關(guān)法律規(guī)定，進(jìn)行審核認(rèn)定后決定是否給付保險(xiǎn)金及給付金額的行為；商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)承保核保與理賠醫(yī)療保險(xiǎn)理賠由索賠與保險(xiǎn)金給付兩部分組成；被保險(xiǎn)人發(fā)生了醫(yī)療事故，向保險(xiǎn)公司報(bào)案，并提供相應(yīng)的損失證據(jù)，這是索賠過(guò)程；保險(xiǎn)公司理賠人員以保險(xiǎn)合同和相關(guān)法律為依據(jù)，對(duì)被保險(xiǎn)人或受益人的索賠請(qǐng)求進(jìn)行審核，決定是否給付保險(xiǎn)金，如給付保險(xiǎn)金，應(yīng)給付多少，這是保險(xiǎn)金的給付過(guò)程。四、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)理賠的意義及特點(diǎn)理賠意義保險(xiǎn)理賠是保險(xiǎn)業(yè)務(wù)能否順利發(fā)展的首要前提，也是保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)的重要環(huán)節(jié)，其意義在于實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)合同所作的承諾、服務(wù)社會(huì)、保護(hù)誠(chéng)實(shí)投保人的利益、規(guī)范管理和創(chuàng)立品牌。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)承保核保與理賠理賠特點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)理賠具有道德風(fēng)險(xiǎn)高、管理難度大、理賠成本控制難的特點(diǎn)；在醫(yī)療保險(xiǎn)理賠過(guò)程中進(jìn)行責(zé)任審核和計(jì)算保險(xiǎn)金額時(shí)需要考慮的因素有：除外責(zé)任、等待期、既往癥、免賠額和比例共付。

五、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)理賠的過(guò)程理賠過(guò)程醫(yī)療保險(xiǎn)理賠由索賠過(guò)程與保險(xiǎn)金給付過(guò)程兩部分組成；索賠過(guò)程是保險(xiǎn)金申請(qǐng)人向保險(xiǎn)公司報(bào)告醫(yī)療保險(xiǎn)事故發(fā)生并提供相應(yīng)證據(jù)的陳述過(guò)程，它包括：報(bào)案、提供損失證明；索賠工作完成后，理賠人員即開(kāi)始賠案處理工作，有以下幾個(gè)基本過(guò)程：審核保險(xiǎn)合同狀態(tài)、責(zé)任審核、理賠處理決定、給付保險(xiǎn)金。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)承保核保與理賠一、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)客戶服務(wù)的概念與意義客戶服務(wù)概念