泌尿系感染課件

泌尿系感染診斷治療指南-中華泌尿外科學(xué)會(huì)診療指南目錄第一節(jié)指南制定的背景、目的與方法一、指南的目的與必要性二、指南制定的方法三、說明第二節(jié)總論一、基本定義二、分類三、流行病學(xué)四、致病菌與發(fā)病機(jī)制五、細(xì)菌耐藥性六、診斷七、鑒別診斷南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科江偉凡八、治療九、預(yù)后第三節(jié)各論一、單純性尿路感染二、復(fù)雜性尿路感染三、導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染四、泌尿外科膿毒血癥第四節(jié)泌尿外科抗菌藥物應(yīng)用相關(guān)指南一、特殊情況下的抗菌藥物應(yīng)用二、泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用第五節(jié)泌尿系感染的隨訪、預(yù)防和患者教育一、尿路感染的隨訪二、尿路感染的預(yù)防三、尿路感染患者教育附錄常用抗菌藥物名稱中英文對照第一節(jié)指南制定的背景、目的與方法一、指南的目的與必要性目前國內(nèi)泌尿外科醫(yī)師在泌尿系統(tǒng)感染性疾病及抗菌藥物應(yīng)用方面研究較少，在臨床抗菌藥物使用方面缺乏明確的指導(dǎo)，同時(shí)由于泌尿外科各類導(dǎo)管的普遍使用、內(nèi)腔鏡操作的增加等，使得相關(guān)的感染性疾病發(fā)生率增加，而在治療方面卻存在諸多的問題，因此有必要制定相關(guān)指南以提高泌尿外科醫(yī)師對泌尿系統(tǒng)感染性疾病的診療水平，減緩細(xì)菌耐藥性的發(fā)展并保障患者用藥的安全和有效，以期達(dá)到中國泌尿外科醫(yī)師對泌尿系統(tǒng)感染性疾病的診療和抗菌藥物應(yīng)用規(guī)范化的目的。二、指南制定的方法由于泌尿系感染幾乎涵蓋臨床各個(gè)科室，而且涉及抗菌藥物使用問題，所以我們在制定過程中遵循循證醫(yī)學(xué)的原則與方法，檢索了國內(nèi)外大量文獻(xiàn)（以近五年的文獻(xiàn)為主），經(jīng)過反復(fù)討論，并與相關(guān)學(xué)科的專家進(jìn)行了深入的交流以確保指南的準(zhǔn)確性。在我們的文獻(xiàn)評判過程中，根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)判斷具體文獻(xiàn)的可信度：Ⅰ度Meta分析和隨機(jī)對照研究Ⅱ度非隨機(jī)對照的臨床研究或?qū)嶒?yàn)性研究Ⅲ度非實(shí)驗(yàn)性研究：比較研究、相關(guān)調(diào)查和病例報(bào)告Ⅳ度專家委員會(huì)報(bào)告或臨床權(quán)威人士的經(jīng)驗(yàn)第二節(jié)總論一、基本定義泌尿系感染又稱尿路感染（UrinaryTractInfection），是腎臟、輸尿管、膀胱和尿道等泌尿系統(tǒng)各個(gè)部位感染的總稱。1.尿路感染尿路上皮對細(xì)菌侵入的炎癥反應(yīng)，通常伴隨有細(xì)菌尿和膿尿[1]。2.細(xì)菌尿正常尿液是無菌的，如尿中有細(xì)菌出現(xiàn)，稱為細(xì)菌尿[1]。細(xì)菌尿定義本身包括了污染。因此，應(yīng)用“有意義的細(xì)菌尿”來表示尿路感染。3.無癥狀菌尿患者無尿路感染癥狀，但中段尿培養(yǎng)連續(xù)兩次（同一菌株），尿細(xì)菌數(shù)>105菌落形成單位(colony-formingunits，CFU)/ml[2]。4.膿尿尿中存在白細(xì)胞(WBCs)，通常表示感染和尿路上皮對細(xì)菌入侵的炎癥應(yīng)答[1]。國內(nèi)通常使用膿細(xì)胞（炎癥時(shí)白細(xì)胞發(fā)生變異或已殘缺，其外形變得不規(guī)則，結(jié)構(gòu)不清，稱為膿細(xì)胞）來定義，實(shí)際上尿標(biāo)本室溫久置后，因pH值、滲透壓等改變，白細(xì)胞也可產(chǎn)生退行性變，難與膿細(xì)胞區(qū)別，所以白細(xì)胞和膿細(xì)胞在尿中出現(xiàn)其臨床意義相同。二、分類尿路感染按感染部位可分為上尿路感染和下尿路感染。依據(jù)兩次感染之間的關(guān)系可以分為孤立或散發(fā)感染（Isolatedorsporadicinfection）和復(fù)發(fā)性感染（Recurrentinfection），復(fù)發(fā)性感染可以進(jìn)一步分為再感染(Reinfection)和細(xì)菌持續(xù)存在（Bacterialpersistence）：再感染指外界細(xì)菌再次侵入泌尿系引起的新的感染；細(xì)菌持續(xù)存在指復(fù)發(fā)性感染由存在于泌尿系中的同一細(xì)菌（如泌尿系結(jié)石或前列腺疾?。┰俅伟l(fā)作產(chǎn)生，也稱為復(fù)發(fā)（Relapse）由于泌尿系統(tǒng)和男性生殖系統(tǒng)在解剖上是相通的管道系統(tǒng)，發(fā)生感染時(shí)臨床上常難以明確區(qū)分，按感染發(fā)生時(shí)的尿路狀態(tài)分類的方法對臨床治療的指導(dǎo)價(jià)值更大?？煞譃橐韵聨最悾簂單純性尿路感染（單純下尿路感染和單純上尿路感染）l復(fù)雜性尿路感染（包括導(dǎo)管相關(guān)的感染等）l尿膿毒血癥l男性生殖系統(tǒng)感染：前列腺炎、附睪炎、睪丸炎、精囊炎等（不在本指南中）三、流行病學(xué)尿路感染是僅次于呼吸道及消化道的感染性疾病。在美國，每年因尿路感染就診的門診患者超過七百萬，住院患者約一百萬[3]，而尿路感染致休克而死亡者在所有因感染致死者中居第3位[4]；在我國尿路感染約占院內(nèi)感染的20.8～31.7%[5，6]。尿路感染是人類健康所面臨的最嚴(yán)重的威脅之一四、致病菌與發(fā)病機(jī)制臨床常見感染性疾病的致病病原微生物包括病毒、細(xì)菌、真菌和寄生蟲四種，其中細(xì)菌為原核細(xì)胞微生物，按革蘭染色分為革蘭陽性細(xì)菌和革蘭陰性細(xì)菌，再按細(xì)菌的球狀和桿狀形態(tài)分為革蘭陽性球菌、革蘭陽性桿菌、革蘭陰性球菌和革蘭陰性桿菌四大類。革蘭陽性球菌常見致病菌有微球菌科葡萄球菌屬的金黃色葡萄球菌、鏈球菌科鏈球菌屬的溶血性鏈球菌、腸球菌屬的糞腸球菌等；革蘭陽性桿菌常見的致病菌有厭氧桿菌梭菌屬的破傷風(fēng)桿菌等以及需氧的棒狀桿菌屬白喉棒狀桿菌、分枝桿菌屬的結(jié)核分枝桿菌等；革蘭陰性球菌常見的有奈瑟菌科奈瑟菌屬的淋病奈瑟菌和腦膜炎奈瑟菌；革蘭陰性桿菌常見的有腸桿菌科埃希菌屬的大腸埃希菌（即大腸桿菌）、假單胞菌屬的銅綠假單胞菌以及克雷白菌屬的肺炎克雷白桿菌等。另外原核細(xì)胞微生物還包括了放線菌、螺旋體以及多形性的支原體科支原體屬的肺炎支原體、脲原體屬的解脲脲原體以及衣原體科衣原體屬的沙眼衣原體等。尿路感染最常見的細(xì)菌為大腸埃希菌，大腸埃希菌具有O、H、K三種抗原，具有大量K抗原的大腸埃希菌容易引起腎盂腎炎。大腸埃希菌表面的P型菌毛是引起腎盂腎炎最重要的毒素因子，Ⅰ型菌毛中的FimH亞單位可以與膀胱粘膜上的甘露糖受體結(jié)合，使細(xì)菌在膀胱內(nèi)立足，生長繁殖，引發(fā)感染，菌毛也可以介導(dǎo)細(xì)菌對細(xì)胞的入侵。細(xì)菌進(jìn)入膀胱引起膀胱炎后，可影響膀胱輸尿管連接處的功能，導(dǎo)致膀胱輸尿管返流，促使感染尿液逆流而上。細(xì)菌釋放的內(nèi)毒素可作用于輸尿管平滑肌，使其蠕動(dòng)減退，致輸尿管尿液淤滯，管腔內(nèi)壓力升高，形成生理性梗阻。最后細(xì)菌可逆行而上進(jìn)入腎盂。細(xì)菌在膀胱壁上形成生物膜，導(dǎo)致對抗菌藥物敏感性差、常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)困難及病程延長和容易復(fù)發(fā)[7]。細(xì)菌致病性與宿主的防御機(jī)制有關(guān)，尿路梗阻、留置尿管等情況下會(huì)削弱宿主的防御機(jī)制，更容易導(dǎo)致感染的發(fā)生或疾病遷延。不同感染類型的致病菌特點(diǎn)：1．單純性尿路感染病原菌主要為大腸埃希菌(70%～95%)、腐生葡萄球菌(5%～19%)，偶見奇異變形桿菌、肺炎克雷伯菌屬、腸桿菌屬、枸櫞酸菌屬及腸球菌屬等。急性單純性腎盂腎炎的病原菌中也以大腸埃希菌為主，占80%以上，其他為奇異變形桿菌、肺炎克雷伯菌和腐生葡萄球菌等[8,9]。再發(fā)性尿路感染的病原菌可為上述任何一種[10]。妊娠期無癥狀菌尿的常見病原菌為需氧革蘭陰性桿菌和溶血葡萄球菌[11]。此外，在有尿路感染癥狀的患者中，10%～15%不能用常規(guī)方法從尿中分離出病原菌[8,12]。在年輕女性，單純性尿路感染最重要的危險(xiǎn)因素是性生活活躍或近期有性生活，這是一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素[13]。此外，殺精子膜的使用、無癥狀菌尿、反復(fù)發(fā)作的尿路感染病史、首次尿路感染的年齡偏低（<15歲）以及有尿路感染的家族史（直系女性親屬）等也是潛在的危險(xiǎn)因素[10,14,15]。有多項(xiàng)研究表明，雌激素水平降低是絕經(jīng)后女性尿路感染的危險(xiǎn)因素[16,17]。其他潛在的危險(xiǎn)因素包括、應(yīng)用避孕藥進(jìn)行節(jié)育、性生活后未及時(shí)排尿、穿緊身內(nèi)褲、排便后的衛(wèi)生習(xí)慣，使用盆浴以及非分泌型體質(zhì)等[18]。對再發(fā)性尿路感染，前瞻性研究顯示性生活與其并沒有必然的聯(lián)系，而主要取決于年輕時(shí)是否發(fā)生過尿路感染[19,20]。2．復(fù)雜性尿路感染與非復(fù)雜性尿路感染相比具有更廣的菌譜，而且細(xì)菌更可能耐藥（特別是與治療有關(guān)的復(fù)雜性尿路感染）。但是，存在耐藥性細(xì)菌本身并不足以診斷復(fù)雜性尿路感染，還必須同時(shí)合并有泌尿系疾病（解剖或功能方面）或者誘發(fā)尿路感染的潛在疾病。尿培養(yǎng)常見的是大腸埃希菌、變形桿菌、克雷伯菌、假單胞菌、粘質(zhì)沙雷菌和腸球菌，大部分是腸桿菌科（60%～75%），其中最常見的是大腸埃希菌，特別是首次感染的患者[21-24]。除存在結(jié)石或異質(zhì)體，葡萄球菌并不常見于復(fù)雜性尿路感染（0～11%）[21,25]。另外，在不同時(shí)間、不同醫(yī)院，菌譜都有可能發(fā)生改變。社區(qū)和醫(yī)院獲得性復(fù)雜性尿路感染患者的病原體多變、抗菌藥物耐藥的發(fā)生率較高，如果潛在疾病沒有得到糾正，治療失敗率也較高[26]。與尿路結(jié)石相關(guān)的復(fù)雜性尿路感染，大腸埃希菌和腸球菌較少見，而變形桿菌和假單胞菌則較常見[26，27]。可產(chǎn)生尿素酶的細(xì)菌主要為變形桿菌,普羅威登斯菌、摩根氏菌和棒狀桿菌，但克雷伯菌、假單胞菌、沙雷氏菌和葡萄球菌在某種程度上也可產(chǎn)生尿素酶。88%的鹿角型結(jié)石患者在診斷時(shí)被發(fā)現(xiàn)有尿路感染，其中82%的患者感染上了可產(chǎn)生尿素酶的細(xì)菌[28]。尿素酶將尿素分解為二氧化碳和氨。結(jié)果使尿氨增加，損傷了氨基多糖（GAG）層，促進(jìn)了細(xì)菌粘附和鳥糞石結(jié)晶的形成，后者聚集形成腎臟結(jié)石和導(dǎo)尿管上的硬殼[26，29-30]。3．尿膿毒血癥微生物通過逆行、血行和淋巴途徑進(jìn)入泌尿道，但病原體必須進(jìn)入血流才能引起尿膿毒血癥。嚴(yán)重的尿路感染，如腎盂腎炎和急性細(xì)菌性前列腺炎，易引起菌血癥，若合并尿路梗阻則可能發(fā)展成尿膿毒血癥[30]。尿膿毒血癥的易患人群包括：老年患者、糖尿病、免疫抑制患者（例如器官移植受體）、接受化療的腫瘤患者和接受皮質(zhì)激素治療的患者、艾滋病患者[26,31]。尿膿毒血癥的常見原因是尿路梗阻性疾病，如輸尿管結(jié)石、尿路解剖異常、狹窄、腫瘤或神經(jīng)源性膀胱功能障礙，另外尿路手術(shù)或者泌尿系統(tǒng)的實(shí)質(zhì)臟器感染也可以發(fā)生尿膿毒血癥[31,32]。雖然膿毒血癥的主要病原體是革蘭陽性菌，但尿膿毒血癥主要是革蘭陰性菌，且真菌引起的膿毒血癥比率逐漸上升。有關(guān)尿膿毒血癥的細(xì)菌菌譜文獻(xiàn)報(bào)道不多，通常以復(fù)雜性的和院內(nèi)獲得性尿路感染的細(xì)菌菌譜來替代[31,33,34]?？偟膩碇v，大腸埃希菌大約占50%，變形菌15%，腸桿菌屬和克雷伯菌屬15%，銅綠假單胞菌5%，革蘭陽性菌15%[35,36]。如果患者的抵抗力下降，毒力更低的細(xì)菌如腸球菌、凝固酶陰性葡萄球菌或銅綠假單胞菌也可以引起尿膿毒血癥。五、細(xì)菌耐藥性由于抗菌藥物應(yīng)用的不規(guī)范，細(xì)菌的耐藥性逐漸增強(qiáng)。國內(nèi)資料顯示大腸埃希菌臨床分離株對氟喹諾酮類、慶大霉素和哌拉西林的耐藥率近50%或以上,對阿莫西林/克拉維酸和復(fù)方磺胺甲噁唑的耐藥率分別為31%和71%[37]。國外報(bào)道有50.1%和22.1%的革蘭陰性桿菌對氨芐西林和復(fù)方磺胺甲噁唑耐藥，而對左氧氟沙星和環(huán)丙沙星的敏感性較高達(dá)到91.9%[38]。在社區(qū)脊髓損傷截癱患者中，大約24%對左氧氟沙星耐藥，對氟喹諾酮類藥物耐藥的革蘭陰性桿菌在長期應(yīng)用抗菌藥物的患者中較為普遍存在，其中非尿失禁的患者中相對較少，在尿失禁患者中使用間歇導(dǎo)尿的患者也相對較少[39]。革蘭陽性球菌對萬古霉素和呋喃妥因有很高的敏感性。復(fù)雜的尿路感染致病菌更容易產(chǎn)生耐藥現(xiàn)象。六、尿路感染的診斷1．癥狀下尿路感染相關(guān)癥狀包括尿頻、尿急、尿痛、恥骨上區(qū)不適和腰骶部疼痛，門診尿路感染就診患者95%為急性膀胱炎，最常見的癥狀依次為尿痛、尿急和尿頻，可有肉眼血尿。上尿路感染患者除了排尿癥狀外，多以全身癥狀就診，包括寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腰痛、惡心、嘔吐等。但約1/3僅有膀胱炎癥狀的患者經(jīng)進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)同時(shí)存在上尿路病變[40]。對尿路感染有診斷意義的癥狀和體征為尿痛、尿頻、血尿、背部疼痛和肋脊角壓痛，如果女性患者同時(shí)存在尿痛和尿頻，則尿路感染的可能性為90%

[41]。2．體檢除一般查體外，應(yīng)進(jìn)行全面的泌尿系統(tǒng)體檢，男性患者行外生殖器和直腸指診檢查。急性膀胱炎患者可有恥骨上區(qū)壓痛，但缺乏特異性。發(fā)熱、心動(dòng)過速、肋脊角壓痛對腎盂腎炎的診斷特異性高。盆腔和直腸檢查對鑒別是否同時(shí)存在的合并疾病有意義。女性慢性、復(fù)發(fā)性、難治性尿路感染必須行盆腔檢查。當(dāng)患者存在不明原因的發(fā)熱、嚴(yán)重的低血壓、感染中毒性休克時(shí)，要考慮存在腎盂腎炎的可能。3．實(shí)驗(yàn)室檢查（1）尿常規(guī)檢查：包括尿液理學(xué)檢查、尿生化檢查和尿沉渣檢查。不同單位使用的檢查方法不同，化驗(yàn)單上有說明，應(yīng)用最普遍的是尿液的干化學(xué)分析儀檢查和尿沉渣人工鏡檢。1）尿液的理學(xué)檢查：尿液外觀渾濁對診斷癥狀性菌尿的敏感性為90.4%，特異性為66.4%

[42]。2）尿生化檢查：現(xiàn)今最常用的是半自動(dòng)或全自動(dòng)的尿干化學(xué)分析儀，使用多聯(lián)試劑帶浸入一次尿液可同時(shí)測定多個(gè)項(xiàng)目。尿液生化檢查用于診斷尿路感染的敏感性較低，陰性結(jié)果對除外尿路感染的特異性較高[43]。尿液生化檢查包含有8～11項(xiàng)檢查，其中與尿路感染相關(guān)的常用指標(biāo)包括：Ⅰ.亞硝酸鹽(nitrite,NIT)：正常值為陰性。陽性見于大腸埃希菌等革蘭陰性桿菌引起的尿路感染，尿液中細(xì)菌數(shù)>105/ml時(shí)多數(shù)呈陽性反應(yīng)，陽性反應(yīng)程度與尿液中細(xì)菌數(shù)成正比。應(yīng)注意尿中有大量淋巴細(xì)胞時(shí)該結(jié)果為陰性。Ⅱ.白細(xì)胞酯酶（leukocyteesterase,LEU）：正常值為陰性，尿路感染時(shí)為陽性。Ⅲ.尿蛋白：正常定性為陰性，定量<100mg/24h。尿路感染可有蛋白尿，通常<2g/24h[44]。3）尿沉渣檢查：常用方法有尿沉渣顯微鏡檢和尿有形成分分析儀檢查Ⅰ.尿沉渣顯微鏡檢：離心尿尿沉渣中WBC數(shù)1～2個(gè)/HP表示非離心尿中WBC數(shù)為10個(gè)/mm3。配合革蘭染色可以作為感染的確定性診斷。有癥狀的女性患者尿沉渣顯微鏡檢診斷細(xì)菌感染的敏感性60%～100%，特異性49%～100%[45，46]。應(yīng)注意，尿檢沒有WBC不能除外上尿路感染，同時(shí)尿WBC也可見于非感染性腎疾病[44]。鏡下血尿（正常情況下尿紅細(xì)胞數(shù)<3個(gè)/HP[1]）見于40%～60%的膀胱炎患者，對診斷尿路感染缺乏敏感性，但特異性較高[47，48]。Ⅱ.尿有形成分分析儀檢查：尿有形成分分析儀會(huì)自動(dòng)進(jìn)行標(biāo)本的定時(shí)、定速離心，留取定量的尿沉渣，在相差顯微鏡下，數(shù)碼攝像系統(tǒng)對每個(gè)層流經(jīng)過的標(biāo)本攝像，計(jì)算機(jī)進(jìn)行圖像分析，提取尿有形成分特征，運(yùn)用形態(tài)識別軟件自動(dòng)識別和分類尿液有形成分。與普通光學(xué)顯微鏡法相比，具有簡便、高效、精確度高等優(yōu)點(diǎn)。目前的尿有形成分分析儀主要有2大類：①尿有形成分直接鏡檢影像分析儀。②流式細(xì)胞術(shù)和電阻抗檢測相結(jié)合的全自動(dòng)尿有形成分分析儀。在嚴(yán)格質(zhì)量控制的前提下，對尿路感染診斷的敏感性94.4%～100%，特異性49.8%～73.4%，可以使38.5%～58.2%的患者免于尿培養(yǎng)檢查[49]。臨床應(yīng)結(jié)合尿液干化學(xué)分析結(jié)果進(jìn)行綜合判斷以提高尿沉渣檢驗(yàn)結(jié)果的精確度和可靠性。此方法不能完全替代顯微鏡檢，可作為顯微鏡檢的篩選[50]。（2）尿培養(yǎng)：治療前的中段尿標(biāo)本培養(yǎng)是診斷尿路感染最可靠的指標(biāo)。1）關(guān)于尿培養(yǎng)細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)數(shù)量的說明：自1960年起，尿培養(yǎng)細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)≥105CFU/ml被認(rèn)為是尿路感染的診斷指標(biāo)[51]，此數(shù)值對尿路感染診斷的特異性較高。但1/3有下尿路癥狀的急性膀胱炎患者尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)小于105

CFU/ml[52]，因此，如果以菌落計(jì)數(shù)≥102CFU/ml作為尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn)的敏感性95％，特異性85％[48]；使用抗菌藥物治療者以≥103CFU/ml作為尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn)的敏感性80％，特異性90％[52]。美國感染疾病學(xué)會(huì)(IDSA)和歐洲臨床微生物學(xué)和感染疾病學(xué)會(huì)(ESCMID)規(guī)定的尿路感染細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)為[52]：急性非復(fù)雜性膀胱炎中段尿培養(yǎng)≥103CFU/ml；急性非復(fù)雜性腎盂腎炎中段尿培養(yǎng)≥104CFU/ml；女性中段尿培養(yǎng)≥105CFU/ml、男性中段尿培養(yǎng)或女性復(fù)雜性尿路感染導(dǎo)尿標(biāo)本≥104CFU/ml。綜上所述，現(xiàn)今人們發(fā)現(xiàn)并沒有一個(gè)固定的數(shù)值可以用于在任何情況下診斷所有類型的尿路感染[26]，需要根據(jù)臨床情況具體分析。（3）影像學(xué)檢查：年齡小于45歲的男性尿路感染患者通常不需要進(jìn)一步的影像學(xué)檢查[53]。因?yàn)殛栃园l(fā)現(xiàn)極少，故不推薦對女性單純性膀胱炎施行靜脈尿路造影或膀胱鏡檢查[54]。反復(fù)發(fā)作的尿路感染、復(fù)發(fā)性腎盂腎炎、合并無痛血尿或懷疑合并有泌尿系結(jié)石或梗阻時(shí)，推薦進(jìn)行進(jìn)一步的影像學(xué)檢查。泌尿系超聲作為首選項(xiàng)目，可以發(fā)現(xiàn)合并的尿路梗阻、積膿、結(jié)石等病變。在超聲有陽性發(fā)現(xiàn)時(shí)，螺旋CT是進(jìn)一步明確病變的有效檢查，優(yōu)于MRI。尿路平片(KUB)和靜脈尿路造影(IVU)可以發(fā)現(xiàn)上尿路結(jié)石和畸形。（4）侵入性檢查：根據(jù)疾病具體情況可以考慮選擇膀胱鏡等相關(guān)檢查。七、鑒別診斷1.女性有尿路感染癥狀時(shí)應(yīng)考慮是否存在陰道炎、生殖器潰瘍或淋病。通過婦科檢查可以明確，如果患者存在陰道分泌物或外陰炎癥常可鑒別，盆腔雙合診可以除外盆腔腫塊和盆腔炎。2.有下尿路癥狀并存在膿尿，但尿培養(yǎng)陰性的患者應(yīng)考慮有無淋病雙球菌感染或解脲支原體感染。3.對有下尿路癥狀但沒有感染證據(jù)的女性患者，應(yīng)與引起下尿路癥狀的其他疾病如膀胱過度活動(dòng)等相鑒別。4.青年男性的尿路感染癥狀需與前列腺炎引起的下尿路癥狀相鑒別，中老年男性需與前列腺增生等疾病引起的下尿路癥狀相鑒別。5.缺乏充分感染依據(jù)的膀胱刺激征患者應(yīng)除外有無膀胱原位癌的存在6.對一般抗菌藥物治療無效的尿路感染應(yīng)除外有無泌尿系結(jié)核。八、治療1.一般治療包括對癥治療、多飲水及生活方式的調(diào)整等。2.觀察一些特殊情況下的無癥狀菌尿患者不需要常規(guī)抗菌藥物治療，需要密切觀察病情（詳見后面章節(jié)）。3.抗菌藥物治療抗菌藥物治療是尿路感染的主要治療方法，推薦根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇用藥。常用抗菌藥物的作用機(jī)制包括：1干擾細(xì)菌細(xì)胞壁合成，包括β內(nèi)酰胺類的青霉素、頭孢菌素、碳青霉烯類和磷霉素、萬古霉素等；2損傷細(xì)菌細(xì)胞膜，有多粘菌素B、制霉菌素等；3影響細(xì)菌蛋白質(zhì)合成，有氨基糖苷類、四環(huán)素類、紅霉素、林可霉素等；4抑制細(xì)菌核酸代謝，有氟喹諾酮類、利福霉素類等；5其他，如影響葉酸合成的磺胺類藥物等。根據(jù)藥效動(dòng)力學(xué)特性不同將抗菌藥物分為兩大類[55]：1濃度依賴型藥物，這類藥物在有效濃度范圍內(nèi)呈現(xiàn)濃度依賴性殺菌的特點(diǎn)，所用藥物濃度越高，殺菌率和殺菌范圍也隨之增高，如氨基糖苷類和氟喹諾酮類，這些藥物的用藥方案目標(biāo)是把藥物濃度提高到最大限度。2時(shí)間依賴性藥物，療效主要與抗菌藥物血藥濃度維持超過致病菌的最小抑菌濃度(MIC)的時(shí)間有關(guān)，如β內(nèi)酰胺類、部分大環(huán)內(nèi)酯類，這些藥物的用藥方案目標(biāo)是盡可能延長接觸時(shí)間，在血清濃度超過MIC期間，持續(xù)時(shí)間的長短將是這些藥物效能的重要決定因素。關(guān)于經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療：可以對有尿路感染的患者首先施行經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療。但有研究顯示社區(qū)性單純尿路感染患者中，有60%患者經(jīng)驗(yàn)用藥與最終的尿培養(yǎng)結(jié)果不符[56]。4.手術(shù)治療在適當(dāng)時(shí)機(jī)針對感染病灶或引起感染的病因?qū)嵤┫鄳?yīng)的手術(shù)治療。5.中醫(yī)治療目前應(yīng)用于臨床治療的中藥種類很多，請參照中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)的推薦意見開展治療。針灸治療可以減少膀胱炎的復(fù)發(fā)[57]。九、預(yù)后1.急性單純性膀胱炎患者經(jīng)治療和采取一定的預(yù)防措施后，總體預(yù)后較好。未經(jīng)治療的急性膀胱炎患者進(jìn)展至上尿路感染的情況較少，癥狀可能持續(xù)數(shù)月，但可以逐漸自發(fā)緩解[58，59]。2.如果診斷和治療及時(shí)，急性單純性腎盂腎炎的預(yù)后較好，如果患者有腎臟其他病變、糖尿病或應(yīng)用免疫抑制等情況，血行感染和死亡的發(fā)生率升高，但臨床上缺乏此類患者的長期隨訪數(shù)據(jù)[60]。3.如果存在嚴(yán)重的上尿路病變（畸形、狹窄或返流等），患者出現(xiàn)炎癥復(fù)發(fā)和腎功能不全的可能性明顯增加。第三節(jié)各論一、單純性尿路感染（一）定義單純性尿路感染是指發(fā)生于泌尿系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)功能正常而又無糖尿病或免疫功能低下等合并癥患者的尿路感染，短期抗菌藥物治療即可治愈，通常不會(huì)對腎臟功能造成影響。（二）流行病學(xué)尿路感染占社區(qū)感染的第2位，女性發(fā)病率遠(yuǎn)高于男性。在女性，年齡每增加10歲發(fā)病率便增加1%，約有10%的女性每年會(huì)發(fā)生一次尿路感染，第一次發(fā)生尿路感染后有超過25%的女性患者在6個(gè)月內(nèi)會(huì)再次發(fā)生感染[1]，約有60%的女性一生中至少發(fā)生一次尿路感染[2,3]。在我國，尿路感染約占院內(nèi)感染的20.8%～31.7%[4,5]。（三）臨床表現(xiàn)1.急性單純性膀胱炎發(fā)病突然，女性患者發(fā)病多與性活動(dòng)有關(guān)。臨床表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、恥骨上膀胱區(qū)或會(huì)陰部不適、尿道燒灼感。尿頻程度不一，嚴(yán)重者數(shù)分鐘排尿一次或有急迫性尿失禁，但應(yīng)排除婦科疾病或膀胱激惹的可能。尿混濁、尿液中有白細(xì)胞，常見終末血尿，有時(shí)為全程血尿，甚至有血塊排出。一般無全身癥狀，體溫正?；騼H有低熱。2.急性單純性腎盂腎炎①泌尿系統(tǒng)癥狀：包括尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難，患側(cè)或雙側(cè)腰部脹痛，肋脊角有明顯的壓痛或叩擊痛等；②全身癥狀：寒戰(zhàn)、高熱，體溫可上升到39℃以上，伴有頭痛、惡心嘔吐、食欲不振等，常伴血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高和血沉增快。3.無癥狀菌尿（asymptomaticbacteriuria，ASB）ASB是一種隱匿性尿路感染，多見于老年女性和妊娠期婦女，發(fā)病率隨年齡增長而增加，患者無任何尿路感染癥狀。（四）診斷1.病史詢問（medicalhistory）（1）尿路感染相關(guān)癥狀的特點(diǎn)、持續(xù)時(shí)間及其伴隨癥狀。（2）既往史，藥物史及相關(guān)病史等（如是否留置導(dǎo)尿管或近期有無尿道腔內(nèi)操作史、有無糖尿病或免疫抑制疾病、有無尿道功能或解剖結(jié)構(gòu)異常等），以排除復(fù)雜性尿路感染。（3）患者的一般情況，如睡眠、飲食等。2．體格檢查（physicalexamination）（1）腎區(qū)檢查，急性腎盂腎炎患者可有腰部脹痛，肋脊角明顯壓痛或叩擊痛，特異性較高。（2）腹部檢查，急性膀胱炎患者可有恥骨上區(qū)壓痛，但缺乏特異性。（3）尿道外口檢查，明確是否存在處女膜融合、處女膜傘、尿道旁腺炎等。3．實(shí)驗(yàn)室檢查（laboratoryexamination）尿常規(guī)；血常規(guī)；尿涂片鏡檢細(xì)菌：能快速診斷有意義細(xì)菌尿，但有假陽性和假陰性的可能[6]；腎功能檢查；尿細(xì)菌培養(yǎng)，推薦適用于下列患者：①懷疑急性腎盂腎炎患者；②癥狀沒有緩解或在治療結(jié)束2-4周內(nèi)復(fù)發(fā)患者；③癥狀不典型的女性患者[7,8]。4．影像學(xué)檢查單純性尿路感染一般不需要作影像學(xué)檢查。當(dāng)治療效果不理想時(shí)，可考慮行X線腹部平片(plainofkidney-ureter-bladder，KUB)、靜脈尿路造影（intravenousurography，IVU）、B超或CT等，以發(fā)現(xiàn)可能存在的尿路解剖結(jié)構(gòu)或功能異常。以下情況應(yīng)考慮行IVU[9]：①再發(fā)性尿路感染；②疑為復(fù)雜性尿路感染；③少見的細(xì)菌感染；④妊娠期曾有無癥狀性細(xì)菌尿或尿路感染者；⑤感染持續(xù)存在。（五）治療尿路感染的治療目的在于消滅病原菌，緩解癥狀，防止腎功能損害和感染的擴(kuò)散。各種類型單純性尿路感染的治療方法如下：1．絕經(jīng)前非妊娠婦女急性單純性膀胱炎的治療可采用短程抗菌藥物療法。短程療法分為單劑療法（single-dosetherapy）和3日療法（3-daytherapy）兩種方式[10,11]。（1）短程療法：可選擇采用磷霉素氨丁三醇、匹美西林、呋喃妥因、喹諾酮類、第二代或第三代頭孢菌素抗菌藥物[12,13]。在大腸桿菌耐藥率低于20%的地區(qū)，可首選復(fù)方新諾明或甲氧芐氨嘧啶治療[14,15]。絕大多數(shù)急性單純性膀胱炎患者經(jīng)單劑療法或3日療法治療后，尿菌可轉(zhuǎn)陰。（2）對癥治療：治療期間多飲水，口服碳酸氫鈉或枸櫞酸鉀堿化尿液，并可用黃酮哌酯鹽或抗膽堿能類藥物，以緩解膀胱痙攣，減輕膀胱刺激癥狀。此外，膀胱區(qū)熱敷、熱水坐浴等也可減輕膀胱痙攣。國內(nèi)有學(xué)者報(bào)道，對首次發(fā)生下尿路感染者，給予單劑療法，而對有多次發(fā)作史者，給予3日療法，后者可降低尿路感染的再發(fā)率[16]。2．絕經(jīng)后女性急性單純性膀胱炎的治療治療方案同絕經(jīng)期前非妊娠婦女的急性單純性膀胱炎。此外，有研究表明，雌激素替代療法（口服或陰道局部使用雌激素霜?jiǎng)┛墒菇^經(jīng)后婦女泌尿生殖道萎縮的粘膜恢復(fù)，并增加陰道內(nèi)乳酸桿菌的數(shù)量，降低陰道pH值，從而有利于預(yù)防尿路感染再發(fā)[13,17-20]。但是，長期使用雌激素可能會(huì)增加女性腫瘤的發(fā)病率，故應(yīng)在婦科醫(yī)師的指導(dǎo)下應(yīng)用。3.非妊娠婦女急性單純性腎盂腎炎的治療急性腎盂腎炎常累及腎間質(zhì)，有發(fā)生菌血癥的危險(xiǎn)性，應(yīng)選用在尿液及血液中均有較高濃度的抗菌藥物。對于輕、中度患者可通過口服給藥。而對于重度患者則應(yīng)首先通過注射給藥，待病情緩解后，可轉(zhuǎn)為口服敏感抗菌藥物治療1-2周。其治療原則是：①控制或預(yù)防全身膿毒癥的發(fā)生；②消滅侵入的致病菌；③預(yù)防再發(fā)。在致病菌的特性和藥敏試驗(yàn)結(jié)果尚不清楚情況下，不推薦選用氨芐西林或第一代頭孢菌素作為急性腎盂腎炎開始治療藥物，因?yàn)楝F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)大約有超過60%的大腸埃希菌對它們耐藥[21,22]。在大腸桿菌耐藥率低于10％的地區(qū)[23]，推薦使用喹諾酮類藥物7-10天作為一線治療方案。如果增加喹諾酮類藥物的單次使用劑量，也可將療程縮短到5天[24,25]。對僅有輕度發(fā)熱和(或)肋脊角叩痛的腎盂腎炎，或3日療法治療失敗的下尿路感染患者，應(yīng)口服有效抗菌藥物14日。常用藥物同短程療法。如果治療有效，則繼續(xù)使用。如果用藥后48～72小時(shí)仍未見效，則應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用有效藥物治療。治療后應(yīng)追蹤復(fù)查，如用藥14日后仍有菌尿，則應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)改藥，再治療6周[26]。對發(fā)熱超過38.5℃、肋脊角壓痛、血白細(xì)胞升高等或出現(xiàn)嚴(yán)重的全身中毒癥狀、疑有菌血癥者，首先應(yīng)予以胃腸外給藥（靜脈滴注或肌肉注射），在退熱72小時(shí)后，再改用口服抗菌藥物（喹諾酮類、第二代或第三代頭孢菌素類等）完成2周療程[2,13]。在藥敏結(jié)果出來之前，為了盡可能有針對地使用抗菌藥物，可先行尿沉渣細(xì)菌革蘭染色鏡檢，初步判斷感染細(xì)菌的類別，根據(jù)染色結(jié)果在以下抗菌藥物中進(jìn)行選擇[27,28]：①第3代喹諾酮類（如左氧氟沙星等），不僅對革蘭陰性菌感染有效，對葡萄球菌、某些厭氧菌、支原體及銅綠假單胞菌等感染也有效；②半合成廣譜青霉素，本品毒性低，抗菌譜廣，對革蘭陰性桿菌作用強(qiáng)，有些藥物如哌拉西林、磺芐西林等對銅綠假單胞菌有效；③第三代頭孢菌素類，對革蘭陰性菌作用強(qiáng)，部分藥物如頭孢他啶、頭孢哌酮等對銅綠假單胞菌有較好的療效；④在社區(qū)高氟喹諾酮耐藥以及廣譜產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）的大腸桿菌（高于10％）的地區(qū)，初次用藥必須使用氨基糖苷類或碳青霉烯類藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療；⑤氨基糖苷類抗菌藥物，對多種革蘭陰性、陽性菌有效，但應(yīng)嚴(yán)格注意其副作用，如耳毒性、腎毒性等。4.妊娠期尿路感染的治療（見抗菌藥物應(yīng)用相關(guān)指南）5.無癥狀菌尿（ASB）的治療（1）推薦篩查和治療孕婦以及接受了可能導(dǎo)致尿道粘膜出血的侵入性操作的ASB患者。（2）非妊娠女性ASB，對非妊娠女性的ASB進(jìn)行治療，既不會(huì)降低感染的發(fā)生率，也不能阻止ASB的復(fù)發(fā)。因此，不推薦對絕經(jīng)前非妊娠婦女的ASB進(jìn)行治療[29]。（3）老年人ASB，由于老年人尿路感染的復(fù)發(fā)率和再感染率較高，對ASB者應(yīng)用抗菌藥物治療并不能使復(fù)發(fā)率或病死率減低，而且ASB也不影響老年人的預(yù)期壽命，所以不推薦[30,31]。（4）此外對于下列患者合并ASB，均不推薦進(jìn)行篩查或治療，包括患糖尿病的女性，健康的男性，有長期護(hù)理設(shè)備；留置導(dǎo)尿管、腎臟造瘺管或輸尿管支架管；脊髓損傷和念珠菌尿的患者。此外對于接受腎移植的患者，在最初6個(gè)月內(nèi)不推薦篩查或治療ASB[32]。6.復(fù)發(fā)性單純性尿路感染的治療[22,33,34]復(fù)發(fā)性尿路感染分為再感染和復(fù)發(fā)。①再感染：表明尿路防御感染的能力差，而不是因?yàn)橹委熓?，可考慮用低劑量長療程抑菌療法作預(yù)防性治療。在每晚睡前或性交排尿后，口服以下藥物之一：如SMZ-TMP半片或一片、TMP50mg、呋喃妥因50mg（為防止腎功能損害，在長期使用以上藥物時(shí)應(yīng)適當(dāng)增加液體攝入量）或左氧氟沙星100mg等。對已絕經(jīng)女性，可加用雌激素以減少復(fù)發(fā)。本療法通常使用半年，如停藥后仍反復(fù)再發(fā)，則再給予此療法1～2年或更長。②復(fù)發(fā)：應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗菌藥物，用最大允許劑量治療6周，如不奏效，可考慮延長療程或改用注射用藥。對于復(fù)發(fā)性單純性尿路感染，幾項(xiàng)隨機(jī)研究證明，OM-89（Uro-Vaxoma）、StroVac?及Solco-Urovac?可用于女性患者復(fù)發(fā)性單純性泌尿道感染的免疫預(yù)防[35,36]。此外，有證據(jù)表明使用蔓越橘（蔓越莓）有利于降低女性患者下尿路感染的發(fā)生率[37,38]，但目前尚缺乏有力的臨床研究支持。7.尿路感染的中醫(yī)藥治療請參照中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)的推薦意見開展治療。8．男性急性單純性泌尿道感染男性15-50歲急性單純性泌尿道感染僅占極少部分。這些患者僅需要接受最小劑量的7天治療即可。而大多數(shù)發(fā)熱性泌尿道感染的男性患者常伴有前列腺感染，可通過短暫血清PSA升高和前列腺體積增大予以診斷。對于其它發(fā)熱性泌尿道感染，腎盂腎炎，反復(fù)感染，或懷疑存在復(fù)雜因素導(dǎo)致感染的男性患者，需要對泌尿系統(tǒng)進(jìn)一步評估。對上述成年患者，推薦使用喹諾酮類藥物，并最短維持2周。推薦意見：1.單純性尿路感染患者需要詢問病史、做體格檢查、尿常規(guī)。如有發(fā)熱，應(yīng)行血常規(guī)檢查。對反復(fù)發(fā)作者，應(yīng)行尿細(xì)菌培養(yǎng)。當(dāng)治療效果不理想時(shí)，可考慮選擇行影像學(xué)檢查。2.對絕經(jīng)前非妊娠婦女急性單純性膀胱炎的治療推薦采用短程抗菌藥物療法中的3日療法。3.對絕經(jīng)后女性急性單純性膀胱炎的治療可以考慮加用雌激素，但應(yīng)在婦科醫(yī)師的指導(dǎo)下應(yīng)用。4.對非妊娠婦女急性單純性腎盂腎炎的治療應(yīng)選用在尿液及血液中均有較高濃度的抗菌藥物。5.不推薦對非妊娠女性和老年人的ASB進(jìn)行治療。6.對再感染的復(fù)發(fā)性尿路感染可考慮用低劑量長療程抑菌療法作預(yù)防性治療；對復(fù)發(fā)性尿路感染應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗菌藥物進(jìn)行治療。二、復(fù)雜性尿路感染（一）定義和分級復(fù)雜性尿路感染是指尿路感染伴有增加獲得感染或者治療失敗風(fēng)險(xiǎn)的疾病，例如泌尿生殖道的結(jié)構(gòu)或功能異常，或其他潛在疾病。診斷復(fù)雜性尿路感染有2條標(biāo)準(zhǔn)：尿培養(yǎng)陽性以及表1所列1條或1條以上的因素[1-4]。表1復(fù)雜性尿路感染潛在誘發(fā)因素留置導(dǎo)尿管，支架管，或間歇性膀胱導(dǎo)尿殘余尿>100ml任何原因引起的梗阻性尿路疾病，如膀胱出口梗阻、神經(jīng)源性膀胱、結(jié)石和腫瘤膀胱輸尿管返流或其他功能異常尿流改道化療或放療損傷尿路上皮圍手術(shù)期和術(shù)后尿路感染腎功能不全、移植腎、糖尿病、免疫缺陷為了有助于判斷復(fù)雜性尿路感染的預(yù)后和臨床研究，按照伴隨疾病將其分為兩類[5]：1．尿路感染并發(fā)的因素能通過治療而得以去除的患者，如結(jié)石的去除，留置導(dǎo)管的拔除。2．尿路感染并發(fā)的因素在治療是不能或者不能完全去除的患者，如永久性留置導(dǎo)管，治療后結(jié)石殘留或神經(jīng)源性膀胱。（二）臨床表現(xiàn)復(fù)雜性尿路感染可伴或不伴有臨床癥狀（如尿急，尿頻，尿痛，排尿困難，腰背部疼痛，肋脊角壓痛，恥骨上疼痛和發(fā)熱）。臨床表現(xiàn)差異很大，可從嚴(yán)重梗阻性急性腎盂腎炎并發(fā)危急的尿膿毒癥，到留置導(dǎo)尿管相關(guān)的術(shù)后尿路感染。但臨床癥狀，特別是下尿路癥狀（LUTS），不僅尿路感染可以引起，其他尿路功能障礙如良性前列腺增生（BPH），前列腺電切術(shù)（TURP）后等也可以引起[1，6]，臨床上應(yīng)予以鑒別。除了泌尿系疾病之外，復(fù)雜性尿路感染常伴隨其他疾病，如糖尿?。?0%）和腎功能衰竭[1，6]。糖尿病和尿路感染之間可能存在相互作用，包括代謝紊亂、泌尿膀胱功能障礙以及腎臟的微血管病變[7-8]。糖尿病患者的尿路感染可表現(xiàn)為有癥狀或無癥狀的菌尿。糖尿病患者上尿路感染（腎盂腎炎）的感染率是健康人的5倍[9]，并能導(dǎo)致氣腫性腎盂腎炎、腎臟及腎周膿腫和腎乳頭壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥[8,10]。其中一個(gè)特殊的并發(fā)癥是氣腫性腎盂腎炎，血糖控制不佳的糖尿病患者尤其容易發(fā)生。CT、超聲、腹部X線平片發(fā)現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)氣體可予以確診，死亡率較高，超過40%。黃色肉芽腫性腎盂腎炎和軟化斑是少見的并發(fā)癥，常導(dǎo)致腎功能喪失[7]。復(fù)雜性尿路感染的后遺癥較多，最嚴(yán)重和致命的情況一是尿膿毒癥（見尿膿毒癥章節(jié)），二是腎功能衰竭。腎功能受損可以是急性的，也可以是慢性的，可以是永久的，也可以自行恢復(fù)。腎功能不全和尿路梗阻是易患因素，這些患者有可能形成膿腫。（三）診斷1．病史采集（推薦）

復(fù)雜性UTI的病史采集包括：①尿路感染癥狀：如尿頻、尿急、尿痛、等下尿路刺激癥狀，及腰痛和(或)下腹部痛等；②全身感染癥狀：如寒戰(zhàn)，發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、食欲不振等；③伴隨疾病本身引起的癥狀：如尿路結(jié)石、糖尿病引起的癥狀；④先前的治療史，尤其是抗菌藥物的應(yīng)用史。2．體格檢查（推薦）體檢包括泌尿外生殖器的檢查，腹部和腎區(qū)的體檢。盆腔和直腸指檢對鑒別是否同時(shí)存在合并疾病有意義。3．輔助檢查（1）尿常規(guī)（推薦）；（2）尿培養(yǎng)（推薦）：男性和女性復(fù)雜性尿路感染患者若中段尿細(xì)菌培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)分別≥105cfu/mL和≥104cfu/mL被認(rèn)為有意義。若直接留置導(dǎo)尿取樣，≥104cfu/mL即被認(rèn)為有意義。診斷無癥狀的復(fù)雜性尿路感染患者，需要連續(xù)2次尿培養(yǎng)（至少間隔24小時(shí)）菌落計(jì)數(shù)均≥105cfu/mL，并且為同一細(xì)菌。診斷膿尿需要達(dá)到尿沉淀每高倍視野（×400）≥10個(gè)白細(xì)胞。（3）血液檢查（可選）：血液白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞升高，血沉增快。若懷疑伴有腎功能不全、糖尿病、免疫缺陷等潛在性疾病，必須進(jìn)行相關(guān)的血液學(xué)檢查。當(dāng)患者出現(xiàn)膿毒癥先兆癥狀時(shí)，還需進(jìn)行血液細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)[6]。（4）影像學(xué)檢查（可選）：可以明確有無合并因素存在，尤其是懷疑有腎臟先天畸形、尿路梗阻或者老年患者。超聲可作為首選，可以發(fā)現(xiàn)合并的尿路梗阻、結(jié)石、BPH等病變。尿路平片（KUB）和靜脈尿路造影（IVU）可以發(fā)現(xiàn)絕大部分尿路結(jié)石，并且可以明確有無上尿路畸形的存在。若超聲和KUB+IVU有陽性發(fā)現(xiàn)，必要時(shí)可以選擇CT或MRI進(jìn)一步明確診斷[11]。（四）治療復(fù)雜性尿路感染的治療方案取決于疾病的嚴(yán)重程度。除了抗菌藥物治療外，還需要糾正泌尿系的解剖或功能異常以及治療合并的其他潛在性疾病，若有必要，還需營養(yǎng)支持治療。如果病情較嚴(yán)重，通常需要住院治療[1]。1．抗菌藥物治療為了避免細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，推薦根據(jù)尿培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗菌藥物。用于培養(yǎng)的檢驗(yàn)標(biāo)本必須在治療開始之前獲得[12]。只有患者病情危重，才考慮行經(jīng)驗(yàn)性的抗菌藥物治療[12]?？咕幬锏慕?jīng)驗(yàn)性治療需根據(jù)臨床反應(yīng)和尿培養(yǎng)結(jié)果隨時(shí)進(jìn)行修正（表2）。對于多數(shù)有癥狀的復(fù)雜性UTI患者，通?？诜咕幬锛纯梢越鉀Q；但若患者由于胃腸功能受損、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定而不能口服，或者病原體對口服途徑有抵制時(shí)推薦胃腸外途徑用藥[12]。對于復(fù)雜性UTI患者不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物防止尿路感染復(fù)發(fā)[12]。一般推薦治療7～14天，療程與潛在疾病的治療密切相關(guān)。伴有下尿路癥狀的患者治療時(shí)間通常為7天，有上尿路癥狀或膿毒癥患者通常為14天。根據(jù)臨床情況，療程有時(shí)需延長至21天。對于長期留置導(dǎo)尿管或尿路支架管的患者，應(yīng)盡量縮短治療時(shí)間，以避免細(xì)菌耐藥[1,12]。復(fù)雜性尿路感染的經(jīng)驗(yàn)治療，需要了解可能病原體的菌譜和當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性的流行狀況，并評估泌尿系解剖功能異常和潛在疾病的嚴(yán)重程度（包括腎臟功能評價(jià)）。推薦應(yīng)用主要經(jīng)腎臟排泄的氟喹諾酮類，因?yàn)檫@類藥物抗菌譜廣，涵蓋了大部分常見病原體，而且在尿液和泌尿生殖組織中均可達(dá)到較高的藥物濃度。氟喹諾酮可口服和胃腸外給藥。也可選擇氨基青霉素加BLI、2代或3a代頭孢菌素、或者氨基糖苷類（胃腸外治療）。一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)表明，厄他培南（一種新的1代注射用碳青霉烯類抗菌藥物）同頭孢曲松一樣有效[1,13]。如果初始治療失敗，微生物學(xué)檢查結(jié)果尚未報(bào)告，或者作為臨床嚴(yán)重感染的初始治療，則須改用亦能有效針對假單胞菌的抗菌藥物，如氟喹諾酮（如果未被用于初始治療）、酰氨基青霉素（哌拉西林）加BLI、3b代頭孢菌素或碳青霉烯類抗菌藥物，最后聯(lián)用氨基糖苷類。同樣，由于尿膿毒癥的危險(xiǎn)較高，對那些在專門機(jī)構(gòu)或住院治療的重癥尿路感染患者的經(jīng)驗(yàn)治療須包括靜脈內(nèi)給予抗假單胞菌藥[1,14]。表2經(jīng)驗(yàn)治療的抗菌藥物選擇[1]推薦用于初始經(jīng)驗(yàn)治療的抗菌藥物?氟喹諾酮?氨基青霉素加BLI?頭孢菌素（2代或3a代）?氨基糖苷類推薦用于初始治療失敗后或嚴(yán)重病例經(jīng)驗(yàn)治療的抗菌藥物?氟喹諾酮（如果未被用于初始治療）?脲基青霉素（哌拉西林）加BLI?頭孢菌素（3b代）?碳青霉烯類抗菌藥物?聯(lián)合治療：——氨基糖苷類+BLI——氨基糖苷類+氟喹諾酮不推薦用于經(jīng)驗(yàn)治療的抗菌藥物?氨基青霉素，如阿莫西林，氨芐西林?甲氧芐啶－磺胺甲基異噁唑（僅用于病原體的藥敏已知時(shí)）?磷霉素氨丁三醇2．尿路結(jié)石相關(guān)的復(fù)雜性尿路感染如果結(jié)石或感染病灶殘留，結(jié)石將會(huì)生長，故需要徹底清除結(jié)石，同時(shí)給予足夠的抗菌藥物治療。根除感染將可能消除鳥糞石的生長。如果不能完全清除結(jié)石，則應(yīng)該考慮長期的抗菌藥物治療[1]。3．導(dǎo)管相關(guān)的復(fù)雜性尿路感染見相關(guān)章節(jié)。4．脊髓損傷患者的復(fù)雜性尿路感染這些患者即使進(jìn)行間歇性導(dǎo)尿，無癥狀菌尿一般不必進(jìn)行治療。有關(guān)脊髓損傷患者的有癥狀尿路感染的治療，只有少數(shù)研究對最合適抗菌藥物和最適當(dāng)療程進(jìn)行了探討。目前通常治療7～10天。對此類患者，沒有哪種或哪類抗菌藥物特別優(yōu)越[1]。5．糖尿病患者的復(fù)雜性尿路感染糖尿病患者首先要控制血糖[6]。對此類患者的無癥狀菌尿是否需要治療以及對有癥狀的尿路感染長期抗菌藥物治療是否優(yōu)于2周治療目前還不明確[12]。為了預(yù)防糖尿病患者有癥狀尿路感染的嚴(yán)重后果，文獻(xiàn)報(bào)道對于能行走的糖尿病患者的無癥狀菌尿、既往有尿路感染發(fā)熱史以及合并其他疾病的需進(jìn)行治療[11,12,15]，治療方案與那些非復(fù)雜性腎盂腎炎患者相同[7]。糖尿病患者上尿路感染可引起腎乳頭壞死，并發(fā)急性上尿路機(jī)械性梗阻，造成急性腎盂腎炎并通過血行在腎內(nèi)播散，需要急診行逆行或順行引流[11]。6．治療后的隨訪復(fù)雜性尿路感染含有耐藥細(xì)菌的可能性較大是本病的另一個(gè)特點(diǎn)，這是復(fù)雜性尿路感染患者易于復(fù)發(fā)的原因之一[16]。如果泌尿系解剖功能異?；驖撛谛约膊〔荒艿玫郊m正，則尿路感染必然復(fù)發(fā)。為此，必須在治療結(jié)束的前、后行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)[1]。推薦意見：1．復(fù)雜性尿路感染是指尿路感染伴有增加獲得感染或者治療失敗風(fēng)險(xiǎn)的疾病。診斷標(biāo)準(zhǔn)有2條：尿培養(yǎng)陽性以及尿路感染潛在誘發(fā)因素。2．復(fù)雜性尿路感染的診斷，除了需行病史采集、體格檢查外，還必須行尿常規(guī)以及中段尿細(xì)菌培養(yǎng)檢查，必要時(shí)還可以行血液以及影像學(xué)檢查。3．復(fù)雜性尿路感染的治療方案，除了根據(jù)尿培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗菌藥物治療外，還需要糾正泌尿系的解剖或功能異常以及治療合并的其他潛在性疾病。4．如需要經(jīng)驗(yàn)治療，推薦應(yīng)用氟喹諾酮類，也可選擇氨基青霉素加BLI、2代或3a代頭孢菌素、或者氨基糖苷類（胃腸外治療）。如果初始治療失敗，或者作為臨床嚴(yán)重感染的初始治療，則須改用亦能有效針對假單胞菌的抗菌藥物，如氟喹諾酮（如果未被用于初始治療）、酰氨基青霉素（哌拉西林）加BLI、3b代頭孢菌素、碳青霉烯類、氨基糖苷類+BLI、氨基糖苷類+氟喹諾酮。5．治療時(shí)間通常為7-14天，病情需要需延長到21天。并且治療結(jié)束后5-9天及4-6周必須進(jìn)行尿培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。三、導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染

（一）流行病學(xué)和相關(guān)背景院內(nèi)感染一直是醫(yī)療工作中的重點(diǎn)，尿路感染是最常見的院內(nèi)感染，特別是當(dāng)膀胱置入導(dǎo)管時(shí)。將近25%的住院患者由于各種原因曾在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行過導(dǎo)尿。在泌尿外科及手術(shù)后的患者中，有40%的醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生在泌尿系統(tǒng)，而其中的80%與留置導(dǎo)尿管有關(guān)[1-5]。在20世紀(jì)20年代，F(xiàn)oley引入了自留（self-retaining）導(dǎo)尿管。開始時(shí)導(dǎo)尿引流系統(tǒng)是開放式的，到留管第四天時(shí)菌尿已普遍存在了。隨著塑膠技術(shù)和適宜的托囊的引入和發(fā)展，封閉的導(dǎo)管系統(tǒng)引入臨床。菌尿的形成被推遲了，但留置30天后仍會(huì)普遍出現(xiàn)[1,6,7]。沒有明確證據(jù)顯示留置導(dǎo)尿管可明顯導(dǎo)致重癥或死亡的情況。導(dǎo)管相關(guān)感染是低死亡風(fēng)險(xiǎn)的，甚至在老齡患者中也是如此[8-11]。醫(yī)院內(nèi)導(dǎo)尿管相關(guān)菌血癥的研究顯示由此導(dǎo)致的死亡率在9%～13%之間[12,13]。（二）發(fā)病機(jī)制在一般情況下，泌尿系統(tǒng)有一定的防御能力[14]。當(dāng)泌尿系統(tǒng)插入導(dǎo)管后，導(dǎo)管本身可損害許多正常的防御機(jī)制：可使正常情況下相對無菌的膀胱內(nèi)環(huán)境與外環(huán)境相通，微生物可沿著導(dǎo)管的內(nèi)外表面上行[16]；在導(dǎo)尿的狀態(tài)下，通常有尿液在膀胱或?qū)Ч軆?nèi)存留，這有利于細(xì)菌的增殖[17]；如果導(dǎo)管發(fā)生阻塞，引起膀胱過度膨脹，可使膀胱黏膜損傷和缺血，有利于細(xì)菌入侵；導(dǎo)管本身也可通過機(jī)械性地破壞和激發(fā)炎癥反應(yīng)損傷膀胱黏膜[15,18]。生物膜的形成和導(dǎo)管結(jié)殼可使細(xì)菌對機(jī)體的防御以及藥物的治療有較強(qiáng)的抵抗能力，使病原體不易消除而產(chǎn)生持續(xù)性菌尿。1．插入導(dǎo)尿管時(shí)由于尿道口附近和外周有細(xì)菌存在，插入導(dǎo)尿管時(shí)會(huì)有一定數(shù)量的細(xì)菌進(jìn)入泌尿系統(tǒng)，但由于進(jìn)入泌尿系的數(shù)量相對較少，通常情況下毒力不強(qiáng)，而且人體有一定的防御能力，因此在健康人中一般不會(huì)有后果。在間歇性清潔導(dǎo)尿的患者中，插入導(dǎo)尿管時(shí)帶入的病菌，可能是患者菌尿的原因

[19,20]。2．插入導(dǎo)尿管后長期留置的導(dǎo)尿管有助于在導(dǎo)管和尿道粘膜間之間形成松散的粘液鞘。此種結(jié)構(gòu)可為細(xì)菌的入侵和穿入提供有利的環(huán)境，女性患者陰道前庭被污染的可能性較大，并且尿道長度較短，這可能是多數(shù)女性留管患者中產(chǎn)生菌尿的主要原因之一[21,22]。在男性留置尿管的患者中，占主導(dǎo)地位的途徑是病原體通過導(dǎo)管的管腔和尿液收集系統(tǒng)逆行傳播，即上行感染[6]。引流袋的流出孔處于被污染的狀態(tài)，因排放尿液而規(guī)律的開放集尿袋流出孔，以及因沖洗膀胱或其他原因經(jīng)常開放導(dǎo)尿管與集尿袋的連接點(diǎn)將使細(xì)菌進(jìn)入泌尿系統(tǒng)的可能性增加。3．生物膜感染插入導(dǎo)管后，尿中的物質(zhì)沉積成薄膜（蛋白質(zhì)、電解質(zhì)和其他有機(jī)物），此膜可以使導(dǎo)管的任何抗粘著特性失去作用。細(xì)菌附著于其表面，隨后出現(xiàn)細(xì)菌細(xì)胞的分化并且分泌細(xì)胞外基質(zhì)，通過細(xì)胞與細(xì)胞間的信號傳遞指引形成松散的三維結(jié)構(gòu)，即生物膜。其中的微生物相互之間聯(lián)系，在功能上成為一個(gè)整體，有利于細(xì)菌生存，對機(jī)械性清除具有抵抗作用[23,24,85,86,90]。在經(jīng)導(dǎo)尿管取尿和同時(shí)經(jīng)恥骨上膀胱穿刺獲得的尿中，前者所發(fā)現(xiàn)的菌株有1/4未出現(xiàn)在后者的樣品中，這提示一些微生物僅寄居于導(dǎo)管上[25]。4．結(jié)殼作用插入導(dǎo)管后，特別是當(dāng)產(chǎn)尿素酶的細(xì)菌粘附以后，逐漸形成導(dǎo)管的結(jié)殼。結(jié)殼后的尿管可以產(chǎn)生引流不暢和阻塞，可加重和促進(jìn)導(dǎo)管相關(guān)感染的進(jìn)展。結(jié)殼的導(dǎo)管對周圍組織有機(jī)械性的損傷作用，削弱了人體的防御能力。結(jié)殼作用受留管時(shí)間、導(dǎo)管材質(zhì)、患者自身情況的影響，不同患者形成明顯導(dǎo)管結(jié)殼的時(shí)間差異可以很大。（三）導(dǎo)管的使用方式與泌尿系感染通常尿液引流的方式有如下幾種：一次性導(dǎo)尿、短期留管、長期留管、間歇導(dǎo)尿、恥骨上引流、陰莖套引流。在導(dǎo)管相關(guān)菌尿的形成中，主要風(fēng)險(xiǎn)因素是留管的持續(xù)時(shí)間[19,20,26-28]。對于留置尿管的患者，每天菌尿形成的發(fā)生率為3%～10%[5,29,90]。因此，到第30天絕大多數(shù)的患者將有菌尿出現(xiàn)，帶管超過28天的患者中可有50%的患者經(jīng)歷復(fù)發(fā)的導(dǎo)管結(jié)殼（recurrentencrustation）和導(dǎo)管阻塞[30-33]。多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為短期留管時(shí)間為7天以內(nèi)，超過28～30天為長期留管。1.一次性導(dǎo)尿一次性導(dǎo)尿菌尿發(fā)生于1%～5%的患者[5,7,34]。在女性患者、尿潴留的患者、圍產(chǎn)期導(dǎo)尿、前列腺梗阻、糖尿病、虛弱患者和老年患者中危險(xiǎn)性增加[35]。2.短期留管大多數(shù)短期置管相關(guān)菌尿由單一病菌引起，15%可能是多病菌引起[36]，表現(xiàn)為院內(nèi)的流行菌株或社區(qū)環(huán)境菌株。最常見的菌種為大腸埃希菌[84,90],其余為銅綠假單胞菌、肺炎克雷白桿菌、奇異變形桿菌、表皮葡萄球菌、腸球菌[7,34]。有器械檢查或內(nèi)鏡手術(shù)的置管的患者中（例如TURP）菌尿的發(fā)生顯著增高[37]。3．長期留管盡管長期留管的患者普遍有菌尿發(fā)生，但因上行感染或菌血癥而產(chǎn)生癥狀的情況非常少見。如果留管的患者發(fā)出現(xiàn)發(fā)熱，查明是否存在其他原因特別重要。長期留管患者中，至少有一種菌株的菌尿是普遍存在的情況，大多數(shù)患者受二種或以上的菌株感染[38,39]。多菌株菌感染可達(dá)95%。最常見的感染微生物是仍是大腸埃希菌，其他相關(guān)的菌株包括假單胞菌屬、摩根氏菌屬、不動(dòng)桿菌屬[7,34,40,90]。少見的是斯氏普羅威登斯菌[38,40]。長期帶管的患者每月尿培養(yǎng)顯示菌株經(jīng)常變換，無論是否應(yīng)用抗菌藥物[41]。4．間歇導(dǎo)尿女性患者中應(yīng)用較多。每次插管大約1%～3%獲得菌尿，到第三周時(shí)菌尿普遍存在[42-45]。從臨床經(jīng)驗(yàn)上來說，在間歇導(dǎo)尿患者中，尿道周圍感染、發(fā)熱事件、結(jié)石和腎功能惡化應(yīng)比永久留置尿管的患者更少見，但沒有設(shè)計(jì)良好的對照研究證實(shí)這一點(diǎn)。清潔間歇導(dǎo)尿與消毒間歇導(dǎo)尿兩者發(fā)生的癥狀性尿路感染之間沒有區(qū)別，而清潔間歇導(dǎo)尿相對較為方便且費(fèi)用較低[46，88]。5．恥骨上引流在手術(shù)后短期留管的患者中，恥骨上（膀胱造瘺）導(dǎo)尿與經(jīng)尿道留管在尿路感染的發(fā)生情況上沒有區(qū)別。對于長期置管者，可能與低菌尿發(fā)生有關(guān)，目前缺乏有說服力的隨機(jī)對照研究證明其在預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染上更具優(yōu)勢。由于造瘺口位于患者下腹部，進(jìn)行護(hù)理和清潔不甚方便。對于男性患者，恥骨上留管可減少經(jīng)尿道插管的其他并發(fā)癥，如尿道狹窄、生殖道繼發(fā)感染等，患者耐受性較好[47-51]。6．陰莖套引流其不利的是可發(fā)生皮膚浸漬和潰瘍。有利的一點(diǎn)是，與長期尿道導(dǎo)尿相比，陰莖套引流菌尿發(fā)生率更低[33,52,91]。采用陰莖套引流的患者推薦每日更換陰莖套引流管[92]（四）導(dǎo)管相關(guān)尿路感染的診斷導(dǎo)管相關(guān)尿路感染屬于泌尿系感染的一個(gè)特殊情況，因此，一些相關(guān)的診斷指標(biāo)可以采用，如尿培養(yǎng)菌尿的診斷標(biāo)準(zhǔn)，膿尿的標(biāo)準(zhǔn)等。但下述情況應(yīng)加以區(qū)別和重視。1．關(guān)于癥狀和體征超過90%的院內(nèi)導(dǎo)尿管相關(guān)感染菌尿是無癥狀的，無法通過癥狀確定感染情況[53]。有癥狀的感染中常見的癥狀是發(fā)熱[90]。如果有上尿路感染或男性生殖系感染，可有相應(yīng)的臨床癥狀和體征表現(xiàn)。長期帶管的患者往往情況較為復(fù)雜，出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)，其原因不一定來于泌尿系，應(yīng)結(jié)合其他指標(biāo)進(jìn)行綜合判定，如進(jìn)行血培養(yǎng)等，如果泌尿道中的菌株在血培養(yǎng)結(jié)果中出現(xiàn)，可以佐證菌血癥來自于泌尿道。2．菌尿和膿尿菌尿和膿尿的水平及發(fā)展趨勢對將發(fā)展為有癥狀尿路感染的預(yù)測作用較差。不推薦單純根據(jù)菌尿和膿尿的情況對可能發(fā)生的有癥狀感染進(jìn)行預(yù)測[54,55]。3．關(guān)于尿樣的采集從較長時(shí)間帶尿管的導(dǎo)管內(nèi)取尿進(jìn)行培養(yǎng)與新插入導(dǎo)尿管或恥骨上取尿培養(yǎng)相比，前者無論從微生物的種類和數(shù)量上均高于后者。在收集尿樣前更換導(dǎo)管可以避免培養(yǎng)結(jié)果假象的出現(xiàn)[53-58]。另外，在送檢尿樣時(shí)，如有必要，應(yīng)通知檢驗(yàn)部門，該尿樣取自留置尿管患者，因?yàn)殚L期留管患者尿液中的細(xì)數(shù)量和種類可能較多，與檢驗(yàn)部門溝通，以便用適當(dāng)?shù)姆绞竭M(jìn)行培養(yǎng)和檢測，防止誤