M的SSI解決方案及研究進展v

2023/2/43M中國有限公司夏崢嶸手術部位感染的防控思路及研究進展關于SSI

什么是SSI？SurgicalSiteInfection-手術部位感染取代了原先外科傷口感染（SurgicalWoundInfectionSWI）的名稱SSI是指發(fā)生在外科手術部位的感染,以筋膜為界,其淺部是皮膚和皮下組織感染,深部是肌肉,腔隙的感染SSI占醫(yī)院感染17%SSI是外科病人最常見感染,占38%

SSI分類皮膚皮下組織深部軟組織器官/腔隙淺表切口SSI深層切口SSI器官/腔隙SSI美國CDC認為，SSI是手術病人最常見的不良事件2009年開始，美國醫(yī)療保險和公共醫(yī)療補助機構(gòu)（CMS），將不再支付醫(yī)院由于可以預防的差錯，傷害和感染而導致的住院費用國內(nèi)SSI現(xiàn)狀國內(nèi)SSI僅次于呼吸道、泌尿道感染，占所有醫(yī)院感染的10%左右SSI10%醫(yī)院感染其它醫(yī)院感染SSI分類國內(nèi)SSI現(xiàn)狀地點增加醫(yī)療費用（元）延長住院時間（天）北京11733232.65廣東21287212湖北3336810山東4791521.4周清德，褚德發(fā)，高秀華。4種類型醫(yī)院感染直接經(jīng)濟損失的配比病例對照研究。中華流行病學雜志，2001。22（2）：133-136黃文英等。外科手術部位感染損失的經(jīng)濟學評價。臨床和實驗醫(yī)學雜志，2010。9（9）：655-656劉一新等。綜合性醫(yī)院醫(yī)院感染經(jīng)濟損失病例對照研究。中華醫(yī)院感染學雜志，2002。12（9）：660-661邊紹蘭等。山東省各級醫(yī)院醫(yī)院感染經(jīng)濟學評價。中華醫(yī)院感染學雜志，2000。10（2）：100-101醫(yī)院感染率每降低1%所節(jié)省的醫(yī)療費用就可以支付醫(yī)院感染監(jiān)控人員的工資及進行醫(yī)院感染研究所需的一切費用國內(nèi)SSI的病原菌調(diào)查*SSI的主要致病菌：金葡菌大腸埃希菌銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌糞腸球菌……70%耐一種以上抗生素，G-菌中ESBLs檢出率超過30%，G+菌中MRS分離率約40%！*：1.NosocomialInfectionNationalSurveillanceService(NINSS)betweenOctober1997andSeptember20012.外科手術切口感染病原菌的耐藥性調(diào)查，中華醫(yī)院感染學雜志，20103.醫(yī)院手術切口感染的病原菌分布及耐藥性檢測，中華醫(yī)院感染學雜志，2002預防是關鍵！分析SSI的原因SSI是由很多變量因素產(chǎn)生的復雜的生物學的變化過程不可控因素可控因素細菌污染種植細菌負荷增加感染手術薄膜細菌繁殖SSI感染的過程皮膚準備無薄膜/薄膜起邊所有接觸傷口周圍皮膚的物品細菌移行條件血液刺激薄膜回縮異體植入物關節(jié)置換支架等病人危險因素MRSA/MRSE菌落糖尿病腫瘤免疫力低下高齡創(chuàng)傷肥胖手術史植入物手術無植入物手術引起感染的細菌=100/g引起感染的細菌=1,000,000/g高風險的外科更需要持續(xù)的無菌保障骨科大關節(jié)置換術脊柱手術心臟手術:心臟瓣膜置換冠狀動脈搭橋神經(jīng)外科移植手術解決方案

手術人員35%口、鼻、手手術器械10%空氣

5%SSI細菌來源**:ChristopherT.Drake,Ann.Surgery1977.病人皮膚50%切斷SSI的四條途徑手術部位皮膚準備及消毒醫(yī)護人員手消毒手術器具消毒手術室環(huán)境消毒

皮膚不能被滅菌只能消毒皮膚消毒的局限性20%以上的皮膚細菌是在皮膚的毛囊和汗腺內(nèi)，并且不能被局部的抗生素殺滅。手術切口將這些常駐菌帶入手術傷口的深層，并為感染發(fā)生創(chuàng)造條件。常駐菌不易被去除?。。.Selwyn,H.EllisBritishMedicalJournal,1972S.Selwyn,H.EllisBritishMedicalJournal,1972消毒5小時后，皮膚表面的細菌數(shù)量又會恢復

完善的術前皮膚準備方案抗菌沐浴備皮皮膚消毒手術薄膜研究進展

清潔備皮消毒鋪巾手術部位皮膚準備清潔

備皮

消毒

鋪巾“需要時，手術部位及周圍區(qū)域應使用消毒皂液進行皮膚準備”

AORNRecommendedPractice“至少術前一天使用抗菌皂液進行沐浴”

1999CDCSSI預防指南“手術部位的皮膚應該用肥皂和水洗凈，需備皮部位的皮膚以無菌紗布沾取肥皂和水擦拭洗凈；器官移植手術和處于重度免疫抑制狀態(tài)的病人，術前可用除菌皂液擦拭洗凈全身皮膚

2002消毒技術規(guī)范

術前抗菌沐浴一項超過700名病人的研究顯示，術前沐浴2次，洗必泰減少菌落數(shù)達9倍，而碘伏和間三氯二苯脲分別為1.3和1.9倍GaribaldiRA.Preventionofintraoperativewoundcontaminationwithchlorhexidineshowerandscrub.JHospInfect1988;11(SupplB):5-9研究進展

清潔備皮消毒鋪巾手術部位皮膚準備清潔

備皮

消毒

鋪巾1965年，研究發(fā)現(xiàn)剃刀造成的皮膚損傷，可以導致表皮和毛囊的細菌繁殖過去40余年的研究分析顯示：手術前進行備皮和不進行備皮者,手術部位感染發(fā)生率無顯著差異備皮與手術的時間間隔越長，感染的發(fā)生率越大Seropian&Reynolds:“Woundinfectionafterpreoperativedepilatoryvsrazorpreparation,”AmericanJournalofSurgery121(March1971)251-254備皮方式的選擇？備皮操作建議剃刀vs不備皮手術區(qū)域無需備皮時，不備皮比剃刀剃毛更利于降低SSI(IB)剃刀vs備皮器備皮器備皮是預防SSI的更好的方法(IA)剃刀vs化學脫毛劑腹部清潔傷口手術，化學脫毛劑更利于降低SSI(IB)術前備皮的時間使用備皮器備皮，建議術前2小時以內(nèi)進行(IB)研究進展

清潔備皮消毒鋪巾手術部位皮膚準備清潔

備皮

消毒

鋪巾去除皮膚上的污染和種植的細菌在最短的時間內(nèi)盡可能的減少常駐菌盡量少的皮膚損傷預防微生物的再繁殖手術區(qū)域皮膚消毒的原則常用消毒劑的效能比較消毒劑(濃度)抗菌譜殺菌速度持久活性遇到血液或體液后失活安全性碘伏（10%）廣譜中低一定程度會過敏反應較多酒精（70%）廣譜快無無數(shù)據(jù)刺激性低，可能引起皮膚干燥洗必泰（水基，2%～4%）廣譜中極佳不會刺激及過敏反應少洗必泰醇（洗必泰+酒精）廣譜快極佳不會刺激及過敏反應少LarsonE.Guidelinesfortheuseoftopicalagents.AmericanJournalofInfectionControl1988;Vol.16;No.6;253-266.DentonGW.Chlorherxidine(Chapter16).InBlockss.Disinfection,SterilizationandPreservation4thed.;274-289.數(shù)據(jù)來源：臨床研究研究對象：897名手術患者2004-2008年，6家中心清潔-污染切口洗必泰醇組431名，碘伏組466名結(jié)果：2％CHG＋70％酒精與傳統(tǒng)10％碘伏比較，明顯降低SSI發(fā)生率（9.5％vs16.1%，p=0.004)RabihO.Darouiche,M.D.,MatthewJ.Wall,Jr.,M.D.,KamalM.F.Itani,etc.Chlorhexidine–AlcoholversusPovidone–IodineforSurgical-SiteAntisepsis.NEnglJMed2010;362:18-26洗必泰醇與碘伏用于手術部位消毒的效果比較研究進展

清潔備皮消毒鋪巾手術部位皮膚準備清潔

備皮

消毒

鋪巾良好的皮膚消毒+使用帶有良好粘性的手術薄膜如何在手術切口周圍創(chuàng)造無菌表面？“現(xiàn)在應該明確減少傷口污染可以降低傷口感染的風險.”——Raahave,D.,Woundcontaminationandpostoperativeinfection.Areview.Dan.Med.Bulletin(1991)38:481-485.手術鋪巾（薄膜）的作用提供無菌表面防止細菌轉(zhuǎn)移提供無布屑的表面區(qū)域隔離液體控制，醫(yī)護人員職業(yè)保護手術薄膜可以降低SSI不完全正確手術薄膜良好的粘性對預防傷口感染至關重要粘性較差的手術薄膜會增加外科傷口的感染W(wǎng)esleyAlexander,M.D.,UniversityofCincinnatiMedicalCenter,U.S.A.對流液體滲透直接接觸穿透粘性差的手術薄膜可能增加SSI手術部位會由于薄膜粘性差，引起對流，液體滲透，直接接觸和穿透等情況，從而導致SSI的風險增加AlexanderJW,AerniS,PlettnerJP:Developmentofasafeandeffectiveone-minutepreoperativeskinpreparation.ArchSurg120:1357–1361,1985.薄膜“卷邊”增加感染率持續(xù)抗菌是預防SSI的另一重要因素手術薄膜不要常規(guī)使用不含碘的普通手術薄膜，因為可能會增加SSI如要使用手術薄膜，應使用含碘手術薄膜，除非病人對過敏碘英國SSI預防與治療指南抗菌型手術薄膜聚合物薄膜背襯—安全透氣黃色的碘伏埋入薄膜的粘膠當中穩(wěn)定地釋放碘，提供持續(xù)抗菌作用聚合物背襯IIIIIIIIIIWoundContaminationRate(%)Nodrapeused(DisinfectedSkin)IodophorDrapeused(SterileSurface)*Significantdifferencep<0.05chi-squareWoundClassification9.1%*16.2%21.5%13.8%22.2%18.6%53.8%48.5%

含碘手術薄膜–降低傷口污染Dewan,VanRij,Robinson,Skeggs,andFergus,1987.TheUseofanIodophor-ImpregnatedPlasticInciseDrapeinAbdominalSurgery;AControlledClinicalTrial.Aust.N.Z.J.Surg.57:859-863.孕產(chǎn)婦感染現(xiàn)狀近年來，HBV、HCV、TP、HIV感染呈上升趨勢我國人群中HBsAg陽性率占10%王長云，李新平，李繼紅，孕產(chǎn)婦乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病篩查和分析，《中華中西醫(yī)雜志》

2006年5月7卷9期

孕產(chǎn)婦感染率分析?？剖中g薄膜（積液袋）的特點含碘手術薄膜持續(xù)抗菌360。積液袋收集術中液體防止醫(yī)護人員血液及體液暴露保持患者干燥節(jié)省術后環(huán)境清潔的時間結(jié)論：常規(guī)術前皮膚消毒不能完全清除毛囊及皮膚深層的細菌傳統(tǒng)消毒劑如碘伏的抗菌活性會在接觸血液后減弱抗菌手術薄膜可與切口部位皮膚緊密粘貼，防止皮膚菌落的移行和沾染切口薄膜中所含的碘能在手術過程中持續(xù)釋放提供抗菌活性，這對時間較長的手術操作來說更有意義切斷SSI的四條途徑手術部位皮膚準備及消毒醫(yī)護人員手消毒手術器具消毒手術室環(huán)境消毒院內(nèi)洗手的分類洗手類型要求方法普通洗手清除污垢和暫駐菌肥皂或清潔劑揉搓至少15秒消毒洗手清除和殺死暫駐菌抗菌皂液或無水洗手液擦拭至少15秒外科洗手清除或殺死暫駐菌；減少常駐菌抗菌皂液擦拭至少120秒或無水洗手液擦拭至完全干燥角質(zhì)層

真皮暫駐菌又稱為污染或非種植菌落不能在干燥的皮膚上繁殖通過洗手（機械作用）可以很容易地移除通常在皮膚上的生存時間不長是造成醫(yī)院感染的主要病原角質(zhì)層

真皮常駐菌又稱為種植菌落，存在于皮膚較深層不易被機械的擦洗清除數(shù)量長時間保持穩(wěn)定人體皮膚的永久居民較少成為院感致病源凝固酶陰性的葡萄球菌，棒狀桿菌（類白喉），不動桿菌屬等目前主要的外科手消毒方法抗菌皂液揉搓或刷手碘伏洗必泰其它免洗外科手消毒液酒精+洗必泰外科洗手的進展石炭酸洗手肥皂刷手+消毒劑浸泡抗菌皂液刷洗或涂抹清潔+免洗外科手消毒液涂抹1800s1900s2000s皮膚損傷降低洗手依從性增加成本時間長傳統(tǒng)的外科刷手理想的外科手消毒方法

使用廣譜、快速的皮膚消毒劑具有持久抗菌活性消毒劑對皮膚沒有刺激性和毒性含有大量的護膚成分使用和維護方便長期使用對人體安全免洗外科手消毒免洗外科手消毒液的配方0.5-1%CHG(葡萄糖酸洗必泰)+60-95%酒精酒精具有快速殺菌作用，但沒有持久活性CHG具有持久和累積活性大量的保濕、護膚劑切斷SSI的四條途徑手術區(qū)域皮膚準備及消毒醫(yī)護人員手消毒手術器具消毒手術室環(huán)境消毒手術器具消毒植入物的風險管理David報道100例關節(jié)置換術中63%存在手術野的污染1生物膜的形成生物材料相關性感染Baird報導2Splashbasin（器械盆）的液體74%為污染術中發(fā)現(xiàn)吸引器頭55%可能污染31.DavisN,CurryA,GambhirAK,etal.Intraoperativebacterialcontaminationinperationsforjointreplacement.JBoneJointSurgBr1999;81:8862.BairdRA,NickelFR,ThruppLD,etal.Splashbasincontaminationinorthopaedicsurgery.ClinOrthopRelatRes1984;187:129.3.RobinsonAH,DrewS,AndersonJ,etal.Suctiontipcontaminationintheultraclean-airoperatingtheatre.AnnRCollSurgEngl1993;75:254.手術室環(huán)境管理——人員手術室人員是細菌污染的主要來源之一手術室進出人員應嚴格限制手術室內(nèi)人員增加5名，微生物數(shù)量會增加15倍1某些特殊人群，帶菌數(shù)量高于常人，在手術室內(nèi)會增加傷口感染2,31.NelsonCL.Preventionofsepsis.ClinOrthopRelatRes1987;222:66.2.DaviesRR,NobleWC.Dispersalofbacteriaondesquamatedskin.Lancet1962;2:1295.3.WalterCW,KundsinRB.Theairbornecomponentofwoundcontaminationandinfection.ArchSurg1973;107:588.手術室環(huán)境管理——空氣潔凈1969，Charnley和Eftekhar報道，使用潔凈手術室后，全髖置換術的術后感染率由9％降低到1％1未排除皮下縫合，抗生素使用等干擾因素近期文獻未顯示潔凈手術室在使用抗生素的情況下，能夠大幅度地降低感染率2,3CharnleyJ,EftekharN.Postoperativeinfectionintotalprostheticreplacementarthroplastyofthehipjoint.Withspecialreferencetothebacterialcontentoftheairoftheoperatingroom.BrJSurg1969;56:641.LidwellOM,LowburyEJ,WhyteW,etal.Effectofultracleanairinoperatingroomsondeepsepsisinthejointaftertotalhiporkneereplacement:arandomisedstudy.BrMedJ(ClinResEd)1982;285:10.MarotteJH,LordGA,BlanchardJP,etal.Infectionrateintotalhiparthroplastyasafunctionofaircleanlinessandantibioticprophylaxis.10-yearexperiencewith2,384cementlessLordmadreporicprostheses.JArthroplasty1987;2:77.關于層流的一些討論垂直層流優(yōu)于水平層流1在沒有使用個人隔離裝置時空氣培養(yǎng)與手術部位細菌污染量并不一致2是否需要常規(guī)空氣培養(yǎng)？層流使用不當，會增加感染風險3手術人，病人和出風口的位置關系？LidwellOM,etal.Effectofultracleanairinoperatingroomsondeepsepsisinthejointaftertotalhiporkneereplacement:arandomisedstudy.BrMedJ(ClinResEd)1982;285:10.FribergB,Inconsistentcorrelationbetweenaerobicbacterialsurfaceandaircountsinoperatingroomswithultracleanlaminarairflows:proposalofanewbacteriologicalstandardforsurfacecontamination.JHospInfect1999;42:287.SalvatiEAetal.Infectionratesafter3175totalhipandtotalkneereplacementsperformedwithandwithoutahorizontalunidirectionalfilteredair-flowsystem.JBoneJointSurgAm1982;64:525.AnnalsofSurgery?Volume248,Number5,November2008亂流層流手術室環(huán)境管理——器械準備在潔凈手術間內(nèi)打開器械包和在普通手術間比較，細菌攜帶量減少28倍1普通手術內(nèi)打開器械包，在病人準備時，遮蓋器械可減少4倍細菌量1大部分細菌是在病人準備時監(jiān)測到的，所以，在皮膚消毒和鋪巾后打開器械包，有利于減少器械的暴露2ChoskySA,ModhaD,TaylorGJ.Optimisationofultracleanair.Theroleofinstrumentpreparation.JBoneJointSurgBr1996;78:835.BrownAR,TaylorGJ,GreggPJ.Aircontaminationduringskinpreparationanddrapinginjointreplacementsurgery.JBoneJointSurgBr1996;78:92.其它

其它SSI預防措施預防性抗生素使用(AMP)輸氧控制血糖控制病人體溫預防性抗生素的使用圍手術期抗生素究竟有無作用？什么時候給藥？如何選擇抗生素？給藥方式？（單次/多次）給藥途徑？預防性抗生素的使用2847例擇期清潔或清潔/污染切口研究抗生素使用應該在皮膚切開前半小時或麻醉誘導開始時給藥時間