M的SSI解決方案及研究進(jìn)展v

2023/2/43M中國(guó)有限公司夏崢嶸手術(shù)部位感染的防控思路及研究進(jìn)展關(guān)于SSI

什么是SSI？SurgicalSiteInfection-手術(shù)部位感染取代了原先外科傷口感染（SurgicalWoundInfectionSWI）的名稱SSI是指發(fā)生在外科手術(shù)部位的感染,以筋膜為界,其淺部是皮膚和皮下組織感染,深部是肌肉,腔隙的感染SSI占醫(yī)院感染17%SSI是外科病人最常見感染,占38%

SSI分類皮膚皮下組織深部軟組織器官/腔隙淺表切口SSI深層切口SSI器官/腔隙SSI美國(guó)CDC認(rèn)為，SSI是手術(shù)病人最常見的不良事件2009年開始，美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)和公共醫(yī)療補(bǔ)助機(jī)構(gòu)（CMS），將不再支付醫(yī)院由于可以預(yù)防的差錯(cuò)，傷害和感染而導(dǎo)致的住院費(fèi)用國(guó)內(nèi)SSI現(xiàn)狀國(guó)內(nèi)SSI僅次于呼吸道、泌尿道感染，占所有醫(yī)院感染的10%左右SSI10%醫(yī)院感染其它醫(yī)院感染SSI分類國(guó)內(nèi)SSI現(xiàn)狀地點(diǎn)增加醫(yī)療費(fèi)用（元）延長(zhǎng)住院時(shí)間（天）北京11733232.65廣東21287212湖北3336810山東4791521.4周清德，褚德發(fā)，高秀華。4種類型醫(yī)院感染直接經(jīng)濟(jì)損失的配比病例對(duì)照研究。中華流行病學(xué)雜志，2001。22（2）：133-136黃文英等。外科手術(shù)部位感染損失的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2010。9（9）：655-656劉一新等。綜合性醫(yī)院醫(yī)院感染經(jīng)濟(jì)損失病例對(duì)照研究。中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2002。12（9）：660-661邊紹蘭等。山東省各級(jí)醫(yī)院醫(yī)院感染經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2000。10（2）：100-101醫(yī)院感染率每降低1%所節(jié)省的醫(yī)療費(fèi)用就可以支付醫(yī)院感染監(jiān)控人員的工資及進(jìn)行醫(yī)院感染研究所需的一切費(fèi)用國(guó)內(nèi)SSI的病原菌調(diào)查*SSI的主要致病菌：金葡菌大腸埃希菌銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌糞腸球菌……70%耐一種以上抗生素，G-菌中ESBLs檢出率超過30%，G+菌中MRS分離率約40%！*：1.NosocomialInfectionNationalSurveillanceService(NINSS)betweenOctober1997andSeptember20012.外科手術(shù)切口感染病原菌的耐藥性調(diào)查，中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，20103.醫(yī)院手術(shù)切口感染的病原菌分布及耐藥性檢測(cè)，中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2002預(yù)防是關(guān)鍵！分析SSI的原因SSI是由很多變量因素產(chǎn)生的復(fù)雜的生物學(xué)的變化過程不可控因素可控因素細(xì)菌污染種植細(xì)菌負(fù)荷增加感染手術(shù)薄膜細(xì)菌繁殖SSI感染的過程皮膚準(zhǔn)備無薄膜/薄膜起邊所有接觸傷口周圍皮膚的物品細(xì)菌移行條件血液刺激薄膜回縮異體植入物關(guān)節(jié)置換支架等病人危險(xiǎn)因素MRSA/MRSE菌落糖尿病腫瘤免疫力低下高齡創(chuàng)傷肥胖手術(shù)史植入物手術(shù)無植入物手術(shù)引起感染的細(xì)菌=100/g引起感染的細(xì)菌=1,000,000/g高風(fēng)險(xiǎn)的外科更需要持續(xù)的無菌保障骨科大關(guān)節(jié)置換術(shù)脊柱手術(shù)心臟手術(shù):心臟瓣膜置換冠狀動(dòng)脈搭橋神經(jīng)外科移植手術(shù)解決方案

手術(shù)人員35%口、鼻、手手術(shù)器械10%空氣

5%SSI細(xì)菌來源**:ChristopherT.Drake,Ann.Surgery1977.病人皮膚50%切斷SSI的四條途徑手術(shù)部位皮膚準(zhǔn)備及消毒醫(yī)護(hù)人員手消毒手術(shù)器具消毒手術(shù)室環(huán)境消毒

皮膚不能被滅菌只能消毒皮膚消毒的局限性20%以上的皮膚細(xì)菌是在皮膚的毛囊和汗腺內(nèi)，并且不能被局部的抗生素殺滅。手術(shù)切口將這些常駐菌帶入手術(shù)傷口的深層，并為感染發(fā)生創(chuàng)造條件。常駐菌不易被去除?。?！S.Selwyn,H.EllisBritishMedicalJournal,1972S.Selwyn,H.EllisBritishMedicalJournal,1972消毒5小時(shí)后，皮膚表面的細(xì)菌數(shù)量又會(huì)恢復(fù)

完善的術(shù)前皮膚準(zhǔn)備方案抗菌沐浴備皮皮膚消毒手術(shù)薄膜研究進(jìn)展

清潔備皮消毒鋪巾手術(shù)部位皮膚準(zhǔn)備清潔

備皮

消毒

鋪巾“需要時(shí)，手術(shù)部位及周圍區(qū)域應(yīng)使用消毒皂液進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備”

AORNRecommendedPractice“至少術(shù)前一天使用抗菌皂液進(jìn)行沐浴”

1999CDCSSI預(yù)防指南“手術(shù)部位的皮膚應(yīng)該用肥皂和水洗凈，需備皮部位的皮膚以無菌紗布沾取肥皂和水擦拭洗凈；器官移植手術(shù)和處于重度免疫抑制狀態(tài)的病人，術(shù)前可用除菌皂液擦拭洗凈全身皮膚

2002消毒技術(shù)規(guī)范

術(shù)前抗菌沐浴一項(xiàng)超過700名病人的研究顯示，術(shù)前沐浴2次，洗必泰減少菌落數(shù)達(dá)9倍，而碘伏和間三氯二苯脲分別為1.3和1.9倍GaribaldiRA.Preventionofintraoperativewoundcontaminationwithchlorhexidineshowerandscrub.JHospInfect1988;11(SupplB):5-9研究進(jìn)展

清潔備皮消毒鋪巾手術(shù)部位皮膚準(zhǔn)備清潔

備皮

消毒

鋪巾1965年，研究發(fā)現(xiàn)剃刀造成的皮膚損傷，可以導(dǎo)致表皮和毛囊的細(xì)菌繁殖過去40余年的研究分析顯示：手術(shù)前進(jìn)行備皮和不進(jìn)行備皮者,手術(shù)部位感染發(fā)生率無顯著差異備皮與手術(shù)的時(shí)間間隔越長(zhǎng)，感染的發(fā)生率越大Seropian&Reynolds:“Woundinfectionafterpreoperativedepilatoryvsrazorpreparation,”AmericanJournalofSurgery121(March1971)251-254備皮方式的選擇？備皮操作建議剃刀vs不備皮手術(shù)區(qū)域無需備皮時(shí)，不備皮比剃刀剃毛更利于降低SSI(IB)剃刀vs備皮器備皮器備皮是預(yù)防SSI的更好的方法(IA)剃刀vs化學(xué)脫毛劑腹部清潔傷口手術(shù)，化學(xué)脫毛劑更利于降低SSI(IB)術(shù)前備皮的時(shí)間使用備皮器備皮，建議術(shù)前2小時(shí)以內(nèi)進(jìn)行(IB)研究進(jìn)展

清潔備皮消毒鋪巾手術(shù)部位皮膚準(zhǔn)備清潔

備皮

消毒

鋪巾去除皮膚上的污染和種植的細(xì)菌在最短的時(shí)間內(nèi)盡可能的減少常駐菌盡量少的皮膚損傷預(yù)防微生物的再繁殖手術(shù)區(qū)域皮膚消毒的原則常用消毒劑的效能比較消毒劑(濃度)抗菌譜殺菌速度持久活性遇到血液或體液后失活安全性碘伏（10%）廣譜中低一定程度會(huì)過敏反應(yīng)較多酒精（70%）廣譜快無無數(shù)據(jù)刺激性低，可能引起皮膚干燥洗必泰（水基，2%～4%）廣譜中極佳不會(huì)刺激及過敏反應(yīng)少洗必泰醇（洗必泰+酒精）廣譜快極佳不會(huì)刺激及過敏反應(yīng)少LarsonE.Guidelinesfortheuseoftopicalagents.AmericanJournalofInfectionControl1988;Vol.16;No.6;253-266.DentonGW.Chlorherxidine(Chapter16).InBlockss.Disinfection,SterilizationandPreservation4thed.;274-289.數(shù)據(jù)來源：臨床研究研究對(duì)象：897名手術(shù)患者2004-2008年，6家中心清潔-污染切口洗必泰醇組431名，碘伏組466名結(jié)果：2％CHG＋70％酒精與傳統(tǒng)10％碘伏比較，明顯降低SSI發(fā)生率（9.5％vs16.1%，p=0.004)RabihO.Darouiche,M.D.,MatthewJ.Wall,Jr.,M.D.,KamalM.F.Itani,etc.Chlorhexidine–AlcoholversusPovidone–IodineforSurgical-SiteAntisepsis.NEnglJMed2010;362:18-26洗必泰醇與碘伏用于手術(shù)部位消毒的效果比較研究進(jìn)展

清潔備皮消毒鋪巾手術(shù)部位皮膚準(zhǔn)備清潔

備皮

消毒

鋪巾良好的皮膚消毒+使用帶有良好粘性的手術(shù)薄膜如何在手術(shù)切口周圍創(chuàng)造無菌表面？“現(xiàn)在應(yīng)該明確減少傷口污染可以降低傷口感染的風(fēng)險(xiǎn).”——Raahave,D.,Woundcontaminationandpostoperativeinfection.Areview.Dan.Med.Bulletin(1991)38:481-485.手術(shù)鋪巾（薄膜）的作用提供無菌表面防止細(xì)菌轉(zhuǎn)移提供無布屑的表面區(qū)域隔離液體控制，醫(yī)護(hù)人員職業(yè)保護(hù)手術(shù)薄膜可以降低SSI不完全正確手術(shù)薄膜良好的粘性對(duì)預(yù)防傷口感染至關(guān)重要粘性較差的手術(shù)薄膜會(huì)增加外科傷口的感染W(wǎng)esleyAlexander,M.D.,UniversityofCincinnatiMedicalCenter,U.S.A.對(duì)流液體滲透直接接觸穿透粘性差的手術(shù)薄膜可能增加SSI手術(shù)部位會(huì)由于薄膜粘性差，引起對(duì)流，液體滲透，直接接觸和穿透等情況，從而導(dǎo)致SSI的風(fēng)險(xiǎn)增加AlexanderJW,AerniS,PlettnerJP:Developmentofasafeandeffectiveone-minutepreoperativeskinpreparation.ArchSurg120:1357–1361,1985.薄膜“卷邊”增加感染率持續(xù)抗菌是預(yù)防SSI的另一重要因素手術(shù)薄膜不要常規(guī)使用不含碘的普通手術(shù)薄膜，因?yàn)榭赡軙?huì)增加SSI如要使用手術(shù)薄膜，應(yīng)使用含碘手術(shù)薄膜，除非病人對(duì)過敏碘英國(guó)SSI預(yù)防與治療指南抗菌型手術(shù)薄膜聚合物薄膜背襯—安全透氣黃色的碘伏埋入薄膜的粘膠當(dāng)中穩(wěn)定地釋放碘，提供持續(xù)抗菌作用聚合物背襯IIIIIIIIIIWoundContaminationRate(%)Nodrapeused(DisinfectedSkin)IodophorDrapeused(SterileSurface)*Significantdifferencep<0.05chi-squareWoundClassification9.1%*16.2%21.5%13.8%22.2%18.6%53.8%48.5%

含碘手術(shù)薄膜–降低傷口污染Dewan,VanRij,Robinson,Skeggs,andFergus,1987.TheUseofanIodophor-ImpregnatedPlasticInciseDrapeinAbdominalSurgery;AControlledClinicalTrial.Aust.N.Z.J.Surg.57:859-863.孕產(chǎn)婦感染現(xiàn)狀近年來，HBV、HCV、TP、HIV感染呈上升趨勢(shì)我國(guó)人群中HBsAg陽性率占10%王長(zhǎng)云，李新平，李繼紅，孕產(chǎn)婦乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病篩查和分析，《中華中西醫(yī)雜志》

2006年5月7卷9期

孕產(chǎn)婦感染率分析?？剖中g(shù)薄膜（積液袋）的特點(diǎn)含碘手術(shù)薄膜持續(xù)抗菌360。積液袋收集術(shù)中液體防止醫(yī)護(hù)人員血液及體液暴露保持患者干燥節(jié)省術(shù)后環(huán)境清潔的時(shí)間結(jié)論：常規(guī)術(shù)前皮膚消毒不能完全清除毛囊及皮膚深層的細(xì)菌傳統(tǒng)消毒劑如碘伏的抗菌活性會(huì)在接觸血液后減弱抗菌手術(shù)薄膜可與切口部位皮膚緊密粘貼，防止皮膚菌落的移行和沾染切口薄膜中所含的碘能在手術(shù)過程中持續(xù)釋放提供抗菌活性，這對(duì)時(shí)間較長(zhǎng)的手術(shù)操作來說更有意義切斷SSI的四條途徑手術(shù)部位皮膚準(zhǔn)備及消毒醫(yī)護(hù)人員手消毒手術(shù)器具消毒手術(shù)室環(huán)境消毒院內(nèi)洗手的分類洗手類型要求方法普通洗手清除污垢和暫駐菌肥皂或清潔劑揉搓至少15秒消毒洗手清除和殺死暫駐菌抗菌皂液或無水洗手液擦拭至少15秒外科洗手清除或殺死暫駐菌；減少常駐菌抗菌皂液擦拭至少120秒或無水洗手液擦拭至完全干燥角質(zhì)層

真皮暫駐菌又稱為污染或非種植菌落不能在干燥的皮膚上繁殖通過洗手（機(jī)械作用）可以很容易地移除通常在皮膚上的生存時(shí)間不長(zhǎng)是造成醫(yī)院感染的主要病原角質(zhì)層

真皮常駐菌又稱為種植菌落，存在于皮膚較深層不易被機(jī)械的擦洗清除數(shù)量長(zhǎng)時(shí)間保持穩(wěn)定人體皮膚的永久居民較少成為院感致病源凝固酶陰性的葡萄球菌，棒狀桿菌（類白喉），不動(dòng)桿菌屬等目前主要的外科手消毒方法抗菌皂液揉搓或刷手碘伏洗必泰其它免洗外科手消毒液酒精+洗必泰外科洗手的進(jìn)展石炭酸洗手肥皂刷手+消毒劑浸泡抗菌皂液刷洗或涂抹清潔+免洗外科手消毒液涂抹1800s1900s2000s皮膚損傷降低洗手依從性增加成本時(shí)間長(zhǎng)傳統(tǒng)的外科刷手理想的外科手消毒方法

使用廣譜、快速的皮膚消毒劑具有持久抗菌活性消毒劑對(duì)皮膚沒有刺激性和毒性含有大量的護(hù)膚成分使用和維護(hù)方便長(zhǎng)期使用對(duì)人體安全免洗外科手消毒免洗外科手消毒液的配方0.5-1%CHG(葡萄糖酸洗必泰)+60-95%酒精酒精具有快速殺菌作用，但沒有持久活性CHG具有持久和累積活性大量的保濕、護(hù)膚劑切斷SSI的四條途徑手術(shù)區(qū)域皮膚準(zhǔn)備及消毒醫(yī)護(hù)人員手消毒手術(shù)器具消毒手術(shù)室環(huán)境消毒手術(shù)器具消毒植入物的風(fēng)險(xiǎn)管理David報(bào)道100例關(guān)節(jié)置換術(shù)中63%存在手術(shù)野的污染1生物膜的形成生物材料相關(guān)性感染Baird報(bào)導(dǎo)2Splashbasin（器械盆）的液體74%為污染術(shù)中發(fā)現(xiàn)吸引器頭55%可能污染31.DavisN,CurryA,GambhirAK,etal.Intraoperativebacterialcontaminationinperationsforjointreplacement.JBoneJointSurgBr1999;81:8862.BairdRA,NickelFR,ThruppLD,etal.Splashbasincontaminationinorthopaedicsurgery.ClinOrthopRelatRes1984;187:129.3.RobinsonAH,DrewS,AndersonJ,etal.Suctiontipcontaminationintheultraclean-airoperatingtheatre.AnnRCollSurgEngl1993;75:254.手術(shù)室環(huán)境管理——人員手術(shù)室人員是細(xì)菌污染的主要來源之一手術(shù)室進(jìn)出人員應(yīng)嚴(yán)格限制手術(shù)室內(nèi)人員增加5名，微生物數(shù)量會(huì)增加15倍1某些特殊人群，帶菌數(shù)量高于常人，在手術(shù)室內(nèi)會(huì)增加傷口感染2,31.NelsonCL.Preventionofsepsis.ClinOrthopRelatRes1987;222:66.2.DaviesRR,NobleWC.Dispersalofbacteriaondesquamatedskin.Lancet1962;2:1295.3.WalterCW,KundsinRB.Theairbornecomponentofwoundcontaminationandinfection.ArchSurg1973;107:588.手術(shù)室環(huán)境管理——空氣潔凈1969，Charnley和Eftekhar報(bào)道，使用潔凈手術(shù)室后，全髖置換術(shù)的術(shù)后感染率由9％降低到1％1未排除皮下縫合，抗生素使用等干擾因素近期文獻(xiàn)未顯示潔凈手術(shù)室在使用抗生素的情況下，能夠大幅度地降低感染率2,3CharnleyJ,EftekharN.Postoperativeinfectionintotalprostheticreplacementarthroplastyofthehipjoint.Withspecialreferencetothebacterialcontentoftheairoftheoperatingroom.BrJSurg1969;56:641.LidwellOM,LowburyEJ,WhyteW,etal.Effectofultracleanairinoperatingroomsondeepsepsisinthejointaftertotalhiporkneereplacement:arandomisedstudy.BrMedJ(ClinResEd)1982;285:10.MarotteJH,LordGA,BlanchardJP,etal.Infectionrateintotalhiparthroplastyasafunctionofaircleanlinessandantibioticprophylaxis.10-yearexperiencewith2,384cementlessLordmadreporicprostheses.JArthroplasty1987;2:77.關(guān)于層流的一些討論垂直層流優(yōu)于水平層流1在沒有使用個(gè)人隔離裝置時(shí)空氣培養(yǎng)與手術(shù)部位細(xì)菌污染量并不一致2是否需要常規(guī)空氣培養(yǎng)？層流使用不當(dāng)，會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)3手術(shù)人，病人和出風(fēng)口的位置關(guān)系？LidwellOM,etal.Effectofultracleanairinoperatingroomsondeepsepsisinthejointaftertotalhiporkneereplacement:arandomisedstudy.BrMedJ(ClinResEd)1982;285:10.FribergB,Inconsistentcorrelationbetweenaerobicbacterialsurfaceandaircountsinoperatingroomswithultracleanlaminarairflows:proposalofanewbacteriologicalstandardforsurfacecontamination.JHospInfect1999;42:287.SalvatiEAetal.Infectionratesafter3175totalhipandtotalkneereplacementsperformedwithandwithoutahorizontalunidirectionalfilteredair-flowsystem.JBoneJointSurgAm1982;64:525.AnnalsofSurgery?Volume248,Number5,November2008亂流層流手術(shù)室環(huán)境管理——器械準(zhǔn)備在潔凈手術(shù)間內(nèi)打開器械包和在普通手術(shù)間比較，細(xì)菌攜帶量減少28倍1普通手術(shù)內(nèi)打開器械包，在病人準(zhǔn)備時(shí)，遮蓋器械可減少4倍細(xì)菌量1大部分細(xì)菌是在病人準(zhǔn)備時(shí)監(jiān)測(cè)到的，所以，在皮膚消毒和鋪巾后打開器械包，有利于減少器械的暴露2ChoskySA,ModhaD,TaylorGJ.Optimisationofultracleanair.Theroleofinstrumentpreparation.JBoneJointSurgBr1996;78:835.BrownAR,TaylorGJ,GreggPJ.Aircontaminationduringskinpreparationanddrapinginjointreplacementsurgery.JBoneJointSurgBr1996;78:92.其它

其它SSI預(yù)防措施預(yù)防性抗生素使用(AMP)輸氧控制血糖控制病人體溫預(yù)防性抗生素的使用圍手術(shù)期抗生素究竟有無作用？什么時(shí)候給藥？如何選擇抗生素？給藥方式？（單次/多次）給藥途徑？預(yù)防性抗生素的使用2847例擇期清潔或清潔/污染切口研究抗生素使用應(yīng)該在皮膚切開前半小時(shí)或麻醉誘導(dǎo)開始時(shí)給藥時(shí)間