尿的生成與排出

尿的生成與排出1第一頁，共四十八頁，2022年，8月28日腎臟的生理功能尿的生成排泄調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿、滲透壓平衡調(diào)節(jié)動脈血壓內(nèi)分泌功能腎素促紅細(xì)胞生成素活化維生素D3激肽；前列腺素2第二頁，共四十八頁，2022年，8月28日第一節(jié)腎的功能解剖和腎血流量腎的功能解剖腎單位的構(gòu)成腎小體：濾過（原尿）腎小球腎小囊腎小管：重吸收、分泌（終尿）近端小管髓袢遠(yuǎn)端小管3第三頁，共四十八頁，2022年，8月28日皮質(zhì)腎單位和近髓腎單位4第四頁，共四十八頁，2022年，8月28日皮質(zhì)腎單位和近髓腎單位5皮質(zhì)腎單位近髓腎單位數(shù)量80~90%10~15%腎小體較小較大髓袢短，至外髓質(zhì)層長，至內(nèi)髓質(zhì)層入球小動脈/出球小動脈2：11：1出球小動脈形成腎小管周圍毛細(xì)血管網(wǎng)形成“U”形直小血管功能側(cè)重尿的生成濃縮稀釋第五頁，共四十八頁，2022年，8月28日球旁器顆粒細(xì)胞（球旁細(xì)胞）功能：合成和釋放腎素致密斑感受器：小管液中NaCl球外系膜細(xì)胞6第六頁，共四十八頁，2022年，8月28日結(jié)構(gòu)內(nèi)皮細(xì)胞：窗孔（70~90nm）；帶負(fù)電荷的糖蛋白基膜：2~8nm多角形網(wǎng)孔；帶負(fù)電荷的蛋白質(zhì)腎小囊臟層上皮細(xì)胞：濾過裂隙膜（4~11nm小孔）；nephrin濾過膜的構(gòu)成7第七頁，共四十八頁，2022年，8月28日面積（1.5m2）通透性機械屏障：2.0nm；4.2nm電荷屏障：負(fù)電荷濾過膜的構(gòu)成8第八頁，共四十八頁，2022年，8月28日腎交感神經(jīng)去甲腎上腺素腎動脈：降低腎血流量入球小動脈和出球小動脈：降低腎小球毛細(xì)血管壓腎小管：促進(jìn)重吸收顆粒細(xì)胞：促進(jìn)腎素釋放血管分布：兩套相互串聯(lián)的毛細(xì)血管網(wǎng)腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)腎小管周圍毛細(xì)血管網(wǎng)腎臟的神經(jīng)支配和血管分布9第九頁，共四十八頁，2022年，8月28日二、腎血流量的特點及其調(diào)節(jié)腎血流量的特點血液供應(yīng)豐富不同部位的供血不均腎皮質(zhì)：94%外髓：5%內(nèi)髓：1%形成兩次毛細(xì)血管網(wǎng)腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)：血壓高，有利于濾過腎小管周圍毛細(xì)血管網(wǎng)：血壓低，有利于重吸收10第十頁，共四十八頁，2022年，8月28日腎血流量的自身調(diào)節(jié)腎動脈灌注壓在80~160mmHg變動時，腎血流量保持不變11第十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日腎血流量的自身調(diào)節(jié)肌源性學(xué)說灌注壓→入球小動脈平滑肌牽張刺激→收縮→血流阻力管-球反饋12第十二頁，共四十八頁，2022年，8月28日腎血流量的神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)神經(jīng)調(diào)節(jié)交感神經(jīng)：腎血管收縮→腎血流量減少體液調(diào)節(jié)收縮血管物質(zhì)血液循環(huán)：腎上腺素；去甲腎上腺素；血管緊張素Ⅱ；血管升壓素；內(nèi)皮素腎組織局部：腺苷舒張血管物質(zhì)（腎組織局部）前列環(huán)素（PGI2），前列腺素E2，一氧化氮，緩激肽13第十三頁，共四十八頁，2022年，8月28日第二節(jié)腎小球的濾過

功能第十四頁，共四十八頁，2022年，8月28日腎小球的濾過功能腎小球濾過率單位時間內(nèi)（每分鐘）兩腎生成的超濾液量125ml/min180L/天濾過分?jǐn)?shù)腎小球濾過率/腎血漿流量（660ml/min）19%15第十五頁，共四十八頁，2022年，8月28日腎小球濾過率的測定菊粉清除率清除率：兩腎在單位時間（一般為每分鐘）內(nèi)能將一定毫升血漿中所含的某種物質(zhì)完全清除清除率*血漿濃度=尿量*尿液中濃度能被濾過，不被重吸收和分泌清除率=腎小球濾過率超濾液中濃度=血漿濃度腎小球濾過率*血漿濃度=尿量*尿液中濃度腎小球濾過率=尿量*尿液中濃度/血漿濃度16第十六頁，共四十八頁，2022年，8月28日一、有效濾過壓濾過平衡有效率過壓=0血管內(nèi)腎小囊內(nèi)動力毛細(xì)血管血壓（45mmHg）膠體滲透壓（0mmHg）阻力血漿膠體滲透壓（25mmHg）囊內(nèi)壓（10mmHg）17第十七頁，共四十八頁，2022年，8月28日二、影響腎小球濾過的因素有效濾過壓腎小球毛細(xì)血管血壓：正比囊內(nèi)壓：反比血漿膠體滲透壓：反比腎血漿流量影響濾過平衡濾過系數(shù)面積通透性18第十八頁，共四十八頁，2022年，8月28日第三節(jié)腎小管和集合管的物質(zhì)轉(zhuǎn)運功能19第十九頁，共四十八頁，2022年，8月28日一、腎小管和集合管中物質(zhì)轉(zhuǎn)運的方式被動轉(zhuǎn)運單純擴散易化擴散滲透（水）溶劑拖曳（solventdrag）主動轉(zhuǎn)運原發(fā)性主動轉(zhuǎn)運繼發(fā)性主動轉(zhuǎn)運跨細(xì)胞途徑；細(xì)胞旁途徑20第二十頁，共四十八頁，2022年，8月28日二、腎小管和集合管中各種物質(zhì)的重吸收與分泌Na+、Cl-和水的重吸收近端小管65~70%跨細(xì)胞途徑（2/3）細(xì)胞旁途徑（1/3）水：滲透壓差21第二十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日Na+、Cl-和水的重吸收近端小管（等滲性重吸收）前半段Na+：鈉泵Na+-X同向轉(zhuǎn)運Na+-H+交換22第二十二頁，共四十八頁，2022年，8月28日Na+、Cl-和水的重吸收髓袢NaCl20%；水15%降支細(xì)段（滲透壓↑）水；Na+（不通透）升支細(xì)段（滲透壓↓）水（不通透）；NaCl升支粗段（滲透壓↓）：水（不通透）；NaCl跨細(xì)胞途徑：主動轉(zhuǎn)運（Na+-K+-Cl-同向轉(zhuǎn)運載體）抑制劑：呋塞米（呋喃苯胺酸）；依他尼酸細(xì)胞旁途徑：電位差（K+返流至小管腔）23第二十三頁，共四十八頁，2022年，8月28日小管液滲透壓變化24第二十四頁，共四十八頁，2022年，8月28日Na+、Cl-和水的重吸收遠(yuǎn)端小管和集合管NaCl12%：受醛固酮調(diào)節(jié)；水：受血管升壓素調(diào)節(jié)始段：水（不通透）；NaCl（主動轉(zhuǎn)運）Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運載體抑制劑：噻嗪類利尿劑后段和集合管（主細(xì)胞）Na+：主動轉(zhuǎn)運抑制劑：阿米洛利Cl-：被動轉(zhuǎn)運（電位差）水：水孔蛋白25第二十五頁，共四十八頁，2022年，8月28日病例分析患者男性，65歲。4小時前心肌梗死送到急診室，主訴有易疲勞感，呼吸短促，踝關(guān)節(jié)腫脹。體格檢查表明有頸靜脈怒張、踝關(guān)節(jié)凹陷型水腫。呼吸急促（20次/min），兩側(cè)肺基底部有啰音。無發(fā)熱，脈搏90次/min，血壓110/70mmHg。應(yīng)用強心甙和噻嗪類利尿劑治療。血鈉130mmol/L（135~147mmol/L），血鉀3mmol/L（3.5~5mmol/L），血中碳酸氫根30mmol/L（22~28mmol/L），血肌酐1.7mg/dl（0.6~1.2mg/dl）。心肌梗死致腎功能不全26第二十六頁，共四十八頁，2022年，8月28日常用利尿劑作用靶點27第二十七頁，共四十八頁，2022年，8月28日近端小管（80%）髓袢升支粗段HCO3-的重吸收與H+的分泌28第二十八頁，共四十八頁，2022年，8月28日HCO3-的重吸收和H+的分泌遠(yuǎn)端小管和集合管閏細(xì)胞質(zhì)子泵H+-K+ATP酶H+ATP酶促進(jìn)NH3的分泌29第二十九頁，共四十八頁，2022年，8月28日NH3和NH4+的分泌近端小管、髓袢升支粗段、遠(yuǎn)端小管腎臟調(diào)節(jié)酸堿平酸堿平衡的重要機制之一30第三十頁，共四十八頁，2022年，8月28日K+的重吸收和分泌重吸收近端小管（65~70%）；髓袢（20~30%）遠(yuǎn)端小管和集合管（可調(diào)節(jié)）分泌遠(yuǎn)端小管和集合管（主細(xì)胞）競爭性抑制Na+-K+交換Na+-H+交換31第三十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日葡萄糖和氨基酸的重吸收近球小管繼發(fā)性主動轉(zhuǎn)運腎糖閾尿液中開始出現(xiàn)葡萄糖時的血漿葡萄糖濃度180mg/100ml血液32第三十二頁，共四十八頁，2022年，8月28日病例分析患者男性，18歲。因為感覺不適，不能進(jìn)食就診，有胰島素依賴性糖尿病史。主訴虛弱、惡心、口渴及尿頻，查體呼吸深快，凌晨2點實驗室檢查數(shù)據(jù)見表。糖尿病酮癥酸中毒測定值正常值血鈉135135~147mmol/L血鉀83.5~5mmol/L血漿HCO3-722~28mmol/L血pH6.997.35~7.45動脈血CO2分壓3035~45mmHg血糖120070~110mg/dl33第三十三頁，共四十八頁，2022年，8月28日三、影響因素小管液中溶質(zhì)的濃度溶質(zhì)濃度↑→水、Na+重吸收↓→尿量↑滲透性利尿球-管平衡定比重吸收（65~70%）腎小球濾過↑→腎小管周圍毛細(xì)血管血漿膠體滲透壓↑→近端小管水重吸收↑維持尿量和尿鈉的相對穩(wěn)定34第三十四頁，共四十八頁，2022年，8月28日第四節(jié)尿液的濃縮和稀釋濃縮尿液滲透壓>血漿滲透壓水的重吸收↑稀釋尿液滲透壓<血漿滲透壓水的重吸收↓尿濃縮和稀釋的基本過程腎髓質(zhì)滲透壓梯度遠(yuǎn)端小管、集合管對水的通透性受血管升壓素的調(diào)節(jié)（尿崩癥）35第三十五頁，共四十八頁，2022年，8月28日腎髓質(zhì)滲透濃度梯度的形成外髓：NaCl髓袢升支粗段內(nèi)髓：NaCl；尿素髓袢升支細(xì)段遠(yuǎn)端小管后段對水不通透髓袢升支細(xì)段髓袢升支粗段遠(yuǎn)端小管始段36第三十六頁，共四十八頁，2022年，8月28日直小血管在維持腎髓質(zhì)高滲中的作用逆流交換37第三十七頁，共四十八頁，2022年，8月28日第五節(jié)尿生成的調(diào)節(jié)第三十八頁，共四十八頁，2022年，8月28日一、神經(jīng)調(diào)節(jié)腎交感神經(jīng)尿量減少腎動脈：收縮，腎血漿流量減少入球小動脈：收縮，腎小球毛細(xì)血管血壓下降近球細(xì)胞：腎素分泌增加近端小管：重吸收增加腎交感神經(jīng)活動的影響因素血容量↓：心肺感受器反射血壓↓：壓力感受器反射39第三十九頁，共四十八頁，2022年，8月28日二、體液調(diào)節(jié)血管升壓素（抗利尿激素）合成部位下丘腦視上核和室旁核分泌部位神經(jīng)垂體40第四十頁，共四十八頁，2022年，8月28日血管升壓素受體及其生物學(xué)作用V1受體：血管平滑肌，收縮V2受體：遠(yuǎn)端小管后段和集合管，促進(jìn)水重吸收增加上皮細(xì)胞管腔膜水孔蛋白，增加水的通透性41第四十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日血管升壓素釋放的影響因素體液滲透壓（血漿晶體滲透壓）↑滲透壓感受器：第三腦室前腹側(cè)部敏感刺激：Na+、Cl-形成的滲透壓水利尿：飲用大量清水→血漿晶體滲透壓↓→血管升壓素↓→水的重吸收↓→尿量↑循環(huán)血量↓心肺感受器動脈血壓↓壓力感受器42第四十二頁，共四十八頁，2022年，8月28日腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)血管緊張素Ⅱ調(diào)節(jié)尿生成的功能尿量減少直接作用促進(jìn)重吸收：近端小管上皮細(xì)胞；出球小動脈收縮減少腎小球濾過率（大劑量）：腎動脈、入球小動脈收縮；系膜細(xì)胞收縮間接作用促進(jìn)血管升壓素釋放促進(jìn)醛固酮釋放43第四十三頁，共四十八頁，2022年，8月28日腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)醛固酮的功能合成部位：腎上腺皮質(zhì)球狀帶遠(yuǎn)端小管、集合管：保Na+、保水、排K+作用機制：醛固酮誘導(dǎo)蛋白鈉通道蛋白線粒體中合成ATP的酶鈉泵44第四十四頁，共四十八頁，2022年，8月28日病例分析患者女性，35歲。左腎上腺存在一腺瘤，分泌大量醛固酮，導(dǎo)致鈉潴留，一段時間后，鈉分泌增加到以前的水平。腺瘤手術(shù)摘除以后，鈉分泌增加，一段時間后恢復(fù)到先前水平。腎上腺皮質(zhì)腺瘤——醛固酮增多癥45第四十五頁，共四十八頁，2022年，8月28日腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)腎素分泌的調(diào)節(jié)腎內(nèi)機制入球小動脈牽張感受器↓←腎動脈灌注壓↓致密斑：小管液中Na+含量↓神經(jīng)機制腎交感神經(jīng)：去甲腎上腺素，β受體體液機制促進(jìn)因素：兒茶酚胺，前列腺素E2、前列環(huán)素抑制因素：血管緊張素Ⅱ、血管升壓素46第四十六頁，共四十八頁，2022年，8月28日心房鈉尿肽合成部位